CASO 308: Palpitaciones en paciente con WPW

Mujer de 49 años estudiada en CCEE de cardiología por episodios de palpitaciones. Sin FRCV ni otros antecedentes de interés. Ausencia de cardiopatía estructural. Su ECG basal: ritmo sinusal, PR acortado por ONDA DELTA = PREEXCITACIÓN:

Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: en la zona lateral del anillo mitral se localiza punto de AV continuo. Varias aplicaciones de radiofrecuencia terminan con la preexcitación. Impresión diagnóstica: Síndrome de WPW lateral izquierdo. ABLACIÓN efectiva del haz anómalo.

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Comentario: el PATRÓN de WPW (preexcitación) está presente en +/- 2 de cada 1.000 ECG. El 50% (+/-) de las personas con patrón de WPW presentan episodios de palpitaciones por TPSV… se le llama entonces SÍNDROME de WPW. Si los episodios de TPSV son muy reiterativos se indica ABLACIÓN de la vía accesoria.

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PASADOS 2 DÍAS desde la ablación: acude a urgencias, en ambulancia medicalizada, por palpitaciones de 2 horas de evolución. En la ambulancia se le ha intentado revertir con maniobras vagales y ADENOSINA IV sin éxito.

Exploración general: PA 142/85 mmHg. FC 180 lpm. SatO2 98%. Buen estado general. Estable hemodinámicamente. AC: taquicardia a 180 x´ sin soplos. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: TROPONINA T 252 ng/L [0-14] . Resto en rangos normales.

ECG:

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Cuestiones: Lectura del ECG. Diagnóstico y Tratamiento.

– ¿Qué hacemos con la troponina?

– En el ECG se aprecia un descenso generalizado del ST excepto en aVR que muestra el ST elevado. ¿Puede tener una lesión del TCI (tronco común izquierdo)?

– En este caso la ADENOSINA está indicada ¿Si o no?

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NOTA AÑADIDA:

* Lectura sistemática del ECG:
FC: 180 lpm = TAQUICARDIA
RITMO: IRREGULAMENTE IRREGULAR
QRS < 120 msg = QRS ESTRECHO
Juicio diagnóstico: FIBRILACIÓN AURICULAR de 2 horas de evolución, con respuesta ventricular rápida (180 lpm), QRS estrecho

Un 10-30% de los pacientes con WPW tienen episodios de ACxFA, si ésta es conducida por la vía accesoria de forma anterógrada: mostrará una taquicardia irregular de QRS ANCHO, con una morfología característica, que suele ser muy inestable y puede degenerar a FV (muerte súbita). En esos casos (ACxFA con preexcitación) se contraindican los FRENADORES DEL NODO ya que pueden favorecer aún más la conducción de la FA por la vía accesoria y degenerar en FV.

En el caso que aquí se comenta, el QRS es ESTRECHO, la FA conduce por el nodo AV… es una ACxFA MONDA y LIRONDA… Dado el tiempo de evolución (menor de 48 horas) y la ausencia de cardiopatía estructural se decidió cardioversión farmacológica con FLECAINIDA 300 mg (vía oral)… que NO fue efectiva, pasadas 6 horas la paciente seguía en FA y se decidió CVE (150 julios), revirtiendo a ritmo sinusal. 

*) Respecto a la TROPONINA: su elevación se debe al procedimiento previo, EEF y Ablación realizado hace 2 días… persiste elevada más de una semana.

*) Respecto al descenso de ST: es muy frecuente que la FA rápida muestre el ST descendido difusamente lo cual no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica… Recuperado el ritmo sinusal su ST se normalizó.

NO OLVIDAR: en pacientes con WPW y taquiarritmia están contraindicados los frenadores del nodo si el QRS es ANCHO (preexcitado).

Si el QRS es ESTRECHO se pueden utilizar los frenadores del nodo

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CASO 307: múltiples lesiones OSTEOLÍTICAS ¿mieloma?

Prólogo: aunque lo niegue me gusta dármelas de sabiondo, “dar interesantísimas lecciones magistrales”… A los sabiondos nos pasa como a los pavos reales que al enseñar su esplendorosa cola se les puede ver el trasero.

CASO 307: mujer de 89 años acude por dolor costal, cefalea y mareo de varios días de evolución. No fiebre ni disnea.

Antecedentes personales:

– HTA en tto con enalapril 20 mg.

– Mastectomía derecha por carcinoma ductotubular de mama, hace 9 años.

Exploración general: PA 158/53 mmHg. FC 76 lpm. Tª36,2ºC. SatO2 98%. Buen estado general. Eupneica. Dolor a la palpación de parrilla costal derecha. ACP: normal. Resto anodino incluida exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias:

ECG y Rx Tórax sin alteraciones significativas.

TAC CEREBRAL: atrofia cerebral cortico-subcortical, compatible con la edad de la paciente; sin otras alteraciones significativas

ANALÍTICA: Glucosa 92 mg/dL [70-110] ; Urea 104 ; Creatinina 1,82 mg/dL [0,7-1,20] ; Na 136 mEq/L [135-145] ; K 4,5 mEq/L [3,7-5,4]; Cl 94 mEq/L [93-110] ; Calcio 10,1 mEq/L [8,2-9,6] ; Proteínas 6,6 g/dL [6,6-8,6] ; Fosfato 4,7 mg/dL [2,5-4,5] ; FA 211 U/L [35-104] ; LDH 266 U/L [135-250] ; GOT, GPT, GGT y ferritina en rangos normales ; PCR 51 mg/L [0-5] ; PCT 0,09 mg/L [< 0,5] ; ProBNP 2.076 pg/mL [0-300] ; Leucocitos 7.700 (fórmula leucocitaria normal) ; Hemoglobina 9,7 g/dL [12-15,3] ; VCM 99 fL [80-97] ; Plaquetas 180 [140-400] ; INR 1,1 [0,8-1,2] ; Dímero D 5.640 ng/mL [1-500]. Frotis faríngeo coronavirus ARN: no detectable.

* Comentario: con esto del COVID 19, para facilitar la labor… al solicitar analítica hay un PERFIL COVID que integra todas las peticiones recomendadas… incluye el Dímero D. Al encontrarnos como en este caso un dímero D de 5.640 se nos plantea solicitar Angio-TAC ARTERIA PULMONAR para descartar un improbable TEP. “nunca se sabe con certeza”… En el TC PULMONAR: NO se visualiza TEP pero SÍ numerosas lesiones OSTEOLÍTICAS en vértebras dorsales, L1, costillas y esternón, con líneas de fractura en  7ª y 8ª costillas derechas… a descartar MIELOMA MÚLTIPLE.

La paciente no refiere ningún traumatismo previo. Son fracturas costales espontáneas.

Busco en internet información sobre el mieloma. Interrumpo la labor del MIR que está de guardia y le doy la chapa:

El MIELOMA MÚLTIPLE (MM) es la segunda neoplasia sanguínea más frecuente, (detrás del Linfoma no Hodgkin). Con tratamiento su promedio de supervivencia es de 3-5 años… en estadios iniciales es potencialmente curable.

El MM es un tipo de cáncer de la médula ósea, en el que existe una proliferación anormal de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas MONOCLONALES. Se le llama también PLASMOCITOMA (gammapatía monoclonal).

Las células plasmáticas se diferencian a partir de los linfocitos B gracias a la estimulación de los linfocitos T CD4+. su papel consiste en la secreción de anticuerpos (Inmunoglobulinas). La clase de anticuerpo que se produce en una célula plasmática determinada depende de señales denominadas citoquinas que le llegan a partir de otras células del sistema inmunitario, como los macrófagos y los linfocitos T colaboradores.

Los síntomas del MM se derivan de la proliferación descontrolada de un clon de células plasmáticas (productoras de anticuerpos/inmunoglobulinas monoclonales) en la médula ósea:

– ANEMIA, leucopenia, aumento de la viscosidad sanguínea.

– DOLORES ÓSEOS, fracturas espontáneas… LESIONES OSTEOLÍTICAS (en la gammagrafía ósea no veremos focos calientes a diferencia de metástasis óseas o fracturas)

– INSUFICIENCIA RENAL como consecuencia de la presencia de elevadas concentraciones de la proteína de Bence Jones (cadenas ligeras libres de Acs monoclonales). HIPERCALCEMIA debida a la osteólisis que a su vez agrava la insuficiencia renal.

– A causa de la gran producción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, en otros tejidos diferentes al óseo ( hígado, bazo, corazón, etc.) puede producirse la acumulación de una proteína anómala (proteína amiloide => AMILOIDOSIS) y por ello un aumento de tamaño de los órganos afectados (esplenomegalia, hepatomegalia, etc.) y su disfunción.

– Otras manifestaciones clínicas pueden estar en relación con el aumento de calcio en sangre, compresiones neurológicas, etc.

