De izquierda a derecha, 1ª fila:  José Mª Díaz, Nekane Legarda, Ana Navascués, Jesús Mª Zubía, Marisa Dominguez, Mª Angeles Martinez, Carlos Zulueta, Josefina Piñeiro, Miguel Irigoyen, Iciar Saenz de Buruaga, y Javier Arrieta.

Fila central:  Juan Mª Aizpún, Jesús Mª Cardá, Carmen Senosiain, Carmen Castro, Fernando Martí, Antonio Arraiza, Inmaculada Sánchez, Pilar Irigoyen, Mª Jesús Altuna y Aitor Lanchas.

Fila del fondo: Jose Luis Torres, Iñigo Aranguren, Mª Angeles  Sayazo, Pablo Leza, Belén García, Nieves Rodriguez, Manuel San Gregorio, Amaia Gómez, Ramón Larburu y José Peris.

(En negrita las 12 personas que actualmente siguen trabajando en la OSI Bidasoa).

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Hace unas semanas en el Blog de Residentes de familia en Lanzarote recibían a las nuevos Residentes con el siguiente video: “versión moderna del JURAMENTO HIPOCRÁTICO en Anatomía Grey”:

Antecedentes personales:  Médico de profesión.

Cardiopatía isquémica: Cinco pontajes aorto-coronarios, con revisión hace un año: permeables. FE 35%, Portador de DAI por episodios de TV.

TTO actual: Perindropilo, Amiodarona, Carvedilol, AAS, Atorvastatina, Amilorida + Hidroclorotiazida,  Alopurinol.

Enfermedad actual: Acude por presentar palpitaciones, de inicio brusco, hoy por la mañana a las 10:00, sin relación con esfuerzo,  acompañadas de molestia opresiva centrotorácica irradida a garganta. El paciente se ha administrado un comprimido de nitroglicerina (sublingual) presentando acentuación de su malestar general, mareo y sudoración.

Exploración general:  TA 100/67 mmHg.  Fc 160 lpm.  Sat O2 96%  Tª 36ºC. Aceptable estado general, angustiado. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:  ver ECG (1) al inicio.

Rx Tórax: Esternotomía. DAI. Cardiomegalia sin signos de IVI.

Analitica: sin alteraciones reseñables (Troponina 12,4).

TTO: Monitorización del paciente (ECG, TA, SatO2).  Se inicia perfusión de 300 mg de Amiodarona diluidos en 250 cc Suero Glucosado a pasar en 20 minutos. Se suspende la perfusión al cabo de unos 5 minutos, al comprobar la reversión a ritmo sinusal. ECG (2):

Diagnóstico: TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA, monomorfa, en paciente con cardiopatía isquémica, portador de DAI; reversión farmacológica con Amiodarona.

Comentario: No olvidéis que una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario; si el paciente tiene cardiopatía isquémica la probabilidad es mucho mayor. Recordad también que las arterias coronarias se llenan en la diástole y que los corazones enfermos (FE disminuida) toleran mal la taquicardia. La Amiodarona está mal vista, ello se debe a sus múltiples efectos adversos, pero en este caso pienso que esta indicada (aunque con un nivel de evidencia bajo); otra opción hubiera sido la cardioversión eléctrica. Por otro lado sería recomendable administrar betabloqueantes en perfusión a nosotros los urgenciólogos en base a la seguridad de nuestros pacientes y a la nuestra.

Cuestiones:

* ¿Por qué el DAI del paciente no se ha activado? -> RESPUESTA porque el umbral de descarga estaba programado para frecuencias más altas.

* Tras varias horas en observación, monitorizado, el paciente refiere encontrarse bien y se niega a quedarse ingresado. ¿Qué hacemos?.

RESPUESTA: no sé bien cual hubiera sido la mejor opción, pero de hecho lo que hicimos, después de informarle de su situación, fué aceptar su decisión y darle de ALTA.

