CASO 160: Taquicardia rítmica de QRS estrecho. ECG

Varón de 80 años con cuadro catarral desde hace 3 días. Acude porque esta madrugada se ha despertado con molestia torácica opresiva. No refiere fiebre, disnea ni palpitaciones.

Antecedentes generales: Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina. Prostatismo (HBP) en tto con Tamsulosina. No HTA, ni DM. No cardiopatía ni neumopatía conocidas.

Exploración general: PA 129/102 mmHg.  Fc 140 lpm. SO2 98%. Tª 36.3ºC. Buen estado general, bien perfundido e hidratado, eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: roncus dispersos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analitica: bioquímica y hemograma normales. ECG:

Caso 160 Taq QRS estrecho

Cuestiones:

- Interpretación del ECG.

- Tratamiento.

RELAX: sin venir mucho a cuento, si acaso por aquello del Ebola y la reticencia de nosotros los blancos al contacto, os dejo con música de negros afroamericanos:

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CASO 159 (2ª): ISQUEMIA de ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

Varón de 58 años con dolor abdominal y vómitos de una semana de evolución. A la exploración, abdomen distendido, muy doloroso a la palpación con defensa y peritonismo. Rx de abdomen: dilatación de asas de intestino grueso y de delgado:caso 158 Rx Abdomen simple

TAC ABDOMINAL: Trombosis o embolia en la arteria mesentérica superior y en una rama de dicha arteria. Isquemia colónica y de un asa de íleon pélvico. Imagen hipodensa en el riñón derecho sugestiva de infarto focal. Ateroesclerosis:

CASO 159 TAC

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE: se halla isquemia con necrosis de ciego y colon ascendente; los últimos 100 cm de íleon terminal son de color violáceo, con sufrimiento vascular sin signos de isquemia. Se realiza cirugía de control de daños resecando ciego, colon ascendente y los últimos 20 cm de íleon terminal.

- ACxFA rápida que se controla con Diltiazem.

- A las 24 horas de la Cirugía se decide realizar FIBRINOLISIS sobre trombo de la arteria mesentérica superior. Tras el inicio de la fibrinolisis se constata isquemia de EID, con ausencia de pulsos y livideces generalizadas en EID.

- ARTERIOGRAFÍA de control: se visualiza solo revascularización de primeras asas yeyunales, persistiendo obstrucción distal a la mesentérica superior. Femoral proximal permeable.

ANGIOGRAFIA

- Se decide nueva reintervención quirúrgica: resección intestinal de áreas claramente necróticas (2 metros).

- Se inicia terapia de anticoagulación con heparina sódica.

-4º día de ingreso: Nueva reintervención quirúrgica: resección de 60 cm de yeyuno. Resección intestinal límite. En caso de nueva necrosis no es posible ampliar resección manteniendo funcionalidad. Abdomen no viable.

- Evolución tórpida tras la tercera cirugía. Picos febriles diarios de 38º a pesar de tto empírico con antibióticos (Meropenem + Linezolid).

- Infección de herida quirúrgica. Cultivo: ++ Klebsiella Oxytoca y Enterococcus Faecalis.

- 9º día de ingreso: Claros signos de peritonitis -> EXITUS.

Comentario:

- La ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA es una emergencia vascular,  con una mortalidad alta (60-80%), que requiere un diagnóstico precoz y una intervención rápida que permita restaurar el  flujo sanguíneo mesentérico, previniendo de esta forma la necrosis intestinal. La principal etiología es la embolígena, ocluyéndose el origen de la arteria mesentérica superior, lo cual ocurre aproximadamente en un 40-50%. Otras causas incluyen: trombosis en el seno de una placa de ateroma en la arteria mesentérica no oclusiva y trombosis venosa mesentérica. La clínica de presentación se caracteriza por dolor abdominal, acompañado de náuseas, vómitos y distensión abdominal, lo cual dificulta su diagnóstico precoz dada la similitud con otros procesos intraabdominales tales como pancreatitis, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, etc.