– Además, se ha visto relacionado con crioglobulinemias de tipo I, las cuales generan a nivel cutáneo: afectación de la cara, mucosas, gangrenas, vasculitis livedoides, fenómeno de Raynaud, acrocianosis de los pabellones auriculares, todo explicado por la hiperviscosidad que genera el aumento monoclonal de immunoglobulinas en la sangre periférica.

– Cuando se da el tratamiento del mieloma, los pacientes pueden desarrollar anticuerpos contra el factor VIII, lo que provoca una hemofilia adquirida.

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OK todo cuadra con MIELOMA: lesiones osteolíticas múltiples, fracturas costales espontáneas, hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal… Se le llama OJO CLÍNICO.

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PERO… el PROTEINOGRAMA resulta normal; NO se observa componente monoclonal en el inmunotipado,  y por otro lado de los MARCADORES TUMORALES solicitados está muy elevado el Ca 15.3 -> 1.057 U/mL [0-30]…

Tanto rollo “panaaa”    NO ES UN MIELOMA MÚLTIPLE…

Cuestión: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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NOTA AÑADIDA: Juicio Clínico: Metástasis óseas de probable origen mamario  

Se realiza interconsulta con Oncología que propone realización de biopsia ósea por si se pudiera beneficiar de tratamiento hormonal, pero la familia no ha aceptado esa posibilidad optando por un abordaje paliativo. 

* Para ampliar información de metástasis óseas (clic aquí) . El carcinoma metastásico del hueso es el más común de los tumores malignos del esqueleto. Su origen primario por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides > riñón.

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Relax: LA ESCALA DEL UNIVERSO: “Bertrand Russel dijo que hay una TETERA orbitando el sol entre la Tierra y Marte. Nadie podría refutarlo porque dicha tetera no podría ser visible. Por lo tanto nadie debería dudar de Russel.”

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HIGIENE de MANOS y USO de MASCARILLA

El examen MIR de este año, 2020, se realizó a finales de enero. Por aquel entonces el CORONAVIRUS no había llegado a España (?). Me llamaron la atención 2 preguntas:

Pregunta nº 35: De los cinco momentos recomendados en la higiene de manos, señale la respuesta INCORRECTA:

  1. Antes del contacto con el paciente.
  2. Después del contacto con el paciente.
  3. Antes del contacto con el entorno del paciente.
  4. Después del contacto con el entorno del paciente.

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Respuesta correcta nº 3: La Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda 5 momentos para una correcta higiene de manos:

  • Antes de tocar al paciente.
  • Antes de realizar una tarea limpia/aséptica.
  • Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
  • Después de tocar al paciente.
  • Después del contacto con el entorno del paciente.

No está indicado el lavado de manos antes del contacto con el entorno del paciente.

La HIGIENE DE MANOS es la medida más eficaz para evitar la infección nosocomial. Ahora con el SARS-CoV2 utilizamos GEL HIDROALCOHOL… Parece demostrado que el alcohol > 60º neutraliza al virus…  ello no sustituye a la limpieza de manos con AGUA y  jabón, frotarse palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas… Pregunta fácil, todos sabemos cómo y cuándo lavarnos las manos… pero la mayoría de nosotros nos echamos un poco de gel y punto pelota.

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Pregunta nº 36: Entre las precauciones a tomar en el aislamiento por gotas se EXCLUYE:

  1. Habitación individual.
  2. Mascarilla de partículas (N95).
  3. La puerta de habitación puede permanecer abierta
  4. Poner al paciente una mascarilla quirúrgica si es preciso trasladarlo fuera de la habitación.

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Respuesta correcta nº 2: Pregunta difícil, para responderla tenemos que tener claras las diferencias entre:

1 ) AISLAMIENTO por GOTAS (partículas mayores de 5 micras; las gotas, por su tamaño, no permanecen suspendidas en el aire y viajan normalmente a distancias menores de un metro):

  • Habitación individual siempre que sea posible, sin necesidad de ventilación de presión negativa, la puerta puede permanecer abierta.
  • Al entrar en la habitación, uso de mascarilla quirúrgica.
  • Al salir de la habitación, desechar la mascarilla.
  • Poner al paciente una mascarilla quirúrgica si es preciso trasladarlo fuera de la habitación.

Infecciones en las que se recomienda aislamiento por gota: Haemofilus influenza tipo B, MENINGOCOCO, Difteria, ESCARLATINA, INFECCIONES VIRALES: RUBEOLA, PARVOVIRUS B19, GRIPE, CORONAVIRUS (¿?)

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2) AISLAMIENTO AÉREO (partículas menores de 5 micras; estas gotículas pueden permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, y se pueden extender ampliamente con las corrientes de aire):

  • Habitación individual con sistema de presión negativa, puerta cerrada y ventana bloqueada  (o ventanas abiertas si no existe tal sistema de presión negativa).
  • Al entrar en la habitación, uso de mascarilla de partículas N95 o FFP2
  • Al salir de la habitación, desechar la mascarilla (FFP2)
  • En caso de necesidad de trasladar al paciente, llevará mascarilla quirúrgica.

Infecciones en las que se recomienda aislamiento aéreo: SARAMPIÓN, VARICELA, TBC

Más información: clic aquí.

Con la pandemia se ha extendido el uso de mascarillas. Múltiples modelos, de diferentes colores y texturas circulan por nuestras calles. Algunas son mascarillas homologadas, otras solo trapos… yo llevo una mascarilla quirúrgica en el bolsillo para casos de urgencia (entrar a un comercio, etc) … llevo la misma hace unas 2 semanas = ESTÁ CADUCADA.

A parte del lavado de manos y el uso de mascarilla: guantes, bata, protección impermeable, PROTECCIÓN OCULAR…  Algunas personas van por la calle con pantalla de plástico en la cara sin llevar mascarilla… ¿quizás sea para protegerse de la lluvia? … Si no queremos que el bicho entre por los ojos … lo mejor NO TOCARSE la cara, o hacerlo con las manos bien limpias, bien lavadas.

Al fin algo hemos aprendido: lavarse las manos con agua y jabón (antes y después). La mascarilla quirúrgica evita, en parte, que los infectados expandan el virus. La mascarilla de partícula tipo N95 o FPP2 evita, en parte, que los sanos se contagien. Al parecer las mascarillas FPP2 con válvula son menos eficaces que las quirúrgicas, si el que las lleva está infectado, ya que la válvula permite salir el aire sin filtrar.

Este tipo de mascarillas de alta eficacia (N95 , FPP2) se suelen usar también en entornos laborables en que se hallan partículas nocivas y mutagénicas, como la metalurgia, recolección de basura y construcción.

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Relax: dicen que 3 estribillos de la canción MACARENA se ajusta al tiempo que debe durar cada lavados de manos:

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EXAMEN MIR 2019. Preguntas de cardio, emergencias y otras.

Prólogo: Este año la elección de plazas del MIR se ha visto interferida por el CORONAVIRUS. En Febrero le eché un vistazo al examen, y me pareció como siempre: DIFÍCIL. He seleccionado algunas preguntas del examen de este año y el del 2019 e intentado razonar la respuesta… pese a haber consultado en internete (WEB “casi médicos”, etc.) fijo que he cometido más de un error.

Pregunta nº 6 (examen 2019): Mujer de 65 años que acude a urgencias por un cuadro de unos días de evolución de la disnea. Está en tratamiento con acenocumarol y torasemida 5 mg 1c/24 h. Tuvo fiebre reumática en la infancia y una cirugía de doble prótesis valvular mecánica mitroaórtica. Tiene fibrilación auricular crónica lenta. El primer electrocardiograma a su ingreso mostraba fibrilación auricular a 50 lpm. La Rx tórax mostraba cardiomegalia y signos de redistribución vascular.

Analítica: correcta anticoagulación, CK 190 u/L (normal 40-150), creatinina 0,77 mg/dL, glucosa 232 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Ca 7,71 mg/dL. Se inicia tratamiento con diuréticos iv, IECAs, esteroides, broncodilatadores nebulizados y una dosis oral de levofloxacino. En la zona de observación de urgencias se produce parada cardiorrespiratoria. Se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar e intubación orotraqueal. Presenta cinco episodios de fibrilación ventricular en un intervalo de unos 45 min, todos ellos revertidos con éxito tras choque eléctrico de 360 J. El ECG en dicha situación es el que se muestra en la imagen. El diagnóstico más probable es:

  1. Síndrome de QT largo adquirido y torsades de pointes. 
  2. Infarto agudo de miocardio y taquicardia ventricular polimórfica.
  3. Fibrilación auricular y aberrancia de rama.
  4. Taquicardia ventricular y monomorfa sostenida.

