CASO 94: SÍNCOPE de ESFUERZO

Preámbulo: El día 9 de Enero, aprovechando que no había mucho trabajo andaba retocando una sesión que tengo pendiente sobre SÍNCOPE; desempolvando mi manejo del Power point, el Ud ToDate y el arte de presentar cuando a las 19:50 ha llegado un paciente: varón de 49 años que acude traído en ambulancia, por episodio sincopal.

Antecedentes personales: HTA en tratamiento con ENALAPRIL 20 mg/día sin otros factores de riesgo cardiovascular. No historia de síncopes previos. No antecedentes familiares de muerte súbita.

Enfermedad actual: según refiere su acompañante, estando previamente bien, hoy a las 19:30 practicando spinning en un gimnasio, presenta malestar general, palidez, sudoración, desvanecimiento y caída al suelo, permaneciendo durante unos 5 minutos aturdido, lenguaje balbuceante e incontinencia de orina. No convulsiones. No dolor torácico ni palpitaciones. No disnea.

Exploración general: Tª 35,9ºC. TA 143/91 mmHg. Fc 60 lpm. SO2 96%  Glucemia capilar 108 mg. Consciente y orientado pero ligeramente aturdido. Bien hidratado y perfundido, pálido. Eupneico. No signos de traumatismo; no mordedura de lengua. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando y depresible sin dolor ni signos de peritonismo; mojado por la incontinencia de orina. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos palpables y simétricos.

SNC: Buen nivel de conciencia, Glasgow 15/15, Lenguaje: mínimo transtorno de la evocación, comprensión normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca normal, no nistagmus, Facial normal. Mueve bien las 4 extremidades, fuerza y sensibilidad conservadas, No dismetrías, Reflejos osteotendinosos normales, Reflejo cutaneo plantar en flexión. Marcha no explorada.

Pruebas complementarias:

ECG: Rítmo sinusal a 61 lpm. PR normal, QRS normal, QT corregido normal, sin alteraciones de la repolarización.

Rx Tórax: sin alteraciones, no cardiomegalia.

Analítica : (Glucosa, creatinina, urea, iones, GPT, Amilasa, CK, Troponina, Hemograma: serie roja, blanca y plaquetas, INR, Dimero D.)  sin alteraciones.

* Se deja en observación monitorizado -> ritmo sinusal estable.

Comentario: Parece un síncope de bajo riesgo: ECG NORMAL; sin síntomas ni signos de CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: no soplos, no cardiomegalia, no factores de riesgo C-V salvo la HTA, no disnea, ni palpitaciones, no dolor torácico. Pulsos periféricos normales. Analítica normal: iones normales, no anemia. Exploración neurológica sin focalidad, No rigidez de nuca. Presencia de PRÓDROMOS: palidez, sudoración.

En su contra: el síncope se produjo realizando esfuerzo. La incontinencia de esfínteres (vesical) no es patognomónica de nada pero no suele acompañar a los síncopes vasovagales de gente adulta-joven y sí a las crisis epilépticas. Su acompañante insiste en que no tuvo convulsiones pero permaneció unos 5 minutos aturdido (mucho tiempo) y que sigue notándole raro “él no es así”. Las enfermeras coinciden en la misma apreciación (y lo que diga la enfermería va a misa).

Vuelvo a explorar al paciente: Constantes sin cambios.  No ortostatismo. Exploración neurológica sin cambios. Marcha indecisa pero sin ataxia ni lateralización, Romber (-). Refiere cervicalgia sin objetivarse rigidez de nuca. Mantiene una actitud de perplejidad, me guiña el ojo izquierdo en varias ocasiones y pienso que “me está vacilando”. Me aparto y sigo observándole: lo que he interpretado como guiños son esporádicos espasmos de la musculatura periorbicular del ojo izquierdo que no van dirigidos a mí. Definitivamente algo le pasa.