Otros casos similares:

- CASO 71: Mujer de 59 años, (TVNS, Fascicular Izda)

- CASO 25: Varón de 57 años, (TVNS, Tracto de salida del VD)

- CASO 3: Varón de 37 años con palpitaciones y mareos (TV)

- CASO 17: varón de 29 años con palpitaciones (TPSV ?)

- Mujer de 15 años con palpitaciones TPSV conducida de forma antidrómica (QRS ancho) por vía accesoria

Haz click para ver el reporte completo. (Haz clik encima del cisne negro que se muestra para ver un extracto de las imagenes publicadas).

Hace unos días le confesaba a mi hija: “No soy tan listo como parezco”. Ella me contestaba sin vacilar: “Ya lo sé”. Ella me conoce bien pero su descarada respuesta iba acompañada de una sonrisa y eso me llenaba de satisfacción.

No me queda otra que agradecer a la gente de WordPress sus prestaciones (no me cobran nada). Y a su vez agradecer su filtro en los comentarios, catalogados como spam (unos 60 por día). Muchos de ellos contienen enlaces a páginas pornos, otros a la venta de medicamentos por internet, venta de ropa, calzado, etc. Os dejo uno recibido hoy que me ha llamado la atención:

“Ваш сайт –  urgenciasbidasoa.wordpress.com показался мне очень привлекательным и перспективным. Хочу приобрести рекламное место для баннера в шапке Вашего сайта. Какова будет стоимость данной услуги? Оплачивать буду через WebMoney, 50% сразу, а 50% через 2 недели.” TRADUCCIÓN: “Su sitio – urgenciasbidasoa.wordpress.com me pareció muy atractivo y prometedor. Me gustaría comprar un espacio publicitario para un banner en la cabecera de su sitio. ¿Cuál será el costo del servicio? Voy a pagar a través de WebMoney, el 50% de inmediato y el 50% después de 2 semanas. “

A ser sincero me siento muy alagado pero no es mi interés hacer negocio con este Blog, solo pretendo comerles el coco a mis colegas, disfrutar/crecer con esto del “arte de la medicina” y  si en algo les sirve lo aquí expuesto me doy por satisfecho.

Antecedentes personales:

- HTA en tto con: Enalapril 20 mg+ Hidroclorotiazida 12,5 mg/día

-Sindrome ansioso depresivo en tto con: Venlafaxina 150 mg/dia; Mirtazapina 15 mg/noche; Lorazepam 1 mg/8h.

Enfermedad actual:

Refiere proceso catarral (sensación febril, tos seca y abundante mucosidad) que se inició hace 10 días tras haber realizado una ruta en bicicleta de unas 2 horas de duración. El paciente practica ejercicio  de forma habitual pero cuenta que ese día se enfrió al tener que estar parado un tiempo con el cuerpo empapado en sudor. Dicho cuadro catarral cedió al cabo de unos días. Refiere desde entonces mialgias en ambas piernas, sobre todo en miembro inferior derecho, muy limitantes, que describe como “calambres y entumecimiento”, acompañadas de lesiones pruriginosas en piel que él relaciona con un masaje realizado por un masajista.  Hoy, estando mejorando de las mialgias, refiere haber notado dificultad para caminar por debilidad en ambas piernas, más acentuada en la derecha.

Exploración general:

Tª 36ºC.  TA 160/89 mmHg.  Fc 115 lpm.  SatO2 98%

Buen estado general, consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, erupción cutánea generalizada macular- eritematosa, sin signos inflamatorios, no descamativa y con signos de rascado en la espalda.

No rigidez de nuca ni signos meningeos. No IY.  ACP: normal. Abdomen: blando, depresible, sin dolor ni signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos presentes y simétricos.