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Respuesta correcta, nº 1: TORSADES de POINTES (TdP) es un tipo de taquicardia ventricular polimórfica, también llamada TV helicoidal o en “torsión de puntas” (la bailarina de ballet gira sobre las puntas de sus pies), debido a su típica morfología rotatoria del QRS. La TdP se asocia al SÍNDROME de QT LARGO. El QT largo puede ser congénito, pero es más frecuente que lo sea ADQUIRIDO… múltiples fármacos prolongan el QT, entre ellos el LEVOFLOXACINO, también se alarga en la HIPOPOTASEMIA, la HIPOCALCEMIA y la hipomagnesemia, … así como con el tto utilizado en COVID 19: hidroxicloroquina, azitromicina, antirretrovirales…

Paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta parada cardiorrespiratoria por Fibrilación ventricular (CINCO episodios)… que responden a desfibrilación. El ECG  muestra una racha de Torsades en medio de su ritmo basal en FA. Si la TdP se mantiene, suele degenerar a FV(PCR). Si la TdP es NO sostenida se indica tto con sulfato de magnesio, o con isoproterenol.

Curiosamente en el Síndrome QT largo (SQTL) CONGÉNITO se indica tto con BETABLOQUEANTES.  En el SQTL ADQUIRIDO la TdP es pausa dependiente y por eso el ISOPROTERENOL al acelerar el ritmo previene la TdP.

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Pregunta nº 105 (examen 2020): Una mujer de 83 años alérgica a betalactámicos ingresa por pielonefritis aguda y vómitos. Toma amiodarona desde hace 3 años por fibrilación auricular paroxística. Al ingreso se pauta levofloxacino y metoclopramida. Por agitación nocturna se añade haloperidol. Al 6º día sufre un síncope del que se recupera a los pocos segundos. El ECG muestra ritmo sinusal a 50 lpm, QRS estrecho y QTc 510 ms. En este contexto clínico, ¿Qué etiología explicaría el síncope?:

1. Una taquicardia ventricular polimorfa.
2. Un infarto agudo de miocardio.
3. Un ictus cardioembólico.
4. Un bloqueo aurículoventricular completo.

Respuesta correcta, nº 1QTc > 46o ms es PROLONGADO. QTc 510 ms más LARGO. Múltiples fármacos prolongan el QT… entre ellos los que toma la paciente: AMIODARONA, LEVOFLOXACINO, METOCLOPRAMIDA, HALOPERIDOL,…

El QT LARGO favorece la arritmia tipo TORSADES de POINTES que es un tipo de TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA, a veces es NO SOSTENIDA y se manifiesta como SÍNCOPE. Si se mantiene el paciente fallece si no es reanimado.

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Pregunta nº 7 (2019)Hombre de 57 años, exfumador, con antecedentes de pancreatitis aguda alitiásica, gastritis crónica por AINES y disfunción eréctil en tratamiento con pantoprazol y sildenafilo. Consulta por dolor torácico opresivo a las 7:30 h a.m. mientras se encontraba en reposo. PA 148/88 mmHg, FC 85 lpm, Sat O2 98% basal, AC: rítmico, sin soplos, AP: murmullo vesicular conservado. No edemas, pulsos presentes y simétricos. Se le realiza un ECG de superficie (imagen):

¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en este paciente?

  1. Morfina.
  2. Dinitrato de isosorbida.
  3. Atenolol.
  4. Meperidina. 

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Respuesta correcta nº2: el SILDENAFILO (viagra*, revatio*) se indica en la disfunción eréctil. Su efecto vasodilatador potencia el del DINITRATO de ISOSORBIDA (del mismo modo la nitroglicerina) y su mezcla provoca shock refractario… que en nada beneficia al IAM-EST INFERIOR que presenta el paciente.

Es importante antes de administrar nitroglicerina a un paciente con Síndrome Coronario Agudo … preguntarle si toma alguna medicación para la disfunción eréctil.

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Pregunta  nº8 (2019)Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad progresiva, sensación de plenitud abdominal, debilidad muscular y pérdida de unos 8 kg de peso en el curso del último año. Es originario de Pakistán, con barrera idiomática que dificulta el interrogatorio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales frecuentes, sin otros antecedentes de interés.

A la exploración física destaca por su delgadez y un tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación yugular que parece aumentar en inspiración, hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal derecho, matidez desplazable en flancos y leve edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax es la que muestra la imagen:

Independientemente de que se deba realizar un estudio en profundidad de los diversos problemas detectados en la historia y exploración, ¿Cuál de las siguientes es la prueba de mayor utilidad a realizar a continuación? 

  1. TC de tórax.
  2. Ecografía abdominal.
  3. Pruebas de funcionalismo respiratorio.
  4. Serología de hepatitis B y C.

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Respuesta correcta nº 1: Paciente con clínica de insuficiencia cardiaca derecha de lenta evolución: fatigabilidad, edemas, hepatomegalia congestiva + ictericia, distensión abdominal 2ª a ascitis, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul (la ingurgitación aumenta con la inspiración)… y en la Rx de Tórax se observa el pericardio calcificado… todo ello sugiere PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Una TC de tórax y un ecocardio -> ayudaran a su diagnóstico. La mayoría son idiopáticas, otras: pericarditis tuberculosa, viral, bacteriana; neoplásica, cirugía previa, radioterapia, etc

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Pregunta Nº 9 (2019)Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma de mama en estadio IV, diagnosticado en 2017, en seguimiento por Oncología. Acude al servicio de urgencias por disnea de reposo y malestar general de una semana de evolución. A la exploración física destaca taquipnea a 28/respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca 130 lpm, PA 80/50 mmHg y distensión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha clínica, señale la respuesta CORRECTA:

  1. Presenta criterios electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha.
  2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) auricular común con conducción 2:1.
  3. La prueba diagnóstica de imagen de elección es un ecocardiograma transtorácico urgente.
  4. Dada la sospecha clínica, se debe iniciar rápidamente la administración de diurético de asa intravenoso para reducir la congestión venosa sistémica.

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Respuesta correcta nº 3: Disnea + Hipotensión + Ingurgitación yugular.  ECG: taquicardia sinusal, complejos QRS de BAJO VOLTAJE, PR descendido. Todo ello sugiere TAPONAMIENTO CARDIACO, de probable origen neoplásico (dados los antecedentes de neo de mama estadio IV). El ECOCARDIOGRAMA evidenciará el derrame pericárdico y el compromiso de las cavidades derechas.

Interesante la respuesta nº 4: al atender a un paciente con disnea e ingurgitación yugular pensamos en insuficiencia cardiaca y en tratarla con furosemida IV. En caso de taponamiento cardiaco al administrar diuréticos disminuye la precarga y a su vez el gasto cardiaco… agudizaremos el shock (obstructivo)… el tto del taponamiento es la evacuación urgente del derrame pericárdico (pericardiocentesis, ventana pericárdica),  mientras tanto, de soporte, se pueden administrar pequeños bolos de suero fisiológico.

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Pregunta (examen 2020): Ante un paciente con pericarditis aguda y derrame pericárdico grave ¿Cuál de las siguientes medidas es INCORRECTA?:

  1. Ingreso para monitorización estrecha de la aparición de signos de taponamiento.
  2. Administración de diuréticos que faciliten la desaparición del derrame.
  3. Ingreso y consideración de pericardiocentesis.
  4. Administración de antiinflamatorios no esteroideos.

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Respuesta correcta nº 2: Pericarditis aguda con derrame pericárdico GRAVE: está indicado el ingreso para monitorización estrecha de signos de taponamiento… si los hubiera se debería considerar pericardiocentesis. NO se debe administrar diuréticos.

TTO de la pericarditis aguda: Reposo + AINES + COLCHICINA.

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Pregunta 165 (examen 2020): Hombre de 45 años diagnosticado de hipertensión arterial con mal control ambulatorio, que acude por fiebre de 38,8°C desde 2 días antes, dolor retroesternal intenso que se irradia a cuello y a ambos brazos, que disminuye cuando se inclina hacia delante y aumenta con el decúbito supino. En el ECG se observa elevación del segmento ST en las derivaciones I, II y AVF y de V1 a V6, sin alteración del complejo QRS. En el ecocardiograma se observa un derrame pericárdico moderado. ¿Cuál de los siguientes criterios indica mal pronóstico y aconseja el ingreso hospitalario?:

  1. Curso agudo (comienzo agudo del dolor torácico).
  2. Antecedente de hipertensión arterial mal controlada.
  3. Fiebre superior a 38°C.
  4. La presencia de derrame pericárdico.

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Respuesta correcta nº 3: Criterios de alto riesgo y por lo tanto de ingreso hospitalario en pacientes con pericarditis aguda:

  • Comienzo subagudo.
  • Fiebre > 38ºC.
  • Derrame pericárdico SEVERO.
  • Falta de respuesta al tratamiento tras una semana.

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Pregunta nº10 (examen 2019)La imagen de TC sin administración de contraste es característica de:

  

  1. Trombosis mural aórtica.
  2. Hematoma intramural aórtico. 
  3. Disección aórtica tipo B.
  4. Úlcera penetrante aórtica.