- La presentación de este caso, la descripción del ensañamiento de la isquemia arterial, pretende también enfatizar el beneficio del control de los factores de riesgo cardiovascular. “Más vale prevenir que lamentar”.

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CASO 159: Dolor abdominal, Rx Abdomen

Varón de 58 años con dolor abdominal y vómitos de una semana de evolución, valorado inicialmente como gastroenteritis, acude nuevamente a urgencias por persistencia del dolor que se acentúa con la ingesta, asociando anorexia y malestar general con febrícula aislada. Lleva varios días sin comer ya que al hacerlo su dolor se agudiza y se acompaña de vómitos. No diarrea, última deposición hace 2 días de escasa cantidad, sin productos patológicos.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular paróxistica (Marzo-2013).  Hipercolesterolemia. Fumador de unos 35 cigarrillos al día desde hace 40 años. Arterioesclerosis. Trombosis femoro-poplitea IIb en MID en Agosto-2014. Tratamiento habitual: AAS 100 mg/24h. Flecainida 50 mg/12h. Bisoprolol 2.5 mg /12h. Atorvastatina 10 mg/24h.

Exploración general: PA 114/70 mmHg. Fc 78 lpm. Tª 36.5ºC. SO2 100%. Afectado por el dolor, impresiona de gravedad. Pálido, bien perfundido e hidratado, lengua saburral. Eupneico. No IY. ACP: normal. Abdomen: distendido, timpánico, intenso dolor a la palpación difusa con rebote (+), peristaltismo abolido. No se palpan masas ni visceromegalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa, Creatinina y Urea normales/ Na 128 / Cl 88 / K 3.8/ GPT 126 / Bilirrubina total 1.39 / Amilasa normal / Leucocitos 12.300 con fórmula normal / PCR 203.

ECG: RS a 90 x´, sin alteraciones de la repolarización. Rx Tórax AP: sin alteraciones valorables. Rx Abdomen en decúbito y en bipedestación:

caso 158 Rx Abdomen simple

caso 159, Rx Abdomen en bipestación

La presencia de NIVELES HIDROAÉREOS: sugiere OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

-Obstrucción de Intestino grueso: Neo de Colon o de Sigma, Fecaloma, etc.

-Obstrucción de delgado: Brida, Hernia estrangulada, etc.

ÍLEO PARALÍTICO: Dolor (Gastroenteritis aguda, Cólico renal, Fractura de columna lumbar, etc), Post laparatomía, etc, etc.

El problema de nuestro paciente no tiene que ver con niguna de los opciones mencionadas. Su problema está relacionado con la arterioesclerosis, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y con su FA paroxística.

Cuestiones:

- Cuáles son los diagnósticos de presunción?

- Qué prueba ayudaría a su diagnóstico?

- Actitud/tratamiento?

 

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CASO 158 (2ª): NEUMONÍA BILATERAL

Continuación: Mujer de 42 años que comienza hace 3 días con dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico acompañado de tos y sensación distérmica. Acudió al H.U.Donostia donde le objetivaron dos imágenes nodulares: una en LSI de 3 cm y otra en LSD de 1 cm.

Hoy acude a su médico de Atención Primaria por disnea de medianos esfuerzos, persistencia del dolor torácico pleurítico, tos pertinaz con expectoración rosácea y fiebre alta (39º) con escalofríos. Se realiza Rx Tórax:

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Rx: condensación en LSD y en LSI

La imágenes nodulares en LSI y LSD objetivadas en la primera Rx correspondían a pequeños infiltrados en su fase inicial, lo cual queda patente al ver la evolución de la Rx.

