CASO 117: Varón de 76 años con intensa epigastralgia.

Estos días de invierno las guardias están siendo muy duras. Hoy por la mañana en el cambio de guardia los compañeros salientes tenían cara de cansados. Al Dr. Garmendia aún le quedaban ganas de comentarme el caso que sigue.

Enfermedad actual: El día 4 de enero, acude un varón de 77 años por dolor epigástrico de 2 horas de evolución tras estar vomitando. Cuenta que ayer después de cenar “tortilla de patatas con pimientos” sintió pesadez de estómago, pirosis y naúseas. Por la madrugada sus molestias se acentuaron y él mismo se provocó el vómito para intentar aliviarlas. Después de vomitar lo que había cenado, refiere intenso dolor epigástrico sin irradiación.

Antecedentes personales: HTA, Dislipemia e Hiperuricemia en tto con Lisinopril, Fluvastatina y Alopurinol.

Exploración general: Tª 35ºC. PA 94/50 mmHg. Fc 59 lpm. Fr 24 rpm. SO2 97% . Muy afectado por el dolor. ACP: normal. Abdomen: dolor generalizado a la palpación más acentuado en epigastrio con defensa muscular.

Pruebas complementarias:

* ECG: RS a 56 x´sin alteraciones de la repolarización.

* Analítica: Creatinina 1,96 / Iones normales/ TnT 10,5 / Lipasa 48,3 / GPT 28 / Hb 14 / Htc 42,3 / Plaquetas 191 / Leucocitos 15.800 (80% Neutrófilos).

* Rx de Abdomen: normal.   * Rx de Tórax:

Rx Torax

Cuestiones: Qué veis en esta placa?. Hipótesis diagnóstica?. Otras pruebas?

Al paciente se le admistró analgesia con Metamizol y Morfina + Omeprazol IV con control parcial del dolor. ECG seriados sin cambios. Rx de tórax en bipedestación sin signos de neumoperitoneo.

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CASO 116 (2ª parte): Shock Séptico de origen ABDOMINAL.

CONTINUACIÓN del CASO 116: Mujer de 74 años con cuadro de 12 horas de evolución de malestar general, naúseas y vómitos. No refiere fiebre ni clínica infecciosa.

Pruebas complementarias:

* ECG: Taquicardia sinusal a 125 lpm (valorada por CMI por ser portadora de DAI-TRC, con funcionamiento normal del dispositivo).

* Rx de Tórax y Abdomen en decúbito:

Rx Tórax y Abdomen

* Analítica: Glucosa 397 / Creatinina 1,59 / Urea 58 / Cl 92 / Na 133 / K 4,77 / TnT, CK, CK-MB, GPT, Lipasa y Bilirrubina normales / Hb 12,1 /Htc 39,2 / VCM 71,2 / Leucocitos 11.000 (86%N 8%L, 6%M)/ Plaquetas 299 / INR 1,12 / Dimero D 4.780.

Gasmetría arterial basal: pH 7,34 / pO2 65,2 / pCO2 13,7 / Bicarbonato 7,1 /SO2 91,3

TTO: se identifica la descompensación diabética, bicarbonato bajo, discreta acidosis compensada por pCO2 baja 2ª a taquipnea. Se inicia perfusión de Insulina Actrapid (100 UI en 500 ml de S.F. a 20 ml/hora) + S.Fisiológico 500 cc en Y. + Bicarbonato 1/6 molar 70 meq/Kg.

La paciente se encuentra afectada, nauseosa, somnolienta y desorientada, sigue taquicárdica a 126 x´, PA 92/50 mmHg. Tª 35,9ºC, Taquipneica con SO2 (aire ambiente): 90% ->97% con mascarilla y reservorio.  Ante la presencia de taquicardia, taquipnea, hipoxemia + Dimero alto (4780), para descartar embolia pulmonar (TEP), se cursa TAC:

* Angio TAC Torácico: No TEP. Condensaciones alveolares en LII y segmento posterior del LSD, a valorar con clínica posibilidad de proceso infeccioso. Menos probable broncoaspiración. Importante distensión gástrica.

