CASO 128: TEP, Tromboembolismo pulmonar

CONTINUACIÓN del CASO 128: Mujer de 73 años que acude por disnea de medianos esfuerzos de 24 horas de evolución, sin dolor torácico.

*AngioTC de arteria pulmonar: embolismo pulmonar múltiple. En el lado derecho hay afectación de la arteria principal derecha, del LS, así como segmentarias del mismo lóbulo superior, hay también afectación de arteria interlobar descendente y de la segmentaria de la pirámide basal. En el lado izquierdo hay un gran trombo a nivel de la arteria principal que se extiende cefálicamente a las segmentarias del LS y caudalmente a la descendente y segmentarias de la pirámide basal.

TEP

ECO-Doppler venoso de ambas EEII: Dilatación con abundante contenido ecogénico y ausencia de flujo a nivel de poplítea, tronco peroneo y tibial posterior de extremidad inferior izquierda compatible con TVP.

* Ecocardiograma: Severa hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) por probable MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA. Alteración en la relajación, con obstrucción ligera del tracto de salida del VI. Función sistólica del VI, global y segmentaria normales. Ligera dilatación de VENTRÍCULO DERECHO con función sistólica normal. Presión pulmonar sistólica (PSP) estimada: 40 mmHg.

- Se inicia tratamiento con Enoxaparina y posteriormente con Acenocumarol (Sintrom).

- Ante el hallazgo de MCHO se aconseja realizar despistaje a familia de primer grado.

Comentario: llaman la atención las imágenes de trombos en ambas arterias pulmonares y su pequeña expresión clínica (disnea bien tolerada). Asi como la detección por Eco-Doppler de TVP en MII sin síntomas ni signos aparentes de la misma salvo la insuficiencia venosa: varices y ligero dolor en pantorrilla izquierda no descrito en la anamnesis inical.

Una disnea aguda con auscultación pulmonar normal y Rx de Tórax sin signos de insuficiencia cardiaca sugiere TEP. Si presenta taquipnea con insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja) y pCO2 baja, dolor pleurítico, taquicardia, ECG alterado: patrón S I-Q III-T III, FA, BRD, T negativa en precordiales derechas; signos de TVP en EEII; Síncope con disnea; Antecedente reciente de Cirugía (traumatológica, tocogine, etc.), encamamiento, neoplasia, trombofilia u otros factores de riesgo tromboembólico… en ese caso hay pocas dudas.

Pero muchas veces la enfermedad tromboembólica (TEP-TVP) se manifiesta escondida. Puede ocurrir que el cuadro se interprete como insuficiencia cardiaca y al remitirlo a consultas de cardio se detecte por ecografía signos de sobrecarga derecha/Hipertensión pulmonar. O si han pasado unos días puede haber febrícula, hemoptisis e imagen de condensación en la Rx (por infarto pulmonar) que se interprete como una neumonía. Etc, etc…

Conclusión : disnea que no nos cuadra -> depistaje de TEP.

Otros casos de TEP publicados en este blog:

- CASO 55: Pérdida de conciencia por TEP masivo

- CASO 20: Disnea brusca y Síncope (ver comentarios)

RELAX: La Dra. Vals se llama Vanessa, ella me comentó el caso. En su honor un poco de ruido aderezado con violín: Scorpions & Vanessa Mae “Still Loving You”:

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CASO 128: DISNEA de medianos esfuerzos (NYHA II/III)

La DISNEA es un motivo de consulta frecuente. Identificar su origen no siempre es sencillo. La Dra. Vals nos comenta el siguiente caso:

Día 3-Febrero-2014: Mujer de 73 años que acude por disnea de medianos esfuerzos de 24 horas de evolución, sin dolor torácico.

Antecedentes personales: HTA e Hipercolesterolemia en tto con Candesartan y Atorvastatina. Hernia de hiato (ver Rx) en tto con Lansoprazol.

Exploración general: PA 124/74 mmHg. Fc 94 lpm. Tª 36,2ºC. SO2 98%. Buen estado general. Eupneica en reposo. No IY. ACP: normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas, varices en ambas piernas sin signos aparentes de TVP.

