CASO 231: ANGINA INESTABLE. SCA SIN elevación del ST

Varón de 5o años acude por dolor torácico de 2 horas de evolución.

Fumador de 15 cigarros al día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Refiere en los últimos 6 días cuatro episodios de dolor torácico en relación con esfuerzo, de corta duración (4-5 minutos) que cedían con el reposo. Hoy nuevamente inicia dolor torácico opresivo, estando sentando, de mayor intensidad y duración que los anteriores acompañado de sudoración profusa.

Exploración general:  PA 150/86 mmHg. Fc 110 lpm SatO2 100% Afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico en reposo. ACP: normal, Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: * ECG a su llegada a urgencias:

ECG: RS a 80 lpm. Descenso de ST generalizado: en cara anterolateral (de V2 a V6 y en I) y en cara inferior (II, III y aVF), con ST ligeramente ascendido en aVR.

* Rx Tórax: normal

* Analítica: Troponina T  29 ng/L (0-14), sin otras alteraciones significativas.

Juicio diagnóstico: SCASEST de 2 horas de evolución precedido de angina de esfuerzo.

Tratamiento en urgencias:

– NITROGLICERINA sublingual: 2 pufs

– AAS 300 mg oral.

– NITROGLICERINA en  perfusión IV: 10mg en 100 cc de SF a 5 ml/hora

Evolución: Se mantiene monitorizado. Con la NTG cede el dolor y poco a poco el ST se va rectificando. ECG seriados:

Comentado con UCI del H Donostia se traslada al paciente en ambulancia medicalizada. A su llegada a UCI sin dolor. Pasadas 6 horas, Troponina T: 104. Se mantiene estable. ECG:

El día siguiente se realiza CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria BIVASO: lesión del 85% a nivel de la DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2) + lesión del 85% a nivel de CIRCUNFLEJA medial (B2). FEVI 75% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre la lesiones  de DA y Cx con buen resultado.

Comentario: Este caso fue atendido por Ion. Repasando el caso, al ver el ECG, pensé en una lesión de TCI (tronco común izquierdo) = descenso de ST en > de 8 derivaciones con elevación de ST en aVR. El TCI da origen a la Descendente Anterior y la Circunfleja, en este caso las dos estaban afectadas.

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CASO 230: CÓDIGO INFARTO (SCACEST)

9 de la mañana, hora del cambio de guardia. Quedan en observación: una mujer con dolor en FID pendiente de ECO, un hombre con cólico renal pendiente de control del dolor y una anciana con Alzheimer con insuficiencia respiratoria en probable relación con broncoaspiración pendiente de ingreso.

* 09:10 (a.m.) Llega una ambulancia con un hombre de 36 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con dolor torácico opresivo acompañado de sudoración fría de una hora de evolución. Se muestra afectado por el dolor, eupneico. PA 126/94 mmHg. Fc 58 lpm. SatO2 96%. No IY, Auscultación cardiopulmonar normal. ECG:

 

Rx de Tórax (portátil): sin alteraciones significativas.

Se cursa analítica con Troponina T.

CÓDIGO INFARTO: Se llama al coordinador de emergencias (112), comentado con hemodinámica (ICP), se solicita una ambulancia medicalizada.

Tratamiento en urgencias:

  • Doble antiagregación: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg
  • Control del dolor: NITROGLICERINA en perfusión (10 mg en 100 cc de SF a 10 ml/hora) + MORFINA IV 3 mg + 3 mg+ 3 mg
  • O2 suplementario: NO precisa, SatO2>93%. Monitorización, Se repite ECG.

Aparece un MIR con cara de cansado (saliente de guardia).

– “Hola! ¿Qué tal la noche? … Mira este ECG… Es del hombre del box 3, dolor torácico de una hora de evolución… ¿Qué te parece?”

– “Bueno… Está en ritmo sinusal … ondas T muy picudas en V2 y V3… le pediría unas Troponinas”

– ¿Para qué?… Lleva una hora con dolor… imagina que la Tropo es normal… Mira este otro ECG (han pasado 10 minutos desde el anterior):

– Ahora está más claro: Elevación de ST en cara anterolateral: de V1 a V5 y en I y aVL con descenso especular del ST en cara inferior: II, III y aVF

– Otra cosa: ¿Qué arteria coronaria te parece que está obstruida?… bueno, mejor vete a casa y descansa.

  • Llega la ambulancia y se lleva al paciente al H.U. Donostia. A las 10:10 (a.m.) se le realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% a nivel del segmento PROXIMAL de la DESCENDENTE ANTERIOR (B2). Hipoquinesia anterolateral moderada con FEVI del 59%. Se realiza ACTP primaria a DA mediante trombectomía e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Diagnóstico: IAM ANTEROLATERAL.

Comentario: el CÓDIGO INFARTO es un protocolo de actuación que al igual que el “código Ictus” pretende acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la revascularización. Tiempo perdido = miocardio muerto.

Nuestro Hospital no dispone de ICP (hemodinámica). Dependemos del terciario localizado en Donostia a unos 20 Km de Irún (H Bidasoa). La ambulancia medicalizada que cubre nuestra zona tiene su base en Tolosa (a 40 Km). En estos casos si la ambulancia de Donostia está libre: ellos se encargan de hacer el traslado.

Puede ocurrir que ninguna de las dos ambulancias (Tolosa y Donostia) estén disponibles. Si es previsible que el tiempo PUERTA-BALÓN se alargue más de 90 minutos… se indica FIBRINOLISIS.

Hace unas semanas los compañer@s del servicio realizaron un taller con el fin de familiarizarnos con el entorno de la ambulancia y realizar nosotros mismo dicho traslado: medicalizando una ambulancia básica.

Nunca está demás ampliar conocimientos, competencias: pueden ser útiles en situaciones especiales… pero NO rutinarias.

Me parece una estrategia cuestionable: Cuando uno de nosotros sale del hospital camino de Donosti para así recortar el tiempo hasta la ACTP primaria se ausenta +/- una hora y puede ocurrir que en ese tiempo acudan pacientes en situación crítica y su atención recaerá sobre una plantilla disminuida.

Entiendo que los gestores están encantados con dicha opción y su decisión de adjudicar una ambulancia medicalizada al entorno del Bidasoa (60.000 habitantes)… puede esperar (?)

No sería juicioso invitar a los gestores a que se familiaricen con el entorno de la ambulancia y poder así optar al comodín de que sean ellos los que realicen el traslado. No y no! … Cada uno en su puesto!

Seamos serios esto es un SERVICIO PÚBLICO… no una ONG dependiente de limosnas o de voluntarismos (siempre dignos de elogio…bien recibidos).