El SÍNCOPE durante el ESFUERZO sugiere una etiología cardiaca: Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, Estenosis Aórtica grave, Displasia arritmogénica del ventrículo derecho, Isquemia, Taquicardia ventricular

Y AHORA QUÉ HACEMOS? Cuáles son nuestras hipótesis diagnósticas? Síncope cardiaco? Síncope psicógeno? Crisis no convulsiva? Seguimos esperando a ver si se le pasa el soponcio? -> estadísticamente esta última opción no es desdeñable.

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9 respuestas a CASO 94: SÍNCOPE de ESFUERZO

  1. FELIX ORTEGA dijo:

    buena forma de la práctica medica. Si los procedimientos se realizaran con esa metodología la historia sería muy distinta.

  2. ykurnat dijo:

    Que caso más interesante, ¿esperaremos hasta jueves la semana que viene? Por mi, hacer le un TAC completo – y ya está.

  3. Hugo dijo:

    Uhm, es un caso curioso y me da la impresión de que puede salir por cualquier lado.

    Lo normal con muchas de las opciones cardiogénicas que se mencionan sería que con la exploración y las pruebas complementarias se hubiese detectado. Podría encajar en un Brugada, puesto que muchas veces no se detecta en ECG, no obstante no hay antecedentes personales ni familiares. De hecho, si me acuerdo de él ahora es porque ví recientemente este síndrome, la verdad es que tampoco hay demasiados motivos para pensar en él. En cuanto a causas psicógenas no sería en absoluto excepcional, pero antes hay que descartar organicidad.

    Mi percepción es que, con un cuadro así, y teniendo en cuenta la edad del paciente, este señor no se puede ir a casa sin que se descarte patología intracraneal… así que toca un TAC. Aunque hubiese sido una crisis convulsiva típica, en una epilepsia de inicio a partir de los 30 años no se nos puede olvidar pensar en un tumor cerebral. Ya habrá tiempo para EEG y demás pruebas más adelante.

  4. MJA.Marilis dijo:

    ,estamos debatiendo el caso.lo primero realizarle un tac craneal al paciente para descartar o confirmar una lesión intracraneal que sea la causa de una crisis comicial atípica con prodromo previo y estado poscrítico posterior y su focalidad fascicular ocular ??aunque no nos encaja el desencadenante del ejercicio físico la otra posibilidad es que sea un síncope de origen cardíaco.
    Le ingredariamos para estudio ya que el síncope lo consideramos de alto riesgo por tener las características de producirse después del esfuerzo, duración prolongada y focalidad neurológica posterior .como posiblidad exótica se nos ha ocurrido (a Maider que yo no soy tan avispada)que podría tratarse de un síndrome del robo de la subclavia. en fin, resumiendo a primera vista pensábamos en un síncope sincope y al estar relacionado con el ejercicio de probable origen cardíaco, pero no podemos descartar la posibilidad de un cuadro comicial: relajación de esfínteres ,posteriormente lentorron y esa peculiar focalidad así que le haríamos un tac y según el resultado del mismo ingreso en neuro o en cardio.Desde el pac de zarauz saludos Maider y Marilis.
    Pd para Iosu :me encanta robar residentes y mas si son buenos como Maider ….jajaja…Marilis

  5. Gracias a todos por vuestros comentarios.

    Hugo tiene razón un paciente con Sind Brugada puede presentarse con un ECG normal y al administrar Ajmalina, Procainamida o Flecainida manifestarse el patrón de BRD + elevación de ST en precordiales derechas. También las vías accesorias (WPW) pueden estar ocultas. Algunos pacientes con Sind de QT largo éste solo se evidencia con frecuencias cardiacas rápidas.

    Dicen las guías de Síncope que en su diagnóstico, las pruebas neurológicas estan sobreutilizadas siendo su rendimiento muy bajo, excepto ante la presencia de focalidad o en el estudio del TCE secundario a la caída.
    El síncope neurológico es poco frecuente.
    Diferenciar un síncope de una crisis epiléptica no siempre es sencillo. En los episodios sincopales puede haber pequeños movimientos convulsivos pero sin rigidez previa ni estupor postcrítico, palidez no cianosis, sin mordedura de la cara lateral de la lengua.

