CASO 64: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

El día 2 de Febrero del 2012 a las 14:58 acude un varón de 63 años por dolor torácico. Se le realiza ECG:

ECG 1 (con dolor)

Antecedentes personales:

- Hipercolesterolemia, suspendido el tto con estatinas por temor a sus efectos secundarios.

- HTA para la que realizó tto con betabloqueantes que fueron retirados por disfunción eréctil.

- Cardiopatía isquémica: en 1997 y tras episodios de ardor retroesternal se realizó un estudio de perfusión que mostró una zona de isquemia posteroinferior equivalente a 10%, no reversible al esfuerzo que fue interpretada como probable necrosis antigua.

- TTO actual: Diltiazem 240 mg/día. Enalapril 10 mg/día.

Enfermedad actual: Estando previamente bien, hoy a las 13:30, después de comer, comienza con dolor retroesternal opresivo irradiado a zona interescapular y a brazo izquierdo, acompañado de mareo y ligero cortejo vegetativo. Refiere haber tomado una ASPIRINA (500 mg de AAS). A su llegada persiste dolor torácico, sin disnea.

Exploración general: TA 121/90 mmHg. Fc 70 lpm. SO2 96%. Afectado, pálido aunque bien perfundido e hidratado. ACP: normal. Resto anodino. No IY ni edemas en EEII.

Pruebas complementarias: * ver ECG 1 (con dolor) al inicio.

* Rx Tórax: sin alteraciones valorables.

* Analítica: Creatinina 1,66/ Glucosa 143/ Urea 39/ Na 138/ K 2,82/ Troponina T ultrasensible 75,5/ CK 155/ ALT-GPT 27/ Hemograma normal/ INR 0,93

Tratamiento recibido en Urgencias:

- Se administran 2 puff de Solinitrina (NITROGLICERINA) -> persiste dolor, ECG sin cambios. Al cabo de unos minutos el paciente refiere sentirse mareado TA 80/45 FC 80 lpm, SatO2 96%. Tras 500 cc de SF recupera TA. Posteriormente mejoría de su sintomatología.

- CLOPIDOGREL 300 mg, vía oral.

- ENOXAPARINA 30 mg IV. +  ENOXAPARINA 90 mg SC.

- A las 15:35 ->10 ml Metylase (TNK: TENECTEPLASA ) IV.

- El paciente permanece estable: sin dolor ni disnea.

- A las 16:53 se repite ECG :

ECG 2 (trombolisis NO efectiva)

Comentario: muchas veces en Urgencia nos cuesta identificar el problema pero en este caso está claro: el paciente tiene un infarto de miocardio de cara inferoposterior (SCACEST Killip I) de hora y media de evolución. Él por su cuenta tomó AAS y nosotros añadimos Clopidogrel = DOBLE ANTIAGREGACIÓN. El tiempo de isquemia es corto (< de 3 horas) y se decide FIBRINOLISIS con TNK + HBPM. La jefa del Servicio insiste en que anotemos los tiempos de proceso para luego hacer control de calidad. OK, tiempo puerta-aguja = 37 minutos. Pasados 90 minutos tras la administración de fibrinolítico, aunque el paciente no refiere dolor, en el ECG persiste la elevación del ST e incluso mayor. ¿Qué hacemos?.

->Traslado, en ambulancia medicalizada, al Servicio de Hemodinámica del H. Donostia. Allí se realiza ANGIOPLASTIA DE RESCATE y se desobstruye la coronaria derecha. Se detecta a su vez enfermedad coronaria trivaso  que queda pendiente de intervencionismo posterior. Comenta el hemodinamista la dominancia derecha de la vascularización del corazón del paciente (elevación de ST en cara lateral baja: V5-V6) + afectación de cara POSTERIOR: descenso de ST en V1,V2 y V3 con R>S.

Otros casos de SCACEST:

-CASO 100: IAM ANTEROLATERAL (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

- CASO 87: IAM ANTERIOR extenso (Fibrinolisis)

- CASO 81: IAM LATERAL ALTO (Angioplastia primaria)

- CASO 80: IAM ANTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

-CASO 77: IAM INFERIOR + hipotensión (angioplastia primaria)

-CASO 73: IAM POSTERIOR (angioplastia primaria)

- CASO 52: IAM INFERIOR con Bloqueo AV transitorio (Fibrinolisis).

- CASO 44: IAM INFERIOR (Angioplastia primaria)

- CASO 18: IAM INFERIOR SUBAGUDO con Bloqueo AV completo Exitus

- CASO 13: IAM ANTERO LATERAL (Fibrinolisis)

- CASO 2: IAM ANTEROLATERAL (Angioplastia primaria)

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6 respuestas a CASO 64: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

  1. vals dijo:

    ECG precioso!!! ¿Qué opinais de hacer ECG en precordiales derechas a infartos inferiores? ¿Porqué nos cuesta tanto?

    • OK Vanessa! llevas razón.
      Muchos de los IAM inferiores asocian Infarto de Ventrículo Derecho. Afortunadamente pocos de ellos se manifiestan con Hipotensión + IY con pulso paradógico y Rx sin signos de IVI. Al paciente se le realizó ECG de precordiales derechas en la que se apreciaba ST elevado 1 mm en V6R.

      Signos ECG del IAM-VD:
      1. En IAM inferior, eje eléctrico de la onda de lesión > +90°
      2. Supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V3R-V7R)
      3. Supradesnivel del segmento ST en V1 en presencia de IAM inferior (más específico si se asocia a infradesnivel del
      ST en V2)
      4. Infradesnivel del segmento ST en D1 y/o AVL
      5. Supradesnivel del segmento ST en D3 mayor que en D2
      6. Pérdida de fuerzas iniciales del QRS con morfologías QS, Qr o W en derivaciones precordiales derechas o MD
      7. Desviación del eje de QRS a la izquierda.

      Repasando el ECG del paciente se objetiva elevación del ST en III > II ; así como descenso del ST en aVL.

  2. vals dijo:

    Añado: estarían contraindicados nitratos y vasodilatadores, ¿qué hacer?, ¿como manejar el dolor?
    Saludos

    • Hola: es muy frecuente que los pacientes con IAM inferior se hipotensen con la NTG, su acción es relativamente corta; si persiste hipotensión -> 500 cc de SF -> Inotropos (Dopamina asociada a no a Dobutamina).
      Algunos prefieren en estos casos usar Meperidina (Dolantina*) en vez de Morfina, no lo tengo claro. Lo que si es seguro es que la revascularización (trombolisis o angioplastia) precoz mejora el pronóstico.

  3. ABE dijo:

    Estoy contigo Vanesa, que ECG mas bonito y también el caso, lástima (o fortuna) ya no veo nada de esas cosas; menos mal que por lo menos veo lo que teneis por allí, para no olvidarme de todo, un saludo y muxus para todos. Arantza

  4. Maleja dijo:

    HOLA, ME GUSTARIA CONOCER LA SUSTENTACION DE CADA UNO DE LOS DATOS DE EXPLORACION GENERAL DEL PACIENTE. POR FAVOR

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