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Respuesta correcta nº2: a ciegas hubiera respondido la nº3: disección aórtica tipo B (aorta descendente)… pero me habría equivocado. El síndrome aórtico agudo incluye a parte de la disección: el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Para el diagnóstico diferencial el TAC se realiza con contraste IV.

El HEMATOMA INTRAMURAL AÓRTICO es una hemorragia contenida en la capa media de la pared aórtica sin contacto con la luz aórtica. En la TAC que se muestra (realizada sin contraste IV) se aprecia la típica imagen de semiluna hiperdensa, en forma de lágrima.

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Pregunta Nº 19 (2019)Hombre de 71 años con antecedentes personales de recambio valvular con plastia mitral por prolapso mitral en octubre 2010, flutter auricular que requirió cardioversión en 2017, y anemia microcítica que requirió ferroterapia unos meses antes. En tratamiento con sintrom y pantoprazol. Refiere un cuadro de pérdida de peso de 6 Kg. En los últimos tres meses acompañado de astenia e hiporexia con fiebre vespertina entre 37,5ºC y 38,2ºC y sudoración nocturna. En la exploración física está estable hemodinámicamente, con saturación de 97% basal y Tª de 37,9ºC. En la auscultación se aprecian tonos rítmicos con soplo sistólico con borde esternal izquierdo. El abdomen está blando y depresible, sin hepatomegalia. No tiene edemas. En la analítica destaca Hb 8,7 g/dL con VCM 83,2 fL, VSG 79 mm/h, hierro 16 ng/dl, transaminasas y LDH en rango, PCR 7,72 mg/dL (normal hasta 0,5), ferritina 271 ng/mL, INR 3,4. A raíz de los hallazgos radiológicos (imagen), ¿Cuál de las siguientes pruebas realizarías a continuación?

  1. Una esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia gástrica.
  2. Un drenaje guiado por ecografía de absceso hepático.
  3. Una colonoscopia por sospecha de neoplasia de colon.
  4. Un ecocardiograma para descartar endocarditis bacteriana.

Respuesta correcta nº4: “La pregunta despista”. Se trata de un paciente con recambio valvular con clínica de meses de evolución de pérdida de peso, febrícula/fiebre, soplo sistólico en borde esternal izquierdo; en su analítica: anemia normocítica y VSG elevada. En el TAC: imagen oscura en la periferia del bazo que sugiere infarto esplénico de probable origen séptico. Ante la sospecha de ENDOCARDITIS BACTERIANA se debe de realizar un ECOCARDIOGRAMA para visualizar VERRUGAS. Importante también realizar HEMOCULTIVOS seriados.

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Pregunta Nº 21 (2019)Hombre de 68 años consulta en el ambulatorio por disnea progresiva de unos 6 meses de evolución. Es fumador activo de 15 cig/día, diabético en tratamiento con metformina desde hace al menos 10 años, con un mal control glucémico. Además, toma amiodarona desde hace 8 años por episodios de “palpitaciones”, sin que sepa precisar más. Fue diagnosticado de probable hipertrofia benigna de próstata por polaquiuria y se le propuso tratamiento con alfa-bloqueantes, que no ha seguido. Recientemente se ha quedado viudo y se mudado a nuestra ciudad desde otra parte de España para vivir con su hija.

El paciente refiere la disnea fundamentalmente a los esfuerzos. Cumple criterios de bronquitis crónica. Duerme habitualmente con dos almohadas, pero no refiere cambios al respecto en los últimos tiempos. Se levanta al menos una vez cada noche a orinar, pero tampoco refiere cambios recientes. El paciente está arrítmico a 84 lpm y se auscultan crepitantes discretos en ambos campos pulmonares.

En base a los datos clínicos y a la radiografía de tórax que se observa en la imagen, ¿Cuál es su diagnóstico de presunción inicial?

 

  1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  2. Insuficiencia cardiaca izquierda.
  3. Fibrosis pulmonar.
  4. Neumonitis alérgica extrínseca.

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 Respuesta correcta nº2: la descripción del caso es intencionadamente larga y farragosa, con elementos de confusión (como en la práctica real). Disnea de esfuerzo, ortopnea, a la auscultación crepitantes bilaterales. En la Rx: cardiomegalia, refuerzo vascular, patrón intersticial bilateral = INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

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Pregunta nº 40: ¿Por qué razón el ácido acetilsalicílico a dosis bajas (< 325 mg) tiene mayor efecto antiagregante plaquetario que la mayoría de los otros AINEs?

  1. Porque es inhibidor selectivo de la COX-1.
  2. Porque es un inhibidor irreversible.
  3. Porque da lugar a su metabolito, el ácido salicílico, que tiene una semivida en plasma muy prolongada.
  4. Porque inhibe la tromboxano sintetasa.

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Respuesta correcta nº2: El ácido acetilsalicílico posee un efecto INHIBIDOR marcado e IRREVERSIBLE de la agregación plaquetaria. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa y, en consecuencia, de los prostanoides: prostaglandina E2 , prostaglandina I2 y tromboxano A2. El efecto antiagregante del AAS es rápido y persiste entre 4 y 7 días después de tomar una sola dosis (81 mg). La vida media de las plaquetas es de 8 a 12 días.

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Pregunta 12, vinculada a la imagen nº12 (año 2020):

Paciente de 72 años remitido a urgencias tras padecer un síncope. Presenta hipotensión y dolor abdominal con irradiación lumbar. Se realiza TC abdominal con contraste intravenoso. ¿Cuál sería su diagnóstico y la actitud a seguir?:

  1. Absceso de psoas izquierdo. Realizaría tratamiento sintomático y lo mantendría en observación a la espera de analíticas y otras pruebas complementarias.
  2. Aneurisma de aorta abdominal roto. Es una emergencia y la primera opción es tratamiento quirúrgico o endovascular.
  3. Completaría el estudio con una ecografía abdominal para realizar el diagnóstico diferencial entre absceso de psoas y aneurisma de aorta abdominal roto.
  4. Tumoración hipervascular del psoas. Realizaría resonancia magnética para una mejor caracterización.

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Respuesta correcta nº2: HIPOTENSIÓN + DOLOR ABDOMINAL irradiado a región lumbar = rotura de aneurisma abdominal. Es una emergencia y la primera opción es tratamiento quirúrgico o endovascular.

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Pregunta 14, vinculada a la imagen nº14 (año 2020):

Joven de 16 años sin antecedentes previos, que es traído a urgencias por sus familiares por dificultad respiratoria aguda y dolor torácico. A su llegada muestra intenso trabajo respiratorio, frecuencia cardiaca 120 lpm, tensión arterial 75/40 mmHg y SatO2 86 % con aire ambiente. Considerando la radiografía de tórax, ¿Cuál es la medida a tomar más apropiada?:

  1. Realizar una TC torácica de alta resolución.
  2. Repetir la radiografía añadiendo una proyección lateral.
  3. Realizar fibrinolisis urgente con 100 mg de tenecteplasa.
  4. Colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha

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Respuesta correcta nº4: NEUMOTÓRAX derecho, con clínica de neumotórax a tensión (disnea con intenso trabajo respiratorio, HIPOTENSIÓN, IY, tráquea desviada).

El neumotórax a Tensión es una de las causas reversibles de parada cardiorrespiratoria, incluida en “las cuatro T”, junto con el TEP, Taponamiento cardíaco y Tóxicos.

Está indicado colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha.

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Pregunta 26, vinculada a la imagen nº26 (año 2020):Examen MIR enero 2020 - Imagen 26

Mujer de 90 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer en estadio terminal (Global Deterioration Scale 7), dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria y disfagia ocasional a líquidos. Acude a urgencias por presentar en las últimas horas delírium hipoactivo, taquipnea, taquicardia rítmica y temperatura axilar de 37,3°C. La exploración física es dificultosa y no aporta más datos destacables. Ante la radiografía de tórax que se muestra, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Tromboembolismo pulmonar.
  2. Edema agudo de pulmón.
  3. Neumonía intersticial aguda.
  4. Neumonía broncoalveolar aguda.

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Respuesta correcta nº4: Anciana demenciada, con gran dependencia y disfagia a líquidos. En la Rx  infiltrado broncoalveolar en pulmón derecho, compatible con neumonía aspirativa (en la broncoaspiración el pulmón derecho se ve más afectado debido a la verticalización del bronquio principal derecho respecto al izquierdo). Se suele indicar tto con amoxicilina-ac.clavulánico.

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Pregunta 51 (año 2020): El vasopresor de elección para mantener la presión de perfusión en un enfermo con shock séptico es:

  1. Dopamina.
  2. Noradrenalina.
  3. Dobutamina.
  4. Fenilefrina

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Respuesta correcta nº2: Cuando la hipotensión inducida por la sepsis no remonta con fluidoterapia (1.500-2.000 cc de SF) se indica NORADRENALINA por su efecto alfa-agonista produce vasoconstricción, se suele administrar por catéter central colocado por vía periférica (PICC) … mantener la precarga con SF, monitorizar la PA, el aclaramiento de lactato, la diuresis, etc.