-> Se remite a Urgencias del H Bidasoa:

Exploración general: PA 96/61 mmHg Fc 120 lpm Tª 37ºC SO2 99% Fr 20 rpm. Paciente afectada, muy postrada. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. No IY. AP: crepitantes en región antero-superior de ambos hemitórax. Soplo tubárico en campo superior izquierdo. Roncus dispersos. AC: taquicardia rítmica sin soplos. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias. analítica: Creatinina 1.23 / Urea 70 / Glucosa, Iones, GPT y bilirrubina normales / Hemograma: serie roja y plaquetas normales; Leucocitos 6.200 (N 84% L 11% M 4% C1%) / Procalcitonina 4.3 / PCR 399 / INR 1.26.

Gasometría arterial basal: pH 7.4; pO2 77; pCO2 30 ; Bicarbonato 18.6 ; Lactato 15 mg/dL

Se cursan 2 hemocultivos (en uno creció Streptococo Epidermidis y el otro fue negativo).

Antigenuria: Pneumococo Ag. POSITIVO

Tratamiento en Urgencias:

- Levofloxacino 500 mg IV

- Ceftriaxona 2 g IV

- Suero Fisológico 1.000 cc

Comentario: si aplicamos las escalas de FINE y CURB-65 obtendremos puntaciones bajas. La paciente es joven, sin patología de base, la PAS está por encima de 90 mmHg, la Fr por debajo de 30 rpm, la Fc no supera los 120 lpm, la pO2 por encima de 60 mmHg. De todos los Items que se contemplan solo la función renal esta ligeramente afectada -> Urea: 70 equivale a BUN: 32.67. (interesante enlace: http://www.rccc.eu/Calculadoras.html)

Pero es evidente que la paciente cumple criterios de INGRESO hospitalario.

Pasadas unas horas: la paciente presenta aumento de trabajo respiratorio precisando O2 al 35% para mantener SO2 por encima de 90%. Y a su vez hipotensión (PA 80/50) que no remonta con fluidoterapia (2.000 cc de SF) -> se inicia perfusión de NORADRENALINA.

JUICIO DIAGNÓSTICO: SHOCK SÉPTICO 2º a NEUMONÍA NEUMOCÓCICA.

-> Traslado a CMI del H.U.Donostia: se mantiene la Noradrenalina hasta la estabilización hemodinámica. O2 suplementario sin llegar a precisar soporte ventilatorio. Respecto al antibiótico -> CEFTRIAXONA 2g iv/24h. -> Evolución lenta pero favorable.

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Indices de severidad CURB-65 y CUR-65 para las NAC:

curb-65

Los scores de predicción son sólo herramientas de ayuda para estimar gravedad de NAC. Nunca reemplazan al “juicio clínico” para la toma de decisiones.

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CASO 158: Mujer de 42 años con dolor torácico pleurítico

Mujer de 42 años, sin antecedentes relevantes, acude a urgencias del Hospital Universitario de Donostia por dolor en hemitórax izquierdo de tipo punzante que inicia hoy a las 03:00 am, que aumenta a los movimientos respiratorios y se acompaña de sensación distérmica y tos sin expectoración.

Exploración general: PA 120/80 mmHg. Fc 101 lpm. Tª 37.2ºC. SO2 99%. Fr 22 rpm. Buen estado general. Impresiona de ansiosa. ACP: normal.

Pruebas complementarias: Rx Torax AP y L:

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A la paciente se le administran 2 cps de Metamizol y se le da de alta.

Al rato llaman de radiología para comentar que en la Rx  se visualizan dos imágenes nodulares: una en LSI de 3 cm y otra en LSD de 1 cm. Se recomienda estudio TC.

Se llama a la paciente para informarle del hallazgo en la Rx y se cita a CCEE de Neumología de alta resolución dentro de 5 días.

Comentario: en el HUD (hospital terciario) todas las Rx realizadas durante el día, son informadas por el radiólogo. Nosotros en el H Bidasoa, si tenemos dudas, podemos solicitar al rodiólogo el informe de la Rx. pero es circunstancial no de forma rutinaria.

Personalmente yo hubiera dado la Rx como normal = ERROR.

