CASO 123: Alteración de la marcha, fiebre y diarrea

El día 26 de enero del 2014 acude una mujer de 76 años por cuadro de malestar general, diarrea líquida y escalofríos con fiebre (hasta 39,8ºC.) de 24 horas de evolución.

Refiere dificultad para la marcha de 7 -8 meses de evolución que ha ido en aumento y se ha acentuado en las últimas 2 semanas, precisando ayuda para caminar. Coincidiendo con este proceso, en Junio-2013 se le diagnosticó de Diabetes y se inició tto con antidiabéticos orales. Refiere desde hace unas 6 semanas, pérdida de peso de 6-8 Kg, que la paciente atribuye al régimen para la diabetes.

Refiere también dolor en región interna de muslo derecho.

Antecedentes personales:

- Hipercolesterolemia en tto con Rosuvastatina 20 mg (0-0-1).

- Diabetes Mellitus diagnosticada en Junio-2013 en tto con Metformina 850 mg (1-1-1), Glimeperidina 2 mg (0-2-0) y Sitagliptina 100 mg (1-0-0).

Exploración general: PA 135/74 mmHg. FC 98 lpm. Tª 37,4ºC. SO2 100%. Consciente y orientada; bien hidratada y perfundida, Eupneica. No rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, dolor difuso a la palpación profunda sin defensa ni otros signos de peritonismo, No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: dolor en región interna de la raiz del muslo derecho sin signos inflamatorios externos, sin adenopatías; no edemas ni signos de TVP. SNC: Pares craneales normales. Fuerza, sensibilidad y ROT normales. Marcha inestable con aumento de base de sustentación, tandem imposible, tendencia a la retropulsión. No adiadococinesia, no dismetrías.

Pruebas complementarias: ECG, Rx de Tórax y abdomen sin alteraciones valorables. Analítica: Glucosa 72 / Creatinina 0,62 / Urea 43 / Na 139 /K 2,73 /Leucocitos 14.200 con fórmula normal / Serie roja, plaquetas, TTPA e INR normales / Procalcitonina 0,05 / PCR 1,1 / Orina normal/ . Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

Comentario: nuestra paciente presenta un cuadro compatible con GASTROENTERITIS pero a la compañera que le atiende no le cuadra la alteración de la marcha. La paciente le cuenta que hace unos meses ayudaba a su nieta de 1 año, en sus primeros pasos; pero desde hace 2 semanas es incapaz de andar sin ayuda -> se solicita TC Craneal:

Caso 123

En el estudio simple, en el centro semioval derecho, LESIÓN NODULAR discretamente hiperdensa y con hipodensidad periférica correspondiente a EDEMA. Tras la administración de contraste se aprecia realce de tres imágenes nodulares adyacentes entre sí con captación anular, la de mayor tamaño con diámetros de 13 x 12 mm, no condicionando efecto masa significativo ni desviación de la línea media. Se plantea diágnostico diferencial entre lesión de naturaleza NEOPLÁSICA, bien primaria (glioma de alto grado) o metastásica o lesión de naturaleza infecciosa (ABSCESO, infección parasitaria).

Se realiza RMN cuyo resultado plantea el mismo dilema: Absceso cerebral/metástasis.

Hemocultivos: positivos para SALMONELLA ENTERITIDIS. Siendo el resto de cultivos y Serología negativos.

En busca de foco infeccioso y/o neoplásico se realiza TC Torácico-Abdominal y Pélvico: sin hallazgos significativos salvo TROMBOSIS del cayado de la safena y porción adyacente de la vena femoral común derecha = TVP de EID. (Recordad que la paciente se quejaba de dolor en region interna del muslo derecho)

Se realiza Punción Lumbar (PL) -> LCR:  Leucocitos 6.080 (98%PMN) / Proteínas 198 /Glucosa 30 / Cultivo negativo, pendiente de PCR .

- Ante la presencia de LOE (lesión ocupante de espacio: tumor, absceso, hematoma…) se deben de extremar las precauciones al realizar una PL. Si el efecto masa es significativo y/o desvía la linea media está contraindicada; al extraer LCR podemos HERNIAR el cerebro (anisocoria con midriasis arreactiva homolateral por compresión del III par).

Resumen: Bacteriemia por Salmonella + TVP en EID + Lesiones Cerebrales sugestivas de Abcesos (vs metástasis); LCR: meningitis con cultivo negativo.

Se inicia tto con CEFTRIAXONA 2g/12h +METRONIDAZOL 500 mg/8h + LINEZOLID 600 mg/12 + AMPICILINA.  ANTICOAGULACIÓN con HBPM. INSULINA.

EVOLUCIÓN: durante el ingreso la paciente evoluciona favorablemente. Analíticamente ha destacado Hipopotasemia, y ante el mal control de las glucemias se cursan niveles de Cortisol, y ACTH siendo altos. Pendiente de filiar.