Pruebas complementarias: ECG y Rx de Tórax se adjuntan:

caso 128

Caso128

Analítica: Creatinina, Urea, Glucosa e Iones normales / Troponina T 16,6 / CK 86 / CK-MB 4,7 / ProBNP 2.704/ Hemograma normal, Leucocitos 10.000 con fórmula normal / INR 1,06 / Dimero D 973.

En base al Pro-BNP elevado se interpreta el cuadro como IC incipiente y se le administra Furosemida IV. Las ondas T negativas no nos gustan y la paciente se queda en observación, monitorizada. Control de diuresis: la furosemida comienza a hacer efecto: al levantarse para ir al baño se acelera su respiración: taquipnea sin uso de musculatura accesoria, sin dolor torácico. Vuelve a la camilla y cede su disnea, SO2 97%. La paciente se mantiene asintomática. ECG sin cambios. Al cabo de 5 horas se  realiza nueva determinación de enzimas cardiacos -> normales. La paciente se encuentra bien, pregunta cuándo se va a ir a casa, ha invitado a su nieto a cenar.

QUÉ HACEMOS CON NUESTRA PACIENTE?

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CASO 127 (2ª parte): Shock Séptico, NEUMONÍA NECROTIZANTE

CONTINUACIÓN del CASO 127: varón de 62 años en Shock Séptico por neumonía. Antecedentes Personales: EPOC severa sin seguir tratamiento, Desnutrición, Tabaquismo y Enolismo.

Rx de Tórax: condensación en todo el LSD con presencia de algunos niveles hidroaéreos (marcados con una flecha roja) = áreas abscesificadas, compatible con NEUMONÍA NECROTIZANTE:

Neumonia necrotizante

TAC TORÁCICO: Condensación alveolar con presencia de áreas abscesificadas en LSD compatible con neumonía necrotizante. Marcado ENFISEMA PULMONAR con presencia de bullas en ambos campos pulmonares. Adenopatías mediastínicas de caracter reactivo:

caso 127 TC

En la etiología de las neumonías necrotizantes destacan los gérmenes anaerobios (microaspiración de flora orofaringea), el Estafilococo (incluido el S. Aureus Meticilin resistente: SAMR) y la Klebsiella Pneumoniae, entre otros.

En Urgencias se le administró CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA IV.

En UCI se pauta tratamiento con PIPERACILINA-TAZOBACTAM + LINEZOLID.

Al inicio de su tratamiento, estando en UVI, se añadieron Antituberculostáticos, que fueron retirados al comprobar la negatividad de las baciloscopias procesadas, y PCR-TBC (-).
Sigue en UCI,  evolución tórpida.

Una vez más insistir en la importancia de la promoción de salud desde Atención Primaria: hábitos nutricionales, pelea contra el tabaquismo, el alcoholismo, el sedentarismo…. La situación de nuestro paciente tiene en estos momentos difícil retorno.

Respecto al tto antiobiótico recordar que tambien la Amoxicilina/clavulánico y el Moxifloxacino tienen actividad frente a los gérmenes anaerobios.

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CASO 127: SHOCK, Rx de Tórax patológica

Interpretar una Rx de Tórax no siempre es sencillo, “no basta con mirar: hay que ver”. Elena Cossío (R3) nos envía el siguiente caso.

La madrugada del día 22/02/2014 acude un varón de 62 años remitido desde el PAC por dudosa crisis convulsiva y objetivarse hipotensión (PA 72/59) que no remonta tras perfusión de 1.000 cc de Suero Fisológico. Refiere desde hace unas semanas aumento de tos con expectoración amarillenta sin fiebre y anorexia.

Antecedentes personales: EPOC severa con disnea de mínimos esfuerzos. Sin ningún control. No realiza tratamiento con los inhaladores pautados. Malos hábitos nutricionales, fumador empedernido y enolismo crónico.

