Protocolo SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST (Junio-2012)

aterosclerosisPreambulo: en el caso 77, planteabamos nuestras dudas al respecto de la doble antiagregación en un paciente de 88 años con un SCACEST: IAM INFERIOR y de forma subyacente la elección entre Angioplastia primaria y Fibrinolisis. Esto que sigue es un extracto de las recomendaciones a seguir en nuestra zona al respecto del SCACEST.

ECG hecho e interpretado  en los 10 primeros minutos

  •  Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
  •  Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.

 

ANAMNESIS:

-  Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antecedentes de enfermedad cardiovascular y medicación habitual.

-  Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

Factores  riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, abajo)

-  Valorar diagnósticos diferenciales: miopericarditis, patología aórtica, TEP, etc

 

EXAMEN FÍSICO:

Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomía, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC.

DOBLE ANTIAGREGACIÓN:

A.      Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6  comprimidos de 10 mg) EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de  Ictus. En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).  Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)

B.      Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg) EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg).

OXIGENACIÓN:  Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%

NITROGLICERINA (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes(Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.

Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,

Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.

NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico)  y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir  cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica  inferior a 90 mmHg.

No dar AINES.

. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA: seguir como conducta general:

7.1- FIBRINOLISIS, cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico sea inferior a 3 horas, el paciente está en killip I o II, y no exista contraindicación para hacerla ni riesgo de sangrado (ver contraindicaciones absolutas y relativas). Si a los 90 minutos de la fibrinolisis no hay signos de reperfusión coronaria, traslado directo a Hemodinámica Cardiaca para ACTP de rescate.

Anticoagulación asociada a fibrinolisis. Elegir entre:

a)  Enoxaparina intravenosa (30 mgr)., seguido de Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/kgr/12h excepto en pacientes con 75 años y más cuya dosis será 0,75  mgrs/Kgr/12horas, omitiendo la dosis intravenosa inicial. En todos los pacientes con creatinina > a 2,5 mgrs/dl la dosis correspondiente se administrará cada  24h. (Calcular Aclaramiento de creatinina según fórmula de COCKROFT-GAULT ->Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = [(140-edad (años)) x peso (kg)] / [72 x creatinina sérica (mg/dl)]     . En mujeres multiplicar el resultado x 0,85)

b) Fondaparinux intravenosa 2,5 mgr como dosis inicial. Seguir con 2,5mgr subcutaneo/24 horas. Contraindicado si aclaramiento creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto.

 7.2- ANGIOPLASTIA PRIMARIA (ACTP):

1.- Cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico esté entre 3 y 12 horas, con persistencia del dolor, y en todos los pacientes con fibrinolisis contraindicada se realizará ACTP primaria. Ante una estimación de tiempo de traslado a Hemodinámica Cardíaca de duración > 90 minutos, valorar la realización de fibrinolisis (ver tabla contraindicaciones). Si se trata de un paciente con ACO y se puede beneficiar de la fibrinolisis inmediata por retraso en ACTP, aplicar el protocolo FIBRINOLISIS sin la administración de enoxaparina.

2.- En los pacientes que estando en las primeras 3 horas desde el inicio del dolor el sistema sanitario garantice la realización de la misma en un tiempo inferior a  90 minutos.

Si existe:

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg)  ó Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero fisiológico)  Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm) -> Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.

-   HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA(inferior a 50pm):  Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

Medicación coadyuvante

  – Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.

  – Protectores gástricos: Pantoprazol u Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV).

- Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)

.

* PREDICTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO: Si  > 2  criterios considerar riesgo alto. Para fibrinolisis extrahospitalaria se considera riesgo de sangrado la presencia de más de 2 factores de riesgo mientras que para fibrinolisis intrahospitalaria el riesgo de sangrado es positivo con más de 3 factores.

1- Edad > 75 años.

2-  Sexo femenino.

3- Antecedente de hemorragias graves.

4- HTA: TAs mantenida  > 160 mmHg.

5- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs)

6- Hemoglobina basal reducida ( < 10).

7- Insuficiencia  renal (acla. creatinina) < 50ml/min.

8- Procedimientos invasivos.

.

* CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE FIBRINOLISIS:

- Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)

- Lesión estructural cerebral

- Hemorragia intracraneal previa

- Sospecha de disección aórtica

- Tumor primario o metástasis cerebral

- ACVA en los últimos 3 meses

- Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses

- Riesgo hemorrágico alto según la tabla de riesgo hemorrágico.

* CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE FIBRINOLISIS:

- Historia de HTA severa, o mal controlada

- HTA severa no controlada en el momento del ingreso:  TAS > 180 o TAD >110mm HG

- Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicaciones absolutas

- RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas

- Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas

- Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco

- Ulcera Péptica activa

- Embarazo

- Anticoagulación oral (ACO)

* ADMINISTRACIÓN DE FIBRINOLISIS:

En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM).

1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años y más en los que se iniciará directamente la  pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h.
2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico
3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente
4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y Enoxaparina)
5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr
6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis
7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia  a las 24 horas Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.

Ajustar la dosis de Tecneteplasa al peso del paciente: Si< 60 kgrs:  6.000 U =  6 cc/ 60-69 kgrs:  7.000 U = 7cc/ 70-79 kgrs:   8.000 U=   8 cc/ 80-89 kgrs:  9.000 U = 9 cc/ si> 90 kgrs:  10.000 U = 10 cc.

.

* INDICACIONES DE ANGIOPLASTIA PRIMARIA:

- Hipotensión mantenida

- Killip  III o IV

- IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses

- Contraindicación absoluta de fibrinolisis

- Alto riesgo hemorrágico

- ANGIOPLASTIA DE RESCATE: si a los 90 minutos de realizada la fibrinolisis no hay signos de reperfusión coronaria.

- Killip I o II; si el tº puerta-balón es < de 90 minutos (previo aviso al Sº de Hemodinámica).

.

KILLIP:

I :    auscultación cardio-pulmonar normal

II:   crepitantes basales o presencia de tercer ruido

III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)

IV:  existencia de shock cardiogénico

.

TIEMPO 1:  Tiempo entre inicio de síntomas (dolor torácico + elevación de ST o Bloqueo de rama izquierda de reciente aparición) y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para monitorizar y/o revascularizar.

A) Si este TIEMPO es < de 3 horas:

- 1) Killip I y II sin contraindicaciones para fibrinolisis –> FIBRINOLISIS (Si no hay signos de reperfusión coronaria en 90 minutos, traslado directo para ACTP de rescate)

-2) Killip III y IV ; contraindicación para fibrinolisis o Tº puerta balón<90 minutos  –> ANGIOPLASTIA PRIMARIA

B) Tiempo > de 3 horas y < de 12h:  –> ANGIOPLASTIA PRIMARIA (hablar antes con el Sº de Hemodinamica),

Ante demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicación relativa de Fibrinolisis, valorar realizar ésta.

.

TIEMPO PUERTA BALÓN:  Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de revascularización mecánica (ACTP 1ª). Si este tiempo es menor de 90 minutos considerar siempre la ACTP 1ª como primera opción, Si dicho tiempo supera los 120 minutos plantearnos la fibrinolisis si no estuviera contraindicada. La eficacia de la fibrinolisis decrece exponecialmente pasadas 3 horas desde el inicio de la isquemia (formación del trombo).

Valorar siempre el RIESGO HEMORRÁGICO: 1) Edad > 75 años. 2) Sexo femenino. 3) Antecedente de hemorragias graves. 4) HTA: TAs mantenida  > 160 mmHg. 5) Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs) 6) Hemoglobina  < 10. 7) Insuficiencia  renal (acla. creatinina) < 50ml/min. ->Si  > 2  criterios considerar riesgo alto. > de 3 crietrios contraindican la fibrinolisis.

En pacientes > de 75 años :

- Si optamos por “angioplastia primaria”: No esta indicado el PRASUGREL. Administraremos AAS 200/300 mg + Ticagrelor 180 mg o Clopidogrel 600 mg

-Si optamos por la “fibrinolisis”: administraremos AAS (200/300 mg) + 1 comprimido clopidrogel 75 mg (omitiendo la dosis de carga de 300 mg)

y asociaremos a la Tecneplasa: ENOXAPARINA  sc. a dosis de 0,75  mgrs/Kgr/12horas, omitiendo la dosis intravenosa inicial.

About these ads
Esta entrada fue publicada en Otros POSTs y etiquetada , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

3 respuestas a Protocolo SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST (Junio-2012)

  1. Adriana dijo:

    Hola, sigo este blog desde Huelva. Es muy bueno. Gracias. Ánimo y continuad con él. Quiero aprender a ser mejor médica.

  2. Sibyl Riser dijo:

    I simply want to say I’m new to blogging and site-building and absolutely enjoyed your blog. More than likely I’m want to bookmark your blog post . You amazingly have good stories. Bless you for sharing with us your website.
    EMAIL: Desilets92@gmail.com

  3. Pingback: PROTOCOLO SCASEST BIDASOA « URGENCIAS SAN ELOY

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s