La dobutamina se suele asociar a la noradrenalina en casos de shock cardiogénico. No se indica en el shock séptico ya que debido al estímulo Beta 2 produce vasodilatación.

La dopamina es arritmógena… especialmente a dosis alfa (vasopresora)

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Pregunta nº52 (2020):  Durante una anestesia general la temperatura del paciente ha ido aumentando progresivamente y usted llega a la conclusión de que sufre un cuadro de hipertermia maligna. Referente a esta complicación, una de las siguientes afirmaciones es cierta:

  1. Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares no despolarizantes. Debe tratarse con benzodiacepinas.
  2. Está producida por el uso de barbitúricos y opioides. Debe tratarse con dantroleno.
  3. Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes. Debe tratarse con dantroleno.
  4. Está producida por el uso de ketamina y anestésicos locales. No tiene tratamiento. La hipertermia maligna es un trastorno del retículo sarcoplásmico muscular genéticamente determinado (herencia AD) que ocasiona un daño muscular cuando el paciente recibe anestesia general con Anestésicos inhalatorios y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina).

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Respuesta correcta nº3: HIPERTERMIA MALIGNA: rigidez, dolor muscular y aumento progresivo de la temperatura corporal (hasta >40°C). Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Su tratamiento incluye medidas físicas (frío), soporte de oxígeno al 100%, antiarrítmicos, fluidoterapia y bicarbonato para corregir la posible insuficiencia renal derivada de la rabdomiolisis (CK elevada) por el daño muscular y DANTROLENO IV.

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Pregunta nº 89 (año 2020): Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio. En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones. La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L). ¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

  1. Aminofilina asociado a un catártico.
  2. Carbón activado.
  3. Hemodiálisis.
  4. Diuresis forzada

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Respuesta correcta nº3: Intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida). La opción terapéutica de elección es el inicio de HEMODIALISIS de forma urgente. El carbón activado NO está indicado en la intoxicación por litio.

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Pregunta nº 93 (2020): Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgencias por un síncope de 30 segundos mientras corre, con recuperación espontánea y sin secuelas. La tensión arterial es 135/65 mmHg. En la auscultación cardiaca presenta un soplo sistólico rudo, intenso, que se reduce con maniobras de Valsalva y un segundo tono atenuado. El ECG muestra un ritmo sinusal a 72 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda y ondas T invertidas en cara anterior. Señale la afirmación correcta:

  1. El cuadro clínico sugiere un tromboembolismo pulmonar.
  2. Los datos aportados indican miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave del tracto de salida de ventrículo izquierdo.
  3. Estos datos corresponden a estenosis aórtica grave.
  4. Debe excluirse una disección de aorta mediante una tomografía computarizada con contraste.

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Respuesta correcta nº3: síncope +  soplo sistólico que se reduce con el Valsalva + criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG con ondas T negativas en cara anterolateral (por sobrecarga sistólica)… orientan a ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE… valorar IQ.

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Pregunta nº128 (2020): Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torácico grave con múltiples fracturas costales. Tras responder favorablemente al tratamiento con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave. Señale cuál es la causa más probable de este deterioro:

  1. La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas múltiples.
  2. La infección respiratoria por aspiración.
  3. La alteración del intercambio gaseoso por la contusión pulmonar.
  4. La hipovolemia postraumática.

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Respuesta correcta nº3: La CONTUSIÓN PULMONAR es la lesión más grave y que condiciona peor pronóstico en un traumatismo torácico. Ocasiona hipoxemia de forma precoz por alteración del intercambio gaseoso.

El tórax inestable por fracturas costales múltiples (volet costal) ocasiona una hipoventilación progresiva con atelectasias del parénquima pulmonar, produciendo por una parte hipercapnia y acidosis respiratoria, y por otra hipoxemia, más tardía, por infección asociada a las atelectasias.

La infección respiratoria por aspiración también se presenta de forma más tardía, se asocia al traumatismo torácico grave, en casos de disminución de nivel de consciencia (TCE asociado, intubación no controlada con broncoaspiración…).

La hipovolemia postraumática (en este caso, al haber fracturas costales múltiples podría deberse a un hemotórax) se produciría de forma más precoz y asociaría en primer lugar inestabilidad hemodinámica.

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Pregunta nº134 (2020): Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %. En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? :

  1. Taponamiento cardíaco traumático.
  2. Neumotórax a tensión derecho.
  3. Hemotórax masivo derecho.
  4. Contusión pulmonar.

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Respuesta correcta nº2: Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = NEUMOTÓRAX. Ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e
inestable se indica drenaje torácico, a ser posible, con catéter de gran calibre dada la probable asociación con hemotórax.

En el hemotórax hay matidez a la percusión.

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Pregunta nº164 (2020): Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 horas fiebre de 38,7°C, tos, expectoración purulenta y disnea. Constantes: TA 85/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Destaca la presencia de confusión y de crepitantes en campo pulmonar inferior izquierdo. La radiografía de tórax confirma la existencia de una neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál sería el lugar de atención adecuado?:

  1. Tratamiento ambulatorio en su domicilio.
  2. Ingreso en una unidad de observación de urgencias.
  3. Ingreso hospitalario en planta.
  4. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

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Respuesta correcta  nº4: Sepsis de origen respiratorio con insuficiencia respiratoria, SatO2 baja con importante taquipnea + Hipotensión + alteración de nivel de conciencia (confusión) … “este paciente necesita un médico” que vigile / monitorice su delicada situación. INGRESO EN UCI.

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Pregunta nº171 (2020): Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, que acude a urgencias por un cuadro de disuria y polaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y deterioro del estado general. A su llegada impresiona de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría incluida en el manejo INICIAL?:

  1. Perfusión intravenosa de dobutamina.
  2. Medición de lactato sérico.
  3. Extracción de hemocultivos.
  4. Administración de fluidos.

Respuesta correcta nº 1: SEPSIS GRAVE de origen urinario. Extraer hemocultivos; Fluidoterapia IV agresiva con monitorización de la PA, la diuresis y el LACTATO sérico (marcador de hipoperfusión/hipoxia tisular); administración precoz de antibioterapia de amplio espectro. Si la hipotensión no remonta con fluidoterapia IV iniciaríamos perfusión de NORADRENALINA.

La DOBUTAMINA al estimular los receptores adrenérgicos beta 1 del corazón, incrementa su contractilidad y rendimiento. También tiene una leve actividad agonista β2 , y produce VASODILATACIÓN. NO se indica en el manejo inicial del shock séptico…. Se suele asociar a la noradrenalina en casos de shock cardiogénico.

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Pregunta nº172 (2020): ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la reanimación cardiorrespiratoria?:

  1. Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones pulmonares.
  2. En cuanto se disponga de los medios necesarios se debe realizar una cardioversión si el paciente aún no ha recuperado el pulso.
  3. En caso de asistolia deben administrarse 3 mg de atropina.
  4. La adrenalina, a dosis de 1 mg cada 3 min, no se administrará si el mecanismo de parada es una fibrilación ventricular.

Respuesta correcta  nº1: Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones pulmonares, … aunque en las guías de la ERC de 2015 eliminan del SVB la necesidad de aplicar insuflaciones pulmonares. En cualquier caso, las otras tres opciones son incorrectas:

  • Se realizará una desfibrilación (y no una cardioversión) si el ritmo es desfibrilable, no en cuanto se disponga de medios necesarios.
  • En casos de asistolia se administra adrenalina, NO atropina.
  • La adrenalina se administra tanto en ritmos desfibrilables como en no desfibrilables.

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Pregunta nº173 (2020): Un paciente es traído a urgencias desde un incendio producido dentro de una nave cerrada donde había espumas de poliuretano. Está consciente, pero presenta creciente torpeza mental, cefalea e intensa disnea. La saturación de oxígeno mediante pulsoximetría es del 92% y el ácido láctico capilar es de 8 mEq/l. ¿Qué tratamiento específico considera más adecuado?:

  1. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50%.
  2. Administración de hidroxicobalamina intravenosa.
  3. Ventilación con cámara hiperbárica.
  4. Fluidoterapia con infusión de solución salina fisiológica a 21 ml/h.

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Respuesta correcta  nº2: La mayoría de las muertes en un incendio no las produce el fuego sino la intoxicación por monóxido de carbono (CO). La combustión de POLIURETANO a altas temperaturas produce liberación de CIANURO.

Tratamiento inicial de una intoxicación por cianuro: oxigenoterapia con FiO2 1 (no 0.5 como plantea la opción 1), y un antídoto: HIDROXICOBALAMINA IV (vitamina B12). La ventilación con cámara hiperbárica sólo estaría indicada en caso de que coexistiera intoxicación por monóxido de carbono (CO). En caso de shock asociado se administraría volumen, pero NO SF a 21 ml/h. (como plantea la opción 4) sino en bolus rápidos.