Comentario: pregunta una compañera si existen diferencias de imagen entre un neumonía y una broncoaspiración? -> en este caso la evolución de la paciente lo deja claro.

- Se cursan 2 Hemocultivos y Urocultivo y se inicia tto IV con Amoxicilina-Clavulánico.

* Analítica: Creatinina 2,14 / Urea 98 / Glucosa 180 / Na 139 / K 4,8 / Leucocitos 11.400 con leve neutrofilia (79%N)/ Procalcitonina 86,3 / Proteina C reactiva 91,4 / Lactato 83 mg/dL (N:3-18) / ProBNP 11.394.

El informe de la TC aprecia importante distensión gástrica. Al intentar colocar una sonda nasogástrica (SNG), la paciente presenta un vómito de contenido fecaloideo. Además presenta broncoaspiración y comienza desaturación de O2 y trabajo respiratorio que requiere ventilación con reservorio. Se solicita TAC Abdominal:

* TAC Abdominal: Condensaciones parenquimatosas pulmonares en ambos lóbulos inferiores. Colelitiasis. Hernia de pared pélvica en linea media infra umbilical que contiene asa de íleon pélvico y condiciona cuadro obstructivo de intestino delgado con dilatación de asas proximales a la misma. Se evidencia importante distensión gástrica con contenido líquido en esófago y estómago y dilatación de marco duodenal y de asas yeyunales e ileales.

* Interconsulta con CIRUGÍA: abdomen distendido a tensión. Cicatriz de laparotomía media con tumoración duro-gomosa a nivel infraumbilical en relación a eventración incarceda. Tras descompresión intestinal mediante SNG con salida de 1.100 cc de contenido entérico-fecaloideo, se realizan maniobras de taxis con aparente reducción de la eventración, con mejoría exploratoria posterior. Dada la situación de la paciente se descarta intervención quirúrgica urgente.

*Ingresa en CMI: Se inicia tto con Piperacilina-tazobactam. Al inicio requiere volumen y Noradrenalina por inestabibilidad hemodinámica. Bicarbonato, Insulina IV, O2 a alto flujo, y Nutrición parenteral ante la presencia de ileo paralítico. Evolución favorable.

Diagnóstico al alta: Sepsis grave de origen abdominal. Eventración infraumbilical incarcerada con cuadro oclusivo. Neumonía aspirativa. Reducción con maniobras de Taxis.

Comentario: Nuestros pacientes deberían manifestarse más perspicaces en sus respuestas a nuestras preguntas: Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?. Los llamados “gorilas invisibles” se nos muestran delante, pero no los vemos al estar concentrados en otras cuestiones. Este año les voy a pedir a los Reyes Magos, en vez de colonia, un detector de gorilas invisibles.

RELAX:

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CUADRÁNTIDAS: lluvia de estrellas fugaces

Hace unos días/noches ví una estrella fugaz. Me quedé tan fasfinado que se me olvidó pedir un deseo.

Cuadrántidas: estrellas fugaces:

cuadrantidas
“Un meteoro de las Cuadrántidas.  Fuente: Jimmy Westlake /NASA.”

Las Cuadrántidas, es una de las lluvia de meteoros más activas de todo el año. Se observan del 1 al 5 de enero, con máxima actividad el día 3. El número de meteoros visibles, pueden llegar a ser entre los 120 y 200 por hora y es comparable con los más altos niveles que presentan las lluvias de las Perseidas de agosto, las Leónidas de noviembre o las Gemínidas de diciembre.