Exploración general: PA 85/46 mmHg. Fc 121 lpm. Tª 36ºC. SO2 89% Fr 26 rpm. Caquéctico. Consciente y orientado, mal perfundido con cianosis en zonas acras. Palidez grisácea, cuencas hundidas. Taquipnea con tiraje intercostal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: hipofonesis marcada a nivel pulmonar derecho, sibilantes en apex izquierdo. Abdomen y EEII anodino. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax AP y L:

caso 127

* ECG: taquicardia sinusal a 121 lpm, sin alteraciones en la repolarización.

* Analítica: Creatinina 0.86 /  Glucosa 161 / Urea 41 / Na 139 / K 3.26 / GPT y Bilirrubina normales / Hb 10.8, Hto 33.4, VCM 87.5 / Plaquetas 725.000 / Leucocitos 42.000 (N 74%, L 10%, M2%, Cayados 14%) /  PCR 302 / Procalcitonina 4.89 / INR 1.15.

* Gasometria arterial (con O2 suplementario por gafas nasales 2 L/min): pH 7.38, SO2 82.6%, pO2 44, pCO2 42, bicarbonato 24, EB -4. Lactato 20.

* Se cursan 2 Hemocultivos; muestra de esputo para cultivo y baciloscopia; Ag en orina (Neumococo y Legionella).

* La supuesta crisis convulsiva parece fruto de su hipoperfusión; no obstante se cursa TC Craneal que resulta normal.

DIAGNÓSTICO: SHOCK SÉPTICO de origen respiratorio. Pese a NO TENER FIEBRE sus marcadores así lo indican: Hipotensión con signos de mala perfusión, Lactato elevado. Taquipnea con tiraje y Taquicardia. Severa insuficiencia respiratoria. Importante leucocitosis con desviación izquierda. PCR y Procalcitonina elevadas. Anemia normocítica. Trombocitosis.

Cuestiones:

1) A Elena le llamó la atención la Rx. LECTURA de la Rx de Tórax?.

2) Tratamiento: al paciente se le administró: O2 a alto flujo +reservorio; Nebulización con Salbutamol + Ipatropio; Metilprednisolona 60 mg IV; 1000 cc de Suero Fisiológico seguido de perfusión de Noradrenalina. Respecto al ANTIOBIÓTICO, Cuál os parece indicado?

VER EVOLUCIÓN del caso

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CASO 126: LUMBALGIA

El día 3/02/2014 acude un varón de 60 años por dolor lumbar irradiado a rodilla izquierda, de 2 días de evolución, sin antecedente de traumatismo ni sobreesfuerzo.

Antecedentes personales: diagnosticado en 1999 de Linfoma de Hodgkin tipo célula mixta estadío IIIAs, tratado con cirugía tipo Kaplan con Esplenectomía y posterior tratamiento con Quimioterapia con remisión completa. En Noviembre-2013 se halló trombocitopenia, tratada con corticoides; desde entonces presenta hiperglucemia en tratamiento con Metformina.

* Rx de Columna Lumbar: pinzamiento L3-L4:

C LUMBAR

Diagnosticado de LUMBALGIA se pauta tratamiento con Paracetamol, Aceclofenaco y Tramadol.

El día 20/02/2014 el paciente vuelve a urgencias. Persiste dolor lumbar que dificulta la movilidad del tronco y le impide dormir junto a debilidad en piernas, asociando cuadro de astenia y anorexia de unas 3  semanas de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica.

Exploración general: Tª 38,3ºC  PA 125/75 mmHg  Fc 85 lpm. SO2 98%. Febril, postrado, afectado por dolor lumbar. Pálido. ACP: normal.

Pruebas complementarias: ECG y Rx de Tórax sin alteraciones valorables. Analítica: Creatinina 1,24 / Urea 60 /Glucosa 155 / Na 126 / K 3,53 / Leucocitos 27.300 (76%N; 13%L; 10%M; 1C%) / Procalcitonina 0,818 / PCR 217,6 / Hb 9,6 / Htc 29,8 / VCM 96,6 / Plaquetas 495/ Orina normal/.  Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

Comentario: la lumbalgia es un motivo frecuente de consulta, muchas veces su evolución es larga y ello conlleva la reiteración de consultas. La Rx de C.Lumbar no suele aportar demasiada información útil. No siempre es fácil diferenciar un dolor articular mecánico del inflamatorio.