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Pregunta nº174 (2020): Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación. Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:

  1. Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.
  2. Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.
  3. Administrar 1 mg de atropina intravenosa.
  4. Administrar 2 mg de atropina intravenosa.

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Respuesta correcta nº2 ¿?:  Pregunta controvertida, administrar 300 mg de AMIODARONA I.V. tras la tercera descarga si no han sido efectivas, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que dice el enunciado de la pregunta. En todo caso el resto de las opciones son incorrectas.

Esta pregunta fue anulada por la comisión Calificadora del Ministerio.

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Pregunta nº175 (2020): Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias del hospital trasladado por una unidad de soporte vital básico. Ha sido atropellado por un automóvil cuando iba en bicicleta. A su llegada tiene una frecuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respiratoria de 25 rpm. ¿Qué nos indican estos datos?:

  1. Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.
  2. Ha perdido más de un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.
  3. Ha perdido más de un 40 % de la volemia y precisará tratamiento quirúrgico.
  4. Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.

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Respuesta correcta nº1 :  Grado II de hemorragia según la clasificación de la ATLS,  pérdida de entre 750 y 1500mL de sangre; Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.

… En las guías de atención al paciente politraumatizado grave, cada vez se preconiza más el uso precoz de hemoderivados (sangre), sobre todo en casos límite como este, y en pacientes jóvenes, que pueden no llegar a traducir la gravedad de la pérdida sanguínea hasta que esta se hace mucho más significativa.

Por cierto, cuando un coche atropella a un ciclista el que sale perdiendo es el ciclista. Seamos respetuosos con los ciclistas !!!… aunque a veces nos moleste tener que ir despacio detrás de ellos por no poder adelantarlos, al respetar la distancia de seguridad,… no me refiero al CORONAVIRUS.

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OTRAS: MIR 2019 preguntas y respuestas comentadas

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CASO 306: CEFALEA brusca con nauseas y vómitos

Prólogo: Me gusta publicar casos recientes, y se coincide que estén relacionados, mejor: 

– CASO 294: dolor torácico irradiado a región lumbar -> DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A de STANFORD,  DeBAKEY TIPO I… Evolución desfavorable.

– CASO 304: dolor abdominal + hipotensión -> ANEURISMA ABDOMINAL ROTO… evolución desfavorable.

– CASO 305: diarrea seguida de síndrome constitucional -> ANEURISMA MICÓTICO de CAYADO AÓRTICO por SALMONELA… Evolución tórpida.

– Os muestro 2 casos atendidos recientemente:

CASO 306 – A: varón de 49 años (sin antecedentes de interés) acude por dolor en región de la nuca de instauración brusca, de 2 horas de evolución, acompañado de sudoración profusa, nauseas y vómitos. Afebril.

Exploración general: PA 112/71 mmHg. Fc 61 lpm.  Tª 36,1ºC   SatO2 100%  Afectado por el dolor, pálido. Eupneico. NO rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen: normal. Exploración neurológica: funciones superiores normales, no focalidad.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica: normales. TAC CEREBRAL: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) a nivel de cisternas prebulbar, prepontina, pontocerebelosa derecha, interpeduncular y PERIMESENCEFÁLICA:

Traslado a H. U. Donostia: se realiza ANGIOTAC CEREBRAL -> ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL -> RMN CEREBRAL: NO se detecta aneurisma ni malformación A-V.

JUICIO DIAGNÓSTICO: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PERIMESENCEFÁLICA

(La “HSA PERIMESENCEFÁLICA” es una HSA NO ANEURISMÁTICA)

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CASO 306 -B: mujer de 59 años (sin antecedentes de interés) acude por cefalea intensa de 2 horas de evolución asociando nauseas y vómitos.

Exploración general: PA 125/75 mmHg.  Fc 73 lpm. Tª 36,3ºC  SatO2 100%. Afectada por cefalea y nauseas. Consciente y orientada pero con tendencia al sueño, bradipsíquica. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Ligera rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen y EEII normal.  Mínima paresia facial izquierda resto de exploración neurológica normal (salvo la bradipsiquia ya comentada).

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica: sin hallazgos significativos. TAC CEREBRAL: hiperdensidad en surcos, cisternas de la base y cisuras en relación con HSA

Tratamiento en urgencias: Metoclopramida 10 mg IV. Dexketoprofeno 50 mg IV. Metamizol 2 g IV. Ondansetron 4 mg IV.

Comentado con neurocirugía y UCI del H. U. Donostia se decide su traslado.

* Se realiza ANGIO-TC: ANEURISMA de 2,3 mm en COMUNICANTE ANTERIOR:

La localización más frecuente de los aneurismas es el POLÍGONO de WILIS:

Un ATS me preguntaba cómo se hacía para extraer la sangre de una HSA ?

Cuando un aneurisma se rompe, si el sangrado es muy grande, se deteriora el nivel de conciencia y el pronóstico se ensombrece. (ver el caso 61: mujer de 49 años en coma)

Si el sangrado no es muy severo: el nivel de conciencia puede ser normal y no haber focalidad neurológica… Pero el aneurisma se puede complicar:

RESANGRADO

VASOESPASMO… se indica NIMODIPINO para prevenirlo

HIDROCEFALIA… si la sangre invade los ventrículos, la circulación del LCR puede verse afectada, si su presión es muy elevada, se suele drenar y/o colocar una válvula de derivación ventrículo- peritoneal.

* Una vez detectado el aneurisma, para evitar el resangrado se indica cirugía (clip) o tratamiento endovascular: embolización con COILs …Los COILs son filamentos de platino que se introducen en el aneurisma interrumpiendo el flujo dentro del aneurisma, promoviendo la trombosis intraaneurismática.

El acceso de la ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL suele ser la arteria femoral. Parece increíble como desde la ingle se puede llegar a la carótida interna y desde allí a la arteria cerebral anterior y meter el coil en el aneurisma de 2,3 mm situado en la comunicante anterior.

La evolución de los 2 casos ha sido favorable.

NO OLVIDAR: Cefalea brusca con nauseas y vómitos sugiere HSA. A veces va precedida de un episodio similar autolimitado… se le llama “cefalea centinela”

Cefalea + fiebre + vómitos “en escopetazo” + rigidez de nuca -> MENINGITIS.

Cefalea + Fiebre 0 febrícula + alteración de nivel de conciencia -> ENCEFALITIS.

Cefalea hemicraneal  + nauseas y vómitos en paciente jaquecosa -> MIGRAÑA.

Preguntar: ¿Ha tenido anteriormente una cefalea similar?… Los pacientes con HSA suelen describirla como “la peor de su vida”

Relax: “We are the world”… “nosotros somos el mundo”: blancos, negros, amarillos, etc. La canción si no me equivoco la compuso Michael Jackson en el 2004 … El video que sigue editado en el 2017 identifica a los cantantes solidarios (sequía y hambre en Etiopía)

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CASO 305: DIARREA seguida de síndrome constitucional

Prólogo: al contrario de lo que pudiera parecer, este blog expresa no tanto lo que yo sé sino lo que NO SÉ (saber que no sé nada… es saber mucho !!). La alegoría de los CISNES NEGROS me apasiona… “no por su rareza”… sino porque pienso que si supiéramos detectar esos RAROS casos y tratarlos debidamente … ese nivel de conocimiento garantizaría el diagnóstico y tratamiento de los CISNES BLANCOS (casos comunes).

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CASO 305:

A finales de abril-2020 acude un hombre de 70 años remitido por su MAP. Refiere cuadro de DIARREA de una semana de evolución (5-6 deposiciones al día sin productos patológicos) que ha ido remitiendo pero presenta, de forma progresiva, intensa ASTENIA con disnea de esfuerzo.  No fiebre, tos, ni expectoración. 

Antecedentes personales:

– HTA

– Tiroidectomia total hace 4 años por bocio multinodular, en tto con tiroxina

– En Junio-2018 TVP de pierna derecha. Recidiva en agosto-2019: TVP EID + TEP bilateral múltiple bilateral -> anticoagulado con SINTROM

– En seguimiento en CCEE de Reumatología por POLIARTRITIS con FR y antiCCP positivos en tto con METOTREXATE desde mayo-2018.