Es muy interesante esta lluvia, ya que sus meteoros son lentos y se hacen muy vistosos, dejando en muchas ocasiones estelas persistentes, que son los restos de la desintegración del meteoro que flota en el cielo durante segundos o minutos. Sus velocidades suelen ser de unos 41 km/s, mientras que otras lluvias lanzan sus meteoros a 72 km/s y solo podemos ver destellos que duran una fracción de segundo. Los meteoros de las Cuadrántidas se quemarán en la atmósfera entre los 100 y 80 km de altura.

Todas las lluvias de estrellas meteoros o estrellas fugaces tienen un nombre que coincide con la constelación de donde parecen proceder los meteoros; Gemínidas de la constelación de Géminis, Perseidas de Perseo, Leónidas de Leo, etc.

El nombre de Cuadrántidas proviene de su radiante (lugar del que parecen proceder en el cielo los meteoros) que se encontraba en la ya desaparecida constelación de Quadrans Muralis, que representaba a un instrumento astronómico denominado cuadrante.

Se cree que los meteoros proceden de un antiguo cometa que se observó por primera vez hace más de 500 años por astrónomos de Asia oriental; el cometa C/1490 Y1. Se trata de un cometa periódico, es decir, que su órbita está cerrada alrededor del Sol y se cree que regresa al perihelio o punto más cercano al Sol cada 6.207 años.

Para verlas, lo mejor es salir a un lugar apartado de las grandes ciudades y que sea muy oscuro; tumbados y bien abrigados (la gripe anda al acecho). No hace falta ninguna ayuda óptica. Si el cielo está nublado no merece la pena intentarlo. Este año tenemos la suerte de que la noche del 3 de enero, la Luna sólo tendrá dos días de edad, es decir, solo veremos una pequeña hoz que se ocultará rápidamente tras el anochecer, poco antes de las 20 horas, con una visión sorprendente, pues el planeta Venus, con un gran brillo, lucirá bajo la Luna. Dispondremos de toda la noche para contemplar esta potente lluvia de meteoros sin molestarnos la luz de la Luna; el máximo se espera para las 20,30h de la noche del 3 de enero. Un gran acontecimiento a plena oscuridad.

Autor del árticulo: Miguel Gilarte Fernández, director del Observatorio Astronómico de Almadén de la Plata en Sevilla y presidente de la Asociación Astronómica de España.

La ASTRONOMÍA me apasiona. Ojo! no confundir el término con el de ASTROLOGÍA.

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CASO 116: Mareo, vómitos y taquicardia en paciente con DAI y TRC (terapia de resincronización)

La Dra. Vals me ha comentado el siguiente caso que he intentado resumir:

El día 20/12/2013 acude una mujer de 74 años por mareo y vómitos.

Antecedentes personales: HTA, Diabetes Mellitus tipo 2 con retinopatía, Hipercolestrolemia. MIOCARDIOPATÍA DILATADA idiopática diagnosticada en 2008 tras miocarditis, con coronariografía normal y portadora desde 2011 de DAI + TRC con buena respuesta (Ecocardio previo con FEVI 30% y posteriormente FEVI 50%).

- Apendicectomizada hace años con posterior cuadro de obstrucción intestinal adherencial en el 2003 que precisó de cirugía.

- Tratamiento habitual:  Metformina 850 mg (1-1-1), Insulina: Lantus 86UI/desayuno + Novorapid a demanda (de media: 14UI), Enalapril 5 mg/día, Bisoprolol 2,5 mg/día, Pravastatina 10 mg/noche, AAS 100 mg/día.

Enfermedad actual: cuadro de 12 horas de evolución de malestar general con naúseas, vómitos y mareo con dudosa sensación de giro de objetos y  desorientación. No refiere clínica cardiorrespiratoria.

Antecedente de traumatismo facial por caída accidental, hace 2 semanas, sin pérdida de conocimiento y pequeña fisura en huesos propios de la nariz (Rx).