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EMERGENCIA versus URGENCIA

En el blog Medicina y Melodía, Jose Manuel Brea Feijoo, médico de familia, ha publicado una entrada sobre el

ENFOQUE EN LAS URGENCIAS :

Echando una ojeada al libro Na urgência, de la interesante serie portuguesa “Retratos da Fundaçao”, compruebo que los problemas y vivencias de un servicio de urgencias hospitalario portugués son similares a los nuestros. No se podía esperar otra cosa, salvando las particularidades de cada sistema sanitario. Así que en el país vecino se repiten las mismas cuestiones tan debatidas en el nuestro: 

  • El mal uso de los servicios de urgencia.
  • La cuestión de las tasas moderadoras y su influencia en la demanda de atención urgente.
  • Los tiempos de espera y la desesperación del que espera.
  • La ansiedad de los profesionales sanitarios ante la incertidumbre y la presión asistencial.
  • La prescripción excesiva de fármacos, por diferentes motivos.
  • La medicina defensiva, con su variabilidad entre médicos veteranos y novatos.
  • La visión de gestores y economistas, tan diferente de la de los clínicos.

Son los temas principales extraídos de un relato de lo cotidiano en el servicio de urgencias de un hospital lisboeta. Además, como se explica en la sinopsis del libro, se habla de las motivaciones que llevan a la gente a acudir al sistema de salud por esa vía rápida y cuáles son los profesionales de la salud que escogen trabajar en la incerteza de las urgencias. Todo se podría resumir en palabras enfrentadas: tensión y satisfacción, esfuerzo y recompensa, cansancio y entusiasmo.

Emergencia vs Urgencia:

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EXAMEN de ECG (TAQUICARDIAS)

Estimados MIR, aquí tenéis el examen que os había anunciado. No es fácil. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:  TAQUICARDIA RÍTMICA y ADENOSINATAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con QRS ANCHO. Podéis consultarlas. Tened en cuenta que en algunas preguntas puede haber varias opciones correctas… ÁNIMO !

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia supraventricular por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular conducido con aberrancia.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente… ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 110/60 Fc 160. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, (que por cierto fue revisado recientemente)… ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular con conducción 2:1.

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm (justo el doble que a su llegada). PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral de una semana de evolución + disnea. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda (BRI). A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda (BRI).
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable (por eso es irregular).

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 6: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la prescripción de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presenta broncoespasmo => le administraría Eufilina  IV (Teofilina: broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 8: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo las ondas T negativas y esa pequeña muesca al final del QRS ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

NOTA: Graba en tu mente este ECG. Su enfermedad es causa de MUERTE SÚBITA CARDIACA… un DAI puede prevenirla. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRICULO DERECHO

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PREGUNTA 9: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

AYUDA (hacer clic aquí para acceder al caso), Flutter Ic en relación con Flecainida

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PREGUNTA 12:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

COMENTARIO estos dos ECG no son concordantes: el primero con la taquicardia presenta imagen de bloqueo de rama izquierda con polaridad negativa en V1 y en cara inferior (II, III y aVF). El segundo en ritmo sinusal la ONDA DELTA es positiva en V1 y en cara inferior (II, III y aVF). Corresponden a dos pacientes diferentes.

PREGUNTA 13: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria.
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA… pero, no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las originadas en el tracto del ventrículo derecho) también pueden revertir a ritmo sinusal con adenosina.

– En caso de dudas, administrar ADENOSINA en bolo a una Taquicardia RITMICA de QRS ANCHO es seguro, está recomendado en las guías de práctica clínica. La mayoría de las veces no modifica la taquicardia (TV), otras SI: rompiendo la reentrada intranodal de una TSV conducida con aberrancia y recuperando ritmo sinusal. También es eficaz en algunas Taquicardias Ventriculares. Un ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO podrá identificar el tipo de taquicardia y realizar ABLACIÓN si procede.

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar algunos ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR (o un Flutter auricular con conducción variable).

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario.

=> No os comáis el coco… después de estabilizar al paciente, transferidlo a un experto y tras realizar las pruebas que considere pertinentes que él decida.

– Cuando hagas una interconsulta intenta afinar en tu descripción (lectura sistemática del ECG) …………..OK?

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CASO 229: MENINGITIS por MENINGOCOCO serotipo B

Hay gente que se posiciona en contra de las VACUNAS.

La efectividad de la vacunación ha sido ampliamente estudiada y confirmada. Es el método más eficaz de prevenir las enfermedades infecciosas; la inmunidad generalizada debida a la vacunación es en gran parte responsable de la erradicación mundial de la viruela y la restricción de enfermedades como la poliomielitis, el sarampión y el tétanos en la mayoría del mundo. No está exenta de efectos secundarios (la mayoría leves).

CASO (atendido por pediatra de guardia): Niño de 3 años traído por su madre a urgencias por decaimiento. Fiebre y vómitos de 4 días de evolución. En los últimos 2 días decaimiento que ha ido en aumento, hoy a penas se movía ni era capaz de ponerse de pie.

Sin antecedentes de interés, correctamente vacunado.

Exploración general: TA 86/53 mmHg. Fc 145 lpm. Tª 38,8ºC. Glucemia capilar 96. A su llegada pálido, hiporreactivo, responde al dolor, pero no a la voz de su madre. No lesiones cutáneas. Signos meníngeos positivos. Lengua húmeda, ojos brillantes, pliegue negativo. No distrés respiratorio. AP: Normal. Abdomen: normal.

Pruebas complementarias: Analítica: Procalcitonina: 12 ng/ml; PCR: 92 mg/L; Leucocitos 24.000(N 78%, L 16%); pH venoso 7.39. Se cursa hemocultivo.

Se realiza punción lumbar => LCR (turbio): Leucocitos 13.147 (Polimorfonucleares 80%, Linfocitos 4%, Monocitos 16%); Glucosa 34 mg/dL; Proteínas 96 mg/dL. Con la tinción de Gram se detectan en LCR, cocos gram negativos = meningococos que posteriormente en el cultivo se identifican como MENINGOCOCO serotipo B.

Tratamiento en urgencias: Suero Fisiológico IV, Paracetamol IV, CEFOTAXIMA IV.

Queda ingresado en UCI pediátrica, inicialmente se añade VANCOMICINA que se suspende al conocer que el germen causante del cuadro es un meningococo. Evolución favorable.

El personal de urgencias que ha estado en contacto directo con el niño toma una dosis de 500 mg de CIPROFLOXACINO. Se consideran CONTACTOS: en guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad): todos los niños y personal del aula. En los niños se utiliza RIFAMPICINA como quimioprofilaxis.

Comentario: allá donde se describe CORRECTAMENTE VACUNADO: NO se le ha administrado la vacuna del MENINGOCOCO tipo B. Dicha vacuna no está incluida en el calendario vacunal vigente en España. A pesar de que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó la libre distribución de esta vacuna en toda la Unión Europea, el Ministerio de Sanidad de España, de forma muy discutida por las sociedades científicas, inicialmente (años 2013-2014) solo autorizó su disponibilidad en las farmacias de los hospitales para ciertos grupos de riesgo de padecer esta enfermedad.

El meningococo es una bacteria, causante de infecciones poco frecuentes pero muy graves, que pueden dejar secuelas importantes e incluso conducir a la muerte en aproximadamente 1 de cada 10 casos. El meningococo vive durante temporadas en la nariz y la garganta de adolescentes y jóvenes sanos, sin producir daño; son los portadores asintomáticos. Aunque este germen puede infectar a personas de cualquier edad, los casos son más frecuentes en niños pequeños y adolescentes.