En este caso, causa ALARMA, la presencia de fiebre sin foco aparente y alteración en la analítica (Leucocitosis y PCR muy elevada; anemia normocítica) junto al antecedente de Linfoma y Esplenectomia.

EVOLUCIÓN: tras recogida de hemocultivos, se pauta tratamiento antibiótico de amplio espectro: IMIPENEM + AMIKACINA. y analgesia IV.

* Los 2 hemocultivos resultan positivos a STAPHYLOCOCCUS AUREUS. Guiados por el antibibiograma se sustituye el ATB pautado empíricamente por CLOXACILINA IV.

* Se realiza ECOCARDIOGRAMA que no muestra signos de endocarditis.

* Se realiza TC Toraco-abdomino-pélvico:

TC C lumbar

ESPONDILODISCITIS L3-L4 con masa asociada de carácter inflamatorio que contornea dicho espacio, con abscesos a nivel de ambos músculos psoas. Marcada protrusión del complejo inflamatorio discal que ocupa el espacio epidural en el canal central y comprime el saco dural.

DIAGNÓSTICO: ESPONDILODISCITIS L3-L4. Bacteriemia por ESTAFILOCOCO AUREUS.

Otro caso similar: SEPSIS POR ESTAFILOCOCO, ABSCESO de PSOAS

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CASO 125: SÍNCOPE, ECG: BLOQUEO AV

El día 21/02/2014 acude una mujer de 94 años; según refieren sus familiares, hoy por la mañana al levantarse de la cama se ha caído al suelo, golpeándose en la cabeza. Se ha recuperado algo aturdida sin déficit neurológico. La paciente no recuerda lo sucedido.

Antecedentes personales: HTA, Cardiopatía hipertensiva con función conservada. ECG con imagen de BRIHH. Tratamiento: Enalapril 20 mg/día. Buen nivel cognitivo. Pequeña ayuda para las actividades de la vida diaria, come sola, pasea con compañía.

Exploración general: PA 165/48 mmHg. Fc 40 lpm SO2 94% Tª 36,9ºC. Consciente y orientada, GCS 15/15. Bien hidratada y perfundida aunque pálida. Eupneica en reposo. Herida inciso contusa de unos 10 cm en región frontoparietal de cuero cabelludo. No rigidez de nuca. No IY. AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando sin dolor ni defensa. EEII: no edemas ni signos de TVP. pulsos simétricos. Exploración neurológica sin alteraciones valorables (marcha no explorada).

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: cardiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.

Analítica: Creatinina 1,48 / Glucosa 231 / TnT 85 / Hb 11,3

ECG y tira de rítmo:

BLOQUEO AV

ECG 2

Lo primero que llama la atención es la BRADICARDIA, que oscila entre 35 y 43 lpm. La imagen de BRI era ya conocida. Y el RITMO?. Se indentifican P regulares a una frecuencia auricular de 70 x´ pero alguna de estas P están viudas: no conducen.

Se realiza sutura de la herida en cuero cabelludo con grapas metálicas y se cursa TC Craneal -> Cambios por atrofia cortical en relación con su edad sin otros hallazgos. Se deja monitorizada a la paciente que se mantiene estable y volvemos a repasar el ECG:

BLOQUEO AV 2:1

A esto se le llama BLOQUEO AV 2:1

MOBITZ 1, WENCKEBACH

Fijaros bien en como el PR se va alargando, La 5ª P se queda viuda, sin QRS, no conduce. A esto se le llama BLOQUEO AV de 2º grado: MOBITZ 1 o WENCKEBACH.

Se vuelve a preguntar a la paciente y a sus familiares si estos días ha tomado alguna otra medicación (Betabloqueantes, Calcioantagonistas, Digoxina, algún colirio, etc), responden que no; solo toma Enalapril para su HTA.

Qué hacemos con nuestra añosa paciente???

