CASO 100: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, SCACEST ANTEROLATERAL, TNK fallida, ACTP de rescate

El día 7 de Abril del 2013, a las 19:09, acude un varón de 63 años, exfumador y con hipercolesterolemia sin tratamiento, por dolor torácico retroesternal asociado a sudoración fría, de una hora de evolución, tras comida familiar y bailar un poco. Se realiza ECG:

ECG 1

El paciente refiere desde hace un año esporádicos episodios de dolor torácico cuando sube cuestas, asociados a ligera disnea, de corta duración que ceden en reposo = ANGINA DE ESFUERZO.

 Exploración general: TA 141/89 mmHg. Fc 70 lpm.  SatO2 99% Tª 36ºC. Buen estado general aunque ligeramente molesto por su dolor. Bien hidratado y perfundido. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: sin dolor, no se palpan masas ni megalias. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

Rx de Tórax sin alteraciones valorables, no cardiomegalia ni signos de insuficiencia cardiaca.

Analitica normal: Troponina-T: 11,8 / CK 80/ CK-MB 1,1 .

Tratamiento recibido en Urgencias:

* se comenta con el Servicio de Hemodinámica de H.U. Donosti y se decide Fibrinolisis. (Pesa unos 80Kg)

- AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 300 mg vía oral.

- 2 puff de NITROGLICERINA sl.

- ENOXAPARINA 30 mg IV.

- TENECTEPLASA 8.000 U IV.

- ENOXAPARINA 80 mg sc.

* Se deja monitorizado. ECGs:

ECG 2

ECG 3

ECG: elevación persistente de ST en cara anterolateral  (V1->V6 , I y aVL) con imagen especular en cara inferior (II, III y aVF).

* Se traslada en ambulancia medicalizada al H Donosti. Fibrinolisis fallida. Allí se administran otros 300 mg de Clopidogrel. Se realiza Coronariografía = Enfermedad coronaria monovaso con afectación de la art. descendente anterior proximal del 80% -> presencia de Trombo que se aspira + ACTP (ANGIOPLASTIA DE RESCATE), FEVI moderadamente disminuida (44%). Troponina-T: 9.778 / CK 5.122 / CK-MB 161 / ProBNP 1.611 / GOT 163 / GPT 53. El paciente se mantiene estable hemodinámicamente sin complicaciones eléctricas ni mecánicas; al cabo de 2 días en CMI pasa a planta. ECG: RS a 69 lpm, Q en V1-V4 y aVL, T (-) anterolateral.

Comentario:  me llamó la atención de este caso la extensión y progresión de la lesión epicárdiaca anterolateral (territorio de la coronaria izquierda) y su falta de respuesta a la fibrinolisis pese al tiempo corto de isquemia y nos quedaba en el pensamiento que siendo la ACTP 1ª la mejor opción en la práctica era imposible no superar los 90 minutos que indican las GPC. “tiempo perdido = miocardio muerto”.

Al atender a un paciente con SCA es importante anotar los TIEMPOS:

- Inicio del dolor…………  ->  18:00 (isquemia)

- Acude al Hospital ……..->  19:09  (puerta)

- ECG 1……………………… - >  19:19

-Fibrinolisis …………………->   19:37  (Tiempo puerta-aguja)

- ECG 3………………………..->   20:14

- Angioplastia de rescate-> 22:40 (Tiempo puerta-balón)

* Recomendaciones  visitar la actualización del Protocolo de SCA (Junio-2012) o un extracto del mismo:

1) Realización e interpretacion de ECG de un paciente con sospecha de dolor precordial en las PRIMEROS  10 minutos. Si el ECG fuera normal y persistiera la sospecha de SCA – repetir ECG cada 15 minutos. Valorar diagnósticos diferenciales: patología aórtica, TEP, miopericarditis, etc.

2) identificar y anotar la HORA de INICIO del dolor -> Tiempo de Isquemia.

3) Administrar a todos los pacientes AAS (250-300 mg) vía oral salvo que estuviera contraindicada o ya la hubieran tomado.

