CASO 101: Mujer de 45 años con cefalea intensa y rigidez de nuca

El día 2 de Mayo del 2013 acude una mujer de 45 años por cefalea intensa.

Antecedentes personales sin interés para el proceso actual.

Enfermedad actual: refiere desde hace 10 días malestar general, sensación distérmica, vómitos y diarrea.  Hace 6 días acudió a un hospital en Valencia: diagnosticada de gastroenteritis aguda se pauta tratamiento con Paracetamol y dieta. Posteriormente refiere cefalea holocraneal de evolución progresiva sin respuesta a analgesia.

Exploración general: Tª 37,3ºC.  TA 157/85 mmHg. Fc 64 lpm.  SatO2 99%. Afectada por la cefalea. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. Orofaringe normal. ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor ni defensa, no se palpan masas ni megalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP. SNC: sin focalidad neurológica, llamativa RIGIDEZ de NUCA.

Exploraciones complementarias:

- Rx Tórax y ECG sin alteraciones significativas.

- Analítica: Creatinina 0,54 / Glucosa 113/ Urea 15/ Cloro 88/ Na 123  (N 135-145)/ K 3,1 / Hb 11,5 / Htc 34,9 / VCM 93 / Plaquetas 319 / INR 1,1 / Leucocitos 23.300 (83N% 7L% 10M%)/ Procalcitonina 0,32 / Proteina C reactiva 161,3 (N 0-5).

- TAC Craneal (realizado sin CIV): sin alteraciones parenquimatosas ni cambios de hemorragia; surcos y sistema ventricular sin alteraciones; estructuras óseas sin alteraciones.

- PUNCIÓN LUMBAR: LCR (de aspecto claro): Leucocitos 830 (36% polimorfonucleares, 64% Linfocitos); Proteínas 185 (N 15-40), Glucosa 7 (N 40-70). Se cursan muestras para cultivo. Tinción de Gram: leucocitos (++), Tinción Tinta china (Cryptococcus): negativo, Rosa Bengala (Brucella) en LCR: negativo, Baciloscopia: negativa. Cultivo de micobacterias y serología – PCR de virus neurotropos en curso – - > resultaron negativos.

Tratamiento en Urgencias: Paracetamol 1 g IV. Dexketoprofeno IV. Metamizol 2 g IV. Ceftriaxona 2 g IV. En planta se añade Vancomicina IV.

Queda ingresada presentando mala evolución: progresivo deterioro de nivel de conciencia, mas desconectada y desorientada. GCS de 8 (O-2, V-1, M-5)

Comentario:  El perfil del LCR (nº de leucocitos > 300, proteinas altas y glucosa baja) sugiere meningitis bacteriana aunque la presencia de un alto porcentaje de linfocitos despista. Llama la atención las cifras bajas de Procalcitonina (por encima de 2 sugieren infección bacteriana) asi como la febrícula (en general la meningitis cursa con fiebre muy alta) y la clínica larvada (gastroenteritis de una semana de evolución).

La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea. Los signos de Kernig y Brudzinski son manifestaciones clásicas de la rigidez de nuca. El 80% de las meningitis está causada por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto está originada por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. La meningitis es poco frecuente pero potencialmente letal. Los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Neisseria meningitidis (meningococo). La meningitis por Haemophilus influenzae tipo b ha disminuido notablemente en los niños después de la vacunación generalizada de los recién nacidos.

**Avisan del laboratorio que en el cultivo de LCR ha crecido un bacilo gram +. Este germen es causante de enfermedad invasiva, incluyendo infección del sistema nervioso central o bacteremia en pacientes inmunodeprimidos, individuos en los extremos de edad (recién nacidos y ancianos) y en mujeres embarazadas. Es también una causa de gastroenteritis febril autolimitada en anfitriones normales. Tiene resistencia natural a las cefalosporinas.

bacilo gram positivo flagelado

Cuestiones:

- tratamiento empírico de la meningitis

- dexametasona: si/no

- profilaxis de los contactos

Ver EVOLUCIÓN del caso en los comentarios.

-CASO 57: mujer de 77 años con malestar general y fiebre

* Resumen del Registro de casos de LITERIOSIS en la CAPV en el año 2013

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado , , | 7 comentarios

CASO 100: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, SCACEST ANTEROLATERAL, TNK fallida, ACTP de rescate

El día 7 de Abril del 2013, a las 19:09, acude un varón de 63 años, exfumador y con hipercolesterolemia sin tratamiento, por dolor torácico retroesternal asociado a sudoración fría, de una hora de evolución, tras comida familiar y bailar un poco. Se realiza ECG:

ECG 1

El paciente refiere desde hace un año esporádicos episodios de dolor torácico cuando sube cuestas, asociados a ligera disnea, de corta duración que ceden en reposo = ANGINA DE ESFUERZO.

 Exploración general: TA 141/89 mmHg. Fc 70 lpm.  SatO2 99% Tª 36ºC. Buen estado general aunque ligeramente molesto por su dolor. Bien hidratado y perfundido. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: sin dolor, no se palpan masas ni megalias. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

Rx de Tórax sin alteraciones valorables, no cardiomegalia ni signos de insuficiencia cardiaca.

Analitica normal: Troponina-T: 11,8 / CK 80/ CK-MB 1,1 .

Tratamiento recibido en Urgencias:

* se comenta con el Servicio de Hemodinámica de H.U. Donosti y se decide Fibrinolisis. (Pesa unos 80Kg)

- AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 300 mg vía oral.

- 2 puff de NITROGLICERINA sl.

- ENOXAPARINA 30 mg IV.

- TENECTEPLASA 8.000 U IV.

- ENOXAPARINA 80 mg sc.

* Se deja monitorizado. ECGs:

ECG 2

ECG 3

ECG: elevación persistente de ST en cara anterolateral  (V1->V6 , I y aVL) con imagen especular en cara inferior (II, III y aVF).

* Se traslada en ambulancia medicalizada al H Donosti. Fibrinolisis fallida. Allí se administran otros 300 mg de Clopidogrel. Se realiza Coronariografía = Enfermedad coronaria monovaso con afectación de la art. descendente anterior proximal del 80% -> presencia de Trombo que se aspira + ACTP (ANGIOPLASTIA DE RESCATE), FEVI moderadamente disminuida (44%). Troponina-T: 9.778 / CK 5.122 / CK-MB 161 / ProBNP 1.611 / GOT 163 / GPT 53. El paciente se mantiene estable hemodinámicamente sin complicaciones eléctricas ni mecánicas; al cabo de 2 días en CMI pasa a planta. ECG: RS a 69 lpm, Q en V1-V4 y aVL, T (-) anterolateral.

Comentario:  me llamó la atención de este caso la extensión y progresión de la lesión epicárdiaca anterolateral (territorio de la coronaria izquierda) y su falta de respuesta a la fibrinolisis pese al tiempo corto de isquemia y nos quedaba en el pensamiento que siendo la ACTP 1ª la mejor opción en la práctica era imposible no superar los 90 minutos que indican las GPC. “tiempo perdido = miocardio muerto”.