Exploración general: Tª 36,2ºC. PA 118/56 mmHg. Fc 125 lpm. SO2 93%. Consciente . Bien hidratada y perfundida, ligera taquipnea sin tiraje. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: mvc. Abdomen: blando depresible, cicatriz de laparotomía media, no dolor a la palpación ni signos de peritonismo. SNC: sin focalidad.

Pruebas complementarias:

* Dado el antecedente de TCE se cursa TC Craneal: sin hallazgos patológicos.

- En principio se le diagnostica de vértigo y tras administración de Metoclopramida IV + Sulpiride IM, la paciente refiere mejoría de su sintomatología.

* ECG, Analítica y Rx de Tórax y Abdomen:

DAI + TRC

DAI + TRC

DAI: desfibrilador automático implantable. (+ función de marcapasos)

AD: electrodo en aurícula derecha.

VD: electrodo en ventrículo derecho.

VI: electrodo en ventrículo izquierdo <- TRC: terapia de resincronización.

Comentario: el DAI + TRC es una máquina compleja. El electrodo AD sensa y estimula la aurícula según le dicte su programación y de forma parecida el electrodo VD sensa el ventrículo (el PR) y junto al del VI estimulan simultaneamente los 2 ventrículos. Es por ello que la sincronización mejora la FE. Por otro lado el DAI, detecta (sensa) frecuencias cardiacas elevadas (TV a > 160-18o x´) e intenta corregirlas en primera instancia con un tren de estimulación rápido (con un frecuencia de disparo superior a la del paciente) para coger el mando y posteriormente bajar a frecuencias normales y si no lo consigue aplica una descarga de cardioversión/desfibrilación.

Entiendo que el tema es complejo y si fuera capaz de entenderlo quizás sabría explicarlo mejor.

La compañera que atendió a la paciente (pensando en una Taquicardia de ASA mediada por marcapasos) consultó con un cardiólogo y le recomendó administrar ADENOSINA y así lo hizo. La FC de la paciente se ralentizó momentaneamente y volvió a taquicardizarse. Consultó con CMI-Sº de arritmias y derivó a la paciente a dicho servicio para chequear el dichoso trasto (DAI). El informe fue: funcionamiento correcto del dispositivo.

La historia del caso es más larga, pero no os quiero aburrir, mejor lo dejamos para otro día, otro año. No os la perdais. Se trata de un “gorila invisible” que al fin fue detectado.

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LAVARSE LAS MANOS

Lavarse bien las manos, es una conducta que atenúa la infección nosocomial.

Si nos realizaran un test, sobre dicho acto, a los profesionales de la medicina, no todos lo aprobaríamos. La mano tiene 5 dedos y dos caras. Debemos limpiarnos las manos concienzudamente: evitaremos así el contagio.

Otro concepto es el de la EVASIÓN. Poncio Pilato se lavó las manos como gesto de no interferencia en un proceso que entendía que no era de su jurisdicción.

pilatos

Aquí en el Bidasoa nos lavamos las manos, pero no nos evadimos de nuestro compromiso con la Salud Pública. Intentamos huir de mensajes sensacionalistas, demogójicos y concentrarmos en nuestra tarea: trabajar, aprender el Arte de la Medicina, crecer como Profesionales, sin olvidar la realidad cotidiana que nos envuelve: “sabemos el precio del café con leche = 60 céntimos el de máquina”. Nos resulta más difícil saber cúanto costará el próximo año 2014. No somos adivimos pero seguro que más caro. A la par, nuestro salario congelado. Y las cifras de paro, en especial de gente joven, de escándalo.

No podemos sentirnos cómplices de semejante escarnio y siempre nos posicionaremos en contra de la mentira, la manipulación.

Muchos de nuestros dirigentes tampoco saben lavarse las manos y dejan patentes las marcas de su mal hacer.

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CASO 115 (2ª parte): Puede una infección por Salmonella provocar un Infarto Agudo de Miocardio?