Exploración neurologica: funciones superiores conservadas. Pares craneales normales. No disfagia, disartria ni disfonía. No trastorno sensitivo. PARAPARESIA de EEII: (4-/5 EID, 4+/5 EII) con ARREFLEXIA universal, Reflejo cutaneo-plantar bilateral en flexión.  No debilidad en EESS. No dismetrías. No trastorno esfinteriano. Lateralización hacia la derecha al caminar. No ataxia. Romberg negativo

Exploraciones complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal a 115 x´sin otras alteraciones.

* Rx Tórax AP y L: normal

* TAC Cerebral (realizado sin CIV): Infarto lacunar antiguo en núcleo lenticular derecho, Resto sin alteraciones.

* Analítica: CK 213/ GPT-ALT 250/ GOT-AST 62/ GGT 222/ FA 170/ Bilirrubina, Glucosa, Creatinina, Urea, Na, K, Hemograma (serie roja, blanca y plaquetas); INR y TPTA normales. / Proteina C reactiva 12,9/ Fibrinógeno 6,32/ VSG 1ªh 36

* Ecografía abdominal (realizada estando en planta): normal.

Cuestiones:

- ¿Diagnóstico?

- ¿Qué otras pruebas deberemos realizar para confirmarlo?

- Esta enfermedad puede dar problemas que comprometan la vida del paciente ¿qué debemos de monitorizar/observar?

-¿Tratamiento?

* Mietras os devanais los sesos buscando la relación entre el catarro y afectación de la mielina, a la espera de vuestras respuestas os dejo con “Dark Side Of The Moon” de Pink Ployd:

* RESPUESTA MIR 1): nuestro hospital es pequeño y eso tiene ventajas e incovenientes. Dentro de las ventajas están que somos los únicos residentes que hay (excepto los de cirugía del H. Donosti que rotan unos meses por aquí) y teniendo en cuento que la mayoría de las rotaciones las realizamos en el hospital te da la oportunidad de conocer a casi todos los profesionales que trabajan alli tanto médicos, como ATS, etc. También les diría que este hospital es como una pequeña familia con sus cosas buenas y malas, lo bueno es que la cercanía te permite poder tener cierta confianza y complicidad con tus compañeros y eso en ciertos momentos es muy importante. También les diría que el espíritu docente y la conciencia de que hay residentes en el hospital ha mejorado mucho, y las relaciones de los residentes con algunos servicios es mucho mejor. Destacaría también que tenemos un calendario de sesiones de periodicidad semanal (habitualmente) en el que los protagonistas somos nosotros principalmente, en estas reuniones no solo aprovechamos para hacer docencia también nos sirve para hacer grupo, ya que como verán es raro coincidir con el resto de los residentes a no ser de que estés en interna. Por último, destacaría nuestro blog, nosotros no le hacemos mucho caso (GRAN ERROR), si le prestásemos algo más de atención, nuestros conocimientos serían algo más aceptables de lo que son en la actualidad. Los inconvenientes, como he dicho antes somos una pequeña familia: las habladudrías sobre unos y otros son incesantes y eso a veces cansa. En estos momentos ya no tanto, pero antes, hacíamos muchas guardias sin la compañía de otro residente, personalmente valoro mucho tener un compañero de batalla, el apoyo y la comprensión de un compañero es importante en situaciones estresantes. Un tema a parte que quería mencionar es la gran suerte que tenemos en tener un tutor hospitalario que está presente y disponible. Cuando comienzas con la rotación en el Centro de Salud no le das tanta importancia porque tienes a tu tutor cada día a tu lado para lo que necesites, pero cuando pasas al rotatorio hospitalario se agradece tener a alguien de referencia, en eso somos afortunados porque nuestro tutor está muy implicado con nosotros y nuestro proceso formativo, y aunque a veces parezca que no nos hace tanto caso como nos gustaría en el fondo no nos tiene tan abandonados como creemos. Tendría muchas cosas más que decir pero en resumen y me repito como el año pasado, si tuviera que volver a elegir plaza, sin ninguna duda elegiría el Bidasoa como primera opción.

