Preámbulo: recuerdo que siendo R1 le comentaba al adjunto el caso de un paciente con fiebre alta de 2 días de evolución con Rx de Tórax normal y en la analítica leucocitosis con desviación izquierda. «No le encuentro foco» le decía yo y él me preguntó: «le has mirado la garganta?». La vergüenza que sentí me hizo ponerme rojo como un tomate (no le había mirado la garganta!). Nunca llegué a entender por qué mi adjunto sabía que el paciente tenía «anginas» sin haberlo explorado. A partir de entonces les miro la garganta a los pacientes con fiebre.
* El día 18 de Febrero del 2013 acude un varón de 44 años por fiebre de 3 semanas de evolución.
Antecedentes personales: no relevantes.
Enfermedad actual: Refiere que hace 3 semanas comienza con cuadro de malestar general, artromialgias, tos seca y fiebre: inicialmente de 39º C. Valorado en Urgencias hace 10 días (Rx de Tórax y analítica normal) se le diagnostica de viriasis y se pauta tratamiento con Ibuprofeno con buena respuesta sintomática. Acude porque al suspender el tto con Ibuprofeno sigue con febrícula (37,3º-38º), persistiendo la tos y molestias en cara anterior del cuello. Ha adelgazado 5 Kg en estos días.
Exploración general: Tª 38ºC. TA 115/79 mmHg. Fc 86 lpm. SO2 99%. Buen estado general. No lesiones cutáneas ni mucosas. Orofaringe normal. No signos meníngeos. No se palpan adenopatías. No se palpa bocio. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni roce. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen y extremidades sin alteraciones.
Pruebas complementarias:
* Rx Tórax AP y L: normal.
* ECG: RS normal, sin alteraciones.
* Analítica:
– Leve anemia microcítica normocrómica: Hematíes 4,300 / Hb12 / Htc36,2 / VCM 82,5
– Leucocitos 9.200 con fórmula normal / Procalcitonina 0,054 / Proteina C Reactiva 23 (normal de 0 a 5).
– Se cursan 2 Hemocultivos. (los hemocultivos de hace 10 días son negativos).
INGRESO a cargo de Medicina Interna por Fiebre de 3 semanas de evolución sin foco aparente. Resultados de las pruebas complementarias:
– Bilirrubina, Creatinina, Urea, Iones (Na, K, Cl, Calcio, Fosfato), Glucosa, Amilasa, Fosfatasa alcalina, GGT, GOT, GPT, CK, LDH -> normales.
– Trigliceridos 41 / Colesterol 98 (normal 120-220).
– Leucocitos 7.400 con fórmula normal / VSG 1ª hora 76 / Hemocultivos y Urocultivo NEGATIVO.
– Hematíes 4.200 / Hb 12 / Htc 36,1 / VCM 83,1 / Hierro 31,9 (normal: 59-158) / Ferritina 671 (normal: 30-400) / Vitamina B12 y Folatos normales.
– Serología infecciones víricas: Hepatitis A,B y C, HIV, Citomegalovirus, Epstein-Bar y Parvovirus: NEGATIVO.
– Toxoplasma (IgG, EIA), Treponema pallidum (Ac totales, EIA), Rosa Bengala, TBC interferón: NEGATIVO / Mantoux NEGATIVO.
– Proteinograma: Albumina 35,8 (normal: 36,6-51,1) / Alfa 1 globulina 7,9 (normal: 2,9-4,9)/ Alfa 2 globulina 18,5 (normal: 7,1-11,8); resto normal / -Inmunoglubulinas A,G y M normales.
– TAC ABDOMINO-PELVICO: normal.
– ECOCARDIOGRAMA: normal.
– Interconsulta a ORL: sin alteraciones.
– Marcadores tumorales: Alfa Fetoproteina, Ag carcinoembrionario, Ca 125, Ca 19,9, PSA: en rangos de normalidad.
– Inmunología- Autoinmunidad (en curso)
Comentario: disculpadme que en toda esta exaustiva bateria de pruebas complementarias haya omitido algunos resultados -> Qué falta?
No siempre la causa de la FIEBRE es infecciosa. Este caso no es una endocarditis ni tampoco se trata de un problema tumoral.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) se define como: 1) Fiebre mayor de 38,3 °C en varias ocasiones, 2) Persistencia sin diagnóstico por lo menos 3 semanas, 3) Al menos una semana de investigaciones hospitalarias.
La definición actual de FOD CLÁSICA, requiere que el individuo haya hecho tres visitas no-hospitalarias o que haya estado tres días en un hospital, o bien que haya pasado una semana con investigaciones ambulatorias «inteligentes e invasivas».
VER en los COMENTARIOS el diagnóstico.