CONTINUACIÓN del CASO 115: varón de 82 años, acude por episodio de síncope, refiere inicio de vómitos y diarrea la noche previa al ingreso. Diabético en tto con Insulina. Enfermedad de Adisson en tto con Hidroaltesona. El paciente se muestra afectado. Febril con 40,1ºC. Taquicárdico a 128 lpm. Taquipneico a 44 rpm. SO2 93%, hipoxemia (pO2 56). Hipotenso con PA 98/53 y mal perfundido (Lactato 35) con insuficiencia renal aguda (Creatinina 2,26) y oligoanuria. Abdomen: distendido con dolor a la palpación de epigastrio sin signos de peritonismo. TC Abdomino pelvica: dilatación de asas de yeyuno sin causa aparente, sin otros hallazgos relevantes. Rx de Tórax sin alteraciones. ECG con imagen de Bloqueo de rama izquierda (presente en ECGs anteriores) y elevación de enzimas cardiacas (TnT 615, CK 531), sin dolor torácico ni signos de insuficiencia cardiaca.

Tratamiento: Paracetamol IV. Hidrocortisona 100 mg IV. Insulina actrapid. Suero Fisiológico 2000 cc. Perfusión de Noradrenalina. Meropenem + Vancomicina IV.

Traslado a CMI  H. Donostia: PA 139/57 mmHg. Fc 96 lpm. SO2 100% (FiO2 0,31). El paciente se queja de cefalea intensa, a la exploración destaca rigidez de nuca. Se realiza TC Craneal (sin alteraciones) y posterior punción lumbar con salida de LCR de aspecto claro: analítica y cultivo negativo. Se repite analítica: Leucocitos 14.610 / Procalcitonina 15,46 / PCR 65,5 / Tnt 499 / CK 2.815 / CK-MB 13,6 / Pro-BNP 3.802.

Salmonella

Salmonella

Hemocultivos y Urocultivo negativos.

COPROCULTIVO: SALMONELLA spp POSITIVO y NOROVIRUS RNA POSITIVO.

Diagnóstico: Gastroenteritis aguda por Salmonella y Norovirus con Shock Séptico 2º.

.

* Ante el BRIHH y la elevación enzimática, se cursa Ecocardiograma: Hipoquinesia severa septal y aquinesia apical. FE estimada 29%.

Rehistoriando al paciente, refiere disnea progresiva en el último año y medio, de medianos esfuerzos, con sensación de opresión torácica.

Coronariografía: enfermedad arterial coronaria bivaso con afección en la DA (75% en DAp, 50 y 60% en DAm) y la CD (75% tronco posterolateral).  El día 16/12/2013, se realiza ACTP sobre la lesión de DA medial y ACTP + Stent sobre la lesión de DAp con buen resultado.

Se ha introducido IECA (Enalapril) y B-Bloqueante (Bisoprolol) a dosis bajas + Doble antiagregación (AAS y Clopidogrel) +Omeprazol y Atorvastativa.

Al ingreso se aumentó dosis de HIDROCORTISONA, previo al alta, tras su estabilización se inicia descenso progresivo.

Desde el punto de vista infeccioso se ha tratado con CIPROFLOXACINO (una semana).

Diagnóstico (alta el 19/12/2013): Shock de etiología múltiple en relación con Gastroenteritis aguda con crecimiento de Salmonella y Norovirus en heces. Se asocia Miocardiopatía crónica con FE disminuida de probable etiología isquémica con un cuadro agudo de necrosis miocárdica por hipoperfusión. Insuficiencia renal aguda.

Relax: Seguimos en Navidad, “ADESTE FIDELES = acudid fieles”:

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NAVIDAD

Natividad,  conmemoración del nacimiento de Jesús en Belén de Judá.

Adoración de los Reyes Magos Giotto

La fecha de nacimiento de Jesús no puede ser calculada con precisión, aunque la mayoría de los estudiosos coinciden en situarla en torno al año 4 a. C.