Al atender a un paciente con SCA es importante anotar los TIEMPOS:

- Inicio del dolor…………  ->  18:00 (isquemia)

- Acude al Hospital ……..->  19:09  (puerta)

- ECG 1……………………… - >  19:19

-Fibrinolisis …………………->   19:37  (Tiempo puerta-aguja)

- ECG 3………………………..->   20:14

- Angioplastia de rescate-> 22:40 (Tiempo puerta-balón)

* Recomendaciones  visitar la actualización del Protocolo de SCA (Junio-2012) o un extracto del mismo:

1) Realización e interpretacion de ECG de un paciente con sospecha de dolor precordial en las PRIMEROS  10 minutos. Si el ECG fuera normal y persistiera la sospecha de SCA – repetir ECG cada 15 minutos. Valorar diagnósticos diferenciales: patología aórtica, TEP, miopericarditis, etc.

2) identificar y anotar la HORA de INICIO del dolor -> Tiempo de Isquemia.

3) Administrar a todos los pacientes AAS (250-300 mg) vía oral salvo que estuviera contraindicada o ya la hubieran tomado.

4) tratar el dolor con Morfina y/o Nitroglicerina (respetando sus contraindicaciones).

5) La auscultación pulmonar y la medida de la TA determiran el Killip (I->AP normal; II -> crepitantes bibasales; III -> edema agudo de pulmón; IV -> Shock cardiogénico)

6) REVASCULARIZACIÓN: el Intervencionismo Coronario Percutaneo (ACTP 1ª) es sin duda la mejor opción. El Servicio que lo realiza debe de estar acreditado. Si el tiempo PUERTA-BALÓN  superara los 90-120 minutos se recomienda realizar FIBRINOLISIS:

7) La fibrinolisis suele ser efectiva en las 3 primeras horas de isquemia: en general se trata de pacientes con dolor de inicio reciente y con enzimas cardiacos negativos. La CK, CK-MB, y la Troponina se manifestarán alteradas al cabo de 4-6 horas. (en nuestro paciente eran normales al principio).

8) Respetaremos las contraindicaciones de la Fibrinolisis. (ver tabla contraindicaciones). En pacientes mayores de 75 años, administraremos AAS a dosis de 250/300 mg pero sólo 75 mg de Clopidogrel. Omitiremos la dosis de Enoxapina inicial de 30 mg IV y la Enoxaparina SC la ajustaremos a 0,75 mg/kg . Si se trata de un paciente con Anticoagualción oral y se puede beneficiar de la fibrinolisis inmediata por retraso en ACTP, aplicar el protocolo FIBRINOLISIS sin la administración de Enoxaparina.

9) El tiempo Puerta-Aguja (Fibrinolisis) no de debe superar los 30 minutos.

9) Fibrinolisis fallida: si al cabo de 90 minutos el ST no ha descendido, al menos, en un 50% o el paciente persiste con dolor precordial se indicará ANGIOPLASTIA de RESCATE. Los hemodanimistas suelen asociar una carga suplementaria de 300 mg de Clopidogrel.

10) Si optamos por la ACTP 1ª (Tiempo Puerta balón < de 90-120 minutos; o contraindicación de la Fibrinolisis) en el apartado de DOBLE ANTIAGREGACIÓN: asociaremos a la AAS -> PRASUGREL 60 mg (6 comprimidos de 10 mg), excepto en pacientes >75 años, cuyo peso corporal sea <60  kg ó si hay antecedentes de Ictus. Si no disponemos de Prasugrel ó estuviera contraindicado, se administraría 600 mg de Clopidogrel.

11) El traslado de un enfermo con SCA exige de monitorización -> siempre con un desfibrilador disponible. Nunca cometamos el error de trasladarlo en condiciones precarias: transporte particular o ambulancia sin desfibrilador. Los episodios de FV en el contexto de SCA inicial provocan MUERTE, SÚBITA, detectados a tiempo suelen responder a la desfribilación y tienen buen pronóstico. Otra historia es la llamada FV2ª fruto de un corazón con FEVI deprimida, esa situación  tiene una connotación diferente –> DAI … si la FEVI no se recupera pasado un tiempo (miocardiopatía dilatada de origen isquémico) ->  transplante cardiaco…

Otros casos de SCACEST publicados en este blog:

- CASO 87: IAM ANTERIOR extenso (Fibrinolisis)

- CASO 80: IAM ANTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

-CASO 77: IAM INFERIOR + hipotensión (angioplastia primaria)

-CASO 73: IAM POSTERIOR (angioplastia primaria)

- CASO 64: IAM INFEROPOSTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

- CASO 52: IAM INFERIOR con bloqueo AV transitorio (Fibrinolisis).

- CASO 44: IAM INFERIOR (Angioplastia primaria)

- CASO 18: IAM INFERIOR SUBAGUDO con Bloqueo AV completo Exitus

- CASO 13: IAM ANTERO LATERAL (Fibrinolisis)

- CASO 2: IAM ANTEROLATERAL (Angioplastia primaria)

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado , , , , | Deja un comentario

CASO 99: Varón de 63 años con epistaxis, hematuria, gingivorragia.

El día 2 de Abril del 2013 acude un varón de 63 años por clínica hemorrágica (epistaxis, hematuria, gingivorragia).

Antecedentes personales: sin interés, no alergias conocidas, no tto habitual.

Enfermedad actual: refiere síntomas gripales desde hace 2 semanas consistentes en sensación distérmica, no termometrada, tos seca y molestias osteomusculares. Ha tomado Azitromicina durante 3 días y un compuesto homeopático de metales (cobre, plata y oro). Desde hace 4 días refiere epistaxis, gingivorragias, hematuria sin coágulos y dolor lumbar que el paciente relaciona con la tos.

Exploración general: PA 123/69 mmHg. Fc 72 lpm. Tª 36ºC. SatO2 95%.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, coloración de piel y mucosas normal, ampollas hemorrágicas en mucosa oral: yugal y debajo de la lengua; petequias en el paladar. Restos de sangre en ambas fosas nasales sin sangrado activo. PETEQUIAS en ambas piernas, cara y espalda. Resto anodino.

Pruebas complementarias: analítica:

- Bioquímica: Bilirrubina, Creatinina, Urea, Iones (Cl, Na, K y Ca), Glucosa, Proteínas totales, TSH, LDH, GPT, GOT, GGT, FA: normales

- Hemograma: Serie roja y blanca: normales. PLAQUETAS:  2  *10e3/uL (normal: 140-400). Plaquetas inmaduras: 54% (normal: 1,1-6,1 )

- Frotis de sangre periférica: sin alteraciones morfológicas significativas. Trombopenia confirmada. No esquistocitos. Algún linfocito hiperbasófilo de aspecto activado.

- Tº de Protrombina (INR) y TTPA: normales.