URGENCIAS BIDASOA 
Hace falta un sedimento de orina,que se puede complementar con un orinocultivo.
Hola Jorge: el análisis de orina fue normal y el urocultivo negativo. No refería clinica miccional, tampoco dolor abdominal ni perineal, la puñopercusión era indolora.
Su problema nos tenía desconcertados y solo quedó aclarado al llegar los resultados de la analítica que se le pidió: en la bateria de pruebas realizadas expuesta faltan los resultados analíticos que llevaron a su diagnóstico.
Se trata de una enfermedad poco común y se cree que es causada por una infección viral. La afección a menudo ocurre después de una infección viral de las vías respiratorias altas. El síntoma más obvio es el dolor en el cuello. La analítica en cuestión tiene que ver con algo que hay en el cuello ??
Hola: a mi me parece una tiroiditis en fase hipertiroidea. Yo creo que todo encaja.
De todas formas, puestos a rebuscar, en FOD no se busca tambien un foco trombótico. ¿dónde esta la coagulación?
Molestias en cara anterior del cuello nos habla directamente de sospecha de tiroiditis subaguda (con buena respuesta al ibuprofeno además), así que falta T4 libre – alto, y TSH – baja… Aunque es varon…
Yo estoy de acuerdo con inmaculada, apuesto por una tiroiditis, al paciente le hicieron una irterconsulta con ORL y con el endocrino????saludos….
Para ser mas explícito, con el antecedente de síntomas gripales, fiebre y pérdida de peso, además de tumoración en parte anterior del cuello (creo q hay pocas cosas q se inflaman en la parte anterior del cuello) y VSG elevada todo cuadra con una tiroiditis subaguda viral, por su puesto falta T4 y T3 en una primera etapa elevadas y TSH suprimida, posteriormente se produce una fase de hipotiroidismo. Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente.
OK, colegas, sois unos linces. T3 y T4 elevadas, TSH descendida.
– Tiroxina libre (FT4) 7,37 (normal: 0,85-1,75).
– Tirotropina (TSH) 0,02 (normal: 0,3-4,2).
– Triyodotironina libre (T3) 16,9 (normal 2,0-4,4).
– Ecografía de cuello: BOCIO MULTINODULAR
– Gammagrafía tiroidea: sugestiva de tiroides inhibido y/o tiroiditis.
– Acs Antitiroglobulina, Acs Antiperoxidasa, Ac anti receptor TSH (en curso).
Dx: TIROIDITIS SUBAGUDA (en fase hipertiroidea)
Tratamiento: AINES + Propanolol a dosis bajas.
La tiroiditis subaguda o de Quervain es autolimitada, de etiología viral y suele ir precedida (en 2-8 semanas) de una infección respiratoria aguda (gripe, coxsackie, sarampión, adenovirus, parotiditis). Suele afectar más a mujeres que a hombres (4:1). Afecta a adultos jóvenes y de edad media y disminuye con la edad. Como en el caso de este paciente el cuadro comienza con malestar general, artromialgias, fiebre y odinofagia/molestias en la cara anterior del cuello que se presentan durante varias semanas. El dolor suele irradiarse a la mandibula o a los oidos. El paciente ha adelgazado 5 Kg en estos días, en la fase inicial de la tiroiditis los pacientes presentan hipertiroidismo (de 2 a 8 semanas de duración) (TSH suprimida y T3 y T4 levadas), seguido de eutiroidismo e hipotiroidismo con posterior restauración de la función tiroidea normal (el 15% de los pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente que se trata con levotiroxina), se irán realizando controles analíticos evolutivos cada 2-8 semanas . En la analitica la TSH, T3 y T4 estarán alteradas (diferente en según que momento se haga el diagnóstico) y los Ac antitiroideos serán negativos ( a diferencia de la tiroiditis autoinmune). La VSG y la PCR suelen estar aumentadas. Otro hallazgo analítico que que no se suele pedir, sería encontrar altas concentraciones de tiroglobulina en suero. También se halla anemia leve y leucocitosis. Las pruebas de imagen que se realizan suelen ser la ecografia tiroidea (puede ser normal), la gammagrafia (baja captación) y la ecografia doppler (flujo bajo durante la fase de hipertiroidismo).
La tiroiditis subaguda se trata con AINE (ibuprofeno) cada 8 horas y si el paciente no presenta mejoría en 2-3 días se iniciará corticoterapia oral con 40 mg de prednisona al día ( ir reduciendo la dosis cada 5 días hasta encontrar la dosis mínima efectiva, que se retirará progresivamente en 4-6 semanas). Si el paciente presenta síntomas hipertiroideos (palpitaciones, ansiedad, temblor) se le administrará un betabloqueante (propanolol 10 mg cada 8 horas o atenolol 25-50 mg al día) para control sintomatológico.