Convencionalmente, se adoptó como la fecha de nacimiento de Jesús la calculada en el siglo VI por Dionisio el Exiguo, que hoy sirve de inicio de la llamada era cristiana. Dioniso calculó erróneamente que Jesús nació el 25 de diciembre del año 753 AUC (ab urbe condita, desde la fundación de Roma).

Jesús no alcanzó, mientras vivía, una relevancia suficiente como para dejar constancia en fuentes arqueológicas, dado que no fue un importante líder político, sino un sencillo predicador itinerante. No escribió nada, o, al menos, no hay constancia alguna de que así haya sido. Todas las fuentes para la investigación histórica de Jesús de Nazaret son, por lo tanto, textos escritos por otros autores.

El evangelista, Lucas (2:1-14) narra el nacimiento de Jesucristo:

Sucedió que por aquellos días salió un edicto de César Augusto ordenando que se empadronase todo el mundo. Iban todos a empadronarse, cada uno a su ciudad. Subió también José desde Galilea, de la ciudad de Nazaret, a Judea, a la ciudad de David, que se llama Belén, por ser él de la casa y familia de David, para empadronarse con María, su esposa, que estaba encinta. Y sucedió que, mientras ellos estaban allí, se le cumplieron los días del alumbramiento, y dio a luz a su hijo primogénito, le envolvió en pañales y le acostó en un pesebre, porque no tenían sitio en el alojamiento.

El “censo” ordenado por el emperador César Augusto, ocurre entre los años 8 y 6 a.C.

El evangelista, Mateo (2.8) narra el encuentro de Herodes con las Reyes Magos:

Herodes dijo a los magos “Id allá (a Belén), y averiguad con diligencia acerca del niño; y cuando le halléis, hacédmelo saber, para que yo también vaya y le adore” .

Herodes fue nombrado rey de Judea por Roma en el 40 a. C. En 2008 un equipo de arqueólogos de la Universidad hebrea de Jerusalén, en unas excavaciones, descubrieron centenares de cadáveres de niños del siglo primero, con edades comprendidas entre los 0 y los 2 años, coincidente con la matanza de Herodes.

matanza-de-ninos-por-herodes

Lo de la estrella de Belen me tiene intrigado

Un año más, he decorado mi casa con un árbol, con bolitas colgando y lucecitas intermitentes; y a su lado un impresionante nacimiento: el pesebre con la mula y el buey, los pastores, el ángel, el castillo de Herodes y sus secuaces, los Reyes Magos, la estrella guiando su camino… De fondo música de villancicos.

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CASO 115: SHOCK SÉPTICO

Santiago Alvarez (R3) me comentó el siguiente caso:

El día 3/12/2013, acude un varón de 82 años, traído en ambulancia tras encontrarlo sus familiares en el suelo, semiinconsciente, con relajación de esfínteres. Refiere inicio de vómitos incoercibles y diarrea la noche previa al ingreso.

Antecedentes personales:

- Diabetes Mellitus tipo 2, con arteriopatía y retinopatía diabéticas.

- Enfermedad de ADDISON. (Insuficiencia suprarrenal)

- Tratamiento actual: Insulina aspártica bifásica 54 UI: desayuno, comida y cena + Insulina rápida según demanda. Hidroaltesona 20 mg/día. Pentoxifilina 400 mg/12h.

Exploración general: Tª 40,1ºC.  PA 98/53 mmHg. Fc 128 lpm. Fr 44 rpm. SO2 93%. Consciente y orientado. Mal estado general, muy quejoso, febril, mal perfundido, taquipneico con aumento de trabajo respiratorio, pálido, mucosas secas. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: mvc. Abdomen: globuloso, distendido con dolor a la palpación de epigastrio sin signos de peritonismo. PPRB indolora.  EEII: no edemas.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal a 110 x´, BRI (ya descrito en ECG previos).