El día 03/02 ( 8º día de su ingreso), estando previamente bien, comienza con cefalea y posteriormente presenta deterioro del nivel de conciencia. Se cursa TC Craneal…….

VER EVOLUCIÓN

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MALEDICENCIA vs CRÍTICA

En las guardias hay momentos de mucho trabajo, de mucha tensión y hay otros de distensión, cuando baja la marea. Para rellenar esos huecos una de nuestras pasiones es CHISMORREAR. Se empieza hablando del tiempo: los destrozos del último vendaval. Se hace un repaso somero a la política en general, la crisis, la corrupción, el atraco del partido de la Real frente al Barsa… y acto seguido, si el ambiente es favorable, se pasa revista a la vida de los compañeros no presentes: que si fulanito se ha divorciado y se ha liado con otra, que si fulanita abortó, que si vaya mala suerte la enfermedad de fulano: es que “llevaba mu mala vida”, etc, etc…

Esta última parte de la conversación es la más inquietante: en ella se establecen juicios de valor sobre el comportamiento de diferentes compañeros y se intercambia información confidencial. Todo está permitido. La noche y el cansancio hacen que nos mostremos desinhibidos. Aflora la carcajada y el tiempo se hace más corto. Esto sirve también para reforzar nuestras alianzas, nuestros GUETOS.

El Hospital del Bidasoa es un hospital pequeño, somos como una familia, casi todos nos conocemos (incluyendo a muchos de los pacientes), es muy RURAL excesivamente rural. La gente de pueblo es muy acogedora pero en algunas ocasiones se manifiesta cruel en sus postulados: criticándo al otro sin piedad, marginándolo sin argumentos. Dejándose llevar por el “qué dicen” y fortaleciendo la cadena de transmisión.

Monasterio de Santa Catalina del monte Sinaí:

Monastero de Santa Catalina en el Sinai

La madre del emperador Constantino I el Grande, Santa Elena, mandó construir una capilla en el lugar donde según la tradición Moisés habló con Dios en el episodio bíblico de la «zarza ardiente». Posteriormente el emperador Justiniano I mandó construir un monasterio en aquel lugar, junto a la capilla mencionada. El monasterio fue construido entre los años 527 y 565. Supuestamente la zarza que se conserva es la original, convirtiendo al monasterio en un lugar sagrado para las tres grandes religiones monoteístas: judaísmo, cristianismo e islam.

ZARZA ARDIENTE MONTE SINAI

Recuerdo los DIEZ MANDAMIENTOS más por la peli de Charlton Heston que por las clases de Religión, historias del antiguo y del nuevo testamento.

- 8º mandamiento en el decálogo de la iglesia católica: No dirás falsos testimonios.

- “¿Que es la maledicencia?”=> Todas las veces que hables del otro, con el fin de difamarlo o burlarte de él, caerás en maledicencia, incluso cuando sea verdad lo que se afirma“.

Ahora no están de moda los monjes, los ermitaños. Lo sé, pero me llaman la atención.

Entre las sentencias de los Padres del Desierto se encuentra el siguiente ejemplo “En un cenobio, un hermano fue acusado de prostitución y, afligido, se dirigió al Abad Antonio. Sus hermanos llegaron mas tarde, le reprendieron con el propósito de corregirle, utilizando mil observaciones, pero el monje seguía diciendo que era inocente. El Abad que estaba presente en aquel momento, dijo la siguiente parábola “Una vez vi, desde la orilla de un rió, a un hombre metido en el fango hasta las rodillas. Algunos que corrieron para ayudarle, le hundieron hasta el cuello”.

Al fin solo intentaba excusarme de un comentario de una compañera que me tildaba de cruel por mostrarme indiferente con la gente que no me gusta. Yo no soy un asceta, no soy monje ni me siento acreditado para dar clases de moral, ni de ética. Me encanta la CRÍTICA pero me revienta la gente que practica la MALEDICENCIA, que chismorrea sin descaro, que establece cánones de perfección y se olvida de mirarse al espejo. (me incluyo)

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CASO 122 (2ª parte): Gigantesco ANEURISMA de CAYADO AÓRTICO

CONTINUACIÓN del CASO 122: Mujer de 29 años remitida por hallazgo radiológico de tumoración en mediastino superior. Acude a Urgencias asintomática. Intervenida con 3 días de vida de fibroma mediastínico en tto quimioterápico durante 5 años. La historia de la paciente despista y nos hace pensar en recidiva de su fibroma.  Si seguimos los bordes lisos de dicha tumoración y los perfilamos…Aneurisma de cayado aórtico

Se trata de un ANEURISMA del CAYADO de la AORTA. Se realiza TC que lo confirma (Aneurisma de 8,5 cm de diametro que nace después de la salida de la art. carótida izquierda, (con un cuello de 2.4 cm). Art. sublclavia izquierda hipoplásica que sale de la porción alta de la art. carótida izda).