 

La meningitis tiene una incidencia muy baja en España, inferior a 3 casos por cada 10.000 habitantes/año.

ETIOLOGÍA: Meningococo (A, B ,C, W135, X, Y…); Neumococo, Haemophilus Influenzae B, Listeria,… Virus, otros gérmenes…

Fuente de la imagen

El calendario vacunal vigente en Euskadi en el 2017 incluye: Meningococo C, Haemophilus Influenzae B y Neumococo conjugada.

La incidencia de la enfermedad meningocócica invasora por serogrupo B en España es de 0,7 por cada 100 000 personas/año. Su letalidad del 10%. Entre el 10% y el 30% de los supervivientes sufren secuelas permanentes.

En la actualidad se conocen 13 serotipos de meningococo, el más frecuentes en España es el B. Otro que era habitual es el meningococo C, que está controlado gracias a la vacunación; del mismo modo la meningitis por Haemophilus Influenzae B.

No soy experto en Salud Pública… me limito a reproducir el consenso de Comité asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría. recomendando la vacuna contra el meningococo  B.

En su contra: el reporte de la probable asociación de algunos casos de enfermedad de KAWASAKI y la vacuna del meningococo B = BEXSERO.

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CASOS 227 y 228: Controversia sobre el tratamiento de la NEUMONÍA

CASO 227 (atendido por Xabi, R4): Varón de 37 años acude de madrugada por dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico y tos con un esputo manchado de sangre. Refiere cuadro de malestar general con febrícula y tos seca de una semana de evolución. Presenta buen estado general, PA 130/60 mmHg. Fc 95 lpm. SatO2 100% Tª 37,4ºC. Auscultación cardiopulmonar: normal. Rx tórax:

Antigenuria neumococo y legionella: negativo / Se cursa muestra de esputo para cultivo. Se diagnostica de NEUMONÍA en LSI y se administra LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

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CASO 228 (atendido por Nora, R4): Mujer de 60 años acude por disnea y fiebre + lesiones cutáneas ampollosas de reciente aparición. Barrera idiomática que dificulta la anamnesis. Posible insuficiencia renal crónica, HTA en tto que no sabe precisar, refiere episodios previos de lesiones cutáneas tratados con corticoides. No aporta ningún informe.  Presenta mal estado general. PA 115/55 mmHg. Fc 125 lpm. SatO2 95%. Eupneica. Febril Tª 38ºC. Lesiones ampollosas en tronco, brazos y en mucosa oral, sugestivas de pénfigo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Rx Tórax:

Rx: múltiples infiltrados alveolares parcheados, Cardiomegalia sin signos de fallo del VI.

Analítica (entre paréntesis los valores normales): Creatinina 2,01 (0,4-1) / PCR 235 (0-5) / Procalcitonina 16 (<0,5) / Leucocitos 14.100 (Neutrófilos 38%; Linfocitos 0%; Monocitos 1%; Cayados 48%; Metamielocitos 13%) / Hemoglobina 9,1 (12-15,3) / Hematocrito 26,9% (35-46) / VCM 90 (80-97) / Plaquetas 151 (140-400) / INR 1,31 (0.85-1,2) / Antigenuria (Neumococo y Legionella): Negativo / Se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Diagnóstico: Sepsis grave. Se administra Ceftriaxona 2 g IV + Levofloxacino 500 mg IV. Se comenta el caso con CMI del H.U.Donostia y se traslada a dicha unidad.

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COMENTARIO: estos dos casos no son representativos de las neumonías más comunes. Su interés radica en que el tratamiento pautado de forma empírica NO cubre el patógeno detectado a posteriori.

* En el primer caso Xabi estuvo lúcido, al solicitar cultivo del esputo.

* El segundo caso es muy complejo. El pénfigo ampolloso me suena, pero muy de lejos. Una de las claves es que la paciente se trataba con corticoides de forma intermitente y a su vez con antibióticos cuando las lesiones cutáneas se sobreinfectaban.

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La mayoría de las neumonías diagnosticadas en nuestro hospital son tratadas con LEVOFLOXACINO. Si presentan signos de gravedad se asocia CEFTRIAXONA. En casos de broncoaspiración se emplea AMOXICILINA/CLAVULÁNICO.

ALARMA!: La actividad de las fluoroquinolonas frente a la mayoría de patógenos que causan infecciones respiratorias ha hecho que su uso esté muy extendido. Sin embargo, recientes estudios han asociado la utilización de estos antibióticos con el incremento de Staphylococus aureus meticilin resistentes (SAMR), de Clostridium difficile, de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y de resistencias a Mycobacterium tuberculosis. Hay una clara correlación entre el uso de fluoroquinolonas y la prevalencia de resistencias, en especial en pacientes sujetos a múltiples regímenes de antibióticos, como son los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La neumonía es la causa más frecuente de mortalidad de origen infeccioso en los países desarrollados. El tratamiento ANTIBIÓTICO precoz, disminuye su morbimortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aquella que se presenta en pacientes no hospitalizados o que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas.

ETIOLOGÍA: Si bien en un gran número de casos el patógeno causante de la NAC es desconocido, el más frecuente es Streptococcus pneumoniae (neumococo), que origina las dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso. Otros: Mycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzae, Legionella pheumophila, Virus, etc…
La distinción clásica entre neumonía típica (neumococo) y atípica (mycoplasma, chlamydia, legionella…) está en desuso y no debe utilizarse en la toma de decisiones terapéuticas.

TRATAMIENTO: El tratamiento antimicrobiano debe ser empírico, y debe enfocarse en función de la gravedad de la NAC y de los factores de riesgo del paciente. Existe controversia en cuanto al régimen empírico a utilizar. Se debe cubrir siempre el neumococo, por lo que se deberán administrar de primera elección betalactámicos a dosis elevadas. En los casos de NAC moderada-grave se puede considerar la administración de una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido). Una revisión Cochrane del año 2014 concluye que las pruebas disponibles procedentes de ensayos clínicos aleatorizados no son suficientes para hacer recomendaciones basadas en la evidencia para la elección del antibiótico más adecuado en el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios. Adicionalmente, publicaciones recientes indican que el tratamiento con betalactámicos en monoterapia no es inferior, respecto a la mortalidad por todas las causas a los 90 días, a los tratamientos con una combinación de betalactámico más macrólido o con fluoroquinolona en monoterapia, ni se asocia a mayor estancia hospitalaria o mayor incidencia de complicaciones.
Fuente de información: INFAC-2016 y SACYLITE-2010 .

El betalactámico oral más eficaz frente al neumococo es la amoxicilina a dosis altas (en adultos: 1g./8horas). Se recomienda de forma alternativa la fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) cuando el tto con amoxicilina no se muestra efectivo a las 48-72 horas de su inicio y en caso de alergia o intolerancia al mismo.

En casos de Neumonía moderada-grave se recomienda una fluoroquinolona o terapia antibiótica dual (betalactámico más macrólido).

En los casos de Neumonía con criterios de sepsis grave -> Ceftriaxona + Levofloxacino u otro régimen similar.

En pacientes colonizados por Pseudomona valorar Piperacilina-tazobactam.