- Queda pendiente: Proteinograma. Inmunoglobulinas. Serología de: Hepatitis (B y C), VIH, Citomegalovirus, Herpes simplex (1 y 2), Parvovirus B19, Virus de Epstein Barr.

TROMBOPENIA severa (2.000 plaquetas/mm3) asociada a clínica hemorrágica.

.

Causas de trombopenia:

0) Pseudotrombopenia por EDTA. (agregados plaquetarios)

1) Centrales (producción deficiente): aplasia/hipoplasia de la médula ósea, transtornos de la maduración, procesos malignos…

2) Por secuestro: hiperesplenismo,  hepatopatía, hipotermia.

3) Periféricas (destrucción acelerada):

a) Inmune:

- Inmune primaria: PTI

- Inmune secundaria: Fármacos, Enfermedades autoinmunes (LES…), VIH, Infecciones…

b) No inmune (microangiopáticas): PTT, SHU, CID, Sindrome de HEELP….

.

Cuestiones:

a) En nuestro caso cuál es el diagnóstico más probable? -> PTI: PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA (Trombocitopenia inmune primaria)

b) Tratamiento? -> Corticoides, Inmunoglobulinas IVAntiD (Rh) en pacientes Rh+ no esplenectomizados, Transfusión de plaquetas (duran muy pocos días)….RituximabEsplenectomía…Agonistas del receptor de la trombopoyetina: Romiplostim y Eltrombopag... Inmunodepresores/inmunomoduladores (azatioprina, ciclosporina, danazol, dapsona, micofenolato)…

c) Pregunta un familiar del paciente cuál es su pronóstico ??? -> aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes adultos con PTI no responde adecuadamente a las diferentes combinaciones terapéuticas (Glucocorticoides, Inmunoglobulinas IV, Rituximab, Esplenectomía, etc) = PTI crónica refractaria.

.

EVOLUCIÓN: nuestro paciente ha sido tratado en principio con Corticoides a dosis de  1 mg/Kg y posteriormente a dosis más altas + Inmunoglobulinas IV (3 días) + Transfusión de un pool de plaquetas. Pese a dicho tratamiento hoy  día 9 sigue con plaquetas muy bajas (1.000/mm3) por lo que se inicia tto con ROMIPLOSTIN (agonista del receptor de la trombopoyetina).

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado , , , | 1 Comentario

EFECTO PIGMALIÓN

SATURNO - GOYANo se mucho de Medicina pero de Historia y de Mitologia mucho menos, por eso me permito copiar de Wikipedia:

La mayoría de los griegos consideraba que Urano era un dios primordial, de manera que no se consideraba que tuviera padres, sino que se había generado a partir del Caos. Urano retenía a sus hijos en el seno de su madre cuando estaban a punto de nacer. Gea urdió un plan para vengar el ultraje: solo Crono, el menor de sus hijos, estuvo dispuesto a cumplir con su obligación, emboscó a su padre cuando yacía con su madre, lo castró con una hoz y arrojó sus genitales al mar. Alrededor del miembro inmortal de Urano surgía una blanca espuma y en medio de ella nació una doncella:

Afrodita es, en la mitología griega, la diosa del amor, la lujuria, la belleza, la sexualidad y la reproducción. Aunque a menudo se alude a ella en la cultura moderna como «la diosa del amor», es importante señalar que normalmente no era el amor en el sentido cristiano o romántico, sino específicamente Eros (atracción física o sexual). Su equivalente romana es la diosa Venus.

* Arriba a la derecha “Urano devorando a uno de sus hijos” pintado por Goya y abajo “nacimiento de Venus” por Botticelli  :

VENUS- BOTTICELLI

Ovidio narra en sus Metamorfosis como Pigmalión, rey de Chipre, buscó durante muchísimo tiempo a una mujer con la cual casarse. Pero con una condición: debía ser la mujer perfecta. Frustrado en su búsqueda, decidió no casarse y dedicar su tiempo a crear esculturas preciosas para compensar la ausencia. Una de éstas, Galatea, era tan bella que Pigmalión se enamoró de la estatua. Mediante la intervención de Afrodita, Pigmalión soñó que Galatea cobraba vida. Al despertar, Pigmalión se encontró con Afrodita, quien, conmovida por el deseo del rey, le dijo “mereces la felicidad, una felicidad que tú mismo has plasmado. Aquí tienes a la reina que has buscado. Ámala y defiéndela del mal“. Y así fue como Galatea se convirtió en humana.

El efecto pigmalión es uno de los sucesos que describe cómo la creencia que una persona tiene sobre otra puede influir en el rendimiento de esta otra persona. Esto supone, por tanto, algo importante de conocer y estudiar para los profesionales del ámbito educativo, laboral, social y familiar. Dicho efecto se puede identificar de las siguientes maneras:

  • Suceso por el que una persona consigue lo que se proponía previamente a causa de la creencia de que puede conseguirlo.
  • “Las expectativas y previsiones de los profesores sobre la forma en que de alguna manera se conducirían los alumnos, determinan precisamente las conductas que los profesores esperaban.” (Rosenthal y Jacobson).
  • Una profecía autocumplida es una expectativa que incita a las personas a actuar en formas que hacen que la expectativa se vuelva cierta.

Rosenthal y Jacobson estudian el efecto Pigmalión desde la perspectiva de la teoría de la profecía autorrealizada. Esta teoría la entendemos como uno de los factores que influyen en la motivación de los alumnos en el aula. Aparentemente parece que es un efecto mágico, pero no lo es, lo que ocurre es que los profesores formulan expectativas acerca del comportamiento en clase de diferentes alumnos y los van a tratar de forma distinta de acuerdo con dichas expectativas. Es posible que a los alumnos que ellos consideran más capacitados les den más y mayores estímulos, más tiempo para sus respuestas, etc. Estos alumnos, al ser tratados de un modo distinto, responden de manera diferente, confirmando así las expectativas de los profesores y proporcionando las respuestas acertadas con más frecuencia. Si esto se hace de una forma continuada a lo largo de varios meses, conseguirán mejores resultados escolares y mejores calificaciones en los exámenes.

COMENTARIO: nosotros los educadores estamos obligados a no castrar a nuestros alumnos, sin dejar de ser exigentes. Hay formas de exigencia poco estimuladoras; no es honesto transmitir, disfradada de exigencia, nuestras propias contradicciones / frustraciones. Al loro: ellos nuestros alumnos copian nuestras actitudes. Intentemos como Pigmalión que nuestras esculturas/ nuestro trabajo esté bien realizado: que nos enamore.

Recuerdo un comentario que tildaba a los MIR de “moscas cojoneras”. A Pigmalión no le gustaban las mujeres porque las consideraba quisquillosas e imperfectas. Le ocurrió que se enamoró y suplicó a la diosa Venus que diera vida a su amada estatua. Cuando la estatua cobró vida, se enamoró perdidamente de su creador. Venus terminó de complacer al rey concediéndole a su amada el don de la fertilidad.