Se remite a Cirugía Cardiovascular, ellos detectan diferencia de pulsos en brazos:

ESD -> TA 125/80 mmHg. Pulso Humeral ++, Radial ++, Cubital -

ESI -> TA 105/60 mHg. Pulso Humeral – , Radial -, Cubital -

EEII pulsos femorales bilaterales ++.

* Se cursa estudio preoperatorio, se remite a su domicilio y se le cita para Intervención Quirúrgica al cabo de 2 semanas. Su evolución fue satisfactoria.

Comentario: puede ser que el tumor que sufrió en la infancia + la Cirugía y la Quimioterapia reblandecieran las paredes del cayado de la aorta. Puede sobreponerse una malformación congénita que condiciona a su vez la hipoplasia de la subclavia izquierda (pulsos en ESI -).

En el CASO 72 se muestra una Rx de Tórax parecida:

Un saludo a los que habeis seguido el caso desde el inicio = incertidumbre (O. Garcia acertaba en su comentario, Y. Kurnat se posicionaba por la recidiva del Fibroma y JJ. Lopez dudaba entre las 2 opciones). Ahora sabiendo el resultado, vemos la placa de otra manera. Identificamos sin problema al gorila que antes se paseaba enfrente de nuestras narices sin verlo (“gorila invisible”).  Una vez oí a un director de cine que es mejor estar ATENTO que estar CONCENTRADO. (Sutil diferencia!).

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CASO 122: Rx de TÓRAX

Mujer de 29 años en estudio por su Médico de AP por cuadros de infección respiratoria de repetición de varios años de evolución. Se realiza Rx de Tórax AP y L: tumoración de bordes lisos en mediastino superior. Parénquima pulmonar normal:

Rx Tórax

- La paciente acude a Urgencias del Hospital, asintomática.

Antecendentes personales: Intervenida de FIBROMA mediastínico en la infancia (con 3 días de vida), con tto quimioterápico hasta los 5 años. Dada de alta de los seguimientos a los 12 años. No tto habitual.

Cuestiones: Lectura sistemática de la Rx de Tórax. Qué os parece la placa? Hipótesis diagnóstica? Actitud?

Regla nemotécnica de las 4T: TERATOMA, TIROIDES, TIMOMA, Terrible LINFOMA.

VER RESOLUCIÓN del CASO.

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CASO 121: SCACEST, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO de cara INFERIOR.

El día 21/01/2014 a las 18:05 acude un varón de 53 años por dolor precordial irradiado a brazo izquierdo de una hora de evolución (iniciado a las 16:50), acompañado de nauseas y sudoración profusa. Se realiza ECG:

caso 121 ECG 1

Antecedentes personales: fumador de 20 cigarros/día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. No tto habitual.

Exploración  general: PA 199/90 mmHg.  Fc 63 lpm SO2 98%. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: rítmica  sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen y EE: anodino. Se le ve asustado. El dolor lo mantiene inmóvil (ID 7/10), se lleva la mano al pecho al preguntarle por su dolor.

Pruebas complementarias:

- ECG: RS a 72 lpm, ST elevado en cara INFERIOR (II, III y a VF) y lateral baja (V6), ST descendido en cara anterior (V1-V4) y cara lateral alta (I y aVL); extrasístole supraventricular (complejo 6º) y ventricular (complejo 8º).

- Rx Tórax PA: sin alteraciones.

- Analítica: Creatinina, Urea, Iones, Glucosa, Serie roja y plaquetas normales/ Leucocitos  12.000  con fórmula normal / INR 1 /CK 200 / TnT 42

Tratamiento en Urgencias: Nuestro paciente tiene un SCACEST (IAM de cara inferior) Killip I (auscultación pulmonar normal, PA normal ?) de una hora de evolución (tiempo de isquemia) sin contraindicaciones para la fibrinolisis, salvo PA elevada.

1) Tratamiento del dolor:

- Cloruro Mórfico en bolos hasta un total de 12 mg IV.

- NITROGLICERINA : 2 pufs de Solinitrina  sublingual seguido de bomba de Perfusión IV: 10 mg de NTG en 100 ml de SG 5% a 10ml/hora -> 20ml/h –> PA 137/80 mmHg.

2) Doble antiagregación: AAS 300mg + CLOPIDOGREL 300 mg oral.

3) Revascularización: ante un tiempo de isquemia < de 3 horas se indica la Fibrinolisis. (el paciente pesa 72 Kg):

- ENOXAPARINA 30 mg IV.

18:34 -> TECNETEPLASA 8000 UI IV. (tiempo puerta aguja= 29 minutos).