La neumonía nosocomial es capítulo aparte.

IMPORTANTE: La utilización de levofloxacino y moxifloxacino está muy extendida. Su uso está relacionado con el incremento de RESISTENCIAS.

Respecto a los casos planteados:  El tratamiento empírico pautado NO cubre los patógenos implicados (detectados en el cultivo de esputo)… ¿Qué gérmenes son los causantes?… Son relativamente comunes, en esta página se les menciona a los dos.

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RESOLUCIÓN de los casos planteados:

CASO 227: la baciloscopia en esputo fue positiva => TUBERCULOSIS PULMONAR, fue tratado con tuberculostáticos.

CASO 228: tanto en sangre como en esputo creció ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE (SAMR), fue tratada con MEROPENEM + LIZENOLID.

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HISTORIA del BLOG

Preámbulo: Hoy en el Hospital estaba invitado a hablar del BLOG, disponía de 1o minutos. No me interesa en exceso promocionar el blog, SÍ el concepto de que compartir nuestro conocimiento es útil: puede ser beneficioso para otros y para nosotros mismos. Enseñando se aprende.

En el año 2009 tuve la fortuna de ser nombrado TUTOR hospitalario de los MIR del Bidasoa.

TUTOR es el palo que sujeta las plantas (tomate, vaina,…) el que las guía (los repollos no lo necesitan, tampoco las zanahorias…). El fruto depende del tipo de planta, el tutor le sirve de apoyo… Un espantapájaros es también una gran  ayuda.

El tutor es la persona que te acerca cualquier herramienta útil en el proceso de conocimiento (protocolos diagnósticos o de tratamiento: acceso a Guías de práctica clínica actualizadas, MBE, WEB 2.0, etc., etc…).

Siendo residente, mi habilidad en la interpretación del ECG era muy deficitaria. Ahora, como tutor, tengo especial interés en que los MIR Bidasoa se manejen con el ECG con las debidas garantías.

Este BLOG se creó en el año 2009. Tenía pendiente un curso de ECG a los MIR y se me ocurrió plantearles preguntas sobre ECG, de casos clínicos.

Los CASOS CLÍNICOS publicados en este blog, son casos REALES (con algunos datos modificados para respetar la confidencialidad de los pacientes).

Los CISNES son BLANCOS ? 

– “Sí, los cisnes son blancos, pero NO todos”. “ Algunos cisnes  son NEGROS”.

– “Cuando oigas trotar PIENSA en caballos y no en cebras, pero NO olvides que las cebras y los CISNES NEGROS existen.

La teoría del Cisne Negro es una metáfora sobre el análisis de eventos sorpresa, no esperados. Los “casos raros” nos sirven para reflexionar sobre DUDAS. Decía Unamuno: “LA VERDADERA CIENCIA ENSEÑA, POR ENCIMA DE TODO, A DUDAR 

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Se me ocurrió hacer una ORLA a los Residentes que acababan, para que fuera sorpresa hice fotos a la gente del servicio y a las R4, que de eso se trataba.

Añadí las fotos que había sacado en el Blog (médicos, ATS, celadores, auxiliares..) muchos se me quejaban: qué fea me has sacado; gorda, vieja, con arrugas… !quítame de ahí!… No era consciente en ese momento de que esas fotos quedarían expuestas permanentemente en un enorme tablón público= la red.

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He ido recopilando las SESIONES CLÍNICAS realizadas por los MIR, los miércoles. Ahí queda reflejado parte de su esfuerzo por aprender.

Lección de anatomía del Dr. Nicolaes Tulp (Rembrandt)

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De vez en cuando añado algún post de opinión. No puedo reprimir expresar  “mi punto de vista“. Son derechos de autor (válvula de escape)… Por ejemplo:

¿Cómo te gustaría que fuera el médico que te atiende?

Estimados MIR, me gustaría que hicierais un esfuerzo de extrapolación, intercambiar papeles. Imaginad que sois vosotros el enfermo/paciente.  ¿Cómo os gustaría que fuera el médico que os atiende?
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Creo tenerlo claro: que resuelva o alivie mi problema lo antes posible, haciéndome el menor daño; que de todas las opciones posibles me ofrezca la mejor, la más actualizada (basada en pruebas: MBE) y de la forma más rápida (que no me haga esperar demasiado). Que no me engañe: si él no se siente competente que me dirija a otro lugar, a otro colega suficientemente acreditado. Que sea respetuoso; si es amable mejor, pero aprecio más la eficacia que la cortesía, si pueden ser las dos cosas: mejor. Me gustaría que el médico que me atiende fuera un buen profesional.
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– ¿Debemos los médicos expresar nuestros errores?  Pienso que SI, aunque no es lo habitual. Ocurre a veces que delante de nosotros pasea  un GORILA INVISIBLE. Nosotros concentrados en otras historias somos incapaces de verlo, solo vemos lo que andamos buscando y cometemos un ERROR. Curiosamente una vez detectado no dejamos de verlo. Oí decir que es mejor estar atento que concentrado.

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NOTA: La  OSI-Bidasoa queda exenta de todo tipo de responsabilidad al respecto de los comentarios y del contenido en general de este blog.

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Ha sido una sorpresa agradable encontrar gente  (Blogs) con inquietudes parecidas (medicina-docencia, intentar corregir errores…). E intercambiar puntos de vista. Un cordial saludo!.

Decía Séneca: “El hombre que enseña aprende“. Enseñar supone un esfuerzo, pero el beneficio es mutuo. Sin despilfarrar energía intentando enseñar a “otros” algo que uno mismo no entiende, o con estrategias sin EMPATÍA (ponerse en el lugar del “otro”).

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Examen MIR 2017. Preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: conozco a un colega, con plaza fija, que tiene la costumbre de realizar todos los años el MIR. Lo hace en su casa, cronometrando el tiempo de respuesta.

Pienso que la ACTITUD, la comunicación con el paciente, la EMPATÍA, la correcta elaboración de historias clínicas y su evolutivo, el trabajo en equipo… son los  valores que mejor definen la PROFESIONALIDAD de un médico. !Ojo! Sin dejar a un lado el nivel de CONOCIMIENTOS o al menos la habilidad en el rápido acceso a fuentes de información solventes, debidamente actualizadas y avaladas por la “evidencia”.

El examen MIR es un test de conocimientos (a veces excesivamente picajoso).

Fuente: Wikisanidad,MIR-2017

Pregunta 6:
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Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?

1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA, nº 3: Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario. En este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS; y, … si nos fijamos bien (sacar lupa y compás), hay DISOCIACIÓN AV.

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Pregunta 7:
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Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿Cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente?

1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto.
2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica.
3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.
4. Disfunción del endotelio coronario.

RESPUESTA nº3: En el ECG se observa un descenso de ST generalizado: en I, II, aVL y de V1 a V6) con ascenso de ST en aVR. Este hallazgo se observa sobre todo en la oclusión del Tronco Coronario Izquierdo o en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos. De forma menos frecuente también se observa en pacientes con aumento de demanda miocárdica de oxígeno (taquicardias, hipertiroidismo) o por un déficit en el aporte de oxígeno (anemia severa). La EFEDRINA es un agonista adrenérgico que produce: taquicardia, vasoconstricción, aumenta la presión arterial y el gasto cardiaco => La isquemia miocárdica está relacionada con el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno.