* RESPUESTA MIR 2): Primero decirte y ya lo sabes que yo estoy muy contento con mis rotaciones. Lo más importante que les diría es que no esperen a que nadie (adjuntos) se acerquen a ellos para darles sus conocimientos, es verdad que hay muchos y en mi experiencia la mayoria lo hacen y tienen vocación para la enseñanza , pero que sean inconformes, que no pierdan el tiempo y que pierdan el miedo, que si verdaderamente queremos aprender somos nosotros los que tenemos que acercarnos a ellos de forma respetuosa y beber de todos sus conocimientos (como vampiros). Otra cosa, sabemos que nuestro Hospi es pequeño y que se habla mucho para bien o para mal, pero es bueno para nosotros estar lejos de todos los comentarios y vivir nuestra propia experiencia y muchas veces no guiarnos por lo que hablen de los demas, eso nos condiciona un poco, pero luego vemos que es muy diferente y cada cual tiene su propia experiencia.

* Comentario del TUTOR dirigido a los MIR: El próximo mes de Mayo se cierra el curso: El día 26 de Abril tengo una reunión con la Coordinadora de la Unidad Docente y con vuestros tutores de AP para llevar a cabo vuestra EVALUACIÓN. Si todo va bien –> Los R1 pasarán a ser R2; los R2 a R3; los R3 a R4 y los R4 al fin especialistas en MFyC. y tendreís que firmar la prórroga de vuestros contratos.

* Quien no esté en paz consigo mismo estará en guerra con el mundo entero”. “El oro y la riqueza son las principales causas de las guerras (Tácito)”. “Todas las guerras se pierden, la única forma de ganar una guerra es evitándola (Juan)”. “Las guerras seguirán mientras el color de la piel siga siendo más importante que el de los ojos (Bob Marley)”. Os dejo con la canción de Bob Dylan “Golpeando las puertas del cielo” interpretada por Guns N Roses:

Somos conscientes de nuestros muchos defectos y no es nuestra intención dar una imagen equivocada de lo que somos. Nos pasamos el día dándonos cabezazos con los problemas de nuestros pacientes y con nuestra propia incertidumbre. Estamos convencidos de que compartir nuestros quebraderos de cabeza es beneficioso para nosotros mismos y a su vez para otros también embarcados en la misma nave: el arte de la Medicina.

Ser DOCENTE no es exhibir conocimientos sino saber trasmitirlos.

Tengo que reconocer que a veces me siento esclavo de este Blog y cuando me veo repasando el número de visitas me digo a mí mismo ¡Ya te vale, estáte a lo  que estás¡. Por eso sacado de ¿Que se cuece? acabamos con un vídeo, recuperado a través de la Sala3, de Fernando Casado. “Si estás enganchado a las redes sociales como nosotros o conoces a alguien que lo esté, en este vídeo te damos la solución a esos problemas”. “Deja de twitear y vente a tapear con nosotros”:

Que lo paséis bien en estos días de fiesta, si os cuadra.

Antecedentes personales: sin interés salvo estreñimiento.

Enfermedad actual: Hoy al mediodía presenta dificultad para movilizar la mandíbula lo cual le dificulta el hablar e intenso nerviosismo. Ayer inició tratamiento por recomendación de su MAP con Flatoril (CLEBOPRIDA-SIMETICONA) y Duphalac (Lactulosa) por molestias abdominales de 2 semanas de evolución.

Exploración general:  Tª 36,7ºC.  TA 140/75 mmHg.  Fc 88 lpm   SatO2 100%. Consciente y orientado. Muy angustiado, movimientos de lateralización de la mandíbula hacia la derecha que dificultan el lenguaje, contractura de la musculatura de la lengua con apariencia de verticalidad, Hablar gangoso. Eupneico. Resto de la exploración sin alteraciones. El paciente viene acompañado de sus padres que a su vez se manifiestan muy angustiados, perplejos por los síntomas de su hijo que repite sollazando : “¿me voy a quedar asi para siempre?”.