- ENOXAPARINA 70 mg SC

*) Monitorización continua con un desfibrilador cerca. Se repite ECG:

caso 121 ECG 2

El paciente permanece estable hemodinámicamente, en su ECG la lesión subepicárdica inferior ha disminuido. Se traslada en ambulancia medicalizada a H.Donostia. Ingresa en UCI sin dolor. ECG: onda T negativa en cara inferior con normalización del ST. Analítica: Troponina Tu 3.968 / CK 1.446 / ProBNP 549. A las 20:05, pasados 90 minutos desde la fibrinolisis se visualiza en el ECG: RIVA (ritmo idioventricular acelerado). Vuelve a Rítmo Sinusal al cabo de unos 15 minutos. El RIVA se presenta a veces en la reperfusión -> FIBRINOLISIS EFICAZ.

El día 22/01/2014  se realiza CORONARIOGRAFÍA: EAC monovaso con afectación del 85% de la CIRCUNFLEJA distal. Angioplastia percutánea (ACTP) sobre lesión de Circunfleja + implantación de STENT (zotarolimus). FEVI 50%.

Al alta se mantiene doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) + IECA + Estatina + Nitratos.

Comentario al margen:  Un saludo a Cruces y a Ivan. Ese día, entre ellos 2, las enfermeras presentes y yo, formamos un equipo bien avenido. Especialmente en momentos de tensión, la buena armonía es primordial. Conseguimos ajustarnos a los TIEMPOS recomendados en las GPC. La jefa se pone hecha un basilisco si no lo hacemos. (Basilisco era un ser mitológico que podía matar con la simple mirada). Recuerdo que Cruces cuestionaba mi poca fe en la Fibrinolisis. Sin duda la ANGIOPLASTIA PRIMARIA es una opción mejor, pero, Ojito!, en el SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST el tiempo de demora en la revascularización es igual a miocardio muerto = no recuperable.

Por otro lado, recordar que la cruzada de los médicos de Atención Primaria en el control de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, Dislipemia, DM, TABACO, Obesidad…) es tan importante o más que la genialidad del hemodinamista rompiendo la placa de ateroma con el balón de angioplastia y colocando después un muellecito (Stent) impregnado de fármacos antitrombóticos para prevenir su reobstrucción.

RELAX: Canción del Residente “Corazón partío”:

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LECTURA SISTEMÁTICA del ECG

Interpretar un ECG no siempre es sencillo. LECTURA SISTEMÁTICA:

* FRECUENCIA CARDIACA: 50-100 lpm

* RITMO : ondas P (Rítmo sinusal), ondas F (Flutter auricular), ondas f (Fibrilación auricular).

* EJE : -30º a + 100º

* VOLTAJE (patrones de hipertrofia…)

* PR: 0,12 a 0,2 -> PR > 0,2 = bloqueo AV de 1º grado,  PR<0,12 = PR corto = vía accesoria

* QRS < 0,12 ; QRS > 0,12 = QRS ANCHO. ( Morfología: bloqueos de rama…)

* ST  (repolarización); punto J. Isoeléctrico versus elevación/descenso. (SCA!!)

* Onda T: negativa en avR y V1

* Progresión adecuada de la onda R

* Onda Q: normal/patológica.

* QT corregido: 0,33 a 0,47 --> QTc < 0,33 = QT CORTO; QTc>0,47 = QT LARGO (Congénito; medicamentoso; Hipocalcemia, Hipopotasemia…), existen diferentes puntos de corte en los valores de normalidad del QTc.

* CONCLUSIÓN del análisis del ECG, en el contexto clínico del paciente.

CASOS PRÁCTICOS de ECG 1, Dra Curcó S.U.H. de Castellón. (hacer clic para acceder).

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* ECG de CASOS publicados en este Blog:

- Caso 64: Varón de 63 años con dolor precordial:

-> IAM INFERIOR (II,III y aVF), LATERAL BAJO (V5 y V6) y POSTERIOR (V2,V3). La Fibrinolisis no fue eficaz, ANGIOPLASTIA de RESCATE (Lesión de Coronaria Derecha).

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- Caso 13: Varón de 72  años con dolor precordial de 2 horas de evolución:

-> IAM ANTERIOR (V2, V3, V4, V5 y V6). La FIBRINOLOSIS fue eficaz, (lesión de la Descendente Anterior: DA).

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Caso 2: Mujer de 53 años con dolor torácico:

-> IAM LATERAL ALTO (I y aVL) y ANTERIOR (V2, V3). ST descendido en cara inferior (II, III y aVF): imagen especular. ANGIOPLASTIA primaria (lesión de DA).