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CASO 124: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (Rotura del Septo Interventricular).

Varón de 84 años acude por intenso dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo asociado a náuseas y vómitos de una hora de evolución. Se realiza ECG:

caso 124 IAM

Antecedentes personales: HTA. DM tipo 2. Hipercolesterolemia. Fibrilación auricular. ACVA por hematoma talámico derecho, en 1994, con leve hemiparesia izquierda residual.

Tratamiento actual: Acenocumarol (SINTROM), Metformina, Digoxina, Manidipino, Furosemida, Ramipril, Simvastatina.

Exploración general: PA 172/111 mmHg. Fc 73 lpm. SO2 94%. Afectado por el dolor. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica a buena frecuencia, sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG: FA a 81 x´. Bloqueo bifascicular: BRD + HBAI (QRS ancho: 137, V1 +, eje izquierdo a -60º), lesión subepicárdica en cara anterior y lateral baja (elevación de ST  de V3 a V6).

* Rx de Tórax: Cadiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.

* Analítica: Troponina T 139 /CK 146 / CK-MB 8,3 / INR 2,7 /Glucosa 184 / Creatinina, urea e iones normales / Hemograma: serie roja blanca y plaquetas normales.

Diagnóstico: SCACEST anterolateral, Killip I, de una hora de evolución. Anticoagulado con Sintrom por FA, con antecedente de ACVA: hematoma talámico.

Tratamiento en Urgencias: Ante un IAM es importante plantearse sin demora la estrategia de revascularización (Fibrinolisis/Angioplastia primaria). El hecho de que el paciente esté anticoagulado no es una contraindicación para la Fibrinolisis pero si lo es el antecedente de hemorragia cerebral. Se comenta el caso con el Sº de Hemodinámica y se decide traslado a H Donostia para valoración de ACTP 1ª.

- Tratamiento del dolor: MORFINA 4 mg IV. NITROGLICERINA en perfusión IV.

- Doble anteagregación: AAS 250 mg oral + CLOPIDOGREL 600 mg oral.

Coronariografía: Dominancia derecha. Enfermedad arterial coronaria bivaso: obstrucción del 100% a nivel de Descente Anterior (DA) distal y lesión 85% en segmento distal de Coronaria Derecha (CD). Se realiza ACTP con balón en lesión de DA. Queda pendiente la revascularización de la CD.

- FEVI 36% con aquinesia a nivel anteroapical.

EVOLUCIÓN: Clínica de insuficiencia cardiaca con disnea moderada, derrame pleural bilateral y edemas en ambas EEII. Pico de Troponina T 5.227 y ProBNP 26.533. Persistente elevación de ST en cara anterolateral.

El 20º día de su ingreso presenta disnea opresiva torácica con taquipnea y desaturación (SO2 85%). AC: soplo pansistólico en todos los focos III-IV sobre IV. AP: crepitantes en ambos hemitórax. Rx de Tórax: edema pulmonar bilateral.

Cuestiones: la disfunción sistólica (FE 35%) justifica la clínica de insuficiencia cardiaca pero el deterioro brusco del paciente (edema agudo de pulmón) + SOPLO de reciente aparición, qué os sugiere?

RESPUESTA: la presencia de EAP + SOPLO sugiere una COMPLICACIÓN MECÁNICA:

1) Insuficiencia MITRAL aguda severa 2ª a rotura de músculo papilar.

2) Comunicación interventricular (CIV) 2ª a rotura del septo interventricular.

Estas 2 junto a la rotura libre de pared de VI son las principales complicaciones mecánicas tras el IAM. Su aparición suele ser precoz, dentro de las primeras 48 h.

En el caso que aquí se expone el Ecocardio confirmó ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR -> COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR. Presentaba a su vez un gran aneurisma de la pared de VI que condicionaba la mala función del mismo y  la persistente elevación de ST en el ECG.

El pronóstico de dichas complicaciones es malo, con mortalidades de más del 50%. El tratamiento de elección es la cirugía. Su incidencia es baja y ha disminuido gracias a la aparición de tratamientos de revascularización precoz eficaces.