El juramento de Hipócrates nos obliga a los médicos a transmitir nuestros conocimientos. No seamos rácanos y dejemos de mirar nuestro ombligo.

Publicado en Otros POSTs | Deja un comentario

CASO 98 (2ª parte): SINCOPE + FA rápida

Continuación del caso 98:

CASO 98 FA

La FIBRILACIÓN AURICULAR es sin duda la arritmia más frecuente.

0) TTO sintomático (insuficiencia respiratoria=O2, Infección respiratoria = antibióticos, Insuficiencia cardiaca= diuréticos+digoxina, etc.. ) FRENAR, ANTICOAGULAR, REVERTIR (si está indicado), TTO de mantenimiento.

1) FRENAR: los BETABLOQUEANTES quizás sean la mejor opción (sin duda en caso de cardiopatía isquémica), respetando sus contraindicaciones, si las hubiera optar por calcioantagonistas (Diltiazem, Verapamilo). La Digoxina tarda en hacer efecto (impregnación), sólo  se indica en pacientes con insuficiencia cardiaca y en ancianos sedentarios ya que no frena la taquicardia en el esfuerzo.

2) ANTICOAGULAR: en primera instancia yo diría que siempre  (respetando sus contraindicaciones). Los criterios de anticoagulación de la FA persistente/permanente, la FA paroxística o el Flutter auricular son los mismos. CHADS2-> CHA2DS2VASc sin olvidar el riesgo de sangrado HAS BLED y la opción del paciente. VER PRESENTACIÓN-> CASOS FIBRILACIÓN AURICULAR.En nuestro caso se trata de un varón > 75 años con FA= está indicada la  anticoagulación (de por vida, si no presentara complicaciones). +/- de cada 30 pacientes con FA anticoagulados se previene un ICTUS.

Optamos por administrar 80 mg de ENOXAPARINA sc.

3) REVERTIR: salvo inestabilidad hemodinámica debemos de respetar el margen de 48 horas en el inicio de los síntomas. Nuestro paciente no refiere palpitaciones pero parece que su FA es de inicio reciente. La realización de un ECO transesofágica puede garantizar ante la ausencia de trombos en aurícula una cardiversión sin riesgo.  En la práctica diaria dicha ECO transesofágica es poco accesible (en nuestro hospital). En el caso de nuestro paciente pienso que su FA es reciente (<48 horas) pero a la hora de administrar antiarritmicos Ic: Flecainida o Propafenona  nos da qué pensar su QRS ancho (BRD+BAI). Los antiarrítmicos del grupo Ic estan contraindicados si existe cardiopatía estructural y no debe ser utilizados en pacientes con bloqueo A-V de segundo o tercer grado, o con bloqueo de rama a menos de que el paciente disponga de un marcapasos que pueda sostener el ritmo en caso de un bloqueo total. Nuestro paciente  tolera bien su alta frecuencia cardiaca (función sistólica conservada), y en el ECO CARDIO realizado en el 2011  su FEVI era del 81%.

El paciente consciente de nuestra incertidumbre, decide ayudarnos en la toma de decisiones y espontaneamente salta a Ritmo Sinusal, (con múltiples extrasistoles ventriculares: trigeminismo, que posteriormente van desapareciendo). +/- la mitad de los episodios de FA paroxística revierten a RS espontaneamente; si no lo hacen y no intervenimos se perpetuan:

Caso 98 FA - RS

El paciente se queda ingresado. Se le realiza Ecocardio (FEVI normal) y Holter (rachas de FA autolimitadas).

Se le da de alta con el diagnóstico de Sincope 2º a efecto de DOXAZOSINA, Fibrilación Auricular Paróxistica. Se pauta tratamiento con Betabloqueantes y Anticoagulación.

Respecto al SINCOPE entre un 30 y 40 % se quedan sin diagnóstico.

La mayoría son de origen neuromediado – vasovagal, ortostático,…. Nuestro reto es que no se nos escapen entre otros los síncopes de origen cardiaco.

VER PRESENTACIÓNES DE ->SÍNCOPE y CASOS CLINICOS de SÍNCOPE.

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado , | Deja un comentario

CASO 98: SINCOPE y ECG anormal

El día 28 de Febrero acude, traído en ambulancia, un varón de 77 años por episodio de síncope y ECG con probable TV.

Antecedentes personales: HTA con cardiopatía hipertensiva, disfunción diastólica grado I, FEVI 80% (Ecocardio-2011) en tto con VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA. No síntomas de prostatismo.

Enfermedad actual: Ayer por la noche siguiendo las indicaciones de su médico (debido al mal control de su HTA), tomó 1 comp de DOXAZOSINA: 4 mg. Su médico le advirtió de que dicha medicación podía provocar mareos.

Hoy al mediodía, estando sentado, presenta desvanecimiento y caída al suelo por pérdida de conciencia que recupera en unos minutos, presentando intensa palidez y sudoración. No refiere palpitaciones, dolor torácico ni disnea.

Acude al Centro de Salud y se le realiza el siguiente ECG ( TV ?):

ECG tira

Exploración general: PA 135/76 mmHg. Fc 160 x´. SO2 97%. Tª36ºC. Buen estado general. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. No Ingurgitación yugular.  No soplos carotideos. Auscultación cardiaca: taquicardia sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando sin dolor a la palpación, sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias: Analítica normal (incluidas enzimas cardiacas, Pro-BNP y Dimero D). Rx de Tórax: normal.

A su llegada se repite ECG y una tira de ritmo:

CASO 98 FA

Se deja monitorizado: persiste FA rápida. Bien tolerada.

CASO 98: FA tira de ritmo

En su historia clínica hay un  ECG del 2010 en Ritmo Sinusal con QRS ancho con morfología de Bloqueo de Rama Derecha y eje izquierdo, con Bloqueo del fascículo Anterior de la rama Izquierda: BRD + BAI = bloqueo bifascicular. Similar al actual salvo en el ritmo, ahora está en FIBRILACIÓN AURICULAR. La TV (taquicardia ventricular) es rítmica y la FA es arrítmica, a veces las frecuencias altas nos confunden.(el ECG del paciente parece rítmico pero no lo es)

Nuestro paciente se mantiene estable, pero tenemos tareas pendientes:

- Control de frecuencia cardiaca (Betabloqueantes, Calcioantagonistas….)

- Control del ritmo (Cardioversión eléctrica o farmacológica con antiarrítmicos del grupo Ic: Flecainida, Propafenona; III: Amiodarona…).

- Profilaxis de tromboembolismo.

- Causa del síncope / estratificación del riesgo.