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- Caso 73: varón de 51  años con dolor epigástrico:

 -> IAM POSTERIOR : descenso de ST en V1,V2,V3 y V4 con R>S.  ANGIOPLASTIA  PRIMARIA + STENT (Lesión de CIRCUNFLEJA). Presenta Shock Cardiogénico que precisa de aporte de inotropos (Dobutamina y Noradrenalina) y del implante de Balón de contrapulsación intraaórtico. Las derivaciones posteriores izquierdas  (V7, V8 y V9) mostrarían el ST elevado.
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- Caso 4 : mujer de 34 años con palpitaciones y ansiedad:

-> Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 225 lpm. TPSV :TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR. Un bolo de ADENOSINA rompió la reentrada intranodal y recuperó el Ritmo Sinusal. La ABLACIÓN de la vía lenta intranodal resolvió sus crisis de palpitaciones, etiquetadas previamente como crisis de ansiedad.

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- Caso 5: Varon de 72 años con palpitaciones:

-> Flutter auricular con conducción 2:1. Se le administró Diltiazem IV para frenar la FC. Al cabo de unas horas entró en Ritmo Sinusal. En la semana siguiente volvió a presentar varios episodios similares. La ABLACIÓN resolvió su problema.

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- Caso 105: Varón de 35 años con apencitis, ECG preoperatorio:

WPW

-> WPW: PR CORTO + QRS ensanchado por ONDA DELTA= Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Vía accesoria posterior derecha. Obsérvese cómo la onda “delta” es negativa en V1 y positiva en V2, así como negativa en cara inferior.

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- Caso 12: mujer de 34 años con palpitaciones y mareo:

ECG 1

-> Fibrilación auricular conducida por vía accesoria a 234 lpm: WPW. Tras cardioversión recupera Rítmo Sinusal que muestra un PR corto.  -> ABLACIÓN de la vía accesoria de localización izquierda (onda delta positiva en V1).

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-Caso 10: Varón de 32 años con palpitaciones:

-> Fibrilación auricular a 135 lpm. Se le administran 300 mg de Flecainida y recupera Rítmo Sinusal. Al cabo de unas horas su ECG es extraño (V1 y V2):

-> SINDROME de BRUGADA desenmascarado por la Flecainida. Imagen de pseudobloqueo de rama derecha, ST elevado en precordiales derechas: V1 y V2. La ausencia mareo/síncope/ muerte súbita en sus antecedentes personales y familiares y tras estudio EEF se etiquetó de bajo riego por lo que no se indicó el DAI.
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- Caso 18: mujer de 87 años, con Enf. de Parkinson agitada:

-> Bloqueo AV de 3º grado, escape ventricular a 24 lpm, IAM inferior subagudo (II, III y aVF). MARCAPASOS.
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Caso 103: Varón de 73 años, palpitaciones y síncope:TV inicial

-> Taquicardia rítmica de QRS ANCHO, con morfología de BRI (V1 negativa). TAQUICARDIA VENTRICULAR del Tracto de salida del ventrículo derecho. ABLACIÓN.
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RELAX: WAVE = ONDA, OLA; OLAS GIGANTES en el MAR y barco a flote:
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CASO 120: varón de 36 años con CEFALEA

Preámbulo: sin duda la HISTORIA CLÍNICA es el epicentro de la praxis médica. La ANAMNESIS (= recolección /procesamiento de información) es determinante.

CASO 12o. Enfermedad actual: El día 07/01/2014 acude un varón de 36 años remitido por su médico de atención primaria por cefalea pulsátil acompañada de fotosonofobia de dos días de evolución con dos episodios de vómitos. Refiere episodio previo de cefalea, hace meses, pero de menor intensidad que el actual. Reconoce, en la anamnesis dirigida, encontrarse en una situación personal de estrés.

Antecedentes personales: sin interés.

Exploración general: PA 140/83 mmHg. Fc 74 lpm. Tª 36,6ºC. SO2 100%. Afectado por el dolor (ID 7/10). Consciente y orientado. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias: Analítica, ECG y TC Craneal realizado sin contraste sin alteraciones valorables.

Tratamiento: Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno IV -> control parcial del dolor.

El paciente es dado de alta, se indica observación domiciliaria, se pauta analgesia. El informe lo firma la R1 que le ha atendido y yo mismo que le he supervisado (?).

* El paciente vuelve a Urgencias el día 12/01/2014  por persistencia de la cefalea asociando rigidez cervical y dorsal. Una compañera reconstruye la anamnesis: hace una semana notó de forma súbita cefalea muy intensa, holocraneal, y pérdida de fuerza en pierna izquierda sin déficit sensitivo que le hacía arrastrarla. Tomó Ibuprofeno. Tras reposo, cedió la debilidad de la pierna, persistiendo cefalea muy severa impidiendo el sueño nocturno y 2 episodios de vómito. Refiere también rigidez cervical y dolor irradiado a espalda que le obliga a detener la marcha y tumbarse en repetidas ocasiones. Ayer 2 vómitos.