RELAX: “Epitafio” de King Crimson:

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CASO 123 (2ª parte): Hemorragia subaracnoidea, Hidrocefalia

EVOLUCIÓN del CASO 123: Mujer de 76 años con diarrea y fiebre con hemocultivos positivos a Salmonella Enteritidis, y alteración de la marcha con Lesiones Cerebrales sugestivas de Abscesos (vs metástasis) + hallazgo en el estudio de extensión (neoplasia/infección) de TVP en EID por lo que inicia anticoagulación con HBPM. Tras mejoría parcial con el tto antibiótico pautado, el 8º día de su ingreso, presenta cefalea y deterioro del nivel de conciencia. Se realiza TC Craneal:

HSA

Se aprecian 2 lesiones intraaxiales en el centro oval derecho con edema perilesional ya conocidas. Se objetiva HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA que ocupa ambas cisuras de Silvio y cisternas de la base, sangrado en el IV ventrículo con HIDROCEFALIA 2ª no objetivada anteriormente. Caudalmente el sangrado esta formando un hematoma epidural a nivel del ángulo pontocerebeloso izquierdo y se extiende al canal raquídeo medular a dicho nivel.

* El Angio-TAC Craneal no objetiva imagen de aneurisma, sin embargo se objetivan áreas de estenosis difusas en Polígono de Willis compatibles con VASOESPASMO.

* Valorado por Neurocirugía se decide colocar drenaje ventricular:

drenaje ventricular

Débito serohemático con PIC normales (<8mmHg).

Se inicia tratamiento con triple H (Hemodilución Hipervolémica Hipertensiva) con mala evolución neurológica. En TC de control el día 06/02: gran edema citotóxico con áreas de infarto y HTIC refractaria a tto. produciéndose la muerte encefálica a día 07/02. La familia rechaza la necropsia dirigida.

Diagnóstico: Lesiones cerebrales sugestivas de abscesos o metástasis. Bacteriemia por Salmonella. Hemorragia subaracnoidea. Hidrocefalia. Vasoespasmo. Infarto cerebral. Hipertensión intracraneal (HTIC) refractaria. Exitus.

Comentario: el fatal desenlace estremece y a su vez plantea múltiples DUDAS.

- La Trombosis Venosa Profunda (TVP), muchas veces no se manifiesta clínicamente (edema, dolor, enrojecimiento de la pierna afectada…), entre sus factores de riesgo: reposo, cirugía reciente (trauma, gine-obstetricia…), trombofilia genética, pastillas anticonceptivas + tabaco, etc… no debemos olvidar el CÁNCER. La embolia pulmonar (TEP) puede ser su primera manifestación.

- Fue la anticoagulación la culpable del sangrado? desde mi ignorancia, pienso que no.

- Sus lesiones nodulares cerebrales: eran abscesos a metástasis? no lo sé, pero me inclino a pensar que eran infecciosas; pienso no obstante, que la Salmonella era un convidado de piedra, y no la causante de dichas lesiones.

- Y por último recordar las complicaciones de la Hemorragia Subaracnoidea: resangrado, vasoespasmo (infarto), hidrocefalia, secuelas neurológicas…Exitus.

RELAX: “Adagio de Albinoni”, David Garrett al violín, en Berlin, año 2010:

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CASO 123: Alteración de la marcha, fiebre y diarrea

El día 26 de enero del 2014 acude una mujer de 76 años por cuadro de malestar general, diarrea líquida y escalofríos con fiebre (hasta 39,8ºC.) de 24 horas de evolución.

Refiere dificultad para la marcha de 7 -8 meses de evolución que ha ido en aumento y se ha acentuado en las últimas 2 semanas, precisando ayuda para caminar. Coincidiendo con este proceso, en Junio-2013 se le diagnosticó de Diabetes y se inició tto con antidiabéticos orales. Refiere desde hace unas 6 semanas, pérdida de peso de 6-8 Kg, que la paciente atribuye al régimen para la diabetes.

Refiere también dolor en región interna de muslo derecho.