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Pregunta 8:
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Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, refiere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dificultad para subir un piso de escaleras por ahogo. Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 cámaras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es:

1 .El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica.
2 . Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica
3 . Una cirugía sobre la válvula mitral , a ser posible reparadora.
4 . Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula.

RESPUESTA nº3. Insuficiencia mitral severa, con síntomas de insuficiencia cardiaca: disnea paroxística nocturna, ortopnea, disnea NYHA II-III. En la imagen que se muestra, obtenida en sístole -> en el panel A se observa la válvula mitral abierta, los velos no coaptan y en el B con el Doppler se observa un chorro de insuficiencia que llena toda la aurícula: en la sístole la sangre refluye a la aurícula al estar abierta la mitral y por ello disminuye el gasto cardiaco (volumen de sangre expulsado por el VI hacia la aorta) => Candidata a cirugía sobre válvula mitral, a ser posible reparadora.

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Pregunta 9:imagen9-2017.jpg

Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico?

1 . Infarto anteroseptal agudo.
2 . Pericarditis aguda.
3 . Infarto inferior.
4 . Infarto inferolateral agudo.

RESPUESTA nº4?: IAM. ECG con elevación del ST en derivaciones INFERIORes (II, III y aVF) y en cara LATERAL baja (V4 a V6), con descenso especular del ST en derivaciones laterales altas (I, aVL), y descenso de ST en V1-V2 con onda R alta por afectación de la cara posterior. El hecho de que el ST ascienda en III más que en II sugiere afectación de la Coronaria Derecha. La dominancia derecha justificaría la afectación lateral baja  (V4-V6) y posterior (V1-V2). En caso de dominancia izquierda la oclusión podría ser de Circunfleja, en ese caso la elevación de ST en II suele ser mayor que en III =>INFARTO: INFERIOR + LATERAL (bajo) + POSTERIOR.

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Pregunta 21:

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Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?

1. Coronariografía urgente.
2. Análisis de sangre con ionograma .
3. TC coronaria
4. Ecocardiograma transtorácico

RESPUESTA nº2: El enunciado hace sospechar HIPERPOTASEMIA (Enalapril, Insuficiencia Renal). ECG típico de Hiperpotasemia moderada: Ondas T picudas, QRS ancho, onda P plana. En el análisis de sangre con ionograma podremos objetivar la elevación del potasio. Tratamiento de la Hiperpotasemia con alteraciones en ECG: Gluconato cálcico IV para estabilizar la membrana y evitar que nos de un susto. + Insulina + Bicarbonato + Salbutamol …+ Diálisis si precisa.

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Pregunta 42: Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por:

1. Presentar un tamaño superior al 70 %.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos.
3. Disminución de metaloproteasas y fíbrolisinas .
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico

RESPUESTA nº4. La placa vulnerable se caracteriza un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico separados del torrente por una fina capa de endotelio, y con un núcleo necrótico. Se le llama vulnerable porque al romperse se activa la agregación plaquetaria y se forma un trombo => síndrome coronario agudo.

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Pregunta 44: ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo?

1 .Al comienzo de la diástole.
2 .Al comienzo de la sístole isovolumétrica .
3. Cuando la presión aórtica es máxima.
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.

RESPUESTA nº1. En sístole, la presión arterial y el flujo aórtico son máximos, aumenta la presión intramural, por lo que no hay perfusión coronaria. En diástole el miocardio se relaja y puede “empaparse” a través de las coronarias.

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Pregunta 58: Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un síncope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

1 . Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
2. Estenosis mitral.
3. Insuficiencia aórtica.
4. Comunicación interauricular.

RESPUESTA nº1. Hombre joven con síncope, soplo sistólico (que aumenta con el Valsalva) y con ondas Q en el ECG sugiere MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.  La estenosis mitral y la insuficiencia aórtica soplan en diástole, y la Comunicación interauricular no da ondas Q (da dilatación auricular y melladuras en la R).

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Pregunta 59: El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90 % a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es :

1. Vena safena autóloga.
2. Vena cefálica autóloga.
3. Arteria torácica o mamaria intema.
4. Arteria radial

RESPUESTA nº3. Arteria mamaria. Es un dato memorístico; se podía haber inferido que una vena iba a tolerar peor el flujo arterial, pero entre arteria la radial y la mamaria no hay forma de deducirlo.

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Pregunta 60: En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA:

1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular.
2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo < 60 % y / o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm).
3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30 %.
4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral.

RESPUESTA nº4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico similar a la cirugía de sustitución valvular mitral, aunque la complejidad técnica de la reparación es superior. La reparación mantiene la arquitectura del ventrículo, y por eso se prefiere. El tratamiento se indica cuando el paciente está sintomático o el ventrículo ya está “sufriendo”, aunque si la disfunción es severa, no está tan claro.

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Pregunta 61: Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra:

1. Extrasistolia ventricular monomorfa.
2. Antecedentes de hipertensión arterial y / o diabetes mellitus.
3. Edad avanzada.
4. Antecedentes de infarto de miocardio previo.

RESPUESTA nº1. La extrasistolia ventricular no tiene por qué asociar cardiopatía estructural ni facilitar el shock. Si bien la alta densidad de extrasístoles mantenida (tener muchos durante mucho tiempo) puede producir miocardiopatía.

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Pregunta 62: Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan / hidroclorotiazida 100 / 25 mg ( 1-0-0) , y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg . ¿ Cuál es el siguiente paso a realizar ?

1. Añadir un cuarto fármaco.
2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

RESPUESTA: El ministerio ha dado como correcta la opción nº3: Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Yo hubiera respondido la nº4: es necesario realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria, en Hipertensión arterial refractaria a tres fármacos, habiendo descartado el mal cumplimiento terapéutico (principal causa). y la HTA de “bata blanca”.

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Pregunta 63. Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33 %). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿ Cuál sería la actitud a seguir ?

1. Añadiría espironolactona.
2. Suspendería tratamiento betabloqueante.
3. Añadiría al tratamiento amiodarona.
4. Añadiría al tratamiento verapamil.

RESPUESTA nº 1. Añadiría espironolactona o eplerenona. La amiodarona se indica en el mantenimiento del ritmo sinusal en la FA paroxística, si el paciente está en FA crónica, no tiene sentido. El verapamilo es un inotropo negativo, contraindicado en disfunción sistólica. Y sabemos a ciencia cierta que los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la disfunción sistólica e ICC.

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Pregunta 64: De la siguientes enfermedades , una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular:

1. Pericarditis constrictiva.
2. Síndrome de vena cava superior.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia cardiaca.

RESPUESTA nº 2. Tanto en la insuficiencia tricúspide como en la pericarditis constrictiva, el pulso yugular es diagnóstico. Y la ICC puede producir ingurgitación yugular, pero no necesariamente. El síndrome de vena cava puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular, las yugulares están ingurgitadas pero sin pulso venoso.