Cefalea intensa

* La R1 en cuestión me preguntaba hace unas semanas sobre los SÍNTOMAS y SIGNOS de ALARMA. La respuesta quedó hueca.

QUÉ HACEMOS AHORA ?

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RESOLUCIÓN:

* Se realiza TC Craneal sin y con contraste IV y posterior Angio-TAC: se identifican CUATRO ANEURISMAS CEREBRALES localizados: en el origen de la Arteria Cerebral Media (ACM) derecha (1), en la Comunicante Posterior derecha (2), en el origen de la ACM izquierda (3) y en el top de la Basilar (4):

HSA

Pese a no objetivarse signos de sangrado se realiza Punción Lumbar con salida de líquido sanguinolento que no aclara.  -> HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

Se considera al aneurisma de la Comunicante Posterior el causante de la hemorragia.

Bajo anestesia general se realiza caterización selectiva de la carótida interna derecha, OCLUSIÓN mediante COILS, de sacos aneurismásticos de la ACM Derecha y de la Comunicante Posterior derecha, con preservación del vaso portador y adyacentes. Finalizado el procedimiento se retira la sedación y se extuba a la media hora sin incidencias. No focalidad neurológica. GCS 15.

El aneurisma de la ACM izda y el de la Basilar quedan pendientes de intervencionismo posterior.

DIAGNÓSTICO: HSA por rotura de Aneurisma cerebral. Embolización-Coils

Comentario: El estudio de elección en el diagnóstico de la HSA es la TC Cerebral con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los días subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parénquima cerebral. Así a los tres días es del 80%, a los cinco días 70%, a la semana 50%…. La punción lumbar debe ser realizada en todos aquellos pacientes cuya presentación clínica sugiera hemorragia subaracnoidea y cuya TC sea negativa, dudosa o técnicamente inadecuada. HSA en la Wikipedia, hacer clic aquí.

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CASO 119: Gripe A + Neumonía neumocócica

Enfermedad actual: El día 5 de enero acude una mujer de 52 años que refiere clínica de infección respiratoria de 3 días de evolución, con fiebre >38ºC, tos con expectoración y desde hoy por la mañana disnea.

Antecedentes personales: No factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, dislipemia). No hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas). No tto habitual.

Exploración general: PA 122/59 mmHg. Fc 122 lpm. Tª 38,9ºC.  Fr 30 rpm. SO2 86%. Afectada, febril. Consciente y orientada. Bien perfundida, mucosas secas, normocoloreada. Taquipneica, utilización de musculatura abdominal.  No rigidez de nuca. Hiperemia faringea. AC taquicardia rítmica sin soplos. AP crepitantes generalizados con sibilancias diseminadas. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias: ECG: Taquicardia sinusal a 122 lpm, sin alteraciones de la repolarización. Rx Tórax (en decúbito supino): neumonía trilobar, LSD, LSI y LII.

CASO 119

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normal / Hb 10,1 /Htc 30,7 / Leucocitos  12.300 con 91% de neutrófilos / Plaquetas 282 / INR 1,44 / Procalcitonina 3,3 / PCR 381

- Gasometria arterial basal: pH 7,48 / pO2 45 / pCO2 27 / Bicarbonato 23,1 / SO2 87

- Se cursan 2 hemocultivos (-> negativos). Cultivo de esputo (-> negativo).

- Antigenuria neumococo: POSITIVO.

- Exudado faringo amigdalar (-> POSITIVO virus Influenza A H1 pandémico).

Comentario: en el año 2009 sufrimos la pandemia por gripe A (H1N1), hasta entonces el virus B era el más prevalente. En este momento, en nuestra zona, la actividad gripal se sitúa en una tasa de 101,48 casos por 100.000 habitantes, superando el umbral epidémico (76,5 casos por 100.000). Los análisis microbiológicos realizados, por ” la Red de Médicos Vigía”, confirman que los aislamientos de gripe son del virus A. Hacer clic aquí para acceder al enlace de Osakidetza. Desde 2010 la vacuna antigripal lleva incorporado al H1N1. El 68% de los casos reportados, no habían sido vacunados contra la gripe; que yo sepa, esto quiere decir que el 32% de afectados, sí estaban vacunados. El virus de la Influenza es muy versátil (= capaz de adaptarse con rapidez  y facilidad a distintas funciones, circunstancias)

Cuestiones: nuestra paciente, sin enfermedades previas relevantes, presenta Neumonía bilateral neumocócica con severa insuficiencia respiratoria + GRIPE A.

- Qué tratamiento antibiótico está indicado?

- Estaría indicado tratamiento antiviral?

- Es más agresivo el virus A que el B o el C ???

*NOTA añadida el 16/01/2014: nuestra paciente fue tratada con CEFTRIAXONA IV + LEVOFLOXACINO IV + OSELTAMIVIR oral + Oxigenoterapia.

