CASO 9: Síncope en paciente con marcapasos.

El día 30/01/10 a las 10:38 acude, en ambulancia, un varón de 77 años por episodio sincopal.
 
ECG 1

   

Antecedentes personales:
- HTA en tto.
- AC x FA crónica anticoagulado con Sintrom.
- MARCAPASOS implantado en Octubre-09 por mareos (FA con pausas de 2,2 seg?).
- TTO: Sintrom, Lidaltrin-DIU, Digoxina 1 comp/día (-S y D)
 
Enfermedad actual:
Hoy a las 9:40, cuando iba paseando presenta mareo, sudoración profusa; al cabo de unos minutos brusca caida al suelo por pérdida de concimiento que recupera rapidamente presentando molestia centrotorácica opresiva que ha cedido sin tto en unos 10 min. No disnea.
Ayer tambien tuvo episodio de mareo, sin llegar a perder el conocimiento, de corta duración.
 
Exploración general:
-  TA 122/69 mmHg.   Fc 66 lpm.    SatO2 100%
-  Buen estado general, Consciente y orientado, bien perfundido e hidratado, eupneico, coloración mucocutanea normal.
-  Pequeña contusión en región occipital. No IY. No rigidez de nuca.
-  AC: arrítmica a buena frecuencia. AP: mvc.
-  Abdomen y EEII: sin alteraciones valorables, no edemas ni signos de TVP.
-  SNC funciones corticales conservadas, no focalidad neurológica.
 
Pruebas complementarias:
- Analitica: Glucosa 219   Creatinina 1,55   Urea 46   Troponina 0,01   INR 3,41   Hemograma normal.
- Rx Torax: marcapasos monocameral con electrodo en apex de VD. No signos de IVI ni otras alteraciones valorables.
- ECG: VER ARCHIVOS ADJUNTOS
ECG 2

   

  
Evolución:
Estando en urgencias, solicita una bacinilla para realizar deposición, estando en ello, en la camilla, nuevo episodio de mareo, sudoración profusa, palidez, sin dolor torácico ni disnea. Se recupera en unos minutos. Se deja  monitorizado, permaneciendo asintomático, hemodinamicamente estable. Se repite ECG (3)
 
ECG 3

   

Cuestiones: 
- ¿Qué hacemos con nuestro paciente?
- ¿De qué le acusamos: diagnóstico? ¿Perfil del sincope? ¿Riesgo?
- ¿Por qué sincopa: no funciona el marcapasos? ¿en qué modo? ¿será de la tensión?
- ¿Le ponemos algun TTO?
- ¿Le damos de alta/ lo ingresamos: en dónde?

Ay que lío.     

COMENTARIO CASO 9:   

ECG1: marcapasos modo VVI (fijaros en el complejo 9: es suyo)  

ECG2: ACxFA, descenso de ST, horizontal en cara anterolateral (muy manifiesto en V4 y V5)  

Se le administra AAS, Clopidogrel  y Clexane. Pensando en SCASEST??.  

ECG3: rectificación del ST, persisten T (-) asimétricas.  

     En el sincope neuromediado la respuesta cardioinvidora está contrarrestada por el marcapasos. Pero no así la respuesta vasopresora. Un paciente portador de un marcapasos, normofuncionante,   puede sincopar si le baja la tensión arterial de forma brusca. Su marcapasos garantizará Fc de 60 x´ o  la frecuencia a la que esté programado, pero no elevará la TA.  

     El paciente fué trasladado al H Donosti y allí le implantaron un DAI. ………..SORPRESA! Al leer el marcapasos se objetivaron episodios con Fc de 200-300 x´, sin poder aclarar si se trataban de TPSV o TV ya que la función Holtter no suele estar activada porque gasta mucha pila. ¿y el descenso del ST del ECG 2? 

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