* Rx de Tórax: sin alteraciones.

* Analítica: Creatinina 2,26 / Urea 53 / Glucosa 305 / Cloro 90 / Sodio 133 / Potasio 4,59 / Procalcitonina 0,96 / PCR 37,2 / Leucocitos 10.900 con fórmula normal / Serie roja normal / Plaquetas 147 / INR 0,96 / Troponina T 615 / CK 531 / CK-MB 6,19 / GOT 52 / GPT, GGT, FA, Lipasa, Bilirrubina: normales/ Gasometría arterial: pH 7,43; pO2 56; pCO2 35; Bicarbonato 23; SO2 94,2; Lactato 35 / Orina normal.

* Se cursan 2 hemocultivos, Urocultivo y Coprocultivo.

Comentario: nuestro paciente de 82 años, diabético en tto con Insulina, diagnósticado de enf de Adisson en tto con Hidroaltesona, cumple criterios de SEPSIS GRAVE: febril, taquicárdico, taquipneico, hipotenso y mal perfundido con insuficiencia renal aguda. ECG con imagen de Bloqueo de rama izquierda (ya conocida) y elevación de enzimas cardiacas (se alteran en la insuficiencia renal), sin dolor torácico ni signos de insuficiencia cardiaca.

No parece que el foco sea respiratorio: Rx de Tórax normal aunque la gasometría informa de insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja con pCO2 normal). Tampoco urinario: orina normal, PPRB indolora. Tampoco ORL ni cutáneo. Puede ser ABDOMINAL (vómitos, diarrea) y por ello se cursa TC Abdomino pélvico: dilatación de asas de yeyuno sin causa aparente. sin otros hallazgos relevantes. Una vez realizado el traslado del paciente a CMI de Donostia se cursó TC Craneal y posterior Punción lumbar-LCR que fueron normales.

Tratamiento en urgencias:

- Paracetamol 1 g IV.

- Oxígeno con ventimax al 28%.

- Hidrocortisona 100 mg IV (el paciente tiene Adisson).

- Insulina Actrapid 10 UI.

- Suero Fisiológico IV: 500 cc + 500 cc + 500 cc + 500 cc. (total: 2.000 cc)

-> sigue hipotenso, mal perfundido, oligonuria (SHOCK) -> se inicia perfusión de NORADRENALINA (es el inotropo de elección en el Shock Séptico).

- Paralelamente se debe de pautar TTO ANTIBIOTICO. Si pero, qué antibiótico?

S.E.* Si teneis dudas, buscar en los PROTOCOLOS del H. DONOSTIA el de SEPSIS, está muy bien realizado.

* Ver los comentarios al caso.

EVOLUCIÓN  (2ª parte).

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FERIA de SANTO TOMÁS

El 21 de Diciembre, celebramos en Donosti, el día de Santo Tomás. El origen de la fiesta se relaciona con la celebración de un mercado popular coincidiendo con el día de pago de rentas.

 My beautiful picture

Al apóstol Tomás lo percibimos como más humano que al resto, más a nuestro alcance. La anécdota que le caracteriza es la de su incredulidad cuando le contaron los otros apóstoles que se les había aparecido Jesús resucitado un día que él no estaba con ellos. Bravucón y desafiante dijo: “Si no veo en sus manos la señal de los clavos y no meto el dedo en su costado, no lo creeré”. Un abanderado de la ciencia basada en pruebas, basada en la evidencia. “Meter el dedo en la llaga”, “Ver para creer”.

Día de feria: exhibición, venta y concurso de productos (hortalizas, manzanas, quesos, miel, animales de granja: capones…). Es tradicional también, la rifa de un gran cerdo vivo, que se exhibe durante todo el día y  los bocadillos de chistorra. Proliferan en la Parte Vieja y alrededores, los puestecitos callejeros en los que se venden estos bocadillos. Los puestos suelen estar atendidos por grupos de escolares, con la intención de hacer caja y atenuar los gastos de su viaje de fin de curso.