* Nos mantenemos a la espera de vuestros comentarios…

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado , , , | 5 comentarios

DESPEDIDA DE ITZIAR y ESTIBALIZ

En Diciembre del 2012 Itziar Barbancho y en Febrero del 2013 Estibaliz Goienetxe acabaron su periodo de residencia y accedieron al título de especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. La baja por maternidad hizo que se prorrogara su contrato y que su final no coincidiera con el de Miren Chueca, en Mayo del 2012. Las tres fueron madres al final de dicho periodo y por eso en la ORLA les he juntado a las tres y he incluido en las esquinas a su bebés. Tarareaba mi abuela: “Cuatro esquinitas tiene mi cama, cuatro angelitos que me la guardan”.

ORLA pq

Cómo se educa a un niño? Cómo se instruye a un Residente?

El verbo educar, procedente del latín educare, (‘educar’, ‘criar’, ‘alimentar’) se formó mediante el prefijo ex- (‘fuera’ ‘sacar’) y el verbo ducere (‘guiar’, ‘conducir’) originado de la raiz indoeuropea deuk-. No se trata solo de llenarle la cabeza de datos e información sino de sacar lo mejor de cada uno, desde adentro hacia afuera: valores y virtudes como la fortaleza, la voluntad, el autodominio, generosidad, perseverancia, etc.

No se trata de ADIESTRAR = amaestrar y domar a un animal.

PEDAGOGO: la palabra proviene del griego (paidón=niño), (agó= yo conduzco). Se trata del esclavo que lleva al niño a la escuela: el amigo que le acerca a las fuentes de conocimiento, el que estimula su curiosidad. ENSEÑAR y APRENDER no son lo mismo ni mucho menos.

Todo ello aderezado con grandes cantidades de risa, sonrisas y carcajadas. Y si toca llorar que el trago sea corto.

.
Mina añorando los días felices de “un año de amor” ya pasado:

Publicado en Otros POSTs | Etiquetado , , , , , , | 2 comentarios

MIR 2013: preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: hace unos meses uno de los MIR del Bidasoa me pedía que les pusiera un exámen. Hacer un buen test de conocimiento tiene un alto grado de dificultad (lucha contra la impugnación). Una colega me decía que si yo odiaba los exámenes a qué tanto interés en reproducir el sufrimiento de poner en cuestión nuestro conocimiento sobre determinadas materias. (pensaba para mis adentros “me gustan las tareas bien realizadas”)

Otra cuestión son los exámenes a plazas de especialista (OPE). Al analizar los resultados de dichos exámenes a médicos especialistas las curvas se alejan de la normalidad, en la mayoría se observan curvas bimodales que apuntan a la existencia de dos subgrupos de opositores (los elegidos versus los no elegidos).

Otras plazas (gestión) tienen un tratamiento diferente. Ahí está más clara la elección, salvo peleas internas que pongan en cuestión el puzle programado. Se cumple la misma premisa:  “solo los elegidos serán elegidos”.

Soy consciente que al verbalizar este planteamiento me estoy creando enemigos. Existe un pacto de silencio al respecto: en mi defensa afirmaré delante de los tribunales que estoy hablando de un pais imaginario. El que quiera entender que entienda y actue en consecuencia si es que se siente capaz (yo NO).

Soy un enamorado del sistema MIR y por eso me reitero en copiar las preguntas del MIR de este año:

PREGUNTAS DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR  (ver respuestas razonadas por cortesía de @medicorazon ):
.

Pregunta 13:

Imagen7.jpg
Imagen nº 7

Pregunta vinculada a la imagen nº7. Un paciente de 47 años, fumador, con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes, consulta por presentar en las últimas 48 horas intensos episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, irradiados a hombros, de unos 15 minutos de duración, en reposo. En el ECG realizado durante una de las crisis se observa un descenso transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica no presenta elevación de biomarcadores de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál es el diagnóstico que motivó la realización de la coronariografía de la imagen nº7?

  1. Angina estable.
  2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto.
  3. Infarto agudo de miocardio.
  4. Angina inestable de bajo riesgo.
  5. Miocardiopatía de Tako-Tsubo.

.

Pregunta 14:

Imagen7.jpg
Imagen nº 7

Pregunta vinculada a la imagen nº7. Respecto a la anatomía coronaria de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

  1. El TCI es normal, sin placas de aterosclerosis.
  2. El catéter llega a la coronaria izquierda por vía arterial, pudiendo emplearse diversas vías de acceso (femoral, radial…).
  3. La necesidad de revascularización coronaria, percutánea o quirúrgica, depende de la gravedad de las lesiones, de los síntomas y de la extensión de la isquemia miocárdica.
  4. Si se realiza tratamiento de la estenosis de la DA con angioplastia e implante de stent farmacoactivo, se debe mantener durante meses un tratamiento antiagregante plaquetario, con aspirina asociada a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
  5. Las lesiones responsables de los síndromes coronarios agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas o erosiones.

.

Pregunta 15:

Imagen 8.jpg
Imagen nº 8

Pregunta vinculada a la imagen nº8. Paciente de 58 años que acude a urgencias por presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El paciente no tiene antecedentes personales de interés salvo la historia de taquicardias desde hace unos años, sobre todo relacionada con cambios posturales acompañadas de mareo y dolor torácico. La figura muestra un trazado de ECG a su admisión en urgencias, donde el paciente manifestaba que la taquicardia estaba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finalizando de forma espontánea en múltiples ocasiones. En su opinión, el diagnóstico más probable en este paciente es:

  1. Taquicardia de reentrada AV mediada por una vía lenta intranodal.
  2. Síndrome de Brugada asociado a taquicardias.
  3. Síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auricular.
  4. Taquicardia ventricular.
  5. Vía accesoria AV y taquicardia de reentrada ortodrómica.

.

Pregunta 16:

Imagen 8.jpg
Imagen nº 8

Pregunta vinculada a la imagen nº8. Una vez controlado el episodio agudo, qué tratamiento es el más aconsejado en este caso:

  1. Tratamiento quirúrgico.
  2. Tratamiento con amiodarona.
  3. Ablación con catéter de la vía accesoria.
  4. Marcapasos antitaquicardia.
  5. Desfibrilador automático.

.

Pregunta 80:

El 90% de los aneurismas del ventrículo izquierdo, como complicación de un infarto de miocardio transmural, son secundarios a una oclusión aguda de la arteria coronaria:

  1. Tronco común de la arteria coronaria izquierda.
  2. Arteria descendente anterior.
  3. Arteria circunfleja.
  4. Arteria descendente posterior.
  5. Arteria coronaria derecha.

.

Pregunta 81:

Un hombre de 73 años hipertenso, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30% y lesión del 95% en tronco común izquierdo, es intervenido de doble bypass aortocoronario. Precisa balón de contrapulsación al final de la intervención que se puede retirar 8 horas después. Al día siguiente presenta desorientación, livedo reticularis y lesiones violáceas parcheadas en los dedos de los pies. Señale la respuesta FALSA:

  1. El diagnóstico diferencial incluye la angeítis de Churg-Strauss y la panarteritis.
  2. En este caso no hay evidencia de beneficio para el tratamiento con corticoides.
  3. La insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento desencadenante.
  4. El órgano más frecuentemente afectado es el intestino.
  5. Al microscopio de luz polarizada se observarán cristales birrefringentes.