CONTINUACIÓN

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CASO 157 (2ªparte): MENINGITIS por NEUMOCOCO, Otomastoiditis izquierda

CONTINUACIÓN: Mujer de 57 años con cuadro catarral de varios días de evolución, su marido la encuentra inconsciente en el suelo del baño.

* TC Craneal: En la convexidad temporal izquierda se observan varias burbujas de aire de aparente localización extraxial, sin evidencia de fracturas. Ocupación de varias celdillas mastoideas izquierdas. Engrosamiento mucoso en senos paranasales y presencia de varios niveles hidroaéreos compatible con sinusitis.CASO 157

Analítica: importante leucocitosis con desviación izquierda, PCT y PCR elevadas.

* Pese a la ausencia de fiebre se cursan 2 hemocultivos. (a las 24 horas positivos a NEUMOCOCO)

* Rigidez de nuca: se realiza Punción lumbar -> LCR: 2.110 leucocitos con un 95% de polimorfonucleares; Proteinas 153 ; Glucosa 230. Con la tinción de Gram se visualizan gran número de diplococos gram (+): azules. Se cursa cultivo de LCR y antibiograma.

neumococo en LCR

* Intubación orotraqueal.

* Antigenuria:  NEUMOCOCO Ag positivo

-> se administra CEFTRIAXONA 2 g IV + DEXAMETASONA 10 mg IV ,

-> traslado a CMI del H.U.Donostia:

Se añade VANCOMICINA 1 g (que posteriormente se retira al constatar en  el antibiograma la sensibilidad del Neumococo a la Ceftriaxona).

- Hiperglucemia que requiere altas dosis de INSULINA que se van regulando con el descenso de la dosis de corticoides.

* Consulta a ORL, se realiza TC Craneal-Oidos medios y mastoides: OTOMASTOIDITIS bilateral. Sinusitis.

Al 6º día se procede a extubación: a la exploración destaca SORDERA bilateral, comentado con ORL se añade al tto nuevamente corticoides, según el resultado de audiometría sería candidata para realizar implante coclear bilateral.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

- MENINGITIS por NEUMOCOCO. Deterioro del nivel de conciencia requiriendo intubación orotraqueal.

- Probable MASTOIDITIS IZQUIERDA. SINUSITIS.

- SORDERA BILATERAL como secuela. Pendiente de valoración para implante coclear.

PROFILAXIS DE LOS CONTACTOS: Ante la sospecha de menigitis meningocócica se indica al personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofaringeas del enfermo o con el LCR en la punción o durante su manipulación. Se recomienda que dicha profilaxis sea precoz, en las primeras 24 horas de la exposición.

En el caso que aquí se comenta: la mayoría del personal que estuvo en contacto con la paciente se tomó un comprimido de CIPROFLOXACINO 500 mg. Una ATS que se sabía embarazada optó por CEFTRIAXONA 250 mg IM.

-> En la menigitis neumocócica NO está indicada la profilaxis de contactos. Pero es frecuente que la confirmación bacteriológica tarde más de 24 horas.

Comentario: llama la atención lo abrupto de la sintomatologia: Catarro->coma. Es probable que la falta de tto de la DIABETES de la paciente tenga algo que ver.

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CASO 157: mujer de 57 años inconsciente

Mujer de 57 años, traída en ambulancia, su marido refiere que hoy por la mañana la ha encontrado en el suelo del baño, inconsciente, sin precisar desde cuándo podría estar allí.

* Desde hace unos 4 meses cifras de Glucemia por encima de 210 mg con Hemoglobina Glicosilada > 10, en tto dietético. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: TA 168/125 mmHg.  Fc 122 lpm. SO2 90% (aire ambiente). Tª 35ºC. Deterioro de nivel de conciencia sin focalidad neurológica aparente; GCS 8: ausencia de apertura ocular (O1), lenguaje inapropiado (V3), evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado (M4). Pupilas mióticas, reactivas. Rigidez de nuca. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin tiraje. No lesiones cutáneas. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: abundantes roncus y secreciones bilaterales. Abdomen: globuloso, blando sin dolor, sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax: sin alteraciones valorables.  * ECG: taquicardia sinusal.