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Pregunta 65: Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41°C tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera:

1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio.
2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro.
3. Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca.
4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión.

RESPUESTA nº¿1?. El golpe de calor se produce cuando la temperatura corporal rebasa los 40° C y fallan los mecanismos de regulación de temperatura. Suele afectar a dos grupos de población, por un lado individuos sanos que realizan ejercicio físico intenso: golpe de calor por esfuerzo, y por otro lado, a ancianos o enfermos: golpe de calor clásico, este último tiene peor pronóstico que el desencadenado por ejercicio. No se debe realizar punción lumbar (ya tenemos el diagnóstico), no debemos administrar digoxina (la taquicardia es una respuesta fisiológica que le mantiene vivo compensando la hipotensión), y es posible que necesite vasoconstrictores.  En el golpe de calor se produce elevación de enzimas musculares: CPK ->  Rabdomiolisis. Yo diría que la elevación de CK es mayor en el golpe de calor por ejercicio (probablemente esté equivocado).

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Pregunta 66: El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es:

1. Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler.
2. Medición segmentaria de presiones.
3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao.
4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades.

RESPUESTA nº3: El diagnóstico de la isquemia en miembros inferiores se hace mediante la valoración del índice tobillo-brazo.

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Pregunta 106: ¿Cuál es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina?:

1. Imipenem.
2. Cefazolina.
3. Vancomicina.
4. Daptomicina.

RESPUESTA nº 4. La Daptomicina se indica en el tratamiento de la endocarditis y bacteriemia por SAMR (Estafilococo Aureus Meticilin Resistente).

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Pregunta 227: Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:

1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión.
2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica .
3. No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico .
4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75 % de los pacientes.

RESPUESTA nº4:  La recurrencia de la pericarditis idiopática NO es del 75% sino de 25%. El resto son ciertas: su diagnóstico es de exclusión; deben evitarse los anticoagulantes; no existe un tratamiento específico, pero suele indicarse AAS/AINES… Colchicina en casos de recidiva…

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TAQUICARDIAs SUPRAVENTRICULARES con QRS ANCHO

Si el 80% de las Taquicardias regulares de QRS ancho son VENTRICULARES => el otro 20% son SUPRAVENTRICULARES.

Las Taquicardias Ventriculares son REGULARES con la excepción de las raras TV Polimórficas: Torsade de Pointes y TV Catecolaminérgicas.

Ante una Taquicardia de QRS ancho IRREGULAR pensaremos en FIBRILACIÓN AURICULAR con BLOQUEO de RAMA previo, conducida con ABERRANCIA (2ª a la frecuencia, a fármacos, alteraciones iónicas:K…) o con preexcitación – WPW.

CASO 219: Varón de 63 años con dolor torácico. PA 149/83  Fc 155 ECG: (esos QRS nos pueden hacer pensar en TV, pero su ritmo es irregularFibrilación auricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición), eje a -34º:

CASO 219 FA BRI

Se realiza cardioversión eléctrica y revierte a ritmo sinusal con eje izdo (-65º) por hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); T picudas, elevación de ST en V2-V4:

CASO 219 FA post CV

Se realiza Coronariografía sin evidencia de ateromatosis significativa. Dx: ANGINA HEMODINÁMICA por ACxFA rápida (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

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CASO 194: Varón de 85 años con cuadro catarral. HTA, ECG antiguos en ritmo sinusal con BRI. ECG: si la FA es rápida a primera vista nos puede parecer regular, pero si nos fijamos bien es una taquicardia irregularmente irregular, QRS con morfología de BRI:

ECG CASO 194

FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida y BRI (ya conocido) de tiempo indeterminado -> Se opta por control de frecuencia con betabloqueantes (Bisoprolol) y anticuagulación.

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CASO 167: Mujer de 78 años, con episodios previos de FA paroxística en tto con Flecainida  y  Acenocumarol, refiere palpitaciones de 2 horas de evolución.ECG:

CASO 167, FA paroxistica 2

Tras administrar FLECAINIDA 300 mg oral, su ECG es extraño:

CASO 167, FA paroxistica, aberrada

CASO 167, FA aberrada

parecen rachas de TV (taquicardia ventricular no sostenida)

-se administra AMIODARONA IV en perfusión. Pasadas 4 horas revierte a Ritmo Sinusal:

CASO 167, RS

Juicio diagnóstico: FA paroxística con conducción aberrada (QRS ancho) en probable relación con administración de FLECAINIDA.

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El CASO 19: es muy similar al caso anterior. Mujer de 63 años con FA paroxística en tto con Flecainida para mantenimiento del ritmo sinusal; acude por palpitaciones, (el ECG previo en RS tenía un QRS normal), ECG:

Se trata también de una FA aberrada por la Flecainida. A la paciente se le administró Betabloqueantes -> la FC se fué frenando. Seguía en FA, alternado los complejos de QRS ancho con otros de QRS estrecho que fueron haciéndose cada vez más frecuentes. Al cabo de unas horas todos los QRS eran estrechos. Posteriormente entró en Ritmo sinusal.

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CASO 217: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria, WPW: Varón de 33 años, diagnosticado de WPW acude a urgencias por palpitaciones de una hora de evolución. PA 115/85. ECG:

CASO 217 FA WPW

ECG: taquicardia de QRS ancho a 186 x´. A primera vista parece regular, especialmente  en el trazado inicial, pero en su segunda mitad se muestra IRREGULAR.

1) Si fuera regular => Taq. por reentrada por vía accesoria ANTIDRÓMICA

2) Si irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria.

* En estas dos situaciones están contraindicados los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… Frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos la taquicardia se puede acelerar. (no interesa).

Tras CARDIOVERSIÓN ELECTRICA (3 descargas)… ECG: Ritmo sinual a 96 x´, PR corto (108); QRS ancho (130), onda delta incrustada en el inicio del QRS= WPW

CASO 217 WPW

Se le cita en la Unidad de Arritmias para EEF y ABLACIÓN

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Otro ECG similar: (Examen MIR 2016) Varón de 26 años con síndrome de Wolf-Parkinson-White acude por palpitaciones. ECG: Fibrilación auricular con preexcitación:

pregunta 7 FA WPW

Todos estos ejemplos anteriores muestran taquicardias  IRREGULARES => FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho por: bloqueo de rama previo, aberrancia frecuencia dependiente, aberrancia por Flecainida y preexcitacion-WPW.

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* Si atendemos a un paciente con Taquicardia de QRS ancho REGULAR, pensaremos inicialmente en TAQUICARDIA VENTRICULAR: el 80% lo son, el 20% restante NO.

CASO: Mujer de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

Parece una TV  pero se trata de una Taquicardia Supraventricular por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White,
En este caso la joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina.  En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de Valsalva, con el estrechamiento inmediato de sus complejos QRS. El ECG basal mostró ritmo sinusal con intervalo PR de 110 ms y ondas sutiles delta. Las pruebas electrofisiológicas confirmaron la preexcitación con una vía accesoria derecha (Tipo B WPW). Fue dada de alta con flecainida oral a la espera de la ablación de su vía accesoria.