.

Pregunta 82:

Mujer de 45 años que presenta hipertensión arterial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:

  1. Enalapril.
  2. Propanolol.
  3. Amiloride.
  4. Prazosin.
  5. Amlodipino.

.

Pregunta 84:

¿Que alteración ecocardiográfica es sugestiva de taponamiento cardiaco?

  1. Alternancia eléctrica.
  2. Alternancia mecánica.
  3. Colapso diastólico de cavidades derechas.
  4. Colapso sistólico de cavidades derechas .
  5. Colapso sistólico de cavidades izquierdas.

.

Pregunta 85:

Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda. ¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta exploración física?

  1. Insuficiencia mitral.
  2. Insuficiencia pulmonar.
  3. Insuficiencia tricúspide.
  4. Insuficiencia aórtica.
  5. Estenosis aórtica.

.

Pregunta 86:

¿Qué exploración aconsejaría en primer lugar a un paciente de 82 años que refiere angina de esfuerzo y que a la auscultación presenta un soplo sistólico eyectivo de intensidad 3/6?

  1. Una prueba de esfuerzo.
  2. Una coronariografia.
  3. Un ecocardiograma de ejercicio.
  4. Un TAC coronario.
  5. Un ecocardiograma-Doppler.

.

Pregunta 87:

Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

  1. Eco-doppler venoso de miembros inferiores.
  2. Angiorresonancia de miembros inferiores.
  3. Arteriografía.
  4. Indice tobillo-brazo.
  5. AngioTC.

.

Pregunta 88:

Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de Stanford) en situación inestable (dolor precordial agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad intensa), indique el estudio diagnóstico pertinente para confirmar el diagnóstico e identificar los detalles anatómicos previo a la cirugía.

  1. Tomografia computarizada.
  2. Ecocardiografia transesofágica.
  3. Ecocardiografia transtorácica.
  4. Resonancia magnética.
  5. Aortografía.

.

Pregunta 89:

Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo. Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

  1. Insuficiencia mitral aguda posinfarto .
  2. Aneurisma ventricular izquierdo.
  3. Comunicación interventricular aguda.
  4. Comunicación interauricular posinfarto.
  5. Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis aguda.

.

Pregunta 90

En relación a la cirugía de revascularización coronaria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

  1. La angina desaparece o mejora de forma importante en cerca del 90% de los pacientes que reciben una revascularización completa .
  2. La permeabilidad a largo plazo es mayor con injerto de arteria mamaria que con injerto de vena safena.
  3. Los pacientes con enfermedad de tres vasos y disfunción ventricular izquierda suelen recibir como primera opción de revascularización la cirugía coronaria.
  4. En los pacientes diabéticos es preferible la revascularización percutánea a la cirugía de revascularización coronaria .
  5. La edad avanzada y la disftmción ventricular izquierda son factores que incrementan el riesgo operatorio en la cirugía coronaria.

.

Pregunta 91:

¿Qué tipo de estimulación eléctrica mejora la morbilidad ymortalidad en los pacientes con miocardiopatía dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His?

  1. La estimulación en aurícula derecha.
  2. La estimulación en ventrículoderecho .
  3. La estimulación auriculo-ventricular .
  4. La estimulación biventricular.
  5. La estimulación en ventrículoizquierdo.

.

Pregunta 226:

Paciente varón de 26 años de edad, deportista de competición, es estudiado porque su hermano ha tenido una muerte súbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Señale la opción FALSA respecto a dicha patología:

  1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas.
  2. Se debe recomendar el abandono del deporte de competición .
  3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.
  4. Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.
  5. Dado el carácter hereditario de la patología se debe realizar estudio de despistaje en el resto de familiares directos.
Publicado en Otros POSTs | Deja un comentario

MIR 2013: preguntas de enfermedades infecciosas

Dicen que el MIR de este año fue fácil (poco discriminativo). Creo que hoy se publican las notas/resultados.

Os dejo con las preguntas sobre ENFERMEDADES INFECCIOSAS, (podeis mirar aquí ->las respuestas razonadas por  cortesía de @elenamoeba)

Pregunta 21 (pregunta vinculada a la imagen nº11):

Imagen 11.jpg

Mujer de 33 años de edad, trabajadora de la limpieza en una ludoteca infantil y con antecedentes de frecuentes episodios de amigdalitis pultácea. 48 horas antes de la consulta inicia con un cuadro de fiebre de hasta 38ºC con odinofagia. Por este motivo se automedica con amoxicina-ácido clavulánico. A las 12 horas aparece un exantema pruriginoso generalizado motivo por el que consulta a su médico de familia que cambia el antibiótico a azitromicina y añade corticoides por sospecha de toxicodermia medicamentosa. 24 horas más tarde la fiebre persiste, se añade cierta sensación disneica y tos, motivo por el que consulta al servicio de Urgencias hospitalario. La exploración física muestra una paciente con fiebre de 39ºC, con estado general afectado, exantema en cara, tronco y espalda, pruriginoso, confluente, con lesiones papulares, habonosas, diseminadas que afectan a palmas y plantas. La exploración de la cavidad oral no muestra placas pultáceas amigdalares, pero sí unas lesiones eritematosas con centro blanquecino frente a ambas arcadas dentarias superiores (imagen nº11). ¿Cuál sería la mejor manera de definir estas lesiones teniendo en cuenta el contexto de la paciente?

  1. Muguet
  2. Manchas de Koplik
  3. Aftas
  4. Liquen
  5. Leucoplasia

.

Pregunta 22 (pregunta vinculada a la pregunta 21):

La paciente presentaba crepitantes bibasales y una saturación de O2 del 90%. La Rx Tórax mostró un aumento tenue de densidad bibasal de aspecto intersticial. La serología de VIH de urgencia fue negativa. Se cambió el tratamiento antibiótico a Levofloxacino, se ingresó a la paciente y se le solicitaron diversas pruebas complementarias. Al 4º día quedó afebril, se recuperó de la disnea y las lesiones cutáneas se fueron aclarando progresivamente en sentido inverso a su aparición. ¿Cuál de las siguientes pruebas cree Ud. que permitió el diagnóstico definitivo?

  1. Serología IgM Mycoplasma.
  2. Serología virus influenza H1N1.
  3. Serología IgM del sarampión.
  4. Serología IgM Parvovirus B-19.
  5. Pruebas treponémicas y reagínicas para lúes.

.

Pregunta 23: Pregunta vinculada a la imagen nº 12:Imagen12.jpg

Un paciente de 25 años consulta por una clínica de fiebre de hasta 39ºC y diarrea de unos 5 días de evolución. Explica que hace 2 meses realizó un viaje de tres semanas por diversas zonas rurales de la India. Asegura que hizo profilaxis con mefloquina semanal antes, durante y 4 semanas después del viaje, sin olvidar ninguna toma. Entre las diversas pruebas se realiza una extensión de sangre periférica cuyos hallazgos se muestran en la imagen nº 12. ¿Cuál es la mejor de las siguientes afirmaciones?