Cerda de Santo Tomás

Es costumbre comer la chistorra con “talo” en vez de con pan blanco. El talo es una especie de torta de harina de maíz y agua, sin levadura, cocida a la plancha.

TALO

Todo esto cómo no, regado con sidra y chacolí. Un acúmulo de factores de riesgo cardiovascular, pero rico, rico.

Y antes de que se me olvide, desde aquí el Bidasoa, os deseamos a todos: GABON ONAK eta URTE BERRION = Feliz Navidad y próspero Año Nuevo.

Josu.

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CASO 114: mujer de 40 años con cefalea, náuseas y vómitos.

Miren Arocena (R1) me ha comentado el siguiente caso:

El día 09/12/2013 acude una mujer de 40 años por cefalea frontal continua con mareo,  náuseas y vómitos desde hace 2 días. No fotofobia, no sonofobia, el dolor no varía a lo largo del día. Refiere sensación distérmica, no termometrada.

Hace 10 días fue atendida en Urgencias por una infección respiratoria y exantema probablemente vírico que fue tratada con Paracetamol y Metamizol. Ha estado tomando analgesia hasta hace 2 días, y al retirarla es cuando le ha comenzado la cefalea.

Antecedentes pesonales:  Migrañas. Esquizofrenia paranoide en tratamiento con Clozapina y Clonazepam.

Exploración general: Tª 36,5ºC. PA 131/73  mmHg.  Fc 110 lpm. SO2 97%. Consciente y orientada. Afectada por el dolor. ACP y  abdomen: normales.

Exploración neurológica: no rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales normales. Disminución de fuerza y sensibilidad del brazo izquierdo sin dismetrías, ROT normales, RCP bilateral en flexión. Marcha normal.

Pruebas complementarias:

* Leucocitos 16.900 con 78% de Neutrófilos. Plaquetas 521.000. Resto sin alteraciones

* TAC craneal:  En el estudio sin contraste llama la atención la hiperdensidad a nivel de seno recto y vena de Galeno por lo que se raliza estudio con contraste IV para valorar posible trombosis, observándose ausencia de contraste en seno transverso izquierdo, seno recto y vena de Galeno, muy sospechoso de trombosis.

Trombosis de senos venosos

Tratamiento recibido en urgencias:

- Desketoprofeno IV, con notable mejoría de la cefalea.

- Enoxaparina 80 mg. SC.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Trombosis de senos venosos cerebrales.

Se comenta el caso con Neurologia del H Donostia y se traslada al paciente a dicho Sº.

Se realiza estudio de RMN Craneal que confirma la trombosis venosa. Se pauta tratamiento anticoagulante con Enoxaparina sc (1mg/kg/12horas). Se comienza tambíen tratamiento con Sintrom. Dada de alta al cabo de 5 días de ingreso.

Cuestiones: causas de trombofilia.

Comentario:  la CEFALEA es un motivo frecuente de consulta. La mayoría son tensionales y/o por abuso de medicamentos. Las crisis de migraña muchas veces asocian náuseas y vómitos; fotofobia y sonofobia. La migraña con aura está precedida de alteraciones de visuales, como manchas negras en el campo visual o visión de puntos o líneas luminosa. La migraña acompañada se manifiesta con hemiparesia u otro déficit neurológico focal. Cefalea brusca + vómitos + rigidez de nuca -> descartar Hemorragia subaracnoidea. Cefalea + vómitos + fiebre + rigidez de nuca -> descartar Meningitis. Etc, etc. Ojo a los signos y síntomas de alarma !!!.

El caso que se presenta es una rareza. Dejado sin tratamiento puede complicarse.

La presencia de déficit neurológico focal agudo obliga a realizar estudio TC y si procede -> ingreso, “en el lugar adecuado”.  No perder tiempo: activar código ICTUS.

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