Tratamiento habitual: Amlodipino 15 mg. Eutirox 150 mcg. METOTREXATE 20 mg S.C. semanal. Acfol 5 mg oral semanal. SINTROM. Prednisona 5-10 mg (a demanda si artralgias)

Exploración general: PA 116/65 mmHg.  FC 108 lpm.  Tª36,5ºC.  SatO2 98%  FR 32 rpm.  Buen estado general. estable hemodinamicamente. Taquipnea sin trabajo respiratorio. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: crepitantes en hemitórax izquierdo. Abdomen: dolor difuso a la palpación sin defensa ni otros signos de peritonismo. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

ECG: Fibrilación auricular a 108 lpm (la FA no era conocida)

Analítica:

Glucosa 156 mg/dL [70-110] ; Urea 94 ; Creatinina 1,84 mg/dL [0,7-1,20] ; Na 125 ; K 4,7 ; Cl 98 ; GOT, GPT, GGT y FA en rangos normales; PCR 240 mg/L [0-5] ; PCT 15 mg/L [< 0,5] ; ProBNP 2.548 ; Leucocitos 14.970 (neutrófilos 84%) ; Hb 14,2 g/dL [12-15,3] ; Plaquetas 159 [140-400] ; INR 8,3 [0,8-1,2] ; Dímero D 1.910 ng/mL [1-500] . Sedimento de orina normal.

– Frotis faríngeo PCR (ARN) CORONAVIRUS: pendiente

– Antigenurias (Neumococo y Legionella) : NEGATIVO

– Se cursan 2 HEMOCULTIVOS (sin fiebre) que resultaron NEGATIVOS

Rx Tórax: opacidades parenquimatosas en hemitórax derecho. A descartar COVID 19

Tratamiento en urgencias: KONAKION (vitamina K) 10 mg IV (dado el INR de 8,1); CEFTRIAXONA 2 g IV; AZITROMICINA 500 mg oral

–  Juicio Diagnóstico: Cuadro infeccioso-sepsis compatible con COVID 19, en paciente en tratamiento con metotrexate (inmunodepresor). + Exceso de anticoagulación.

* Ingresa a cargo de Medicina Interna.

PCR CORONAVIRUS: NO DETECTABLE.

Se mantiene el tratamiento antibiótico (leucocitosis, PCR y PCT elevadas).

* Se mantiene afebril. 2º día de ingreso -> Rx Tórax:

5º día de ingreso. Su situación empeora: DISNEA en reposo con trabajo respiratorio (FR 32), FA a 115 lpm, marcada hipotensión 70/40. Rx tórax:

* Ecocardio: pequeño derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.

* Se cursa TAC TORACICO- ABDOMINAL – PELVICO:

Se aprecia el derrame pericárdico + derrame pleural bilateral … pero lo más interesante son los cortes a nivel del CAYADO AÓRTICO:

¿Qué es esa bola blanca? – > es contraste yodado fuera de lugar.

AYUDA: sorprendentemente, está relacionada con el cuadro de diarrea del inicio. 

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NOTA AÑADIDA: muchas gracias por vuestros comentarios.

Se trata de un ANEURISMA MICÓTICO, el adjetivo de “micótico” induce a confusión pues nos hace pensar en hongos. Pero el término equivale a ANEURISMA INFECCIOSO, siendo los gérmenes más frecuentes: la Salmonela, el Estafilococo y el E, Coli.

Este tipo de aneurismas tienen un alto riesgo de romperse. El paciente fue trasladado a cirugía cardio-vascular y se le sustituyó el cayado aórtico y la aorta ascendente por una PRÓTESIS con reimplantación de tronco braquicefálico y carótida izquierda en tubo de aorta ascendente. En el cultivo del LÍQUIDO PERICÁRDICO extraído creció SALMONELLA ENTERITIDIS. Pasadas 3 semanas desde la IQ el paciente sigue ingresado con CEFTRIAXONA 2 g IV. En su Rx de tórax se aprecia la PRÓTESIS:

Cuando vi el informe me quedé perplejo, no tenía ni la más remota idea que la salmonela pudiera estar implicada en la formación de un aneurisma micótico… (ignorante de mi!) 

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CASO 304: DOLOR ABDOMINAL e HIPOTENSIÓN

Prólogo: Me prometí a mi mismo no hablar más del coronavirus, pero es inevitable.

A finales de febrero, cuando el bicho campaba a sus anchas, la disponibilidad de PCR, de EPIs, de mascarillas FFP2-3 era pequeña. Los protocolos de entonces estaban ajustados a dicha excasez de recursos. Ahora que el bicho nos está abandonando se hacen multitud de PCR y test serológicos, es obligatorio llevar mascarilla,… antes NO.

No conozco a este bicho… ¿PUEDE SER QUE REPUNTE? … Puede que SI… pero es poco probable. Os muestro un gráfico de su INCIDENCIA:

Se aprecia un ascenso rápido, con un pico hacia el día 26 de marzo y una bajada más lenta.

Ahora sabemos que la incidencia real ha sido 10 veces mayor. Se estima que en España se ha infectado el 5% de la población (unos 2 millones de personas)… siendo el reporte oficial de casos confirmados por PCR de unos 230.000 personas. Aunque oficialmente han fallecido unos 27.000 infectados, comparando los índices de mortalidad de estos meses con años anteriores la cifra real de muertos con coronavirus superaría los 40.000.

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CASO 303:

Hombre de 74 años refiere molestias en hipogastrio de 3 días de evolución. Esta noche su dolor se ha irradiado a zona lumbar, asociando nauseas sin llegar a vomitar.

Antecedentes personales: POLIGLOBULIA. HTA. Miocardiopatía dilatada con FEVI deprimida (38%), Varios ingresos previos por insuficiencia cardiaca, Coronarias con ateromatosis no significativa. TRATAMIENTO habitual: Furosemida 40 mg  Esprironolactona 25 mg , Bisoprolol 2,5 mg , Ramipril 10 mg.

Exploración general: PA 120/64 mmHg.  FC 58 lpm.  Tª 35ºC.  SatO2 98%  Buen estado general. Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación de hipogastrio sin defensa ni peritonismo. Puño pecusión renal bilateral indolora.

Pruebas complementariasRx Abdomen simple y en bipedestación: sin alteraciones significativas. Sedimento de orina normal. Analítica: glucosa 152 mg/dL [70-110]  Creatinina 1,68 mg/dL [0,70 – 1,20] previas similares. Hb 16,1  Leucocitos 12.190 con fórmula leucocitaria normal.

Tratamiento y evolución: Paracetamol 1 g IV.  Metoclopramida 10 mg IV.  Dexketoprofeno 50 mg IV.  Pasadas 3 horas el paciente refiere sentirse mejor y es dado de ALTA en tto con dieta blanda y metamizol  6 horas + observación domiciliaria y control por su MAP.

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Pasados 5 días: acude de madrugada, traído en ambulancia. Esta noche aumento del dolor abdominal con palidez, sudoración profusa, nauseas y un vómito de contenido bilioso.

Exploración general: PA 75/59 mmHg. FC 110 lpm. Tª 34,6ºC  SatO2 98% . Afectado por el dolor, impresiona de gravedad. Mal perfundido: pálido, frío, sudoroso. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal.  Abdomen: dolor difuso a la palpación con defensa muscular. EEII: no edemas, pulsos palpables y simétricos.

Pruebas complementarias:

– ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm , BRI (ya conocido).

– Rx Tórax (portátil): sin alteraciones significativas.

– Analítica: Glucosa 223 mg/dL [70-110] ; Urea 55 ; Creatinina 2,04 mg/dL [0,7-1,20] ; Na 134 ; K 5,7 ; Cl 98 ; GOT 47 U/L [0-33] ; GPT 18 U/L [0-31] ; GGT 28 U/L [6-42] ; Bilirrubina total 2 (bilirrubina directa 0,2) ; Lipasa 28 ; Amilasa 65 ; PCR 53,5 mg/L [0-5] ; PCT 0,12 mg/L [< 0,5] ; ProBNP 1.157 ; Leucocitos 15.840 (neutrófilos 73%) ; Hb 13,2 g/dL [12-15,3] ; Plaquetas 349 [140-400] ; INR 1,3 [0,8-1,2] ; TTPA 23 seg ; Dímero D 3.300 ng/mL [1-500] .

– Frotis faríngeo PCR (ARN) CORONAVIRUS (pendiente de resultado)

– TAC ABDOMINAL (ver al final)

Tratamiento en urgencias:

– Paracetamol 1 g IV

– Metoclopramida 10 mg IV

– Fentanil0 IV: 0,05 mg + 0,05 mg + 0,05 mg

– Suero fisiológico IV: 500 ml + 500 ml + 500 ml

… Pasadas unas 3 horas su dolor ha disminuído y su tensión arterial remonta un poco: PA 99/63 mmHg.  Fc 91 lpm.  SatO2 100%.  Se solicita una ambulancia medicalizada para su traslado a CIRUGÍA VASCULAR del Hospital Universitario Donostia.

Inicialmente el paciente tenía una Hemoglobina de 16,1. Pasados 5 días Hb 13,2… ese mismo día, en el H.U.Donostia llegó a bajar a Hb 7,3 (después de 3 concentrados de hematíes)

Os muestro 4 imágenes del TAC ABDOMINAL solicitado, lo he realzado con círculos rojos (ya sé que es un atentado … pero este blog tiene finalidad docente:

Somero repaso anatómico: La AORTA ABDOMINAL a la altura del ombligo se divide en 2 arterias ILIACAS PRIMITIVAS y cada una de ellas: en iliaca INTERNA llamada ARTERIA HIPOGÁSTRICA y la iliaca externa que se continua con la arteria FEMORAL.