* Analítica: Leucocitos 35.000 (N90%, C5%); Procalcitonina 17; PCR 98 ; Glucemia 387; Creatinina, Urea e Iones normales; GPT 88; Bilirrubina normal ; Hb 13.3; Htc 40.6; Plaquetas 372.000; INR 1.09; GAB: pH 7.2  pO2 54  pCO2 52  Bicarbonato 20  Lactato 31.

* TC Craneal (realizado sin CIV): No áreas de sangrado intra ni extraaxial ni efectos de masa, Linea media centrada. Sistema ventricular de situación, morfología y tamaño normal. En la convexidad temporal izquierda se observan varias burbujas de aire de aparente localización extraxial, sin evidencia de fracturas. Ocupación de varias celdillas mastoideas izquierdas. Engrosamiento mucoso en senos paranasales y presencia de varios niveles hidroaéreos compatible con sinusitis.

CASO 157

El médico que atiende a la paciente vuelve a interrogar al marido: le cuenta que su mujer lleva varios días con catarro y en los últimos días con molestias en el oído izquierdo. No ha tenido fiebre. Ayer se encontraba bien. Por la mañana se la ha encontrado en el suelo del baño, sin signos de golpe en la cabeza.

Comentario: en principio el cuadro impresiona de neurológico (hemorragia cerebral), pero la marcada leucocitosis con desviación izquierda y la elevación de Procalcitonina y de la PCR sugieren una causa infecciosa.

- Qué significado tiene esa burbuja de aire visualizada en la TC Cerebral?

VER CONTINUACIÓN del caso

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Caso 156: Metástasis pulmonares; RX: “suelta de globos”

Mujer de 72 años con disnea progresivamente en aumento de dos semanas de evolución asociada a hematuria sin clínica miccional.

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Exploración general: PA 134/70 mmHg. Fc 96 lpm. Tª 36.4ºC. SO2 80% (aire ambiente) Fr 28 rpm. Taquipnea sin tiraje con buena respuesta a O2 en ventimax al 31% -> SO2 93%.

Rx de Tórax: múltiples nódulos pulmonares en ambos campos pulmonares.

Gasometría Arterial basal: pH 7.35, pO2 42, pCO2 35, Bicarbonato 19, SO2 80.

-> Severa Insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja con pCO2 normal).

Llama la atención una Rx tan horrible con clínica de disnea de tan solo 2 semanas.

Se realiza Angi TC Torácico que no evidencia imagen de TEP y objetiva múltiples lesiones nodulares, de distribución difusa en ambos campos pulmonares, de tamaño comprendido entre 1 y 3.5 cm, compatibles con METÁSTASIS PULMONARES.

Comentario: se le llama NÓDULO a una lesión < de 3 cm. MASA si es > de 3 cm. Múltiples nódulos o masas (“suelta de globos”) sugieren METÁSTASIS de un origen a determinar (melanoma, tiroides, mama, colon, riñón,  estómago, testículo, páncreas, útero, vejiga, etc.)

En este caso los cortes bajos del TC evidenciaban un riñón derecho patológico y se amplió el estudio TC a abdomen y pelvis -> Lesión vegetante de 2.5 cm en vejiga con atrapamiento ureteral e hidronefrosis derecha.

La paciente queda ingresada con sospecha de MTX pulmonares 2ªs a CANCER de vejiga.

Biopsia de vejiga: Carcinoma papilar uretelial de bajo grado.

Citología de esputo: frotis positivo para células malignas concordante con carcinoma pobremente diferenciado. En la IHQ:  Positivo (+): CK 7 y P 63; Negativo (-): CK 20, TTF1, Sinaptofisina y Calretitina.