Tratamiento en Urgencias:

Diacepam 5 mg + 5 mg IV

Akineton  (BIPERIDENO hidrocloruro) 5 mg diluidos en 10 cc de SF IV.

Tras 6 horas en observación es dado de alta, asintomático.

Diagnóstico: Distonía oromandibular secundaria a Cleboprida

Comentario:  Las ORTOPRAMIDAS (Metoclopramida, Cleboprida, Domperidona…) son estimulantes de la motilidad intestinal dicha acción procinética parece estar mediada por su acción agonista  sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT4; se utilizan con antieméticos al producir bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2, (de forma muy parecida a las fenotiazinas). Esta actividad antidopaminérgica a nivel del SNC es  la causa de su principal efecto adverso: las reacciones extrapiramidales, sobre todo en niños y ancianos. La Domperidona (Motilium) atraviesa muy poco la barrera hematoencefálica y la posibilidad de efectos secundarios es menor.

Cuestiones:  listado resumido de fármacos causantes de reacciones extrapiramidales. Tratamiento.

Antecedentes personales: obesidad, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Enfermedad actual: se despierta a las 2:30 con malestar y dolor epigástrico de tipo “opresivo” que irradia a región inferior de hemitórax izquierdo acompañado de náuseas sin llegar a vomitar. No disnea.

Exploración general:  TA 107/70 mmHg. Fc 55 lpm. SatO2 100%

Mal estado general, muy quejoso, afectado por el dolor. Bien hidratado, mal perfundido (pálido, frío y sudoroso). Eupneico en reposo. No IY. ACP: normal. Abdomen: dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni otros signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos conservados.

Pruebas complementarias: 

*ECG:  descenso de ST de V1 a V4:

*Rx Tórax (portátil): sin alteraciones significativas:

*Analítica: Creatinina 1,24/ Glucosa 184/ Urea 41/ Na 138/ K 3,42/ Troponina T-U: 25,8/ CK 185/ CK-MB 3,67/ ALT-GPT 19/ Hemograma y coagulación normal.

Tratamiento en Urgencias:

- AAS 250 mg , vía oral.

- CLOPIDOGREL 300 mg, vía oral.

- ENOXAPARINA 100 mg sc.

- SUERO  FISIOLÓGICO: 500 cc + 500 cc + 500 cc  = 1,5 litros de SF.

- CLORURO MÓRFICO: 3 mg IV -> el dolor cede parcialmente; Fc 52 x´.  TA 97/68 mHg (tras perfusión de 1500 cc de SF),  SatO2 98%

*Se decide su traslado a UCI del H Donostia en ambulancia medicalizada.

Cuestiones: es seguro que nuestro paciente presenta un Síndrome Coronario Agudo, sigue con dolor y en su ECG observamos un llamativo descenso de ST de V1  a V4. ¿Se trata de un SCASEST de cara anteroseptal = territorio de la Descendente Anterior? -> RESPUESTA: NO.

EVOLUCIÓN:

Se añaden 300 mg de Clopidogrel. El paciente es trasladado al Sº de Hemodinámica. Cateterismo: Enfermedad arterial coronaria monovaso (CIRCUNFLEJA), se realiza angioplastia primaria e implantación de Stent farmacoactivo. Presenta Shock Cardiogénico que precisa de aporte de inotropos (Dobutamina y Noradrenalina) y del implante de Balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAo) por vía femoral.

* Día 25/03/12:  Varios episodios de TV a 144 x´que ceden tras cardioversión.

La Troponina llegó a elevarse hasta 24399 y la CK 12898

Rx de Tórax: Edema agudo de pulmón. (Podemos ver  la punta del BCPIAo, marcada con una flecha azul):

Ecocardio (25/03/12): Hipoquinesia de cara POSTEROINFERIOR, FE 40%, derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.

ECG: R>S en V2, Pseudonormalización de ST de la cara anterior.