    Coincidiendo con vuestras opiniones al paciente se le solicitó una TAC.
    Os mantendré informados. Un saludo. Josu.

  6. Gloria dijo:

    Por aportar un granito de arena os comento un caso curioso con algunas similitudes y algunas diferencias. Varón 30 años. Sin ningún antecedente personal ni familiar de interés para el proceso actual. Tras realizarle una prueba de esfuerzo en un gimnasio para reiniciar práctica deportiva, y transcurriendo ésta sin alteraciones, excepto BIRDHH, justo al finalizarla, refiere visión de sucesión de imágenes con sudoración, por lo que se sienta y sufre un síncope. Dado que estaba monitorizado se objetiva bradicardia sinusal extrema y asistolia de 7,5 sg. Tras masaje cardíaco breve recupera ritmo de origen nodal. A la llegada de la medicalizada se encuentra totalmente recuperado. El ECG muestra un ritmo sinusal normal sin bloqueos de rama ni alteraciones de repolarización. El paciente refiere episodio sincopal hace 14 años tras entrenamiento para preparar la Behobia. No ha tenido desde entonces más episodios de mareo y entonces no consultó. Tras ingreso y estudio en CMI todas las pruebas (ecocardio, electro, analíticas) resultaron normales. Tan sólo se apreció tendencia a hipotensión y bradicardia en relación a vagotonía. Tras revisión de bibliografía (hay muy poca experiencia en estos casos, se considera enfermedad rara) todo lo hallado coincidía en que se debe a un exceso de vagotonía tras el ejercicio mediante un mecanismo reflejo. Basado en ello no se implantó marcapasos definitivo, aconsejando medidas de autoprotección ante prodromos de síncope. Se decidió darle de alta a su domicilio requiriendo nueva valoración si presentara nuevos episodios sincopales. Se aconsejó no realizar ejercicio físico extremo, aunque pudiendo realizar todo tipo de deporte sin llegar a extenuarse. Sentarse o tumbarse en caso de notar presíncope o prodromos de mareo. El J.C. fue Bradicardia extrema-asistolia tras esfuerzo, por vagotonía excesiva. Y esta era precisamente la duda que se me planteó cuando valoramos al chico al recogerlo en el gimnasio para el traslado al hospital: si la asistolia no podía deberse a un vagal extremo ya que cuando valoramos un síncope ya está recuperado y no sabemos qué ha pasado en ese corazón durante el mismo. En este caso se dio la circunstancia de que estaba monitorizado y se pudo ver. Espero que os guste el caso y os sea de utilidad.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Gloria, un placer recibir tu “granito de arena”,
      siempre bien venida,
      me ha gustado la descripción del caso que comentas.
      Asistolia de 7,5 segundos = Síncope vasovagal extremo?.
      He leido que “el síncope bradiarrítmico es el síncope de etiología cardiaca más frecuente”.
      Sin duda, la mejor recompensa al trabajo docente es: constatar la transmisión del hambre de conocimiento.
      Un afectuoso saludo de un amigo.

  7. R2D2 Resident Wars dijo:

    La guia de la Sociedad Europea de Cardiologia del 2009 ( DE ACCESO LIBRE EN GOOGLE ) separa los cuadros de pérdida transitoria del conocimiento en causas sincopales y no sincopales segun haya existido HIPOPERFUSION CEREBRAL GLOBAL TRANSITORIA, para poder sacar del estudio de sincope a una serie de entidades que son incorrectamente diagnosticadas como cuadros sincopales.
    A saber: epilepsia, intoxicaciones, AIT vertebrobasilar, cataplejia, drop attacks, sincope psicogeno y otros.
    Estos no son estrictamente cuadros sincopales, sino otra cosa, lo cual no significa que queden fuera del diagnostico diferencial.