Antecedentes personales:

- Hipercolesterolemia en tto con Rosuvastatina 20 mg (0-0-1).

- Diabetes Mellitus diagnosticada en Junio-2013 en tto con Metformina 850 mg (1-1-1), Glimeperidina 2 mg (0-2-0) y Sitagliptina 100 mg (1-0-0).

Exploración general: PA 135/74 mmHg. FC 98 lpm. Tª 37,4ºC. SO2 100%. Consciente y orientada; bien hidratada y perfundida, Eupneica. No rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, dolor difuso a la palpación profunda sin defensa ni otros signos de peritonismo, No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: dolor en región interna de la raiz del muslo derecho sin signos inflamatorios externos, sin adenopatías; no edemas ni signos de TVP. SNC: Pares craneales normales. Fuerza, sensibilidad y ROT normales. Marcha inestable con aumento de base de sustentación, tandem imposible, tendencia a la retropulsión. No adiadococinesia, no dismetrías.

Pruebas complementarias: ECG, Rx de Tórax y abdomen sin alteraciones valorables. Analítica: Glucosa 72 / Creatinina 0,62 / Urea 43 / Na 139 /K 2,73 /Leucocitos 14.200 con fórmula normal / Serie roja, plaquetas, TTPA e INR normales / Procalcitonina 0,05 / PCR 1,1 / Orina normal/ . Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

Comentario: nuestra paciente presenta un cuadro compatible con GASTROENTERITIS pero a la compañera que le atiende no le cuadra la alteración de la marcha. La paciente le cuenta que hace unos meses ayudaba a su nieta de 1 año, en sus primeros pasos; pero desde hace 2 semanas es incapaz de andar sin ayuda -> se solicita TC Craneal:

Caso 123

En el estudio simple, en el centro semioval derecho, LESIÓN NODULAR discretamente hiperdensa y con hipodensidad periférica correspondiente a EDEMA. Tras la administración de contraste se aprecia realce de tres imágenes nodulares adyacentes entre sí con captación anular, la de mayor tamaño con diámetros de 13 x 12 mm, no condicionando efecto masa significativo ni desviación de la línea media. Se plantea diágnostico diferencial entre lesión de naturaleza NEOPLÁSICA, bien primaria (glioma de alto grado) o metastásica o lesión de naturaleza infecciosa (ABSCESO, infección parasitaria).

Se realiza RMN cuyo resultado plantea el mismo dilema: Absceso cerebral/metástasis.

Hemocultivos: positivos para SALMONELLA ENTERITIDIS. Siendo el resto de cultivos y Serología negativos.

En busca de foco infeccioso y/o neoplásico se realiza TC Torácico-Abdominal y Pélvico: sin hallazgos significativos salvo TROMBOSIS del cayado de la safena y porción adyacente de la vena femoral común derecha = TVP de EID. (Recordad que la paciente se quejaba de dolor en region interna del muslo derecho)

Se realiza Punción Lumbar (PL) -> LCR:  Leucocitos 6.080 (98%PMN) / Proteínas 198 /Glucosa 30 / Cultivo negativo, pendiente de PCR .

- Ante la presencia de LOE (lesión ocupante de espacio: tumor, absceso, hematoma…) se deben de extremar las precauciones al realizar una PL. Si el efecto masa es significativo y/o desvía la linea media está contraindicada; al extraer LCR podemos HERNIAR el cerebro (anisocoria con midriasis arreactiva homolateral por compresión del III par).

Resumen: Bacteriemia por Salmonella + TVP en EID + Lesiones Cerebrales sugestivas de Abcesos (vs metástasis); LCR: meningitis con cultivo negativo.

Se inicia tto con CEFTRIAXONA 2g/12h +METRONIDAZOL 500 mg/8h + LINEZOLID 600 mg/12 + AMPICILINA.  ANTICOAGULACIÓN con HBPM. INSULINA.

EVOLUCIÓN: durante el ingreso la paciente evoluciona favorablemente. Analíticamente ha destacado Hipopotasemia, y ante el mal control de las glucemias se cursan niveles de Cortisol, y ACTH siendo altos. Pendiente de filiar.