  1. Se pueden apreciar 2 trofozoítos de P. vivax.
  2. Se observan varios granulocitos en diferentes estadios de maduración.
  3. Lo más sugestivo es que se trate de esquizontes de P. falciparum.
  4. Se observan hematíes fragmentados y cuerpos de Howell-Jolly.
  5. Se trata de eritroblastos circulantes.

.

Pregunta 24 (Pregunta vinculada a la imagen nº 12):

Supongamos que se establece el diagnóstico de paludismo. El tratamiento erradicador de los estadios hepáticos para prevenir las recurrencias debeconsiderarse en las parasitemias por:

  1. P. falciparum y P. malarie.
  2. P. ovale y P. vivax.
  3. P. falciparum y P. ovale.
  4. P. malarie y P. vivax.
  5. P. falciparum y P. malariae.

.

Pregunta 100:

Mujer de 58 años, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus no insulíndependiente y gonartrosis derecha. Tratada mediante infiltra­ciones con corticoides en esa rodilla, la última hace seis días. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor intenso, inflamación progresiva e impo­tencia funcional en la rodilla, y fiebre en los dos últimos días. En la exploración hay un derrame a tensión, intenso dolor que impide cualquier maniobra exploratoria, y aumento de temperatura local. La radiología simple muestra cambios degenerativos, y un derrame articular con aumento de partes blandas. La artrocentesis obtiene líquido purulento . ¿Cuál de las siguien­tes es la conducta diagnóstica y terapéutica más correcta?

  1. Antibioterapia empírica IV con cobertura para S. aureus, y específica cuando se dis­ponga de cultivo y antibiograma.
  2. Análisis bioquímico del líquido obtenido, y cultivo del mismo. Si los resultados confir­man el diagnóstico de artritis séptica, realizar el drenaje quirúrgico y la antibioterapiaespe­cífica.
  3. Realización de punción articular guiada por ecografía para desbridamiento y antibiotera­pia local intraarticular.
  4. Artrocentesis de repetición hasta lograr la reducción de los síntomas inflamatorios.
  5. Drenaje quirúrgico urgente, y antibioterapia IV empírica hasta disponer de antibiograma.

.

Pregunta 110:

Hombre de 60 años, con antecedentes de comi­surotomía mitral por estenosis mitral reumática. Ingresa por fiebre de 10 días de evolución, en 3 hemocultivos se aísla Streptococcus del grupo viridans y en un ecocardiograma se observa una vegetación mitral. Se inicia tratamiento con Penicilina G y gentamicina. Una semana después de iniciar tratamiento, persiste la fiebre, presen­ta disnea de pequeños esfuerzos, la presión ve­nosa yugular es de 6 cm y se auscultan estertores húmedos en bases pulmonares. En este momento, ¿cuál sería la actitud más correcta?:

  1. Continuar con el mismo tratamiento hasta completar el tiempo recomendado.
  2. Continuar con el mismo tratamiento y realizar valoración de cirugía cardiovascular.
  3. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina, y realizar valora­ción de cirugía cardiovascular.
  4. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina.
  5. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a ceftriaxona.

.

Pregunta 111:

Hombre de 72 años, no fumador ni bebedor, diabético controlado con metformina. Acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dos días de evolución de tos, expectoración purulenta y fiebre de 38,5°C. En la exploración física el paciente está consciente y orientado en tiempo y espacio, y presenta una TA 100/70 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 110 lpm y una frecuencia respiratoria de 30 rpm. La ausculta­ción pulmonar pone de manifiesto la presencia de estertores crepitantes gruesos y un soplo tubárico en el campo anterosuperior derecho. El hemograma muestra la existencia de 18.000 leucocitos por mm3 con desviación a la izquier­da. Las determinaciones bioquímicas de urgen­cia, incluida función renal e iones, son normales, a excepción de una glucemia de 180 mg/dL. ¿Cuál de los siguientes pautas terapéuticas le parece más correcta?

  1. Paracetamol 1 gramo por vía oral cada 8 horas y vigilancia en su domicilio.
  2. Claritromicina oral, 1 gr cada 24 horas.
  3. Ceftriaxona intravenosa, 1 gramo cada 24 horas asociada a azitromizina intravenosa, 500 mg/24 horas.
  4. Amoxicilina/ácido clavulánico oral, 875/125 mg cada 8 horas.
  5. Ceftazidima intravenosa, 1 gramo cada 8 horas asociada a tobramicina intravenosa 6 mg/Kg cada 24 horas.

.

Pregunta 112:

Un paciente con infección VIH se presentó con 40 linfocitos CD4/mL y una carga viral de 2 mi­llones de copias/mL en el momento del diagnóstico. Inició tratamiento antirretroviral con efa­virenz, tenofovir y emtricitabina, y 3 semanas más tarde desarrolló un cuadro de fiebre, males­tar general y adenopatías cervicales bilaterales. El Mantoux fue negativo, en la Rx de tórax se observaban múltiples adenopatías mediastínicas y en los análisis más recientes presentaba 77 linfocitos CD4/mL y una carga viral de VIH-1 de 1000 copias/mL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

  1. Tuberculosis ganglionar como síndrome de reconstitución inmune.
  2. Linfoma de alto grado.
  3. Reacción adversa al tratamiento antirretroviral.
  4. Criptococosis sistémica.
  5. Infección por Pneumocystis jirovecii.

.

Pregunta 113:

Joven de 26 años natural de Guayaquil (Ecuador), residente en España desde hace 10 años, diagnosticado de Psoriasis severa que ha recibi­do diversos tratamientos en Dermatología con falta de respuesta por lo que deciden en sesión clínica iniciar tratamiento con infliximab (anti­cuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa). Por este motivo, se le realiza una prueba de tuberculina con una induración de 16 mm., una radiografía de tórax que es normal y es remitido a la consulta de Medici­na Interna para valoración. ¿Cuál es el manejo más adecuado con este paciente?

  1. Iniciar tratamiento con isoniacida durante 9 meses.
  2. Iniciar tratamiento con isoniacida , rifampici­na, pirazinamida y etambutol.
  3. Remitir nuevamente el paciente a dermtolo­gía por el bajo riesgo de desarrollo de enfer­medad tuberculosa en este caso.
  4. Realizar prueba de imagen con tomografía computerizada del tórax y posteriomente fibrobroncoscopia para obtención de mues tras microbiológicaspara cultivo de micobac­terias.
  5. Iniciar tratamiento con rifampicina y pirazi­namida durante 9 meses.

.