RELAX: nuestra paciente evolucionó de forma favorable y para festejarlo: “Oh Fortuna” de los Carmina Burana, música de Carl Orff:

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CASO 118: Mareo en paciente con MARCAPASOS

El día 2/01/2014 acude un varón de 86 años por episodios autolimitados de mareo.

Antecedentes personales: DM tipo2. HTA. Ictus hemisférico derecho en 1991. Cardiopatía isquémica crónica (enf. art. coronaria trivaso -> Stent en Cx el 2002 y en CD el 2003). Portador de MARCAPASOS VVIR por bloqueo AV, desde 1993; inicialmente epicárdico y actualmente en pectoral izdo -VD; recambio por agotamiento de batería en 2006, con umbrales de seguimiento altos.

Tratamiento habitual: Metformina; Repaglinida; Apixaban, Furosemida, Carvedilol, Valsartan, Atorvastatina.

Enfermedad actual: Refiere desde ayer, haber presentado en 3-4 ocasiones episodios de  mareo inespecífico, de corta duración con desvanecimiento sin llegar a perder la conciencia. No dolor torácico ni disnea.

Hoy por la mañana ha ido a la Unidad de Arritmias del H Donosti porque el paciente creía que sus mareos se podían deber a desajuste del marcapasos. Se lo han revisado y lo encuentran normofuncionante. Ante la persistencia de los mareos acude al H Bidasoa.

Exploración general: PA 126/65 mmHg. Fc 77 lpm. Tª 35,6ºC. SO2 96%. Buen estado general. AC: rítmica sin soplos. AP normal. Exploración neurológica sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

* Analítica: Glucosa 152 / Creatinina 1,19 / Urea 107 / Iones normales / TnT 47,2 /CK y CK-MB normales / Hb 9,8 / Htc 29,8 / INR 1,31.

* Rx Tórax: cable de marcapasos endocavitario en ápex de VD. Cable epicárdio antiguo:

MARCAPASOS

* ECG: ritmo de marcapasos a 70 x´. Se deja monitorizado. Estando tumbado en la camilla nuevamente refiere mareo. Pulso irregular a 36 lpm. PA 110/60 mmHg. ECG, tira de rítmo:

MCP

Cuestiones: Qué ritmo tan extraño! A qué se puede deber?. Qué hacemos con nuestro paciente?

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RECOMENDACIONES a los profesionales para no realizar INTERVENCIONES INNECESARIAS