4) tratar el dolor con Morfina y/o Nitroglicerina (respetando sus contraindicaciones).

5) La auscultación pulmonar y la medida de la TA determiran el Killip (I->AP normal; II -> crepitantes bibasales; III -> edema agudo de pulmón; IV -> Shock cardiogénico)

6) REVASCULARIZACIÓN: el Intervencionismo Coronario Percutaneo (ACTP 1ª) es sin duda la mejor opción. El Servicio que lo realiza debe de estar acreditado. Si el tiempo PUERTA-BALÓN  superara los 90-120 minutos se recomienda realizar FIBRINOLISIS:

7) La fibrinolisis suele ser efectiva en las 3 primeras horas de isquemia: en general se trata de pacientes con dolor de inicio reciente y con enzimas cardiacos negativos. La CK, CK-MB, y la Troponina se manifestarán alteradas al cabo de 4-6 horas. (en nuestro paciente eran normales al principio).

8) Respetaremos las contraindicaciones de la Fibrinolisis. (ver tabla contraindicaciones). En pacientes mayores de 75 años, administraremos AAS a dosis de 250/300 mg pero sólo 75 mg de Clopidogrel. Omitiremos la dosis de Enoxapina inicial de 30 mg IV y la Enoxaparina SC la ajustaremos a 0,75 mg/kg . Si se trata de un paciente con Anticoagualción oral y se puede beneficiar de la fibrinolisis inmediata por retraso en ACTP, aplicar el protocolo FIBRINOLISIS sin la administración de Enoxaparina.

9) El tiempo Puerta-Aguja (Fibrinolisis) no de debe superar los 30 minutos.

9) Fibrinolisis fallida: si al cabo de 90 minutos el ST no ha descendido, al menos, en un 50% o el paciente persiste con dolor precordial se indicará ANGIOPLASTIA de RESCATE. Los hemodanimistas suelen asociar una carga suplementaria de 300 mg de Clopidogrel.

10) Si optamos por la ACTP 1ª (Tiempo Puerta balón < de 90-120 minutos; o contraindicación de la Fibrinolisis) en el apartado de DOBLE ANTIAGREGACIÓN: asociaremos a la AAS -> PRASUGREL 60 mg (6 comprimidos de 10 mg), excepto en pacientes >75 años, cuyo peso corporal sea <60  kg ó si hay antecedentes de Ictus. Si no disponemos de Prasugrel ó estuviera contraindicado, se administraría 600 mg de Clopidogrel.

11) El traslado de un enfermo con SCA exige de monitorización -> siempre con un desfibrilador disponible. Nunca cometamos el error de trasladarlo en condiciones precarias: transporte particular o ambulancia sin desfibrilador. Los episodios de FV en el contexto de SCA inicial provocan MUERTE, SÚBITA, detectados a tiempo suelen responder a la desfribilación y tienen buen pronóstico. Otra historia es la llamada FV2ª fruto de un corazón con FEVI deprimida, esa situación  tiene una connotación diferente –> DAI … si la FEVI no se recupera pasado un tiempo (miocardiopatía dilatada de origen isquémico) ->  transplante cardiaco…

Otros casos de SCACEST publicados en este blog:

- CASO 87: IAM ANTERIOR extenso (Fibrinolisis)

- CASO 80: IAM ANTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

-CASO 77: IAM INFERIOR + hipotensión (angioplastia primaria)

-CASO 73: IAM POSTERIOR (angioplastia primaria)

- CASO 64: IAM INFEROPOSTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

- CASO 52: IAM INFERIOR con bloqueo AV transitorio (Fibrinolisis).

- CASO 44: IAM INFERIOR (Angioplastia primaria)

- CASO 18: IAM INFERIOR SUBAGUDO con Bloqueo AV completo Exitus

- CASO 13: IAM ANTERO LATERAL (Fibrinolisis)

- CASO 2: IAM ANTEROLATERAL (Angioplastia primaria)

About these ads
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , . Guarda el enlace permanente.

Deja un comentario

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s