Diagnóstico: IAM Posteroinferior por afectación de a. Circunfleja.  Shock Cardiogénico.

Otros casos de SINDROME CORONARIO AGUDO:

- CASO 64: IAM INFEROPOSTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

- CASO 52: IAM INFERIOR con bloqueo AV transitorio (Fibrinolisis).

- CASO 44: IAM INFERIOR (Angioplastia primaria)

- CASO 18: IAM INFERIOR SUBAGUDO con Bloqueo AV completo Exitus

- CASO 13: IAM ANTERO LATERAL (Fibrinolisis)

- CASO 2: IAM ANTEROLATERAL (Angioplastia primaria)

Nosotros en Urgencias mediante el TRIAJE clasificamos los problemas en pequeños y grandes. Leves/graves. Prioridad: I, II, III, IV y V. Los problemas pequeños nos dan poco problema, salvo el tiempo que nos quitan. La mayoría de los problemas grandes/graves no tienen solución, nuestra actuación ejerce poco influencia  y ello en si mismo no nos debería generar problema. Asi que nos quedamos solo con un pequeño grupo de problemas a la espera de respuesta y en ellos concentramos nuestro esfuerzo.

Es muy importante identificar el problema. Y desmenuzarlo para poder llegar a resolverlo en cada una de sus facetas, delimitando que es lo que nosotros podemos aportar para resolverlo. Intentando ser realistas e ir dando soluciones a cada parte del problema sin olvidar el contexto global ni nuestras propias limitaciones. Tengo que reconocer que mi capacidad de gestión de mis propios problemas es muy imperfecta. Entiendo que la reflexión sirve de ayuda pero de poco sirve sino se ve plasmada en acciones concretas. Las mentes obsesivas generan pensamientos circulantes que acentuan la ansiedad y nos alejan de la realidad, la acción (resolución del problema) y se convierte en si mismo en un problema añadido.

Es seguro que en este mundo, a día de hoy, hay gente que se muere de hambre, personas que sufren en sus carnes la desigual distribución de la riqueza. Pero esta realidad nos puede afectar o no. Si acaso nos sentimos sensibles con dichos problemas nos planteamos nuestro compromiso con la resolución de los mismos. Ahí es donde la capacidad de justificación de nuestra mente se expande y al final nos tranquilizamos: “no hay nada que yo pueda hacer para solicionarlo”. ¿Dar una limosna? = menos es nada.

La mayoría de nuestros problemas no tienen que ver con la injusticia social, nacen de nuestro foro interno, de nuestra incapacidad para gestionar nuestros propios problemas y por factores genéticos que condicionan nuestro sentimiento, capacidad de adaptación, resiliencia.

Los orientales nos enseñan a minimizar el RUIDO, son expertos en técnicas de relajación que nos hacen concentrarnos en los ciclos respiratorios y así atenuar el stres. Yo nací en occidente, soy fiel seguidor del método científico e incrédulo de vocación. Es mi visión, no pretendo con ello cuestionar los beneficios de la relajación. Estar excesivamente concentrado en un problema puede ser enfermizo, es suficiente estar atento. Relajado si, pero despierto.

A la hora de gestionar problemas con la DOCENCIA es importante estratificar, priorizar. Hace tiempo se puso de moda hablar de COMPETENCIAS entendidas como actuaciones integrales para identificar, interpretar, argumentar y resolver problemas del contexto con idoneidad y ética, integrando el saber (conocimientos), el saber hacer (habilidades) y el saber ser (actitudes y valores). Una vez definidos los diferentes dominios competenciales y poniendo en práctica diferentes TAREAS y ACTIVIDADES, llevar a cabo la EVALUACIÓN de los resultados. Dicha evaluación pretende ser FORMATIVA,  que tenga impacto sobre el proceso de aprendizaje y genere un FEEDBACK que lo retroalimente. Al final del proceso, en base a la priorización de la seguridad del paciente, nos veremos enfrentados a la calificación de APTO/NO APTO. Si la coherencia es la pieza fundamental de nuestro proceso nos veremos abocados a tomar decisiones, fieles a nuestro compromiso con nosotros mismos y con el resto de la Sociedad. !Toca mojarse¡.