* Los pacientes con WPW suelen tener taquicardias supraventriculares mediadas por dicha vía accesoria que muestran un QRS ESTRECHO, se les llama ORTODRÓMICAS, su ECG es similar a las TSVP por REENTRADA INTRANODAL.

En raras ocasiones (como en este caso), la taquicardia por reentrada mediada por una vía accesoria que conduce de forma anterógrada, muestra un QRS ancho y regular, difícil de diferenciar de una TV, se le llama ANTIDRÓMICA porque la vuelta de la reentrada circula por el nodo AV de forma contraria.

De forma excepcional (como en el ejemplo anterior), si un paciente con WPW presenta FA y esta es conducida por la vía accesoria mostrará un QRS ancho a una alta frecuencia que suele ser inestable. Se le llama FA con preexcitación.

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CASO 191: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

Se decide cardioversión. antes se administra 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms) sin onda delta:

CASO 191. ECG 3

Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia.

JUICIO CLÍNICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTIDRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Las vías accesorias (haz anómalo) pueden no manifestarse como WPW en el ECG basal o hacerlo de forma intermitente o ocasional.

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CASO 56: Varón de 63 años acude por disnea de varias semanas de evolución. Antecedentes de: DM tipo 2. Dislipemia. ACVA. Cardiopatía isquémica crónica con triple bypass aorto coronario, FEVI normal. En urgencias: TA 155/87 Fc 143 SatO2 95% , ECG: Taquicardia rítmica a 143 lpm con QRS ancho, BRD + BSPI:

Se administra un bolo de 6 mg de ADENOSINA -> tira de ECG (2):

Llega la historia del paciente y comprobamos que previamente estando en rítmo sinusal ya tenía un QRS similar al actual: bloqueo de rama derecha con eje a + 145º por HBPI.

Se administra al paciente Betabloqueantes vía oral y su frecuencia se va frenando hasta llegar a normalizarse, en ese intérvalo: ECG (3):

* Nuestro paciente al cabo de unas horas en observación se siente bien y nos pide permiso para irse a su casa, está un poco harto de nuestras dudas con la historia esta de la Taquicardia de QRS ancho: TV versus TSV y no me extraña.

JUCIO CLÍNICO: se trata de un FLUTTER AURICULAR inicialmente con conducción 2:1 (esas  frecuencias en torno a 150 x´son muy sugestivas de ello) con Bloqueo de rama previo. Se opta por control de frecuencia con Betabloqueantes + ANTICOAGULACIÓN.

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CASO 85: Mujer de 63 años con episodios de FA Paroxística en tto con Flecainida que acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. ECG: Taquicardia rítmica a 200 lpm de QRS ancho con morfología de BRIHH:

Se le administra 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. ECG:

El bloqueo transitorio del nodo AV producido por la ADENOSINA  nos permite ver las ondas (F) de FLUTTER. Por otro lado el QRS se estrecha y la frecuencia cardiaca se enlentece pero al cabo de unos minutos la FC vuelve a 200 lpm esta vez con QRS estrecho. ECG:

Se administran 300 mg de AMIODARONA IV en 30 minutos. ECG:

Si observamos la derivación II podemos intuir las ondas F con bloqueo 2:1, en el tramo final de la tira de ritmo el grado de bloqueo es variable.

JUICIO CLÍNICO: FLUTTER Ic (2º a antiarrítmicos del grupo Ic: Flecainida).

La paciente rechaza de entrada el tratamiento ablativo que se le propone.

Posteriormente la paciente sigue presentado episodios de taquicardia rítmica con QRS ancho a 200 lpm (5 veces) similares a este. En el último episodio se decide cardioversión eléctrica sincronizada con reversión a RITMO SINUSAL.

Con su consentimiento, se realiza ABLACIÓN eficaz DEL ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO.

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El flutter a veces resulta difícil de identificar en especial si la conducción es 1:1

CASO 132: varón de 14 años con palpitaciones y mareo practicando ejercicio. ECG:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

Parece una taquicardia sinusal pero NO lo es. Se deja en observación monitorizado.

Al cabo  de unos minutos presenta nuevamente mareo y palpitaciones. ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho a 261 lpm, parece una TV ; es un Flutter auricular con conducción 1:1 y QRS aberrado:CASO 132 Preadenosina

Se le administra ADENOSINA: nos permite visualizar ondas F de Flutter a 260 x´:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Posteriormente-> ECG similar al inicial, Flutter auricular con bloqueo 2:1, Fc a 138 lpm:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-post-adenosina.jpg

Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas -> ECG en Ritmo sinusal:https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-3.jpg

Ecocardio normal. Se le realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: Con sobreestimulación desde el seno coronario se induce de forma reproducible flutter auricular antihorario. (Flutter común, típico). Se procede a ABLACIÓN DEL ISTMO.

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CASO 226: Varón de 50 años con palpitaciones. PA 143/96 Fc 230 ECG: (impresiona de TV) Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRIHH, eje del QRS a 52º:

caso-226-ecg-1– Se le administra Amiodarona y revierte a ritmo sinusal:

caso-226-ecg-3

EEF (estudio electrofisiológico): De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

Se procede a ABLACIÓN de la vía lenta.

* Las taquicardias de QRS ancho nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien “Son las más frecuentes”. Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esta puede ser debida a la frecuencia cardiaca (taquicardia o incluso bradicardia), a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, etc…

Juicio clínico: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (conducida con aberrancia). ABLACIÓN de la vía lenta.

Comentario: en este último caso se podía haber probado ADENOSINA, así se indica en los protocolos de actuación ante una Taquicardia regular de QRS ancho de origen dudoso.

Si la Adenosina resulta efectiva probablemente se trate de una Taq Supraventricular, sin olvidar que algunas TV responden también a la adenosina.

Si la taquicardia es irregular -> NO se debe administrar Adenosina.

* CRITERIOS de BRUGADA y de VECKEREI (hacer clic aquí)

Si habéis llegada hasta aquí y esto os ha servido para algo… me alegro

Los expertos en Docencia recomiendan no intentar explicar a otros lo que uno mismo no consigue entender, su efecto puede ser contraproducente (lo siento).

Un cordial saludo.

Josu

 

 

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TAQUICARDIAs DE QRS ANCHO

A cuento del CASO ANTERIOR: Revirtió a ritmo sinusal con Amiodarona. EEF => TSV por reentrada intranodal conducida con aberrancia.

caso-226-ecg-1

Me parece importante insistir en que una taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

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Pregunta nº 6 del examen MIR de este año 2017:

imagen6-2017.jpg

Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica?
1. Taquicardia auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

RESPUESTA CORRECTA: Es una TAQUICARDIA VENTRICULAR. Taquicardia regular de QRS ancho y además tiene antecedentes de cardiopatía estructural: infarto previo con disfunción ventricular residual, TV hasta que no se demuestre lo contrario. Y en este caso cumple criterio de Brugada de ausencia de RS en precordiales. Existe CONCORDANCIA de los QRS en precordiales: todos son POSITIVOS.