    Las causas del sincope, en orden de frecuencia, pueden agruparse como sigue; primero los cuadros vasovagales o neuromediados. segundo; los cardiogénicos. tercero; los debidos a ORTOSTATISMO. Hay que decir que un porcentaje cercano al 15-20% de los sincopes quedan sin diagnóstico al final del estudio.

    En la atención inicial al paciente tras un sincope son fundamentales 3 cosas: historia clinica, exploracion física y EKG.
    Con esto hay que responder a 3 preguntas clave
    La primera :¿ ha sido un cuadro sincopal o hay otra causa de esa PERDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO ?
    La segunda: Si ha sido un sincope…
    ¿ de que tipo ? ¿ VASOVAGAL ? ¿ CARDIOGÉNICO ?
    ¿ ORTOSTÁTICO ?
    La tercera: ¿ existe riesgo elevado de sufrir un evento cardiovascular o la muerte ?

    Una adecuada historia clínica nos debe servir para responder con cierta seguridad a las 2 primeras preguntas. En la citada guia de la Sociedad Europea de Cardiología aparecen tablas con items clínicos para poder clasificar de forma aproximada estos episodios, a pesar de lo cual puede ser muy dificil en caso de episodios no presenciados.

    Para responder a la tercera pregunta algunos autores han estudiado los factores de riesgo asociados a mortalidad cardiovascular tras un cuadro sincopal y han desarrollado SCORES/TABLAS de riesgo segun la presencia/ausencia de una serie de factores de riesgo. En concreto el OESIL score nos aporta datos de riesgo de muerte en los proximos 12 meses, y el EGSYS score de riesgo de evento cardiovascular asi como de probabilidad de sincope cardiogénico. Hay varios estudios que validan el empleo de estas escalas basandose en datos de sensibilidad y especifidad de las mismas.

    Recogidos los datos que aporta la historia clinica se trata de una perdida transitoria del conocimiento que ocurre durante el esfuerzo. No está claro que sea sincopal, ya que el ICT no está descartado ni tampoco el origen comicial, si bien yo sí me inclinaría a pensar en el origen cardiogénico, por haberse producido en el gimnasio y con el esfuerzo. Será CARDIOGÉNICO DE TIPO OBSTRUTIVO? Una Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva? Yo pensaría en algo de ese tipo… la clínica neurológica me parece de escasa entidad de momento…

    En cualquier caso requiere ingreso para estudio… segun el EGSYS score ( http://www.arritmiaonline.com.br/preditores%20clinicos%20de%20sincope%20cardiaca.pdf ) tiene riesgo importante de ser un sincope cardiogénico y requiere estudios posteriores.

    Veremos el desenlace… gracias amigo Josu

    • Estimado R2D2, la MBE (medicina basada en pruebas/datos), las GPC (guías de práctica clínica), “las herramientas de estratificación del riesgo nos ayudan en nuestro juicio clínico pero no deben reemplazarlo. Al aplicar este tipo de herramientas, los médicos debemos de ser cuidadosos al incluir sólo a los pacientes adecuados. Los pacientes con patología subyacente significativa y los pacientes que no reflejan a la población en la que se estudió la herramienta de estratificación de riesgo se escapan a la aplicación de dichas herramientas. Por ejemplo, un paciente con síndrome coronario agudo y síncope puede no cumplir criterios de alto riesgo, pero obviamente requiere ingreso. Los pacientes con pérdida de conciencia y TCE (traumatismo craneoencefálico) o uso ilícito de drogas (incluido el alcohol) no pueden evaluarse mediante una regla de decisión si dichos pacientes fueron excluidos de los estudios de validación de dicha regla de decisión. Lo mismo ocurre con el paciente frágil: pluripatológico, polimedicado, de edad avanzada”
      La MBE, las GPC son herramientes muy útiles pero su aplicación nunca pueden estar enfrentada al sentido común.
      A veces hay que mirar con lupa,
      el caso que aquí se presenta no se ajusta a la definición de síncope = recuperación ad integrum.
      Un saludo. Josu.

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