El eje central del Programa de formación MIR es el propio Residente y el AUTOAPRENDIZAJE su principal herramienta, pero dicho autoaprendizaje debe de estar DIRIJIDO. La Eduación en Medicina nos atañe a todos. Seamos conscientes. No nos dejemos arrastrar por el conformismo. El AYER quedó atrás:

* Varón de 61 años que acude el día 9 de Marzo del 2012 por  fiebre (>38º) acompañada de afonía de inicio reciente,  esputos hemoptoicos y pérdida de peso no cuantificada. El paciente fue atendido los días 18 y 21 de Febrero  por fiebre y fue diagnosticado de infección respiratoria, ITU y celulitis en EII. Se pautó tto con Levofloxacino y posteriormente ante la persistencia de fiebre con Ertapenem y Amoxi/clavulánico (fin 04/03/12).  Presentó hemocultivo  POSITIVO a  ESTAFILOCOCO AUREUS.

Exploración y pruebas complementarias: TA 112/60 mmHg. FC: 106 lpm.  Tª 38.2ºC.  FR: 24 rpm.  SatO2: 100%.  DTX: 212

EKG: RS a 90 lpm, sin alteraciones valorables.

ANALITICA: Bilirrubina total 1.06/ Creatinina 0,83/ Glucosa 170/ Urea 38/ Sodio 131/ Potasio 4.61/ Amilasa 25/ GPT 20/ Hematies 3.10/ Hb 9.5/ Hto 28.8/ VCM 92.2/ HCM 30.4/ CHCM 33.0/ ADE 13.4/ Plaquetas 258/ VPM 8.7/ Leucocitos 8.600 (Neutrofilos 7.200,  Linfocitos 800, Monocitos 600).

Rx Tórax AP y L: masa LSI con desviación traqueal:

Al comparar esta placa con otra reciente realizada el día 21 de Febrero del 2012 la diferencia es evidente ( RxT 21/2 informada: ligera disminución hemitórax izquierdo con engrosamiento pleural mediastínico izquierdo):

Impresiona de ser un tumor pero no es normal que crezca tan rápido, ¿una neumonía redonda?. Se realiza ANGIOTAC: aneurisma sacular bilobulado lateral al borde izquierdo del cayado aórtico que presenta dos saculaciones una de 2 cm y otra de 4cm. Presenta coágulo que lo circunda y cambios por fibrosis perianeurismática.  Cambios por neumonitis aneurismática. Adenopatía 1.8 a nivel hiliar izquierdo.

En sospecha de aneurisma micótico se deriva a H. Terciario para realizar pruebas complementarias e IQ para colocación STENT. Allí se inicia tto con Cloxacilina y Gentamicina pensando en el antecedente cercano de bacteriemia por Stafilococo Aureus.

La residente preguntaba como dar una noticia difícil si el paciente no quiere asumir. Es un momento complicado dado que inevitablemente el médico se adelanta a la situación y se  frusta por miedo a la reacción del paciente, miedo a no saber manejar esa reacción. Nunca debemos olvidar que paralelo al derecho a la información discurre el derecho a no ser informado. “La verdad soportable” que significa respetar el ritmo del paciente en su deseo y capacidad para ser informado.

Y nunca olvidarnos que la comunicación no verbal supone el 70% de la comunicación (Una mirada , un gesto, una sonrisa,…)

 “Quien no comprende una mirada tampoco comprenderá una larga explicación”  proverbio árabe 

* Otros casos similares:

- Caso 65: Aneurisma disecante de Aorta Torácica tipo A

- Caso 21: Disecciónde Aorta Ascendente

* La evolución del paciente fue nefasta. Su tiempo se cerró.