Del mismo modo en caso de Concordancia negativa (todos los QRS en precordiales negativos) como en el siguiente ECG, también se trata de TV:

ECG Exigencia 004 e paroxística Palpitaciones Desconcierto

* Dicen que en el 50% de las TV se puede apreciar DISOCIACIÓN AV, si somos capaces de identificarla podemos asegurar que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR. La presencia de COMPLEJOS de CAPTURA o de FUSIÓN tiene el mismo significado. Lo podemos ver en los siguientes ejemplos:

Marcadas con flechas algunas ondas P desligadas (disociadas) de los QRS

Capture beats

Complejo de Captura

Fusion beats

Complejo de Fusión seguido de 2 complejos de captura

* En este otro ejemplo podemos ver el signo de Brugada= La distancia desde el inicio del complejo QRS al nadir de la onda S es> 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas cerca del nadir de la onda S (marcado con una flecha azul).

Brugada’s and Josephson’s signs

Fuente de estos ejemplos en Life in the Fastlane

 * También aumentan la probabilidad de TV:
– La ausencia de morfología típica de BLOQUEO de RAMA IZQUIERDA o BLOQUEO de RAMA DERECHA. En casos de morfología típica de BRI o BRD pensaremos en TSV conducida con aberrancia.
– La desviación  extrema del eje (“eje noroeste”): QRS es positivo en aVR , y negativo en I y aVF.
Complejos QRS muy amplios (> 160 mseg).

* CRITERIOS de BRUGADA y de VECKEREI (hacer clic aquí)
Interesante presentación: hay que leerla despacio y varias veces.

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CASO 76: Varón de 64 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica: Cinco pontajes aorto-coronarios. FE 35%, Portador de DAI por episodios previos de TV. Acude por palpitaciones. TA 100/60 Fc 160. ECG a su llegada a urgencias:

No hay duda se trata de una TV, QRS muy anchos (250 mseg)

TTO: se administra perfusión de 300 mg de AMIODARONA -> revierte a ritmo sinusal:

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CASO 176: Varón de 76 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 84/54 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

Paciente inestable, Se realiza CARDIOVERSIÓN ELECTRICA

Revierte a Ritmo sinusal:

Coronariografía urgente: ECA bivaso (CX y CD) -> ACTP + STENT.

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CASO: Varón de 26 años, Sincope jugando a futbol

Paciente mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1

Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2: FIBRILACIÓN VENTRICULAR

Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3:

En Ritmo sinusal, la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de  Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho. Indicación de DAI = desfibrilador automático implantable.

Comentario: No todas las TV son igualmente peligrosas. Hay un tipo de TV llamadas idiopáticas, que asientan en pacientes sin cardiopatía estructural que tienen un bajo riesgo de muerte súbita.

CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV):

1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

—- TV en ENFERMEDAD CORONARIA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
—- DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD
—- OTRAS:  SÍNDROME del QT LARGO. SÍNDROME DE BRUGADA. SÍNDROME del QT CORTO

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2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL, se les llama TV IDIOPÁTICAS:

—- TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)
—- TV del TRACTO de SALIDA del VI 
—- TV FASCICULARES
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En general las TV Idiopáticas tienen buen pronóstico. La Ablación suele resultar aficaz. Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.

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CASO 103: Varón de 76 años, anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA, en estudio por cardiología por episodio de síncope. FC 192 TA 120/86. ECG:

Tras consentimiento informado del paciente se procede a cardioversión eléctrica sincronizada previa sedoanalgesia con Fentanilo y Midalozam; descarga de 150 julios y seguidamente 200 julios (bifáfica) no efectivas:

Justo antes de aplicar una tercera descarga: salta espontáneamente a Fibrilación auricular (rítmo de base del paciente):

TV, FA 001

Se realiza EEF (estudio electrofisiológico): Taquicardia Ventricular del Tracto de salida del Ventrículo derecho y se procede a ABLACIÓN.

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CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones y ansiedad, ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de BRI que salta a Ritmo Sinusal con ADENOSINA. ECG:

CASO 17 ECG 1

-> ECG en ritmo sinusal:

Comentario: Este caso, siempre me ha llamado la atención. Al ver su ECG (taquicardia rítmica con QRS ancho) todos pensamos que se trataba de una TV, pero su respuesta a la Adenosina nos hizo dudar. Fue etiquetado de TSV aberrada.

Inicialmente se realizó Estudio Electro Fisiológico (EEF): Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.

La reentrada por una vía accesoria de forma ANTIDRÓMICA se manifiesta con QRS ancho, difícil de diferenciar de una TV. Su tratamiento es la ablación de dicha vía accesoria.

Pasados 2 años tuvo un episodio similar y se repitió el EEF: TV de tracto de entrada de VD (?) -> se realiza ABLACIÓN.

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CASO 54: TAQUICARDIA MUY REBELDE: Varón de 67 años con antecedentes de HTA, Hipercolesterolemia, Hiperuricemia, gota. IQ: Prótesis válvula Aórtica por insuficiencia aórtica severa. Cardiopatía isquémica. Episodio de TSV que cedió tras pauta sucesiva de Amiodarona + Magnesio + Procainamida. ECG previo: BRD.

Acude por dolor torácico y palpitaciones. TA 160/103  Fc 180. ECG (1): Taquicardia rítmica a 190x´ con QRS ancho con morfología de BRD +HBAI, eje izdo (-88º)

Tratamiento recibido en Urgencias:

-ADENOSINA 6 mg EV. + 12 mg EV. (bolos).

-AMIODARONA 300 mg EV. + 150 mg EV.

-ATENOLOL 2,5 mg + 2,5 mg.

Se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA previa sedoanalgesia con FENTANEST  + PROPOFOL. Os muestro la imágenes de las tiras de ritmo durante las 5 descargas, ninguna de ellas fue efectiva:

-Ante de la NO efectividad de las sucesivas cardioversiones se administra PROCAINAMIDA 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV. (bolos cada 5 minutos). Tras 400 mg  de Procainamida->ECG (3):

ECG 3: ritmo de la unión con imagen de BRI alternando con imagen de BRD.

Se realiza TAC-CARDIACO: prótesis Ao metálica con disfunción de valvas.

Inicialmente  se diagnostica de TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA con imagen de BRD (ya conocido).

Tras sustitución de prótesis valvular aórtica presenta Taquiarritmia de QRS ancho al salir de bomba, que cede con Amiodarona + Lidocaína.

Se realiza Estudio Electrofisiológico de inducción: NO se consigue inducir taquicardias auriculares con protocolo de estimulación auricular. Posteriormente en protocolo de estimulación ventricular se induce taquicardia ventricular monomorfa, sostenida y sincopal que requiere cardioversión a 200 Julios por lo que se decide implantación de DAI.

Este último caso da un poco de yu-yu. Entiendo que es excesivamente complejo. Lo he traído a colación para poner en evidencia que a veces la CARDIOVERSIÓN no funciona y por otro lado enfatizar sobre el peligro de mezclar antiarrítmicos.

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Comentario: espero no haberos liado la manta en exceso. Que conste que en los CASOS aquí publicados, yo no me invento nada. Me limito a reflejar lo que observo, con la intención de que sirva de ayuda en este complejo mundo del arte de la medicina.

Un cordial saludo.

Josu.

 

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