Pregunta 114:

Hombre de 72 años de edad. Antecedentes: Ex­ fumador importante. Hipertenso. Diabetes Me­IIitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Infección dentaria que precisó extracción de Pieza dental 1 año antes del episodio actual. Ingresa en el Servicio de Infecciosas por presentar fiebre y tumoración en ángulo de la mandí­bula; refería haber presentado tumefacción en dicha localización en varias ocasiones en el último año, por lo que había acudido al dentista y había recibido varias pautas de tratamiento antibiótico con amoxicilina, con disminución de la tumefacción mientras tomaba el tratamiento antibiótico y reaparición posterior. ¿Qué etiología le sugiere el cuadro clínico del paciente?

  1. Osteomielitis mandibular por Candida.
  2. Tuberculosis ósea.
  3. Actinomicosis.
  4. Celulitis facial.
  5. Carcinoma epidermoide.

.

Pregunta 115:

Entre los siguientes fluidos corporales sin conte­nido hemático, cuál de ellos NO se considera potencialmente infeccioso para la transmisión del VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Huma­na):

  1. Líquido cefalorraquídeo.
  2. Semen.
  3. Secreciones vagínales.
  4. Orina.
  5. Líquido pleural.

.

Pregunta 116:

Paciente de 48 años que consulta por un cuadro de fiebre, cefalea frontal intensa y sensación nauseosa de 48 horas de evolución. A la exploración física presenta un estado general conservado. No tiene lesiones cutáneas. Se aprecia una discreta rigidez de nuca con signo de Kernig Positivo. Ante la sospecha de meningitis se practica una punción lumbar que da salida a un líquido de aspecto claro, con proteínas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl (glucosa plasmática 98 mg/dl) y células 280 con un 89% de linfocitos. ADA 4 Ul/L. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este paciente?

  1. Neisseria meningitidis.
  2. Mycobacterium tuberculosis.
  3. Streptococcus pneumoniae.
  4. Enterovirus.
  5. Virus herpes 6.

.

Comentario: y dicen que el examen fue facil. Supongo que para nosotros los docentes el examen debiera de ser más dificil. HORROR. Algunos médicos veteranos ponemos en la balanza nuestra experiencia, nuestro “ojo clínico” pero puede que enfrentados a un examen de conocimientos (tipo MIR) se ponga en cuestión nuestra profesionalidad. De momento no se nos exige la reacredición de nuestros títulos -> Me veo en el paro.

Publicado en Otros POSTs | Etiquetado , , , , , , , , , | Deja un comentario

CASO 97: Varón de 44 años con FIEBRE de 3 semanas de evolución

Preámbulo: recuerdo que siendo R1 le comentaba al adjunto el caso de un paciente con fiebre alta de 2 días de evolución con Rx de Tórax normal y en la analítica leucocitosis con desviación izquierda. “No le encuentro foco” le decía yo y él me preguntó: “le has mirado la garganta?”. La vergüenza que sentí me hizo ponerme rojo como un tomate (no le había mirado la garganta!). Nunca llegué a entender por qué mi adjunto sabía que el paciente tenía “anginas” sin haberlo explorado. A partir de entonces les miro la garganta a los pacientes con fiebre.

* El día 18 de Febrero del 2013 acude un varón de 44 años por fiebre de 3 semanas de evolución.

Antecedentes personales: no relevantes.

Enfermedad actual: Refiere que hace 3 semanas comienza con cuadro de malestar general, artromialgias, tos seca y fiebre: inicialmente de 39º C. Valorado en Urgencias hace 10 días (Rx de Tórax y analítica normal) se le diagnostica de viriasis y se pauta tratamiento con Ibuprofeno con buena respuesta sintomática. Acude porque al suspender el tto con Ibuprofeno sigue con febrícula (37,3º-38º), persistiendo la tos y molestias en cara anterior del cuello. Ha adelgazado 5 Kg en estos días.

Exploración general: Tª 38ºC. TA 115/79 mmHg. Fc 86 lpm. SO2 99%. Buen estado general. No lesiones cutáneas ni mucosas. Orofaringe normal. No signos meníngeos. No se palpan adenopatías. No se palpa bocio. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos ni roce. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen y extremidades sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax AP y L: normal.

* ECG: RS normal, sin alteraciones.

* Analítica:

- Leve anemia microcítica normocrómica: Hematíes 4,300 / Hb12 / Htc36,2 / VCM 82,5

- Leucocitos 9.200 con fórmula normal / Procalcitonina 0,054 / Proteina C Reactiva 23 (normal de 0 a 5).

- Se cursan 2 Hemocultivos. (los hemocultivos de hace 10 días son negativos).

INGRESO  a cargo de Medicina Interna por Fiebre de 3 semanas de evolución sin foco aparente. Resultados de las pruebas complementarias:

- Bilirrubina, Creatinina, Urea, Iones (Na, K, Cl, Calcio, Fosfato), Glucosa, Amilasa, Fosfatasa alcalina, GGT, GOT, GPT, CK, LDH -> normales.

- Trigliceridos 41 / Colesterol 98 (normal 120-220).

- Leucocitos 7.400 con fórmula normal / VSG 1ª hora 76 / Hemocultivos y Urocultivo NEGATIVO.

- Hematíes 4.200 / Hb 12 / Htc 36,1 / VCM 83,1 / Hierro 31,9 (normal: 59-158) / Ferritina 671 (normal: 30-400) / Vitamina B12 y Folatos normales.

- Serología infecciones víricas: Hepatitis A,B y C, HIV, Citomegalovirus, Epstein-Bar y Parvovirus: NEGATIVO.

- Toxoplasma (IgG, EIA), Treponema pallidum (Ac totales, EIA), Rosa Bengala, TBC interferón: NEGATIVO / Mantoux NEGATIVO.

- Proteinograma: Albumina 35,8 (normal: 36,6-51,1) / Alfa 1 globulina 7,9 (normal: 2,9-4,9)/ Alfa 2 globulina 18,5 (normal: 7,1-11,8); resto normal / -Inmunoglubulinas A,G y M normales.

- TAC ABDOMINO-PELVICO: normal.

- ECOCARDIOGRAMA: normal.

- Interconsulta a ORL: sin alteraciones.

- Marcadores tumorales: Alfa Fetoproteina, Ag carcinoembrionario, Ca 125, Ca 19,9, PSA: en rangos de normalidad.

- Inmunología- Autoinmunidad (en curso)

Comentario: disculpadme que en toda esta exaustiva bateria de pruebas complementarias haya omitido algunos resultados -> Qué falta?

No siempre la causa de la FIEBRE es infecciosa. Este caso no es una endocarditis ni tampoco se trata de un problema tumoral.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) se define como: 1) Fiebre mayor de 38,3 °C en varias ocasiones, 2) Persistencia sin diagnóstico por lo menos 3 semanas, 3) Al menos una semana de investigaciones hospitalarias.

La definición actual de  FOD CLÁSICA,  requiere que el individuo haya hecho tres visitas no-hospitalarias o que haya estado tres días en un hospital, o bien que haya pasado una semana con investigaciones ambulatorias «inteligentes e invasivas».

VER en los COMENTARIOS el diagnóstico.

Publicado en CASOS CLINICOS | Etiquetado | 8 comentarios