” Siempre me he sentido visceralmente en contra de mis superiores: Jefes inmediatos, Mandos intermedios, Gerentes, Consejeros y Subconsejeros, Ministros y Asesores, el Gran Jefe.
No está bien dejarse llevar por prejuicios ni hacia un lado ni hacia otro. Nosotros los médicos de a pie, somos también GESTORES de recursos públicos. Es nuestra obligación criticar la gestión de nuestros mandos pero sin olvidar aplicar el mismo criterio a nuestras actuaciones. Si hay consenso: Viva la madre superiora!”.
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Doce Sociedades Científicas presentan recomendaciones a los profesionales para no realizar intervenciones innecesarias:
MEDICINA INTERNA
* No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomático, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos.
No usar ácido acetilsalicílico como prevención primaria en personas sin enfermedad cardiovascular.
No usar benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, la agitación o el delirio en personas de edad avanzada.
* La determinación de los péptidos natriuréticos no está indicada para la toma de decisiones terapéuticas en la insuficiencia cardiaca crónica.
* En la mayoría de ocasiones que se detecta una cifra de presión arterial elevada no existe indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo de manera inmediata.
PATOLOGIA DIGESTIVA
* No programar revisiones, ni colonoscopias antes de 5 años en el seguimiento postpolipectomía de pacientes con uno o dos adenomas menores de un centímetro, sin displasia de alto grado, completamente extirpados en una colonoscopia de alta calidad.
* No dar profilaxis antibiótica a personas con pancreatitis aguda leve.
* No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales.
* No restringir la ingesta de líquidos en los pacientes con ascitis, salvo en presencia de hiponatremia dilucional con natremia inferior a 125 meq/l.
* No utilizar la detección de anticuerpos IgA, ni IgG anti-gliadina para el diagnóstico de la enfermedad celiaca.
REUMATOLOGIA
* No usar dos o más antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera simultánea ya que no incrementa la eficacia y sí la toxicidad.
* No utilizar sustancias terapéuticas inyectables a nivel local para el dolor lumbar inespecífico.
* El lavado artroscópico con desbridamiento no está indicado en los pacientes con artrosis de rodilla salvo clara historia de bloqueo mecánico.
* No se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis.
No se recomienda la práctica de TAC ni de RMN en la cervicalgia o lumbalgia inespecíficas sin signos de alarma.
ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICIÓN
* No utilizar glitazonas en pacientes diabéticos con insuficiencia cardiaca.
* No utilizar sulfonilureas en el tratamiento de pacientes ancianos con insuficiencia renal.
* No determinar tiroglobulina en la evaluación inicial de la malignidad de un nódulo tiroideo.
* No repetir la determinación de anticuerpos antitiroideos en los pacientes diagnosticados de disfunción tiroidea en los que ya han sido positivos con anterioridad.
* No realizar ecografía tiroidea a todo paciente con hipotiroidismo subclínico.
NEUMOLOGÍA
* En pacientes EPOC, con presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor de 55 mmHg y sin desaturación por ejercicio, no prescribir tratamiento ambulatorio con oxígeno.
* En el asma bronquial, no utilizar LABA’s (broncodilatadores betamiméticos inhalados de acción prolongada) como único tratamiento
* No se debe realizar de forma rutinaria resonancia magnética para evaluar el estadio del tumor primario en el cáncer pulmonar de célula no pequeña.
* No utilizar sistemáticamente antibióticos para el tratamiento de pacientes con agudizaciones de EPOC sin datos de gravedad y con un solo criterio de Antonhisen (que no sea la purulencia de esputo)
* En pacientes con dificultad para mantener el sueño no utilizar hipnóticos sin tener un diagnóstico etiológico previo.
 PEDIATRIA
* No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva por el hecho de obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo).
No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni estudios de neuroimagen (TAC, RM), en niños y niñas con convulsión febril simple.
* No dar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis.
* No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la enfermedad celiaca en niños y niñas, antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.
* No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.
NEFROLOGIA
* No iniciar tratamiento sustitutivo renal con diálisis sin haber hecho previamente una adecuada toma de decisiones en la que participen el paciente, la familia y el médico.
* En el paciente anciano con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria, no se deberá procurar un objetivo de presión arterial inferior a 130/80 de forma rutinaria.
* No se deberá usar de forma rutinaria la asociación de un inhibidor directo de la renina y un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARAII).
* No prescribir suplementos de ácido fólico, ni vitamina C específicamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC).
* No medir sistemáticamente los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de hipertensión arterial en niños y niñas con daño renal permanente
 CARDIOLOGÍA
No usar como primera línea de tratamiento clopidogrel en monoterapia tras un infarto de miocardio.
* No prescribir fibratos de forma rutinaria para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.
* No utilizar de forma rutinaria antagonistas de canales de calcio para reducir el riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio.
* No usar en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, por sus efectos adversos (empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, proarritmia, muerte) agentes antiarrítmicos (con especial énfasis en los del grupo I-C).
* En pacientes con fibrilación auricular persistente en los cuales se ha corregido la causa de la misma (ej. infección pulmonar o fiebre) y se ha llevado a cabo con éxito cardioversión, no se recomienda el uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal, a no ser que haya factores de riesgo para la recurrencia.
NEUROLOGÍA
No repetir estudios de neuroimagen (RM y/o TAC) reiteradamente en pacientes con cefalea primaria (migraña y cefalea tensional) sin cambios en el perfil de la misma.
* No repetir de forma rutinaria electroencefalogramas en el paciente epiléptico controlado (sin cambios en el perfil de las crisis) salvo que se quiera retirar la medicación.
* No usar fármacos con potenciales efectos secundarios extrapiramidales (antieméticos, antivertiginosos, procinéticos) en pacientes con enfermedad de Parkinson.
* No usar anticoagulantes de forma rutinaria en el tratamiento del ictus agudo.
* En pacientes con esclerosis múltiple no usar tratamiento con corticoesteroides de larga duración.
MEDICINA DE FAMILIA (SE Medicina de Familia y Comunitaria, SE de Atención Primaria y SE de Médicos Generales y de Familia)
No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
* No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
* No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.
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Comentario: este catálogo del NO suena a reprimenda. En general me parece razonable casi todo lo expuesto. Echo de menos un catálogo del SI.
El dinero público es de todos, OK. Nuestros gobernantes fueron elegidos democráticamente para administrar dichos recursos de forma equitativa, igualitaria. La mala gestión de dichos recursos, el abuso de poder, el robo, la corrupción, la prevaricación, la malversación, la venta de empresas públicas a otras privadas a precio de saldo, etc, etc. ESTÁ MU FEO. 
Hay gente que dice que todos tenemos un precio. A mí de momento nadie me ofreció la cantidad suficiente. Entiendo que el propio sistema debe detectar las irregularidades que se propuzcan y que la Ley castigue aquellos que incurrieron en falta o delito independientemente del cargo que ocupen. Es más, si ellos se aprovecharon de su cargo/circunstancia entiendo que es un agravante y debe quedar reflejado en su castigo.
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