Comentado el caso con oncología se decide quimioterapia paliativa con CDDP-Gemcitabina que se suspende por Neutropenia + trombocitopenia. De forma asociada, la paciente presenta edema en EII por lo que se realiza Ecodopler que confirma TVP de dicha pierna izquierda. Se inicia anticoagulación con Innohep/24h + media de compresión fuerte.

Comentario: está suficientemente demostrada la asociación del tabaquismo con el cáncer de pulmón y con el de vejiga. En el caso que aquí se presenta me gustaría aclarar que la paciente no era fumadora en su juventud ni en su etapa adulta, empezó a fumar recientemente: 1 cigarro/día, desde hace 5 años.

Ojito con la HEMATURIA: frecuentemente se asocia a cistitis de gente joven; en los pacientes de más edad -> pensar en neoplasia. El diagnóstico tardío, como en este caso, tiene severas implicaciones en el pronóstico de dicha enfermedad.

-> NEOPLASIA DE VEJIGA con METÁSTASIS PULMONARES

 

 

 

 

 

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CASO 156: Disnea de 2 semanas de evolución. Rx TÓRAX.

Mujer de 72 años sin antecedentes relevantes acude por disnea progresivamente en aumento de 2 semanas de evolución. No refiere clínica de infección respiratoria ni de insuficiencia cardiaca.

Dice que desde hace unos 3 años tiene costumbre de fumar medio cigarro al mediodía con sus amigas y otro medio antes de acostarse. Desde hace un mes está a dieta por cifras de glucemia en el límite alto y sobrepeso.

Refiere hematuria intermitente desde hace 3 semanas sin clínica miccional. Hace 4 años, episodio autolimitado de hematuria, se le realizó ecografía renal que fué normal.

Se realiza Rx de Tórax:

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Cuestiones:

- Interpretación de la Rx

- Diagnóstico de presunción.

- Otras pruebas?

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CASO 155: dolor abdominal tras colonoscopia

Varón de 61 años acude por dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución.

Diagnosticado de Enfermedad de Crohn, (en tratamiento con Mesalazina e Infliximab), ayer se le realizó colonoscopia: objetivándose pseudopólipos inflamatorios en colon ascendente y transverso y en colon descendente que fueron biopsiados.

Exploración general: TA 160/80 mmHg,  Fc 116 lpm, SatO2 93%, Fr 24 rpm, Tª 38,6ºC . Mal estado general. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Taquipneico con dificultad respiratoria. Crepitación a la palpación del cuello y de la pared torácica (más acentuada en el lado derecho). No ingurgitación yugular. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: globuloso, timpánico, dolor a la palpación de hemiabdomen derecho con ligera defensa y rebote doloroso. EEII no edemas ni signos de TVP.

Exploraciones complementarias: Analítica: Creatinina, Urea e Iones normales / Leucocitos 19.600 (80%N 3%C) / Procalcitonina 0.53 / PCR 234 / Hb 14

Rx de Abdomen y de Tórax AP y L:

caso 155 Rx abdomen

Caso 155 Torax ap

caso 155 Torax L

Cuestiones:

- Interpretación de las Rx

- Diagnóstico de presunción.

- Actitud

EVOLUCIÓN: se admistra tto antibiótico (Piperacilina/tazobactam) y se realiza IQ urgente: peritonitis moderada, más localizada en cuadrante superior derecho por PERFORACIÓN de COLON en ANGULO ESPLÉNICO (zona transversa) entre las dos hojas peritoneales de epiplón y mesocolon, donde comienza la perforación y se forma pequeña cloaca. El epiplón abraza el colon que esta engrosado salvo en zona de perforación, donde está fino. Se practica rafia y epiplopastia.

Evolución lenta pero favorable.

Comentario: no tiene duda la rentabilidad diagnóstica de la COLONOSCOPIA. En la firma del consentimiento, se informa a los pacientes de sus posibles complicaciones. Es complicado trasmitir/asumir la probabilidad de riesgo = 1.7 de cada 1.000 exploraciones.

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