El día 03/02 ( 8º día de su ingreso), estando previamente bien, comienza con cefalea y posteriormente presenta deterioro del nivel de conciencia. Se cursa TC Craneal…….

VER EVOLUCIÓN

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MALEDICENCIA vs CRÍTICA

En las guardias hay momentos de mucho trabajo, de mucha tensión y hay otros de distensión, cuando baja la marea. Para rellenar esos huecos una de nuestras pasiones es CHISMORREAR. Se empieza hablando del tiempo: los destrozos del último vendaval. Se hace un repaso somero a la política en general, la crisis, la corrupción, el atraco del partido de la Real frente al Barsa… y acto seguido, si el ambiente es favorable, se pasa revista a la vida de los compañeros no presentes: que si fulanito se ha divorciado y se ha liado con otra, que si fulanita abortó, que si vaya mala suerte la enfermedad de fulano: es que “llevaba mu mala vida”, etc, etc…

Esta última parte de la conversación es la más inquietante: en ella se establecen juicios de valor sobre el comportamiento de diferentes compañeros y se intercambia información confidencial. Todo está permitido. La noche y el cansancio hacen que nos mostremos desinhibidos. Aflora la carcajada y el tiempo se hace más corto. Esto sirve también para reforzar nuestras alianzas, nuestros GUETOS.

El Hospital del Bidasoa es un hospital pequeño, somos como una familia, casi todos nos conocemos (incluyendo a muchos de los pacientes), es muy RURAL excesivamente rural. La gente de pueblo es muy acogedora pero en algunas ocasiones se manifiesta cruel en sus postulados: criticándo al otro sin piedad, marginándolo sin argumentos. Dejándose llevar por el “qué dicen” y fortaleciendo la cadena de transmisión.

Monasterio de Santa Catalina del monte Sinaí:

Monastero de Santa Catalina en el Sinai

La madre del emperador Constantino I el Grande, Santa Elena, mandó construir una capilla en el lugar donde según la tradición Moisés habló con Dios en el episodio bíblico de la «zarza ardiente». Posteriormente el emperador Justiniano I mandó construir un monasterio en aquel lugar, junto a la capilla mencionada. El monasterio fue construido entre los años 527 y 565. Supuestamente la zarza que se conserva es la original, convirtiendo al monasterio en un lugar sagrado para las tres grandes religiones monoteístas: judaísmo, cristianismo e islam.

ZARZA ARDIENTE MONTE SINAI

Recuerdo los DIEZ MANDAMIENTOS más por la peli de Charlton Heston que por las clases de Religión, historias del antiguo y del nuevo testamento.

- 8º mandamiento en el decálogo de la iglesia católica: No dirás falsos testimonios.

- “¿Que es la maledicencia?”=> Todas las veces que hables del otro, con el fin de difamarlo o burlarte de él, caerás en maledicencia, incluso cuando sea verdad lo que se afirma“.

Ahora no están de moda los monjes, los ermitaños. Lo sé, pero me llaman la atención.

Entre las sentencias de los Padres del Desierto se encuentra el siguiente ejemplo “En un cenobio, un hermano fue acusado de prostitución y, afligido, se dirigió al Abad Antonio. Sus hermanos llegaron mas tarde, le reprendieron con el propósito de corregirle, utilizando mil observaciones, pero el monje seguía diciendo que era inocente. El Abad que estaba presente en aquel momento, dijo la siguiente parábola “Una vez vi, desde la orilla de un rió, a un hombre metido en el fango hasta las rodillas. Algunos que corrieron para ayudarle, le hundieron hasta el cuello”.

Al fin solo intentaba excusarme de un comentario de una compañera que me tildaba de cruel por mostrarme indiferente con la gente que no me gusta. Yo no soy un asceta, no soy monje ni me siento acreditado para dar clases de moral, ni de ética. Me encanta la CRÍTICA pero me revienta la gente que practica la MALEDICENCIA, que chismorrea sin descaro, que establece cánones de perfección y se olvida de mirarse al espejo. (me incluyo)

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