¿ Cuál es el DIAGNÓSTICO y su TRATAMIENTO ?…

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NOTA añadida. Informe del TAC: ANEURISMA de AORTA ABDOMINAL: INFRARRENAL que se extiende a ambas arterias ILIACAS PRIMITIVAS y a ambas arterias HIPOGASTRICAS + líquido libre a nivel perihepático, periesplénico, ambas gotieras, periaórtico y pelvis en relación a ROTURA ANEURISMÁTICA.

Pasa a quirófano de forma urgente. Tratamiento endovascular: STENT

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Relax: Entre dos aguas de Paco de Lucia por Kema Baliardo… la referencia a LAS DOS AGUAS viene al caso de la diferencia entre la luz verdadera (de color blanco por el contraste) y el contorno de la AORTA con bordes calcificados:

 

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CASO 303: HEPATITIS AGUDA

Prólogo: Los medicamentos compasivos son aquellos medicamentos que se administran a un paciente antes de que el fármaco haya recibido su aprobación oficial para esa indicación en concreto. El término «uso compasivo» puede llevar a confusión, ya que induce a pensar en la COMPASIÓN, cuando en realidad procede de la traducción literal del inglés “compassionate exemption”, que no se ajusta al concepto en español. Lo mismo ocurre con la MEDICINA BASADA en la EVIDENCIA (MBE). “Un hecho evidente = no necesita explicación”… No es así!  La MBE se basa en datos, en los resultados de estudios clínicos de calidad… No en supercherias, ni en “lo que me dijo la vecina”

A día de hoy no existe ningún tratamiento que tenga demostrada su eficacia (evidencia) en casos de COVID-19. Los pacientes han sido tratados con diversos medicamentos: ANTIRRETROVIRALES, HIDROXICLOROQUINA, AZITROMICINA, INTERFERON, TOCILIZUMAB, CORTICOIDES, etc… en base a disminuir la respuesta inflamatoria sistémica, la tormenta de citocinas (ferritina muy elevada, pancitopenia, interleucina 6 elevada, etc.) … se han empleado los CORTICOIDES, en casos graves, a dosis elevadas.

A la espera de estudios que demuestren la eficacia (evidencia) de dichos fármacos… seguirán siendo tratamientos compasivos.

La peste bubónica (yersinia pestis) se trasmite por las pulgas de las RATAS y a su vez de persona a persona. En la edad media la “peste negra” mató a más de un tercio de la población europea. Ello supuso el fin de los “siervos de la gleba” = trabajadores sin sueldo, solo manutención y asilo… No creo que esta pandemia suponga el fin de los mileuristas.

NOTICIERO, siglo XXI: Seis felinos del Bronx Zoo (en Nueva York) se han contagiado de coronavirus a partir de uno de sus cuidadores, portador asintomático…..

Se especula que en el primer brote de coronavirus en 2003 el animal intermedio fue la jineta (o gato almizclero) y en el caso de la MERS (año 2012) el camello. En este de ahora el SARS-CoV2 el pangolín (armadillo) y su reservorio los murciélagos. Otros muchos especulan con teorías conspirativas.

… algunos implican a los alienígenas: “la VERDAD está ahí fuera”

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CASO 303: Mujer de 56 años remitida por su médico de AP por probable HEPATITIS AGUDA. Sin antecedentes personales de interés para el proceso actual. Refiere contacto con caso confirmado de COVID hace 23 días, tras lo cual tuvo cuadro catarral autolimitado con febrícula de 2 días de evolución. Posteriormente, desde hace 4-5 días, refiere dolor abdominal generalizado, con deposiciones semilíquidas acólicas y coluria. Asocia también ictericia conjuntival con fiebre de hasta 38,2ºC precedida de febrícula vespertina casi diaria desde hace más dos semanas.

Exploración general: PA 102/70 mmHg.  FC 92 lpm.  Tª 36,8ºC   SatO2 99% Buen estado general. Buen nivel de conciencia sin signos de encefalopatía. ICTERICIA cutaneo- mucosa. No estigmas de sangrado ni de hepatopatía crónica. Molestia a la palpación de hipocondrio derecho sin signos de peritonismo. Murphy negativo. Resto anodino.

Pruebas complementarias

Analítica: Glucosa 144 mg/dL ; Creatinina 0,66 mg/dL ; Iones (Na, K y Cl) en rango normal ; GPT 990 U/L [0-33] ; GOT 920 U/L [0-31] ; GGT 373 U/L [6-42] ; FA 206 U/L [35-104] ; Bilirrubina total 7,6 (Bilirrubina directa 6,8 ; B. indirecta 0,8) ; LDH 546 U/L [135-250] ; Amilasa y Lipasa en rango normal; PCR 18,6 mg/L [0-5] ; PCT 0,28 ng/mL [< 0,5] ; Ferritina 1.249 ng/mL [30-400] 

Hemoglobina 14 g/dL [12-15,3] ; Htco 41% [35-46] ; VCM 96 fL [80-97] ; Plaquetas 180 [140-400] ; Leucocitos 7.500 con fórmula normal ; TTPA 32 sg [24-36] ; INR 1,8 [0,8-1,2] ; Dimero D 960 ng/mL [1-500]

CORONAVIRUS SARS 2 Acs IgG+IgM  y PCR (ARN) en frotis faríngeo NEGATIVO

Rx Tórax (realizada en el centro de salud): sin alteraciones significativas.

TAC ABDOMINAL: hígado sin lesiones focales. Vesícula contraída con edema y realce de pared. Realce de pared de colédoco proximal. Ganglios de tamaño en el límite superior de la normalidad a nivel de arteria hepática y en proximidad a espacio portocava. Sin otras hallazgos patológicos…. A valorar la posibilidad de hepatitis.

TAC TORÁCICO: pequeñas densidades nodulares de aspecto centrolobulillar en lóbulos superiores que sugiere bronquiolitis o afectación de vía aérea de pequeño calibre de probable origen inflamatorio.

Tratamiento en urgencias: dado el edema y realce de pared de la vesícula se decide tto antibiótico (ERTAPENEM 1 g IV) para cubrir colecistitis/colangitis infecciosa.

Juicio diagnóstico: Hepatitis a estudio -> ingreso a cargo de medicina interna.

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Comentario: a priori el caso parece sencillo, se trata de una hepatitis monda y lironda, solo se trata de ponerle apellido.

COLANGIO RMN: cambios secundarios a hepatopatía crónica con signos de fibrosis. No lesiones focales. No se observa obstrucción de vía biliar.

* Van llegando los resultados de la analítica solicitada:

VIRUS HEPATITIS A, B, C y E: NEGATIVO 

VIRUS: Citomegalovirus, Epstein Barr, Parvovirus B19:  (IgM)NEGATIVO con IgG positivas de los tres (infección antigua)… HIV NEGATIVO

BACTERIAS: Brucella, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetti: NEGATIVO

PARASITOS: Toxoplasma gondii NEGATIVO 

Estudio de autoinmunidad: Anticuerpos antinucleares (ANA) POSITIVO a título superior a 1/1280 con patrón de pocos puntos nucleares (AC-7) homogéneo (AC-1); LKM1 negativo; Sp-100 Ac POSITIVO +++

* Se etiqueta el cuadro de HEPATITIS AUTOINMUNE, se inicia tto con CORTICOIDES. Pasados 11 días: el INR, las transaminasas y la bilirrubina se han normalizado. La paciente es dada de alta con PREDNISONA 60 mg/ día x 6 días y posterior pauta descendente en 4 semanas.

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* Tras ser dada de alta, pasados unos días, llega el resultado de una serología que estaba pendiente. No se trata de una hepatitis autoinmune. Es una BACTERIA la causante de su hepatitis. Su vector es un animal que se menciona en el repaso faunístico del prólogo.

La paciente vive en la ciudad, trabaja en una oficina, no tiene ninguna mascota.

Se le indica que vuelva al hospital para desescalonar el tto con corticoides (= FASE 1 o 2)  e iniciar tratamiento antibiótico (seamos serios !!).

Los CORTOCOIDES disminuyen la respuesta inflamatoria pero no matan a los gérmenes. La inmunodepresión que produce puede favorecer su crecimiento.

¿DE QUÉ BACTERIA SE TRATA? … (para mí fue sorpresivo, ni se me pasó por la mente)

AYUDA: busca en Google: hepatitis bacteriana ,.. y te aproximarás a la respuesta. 

MÁS AYUDA: esta enfermedad es una zoonosis. Su espectro clínico es muy amplio: va desde enfermedad oligoasintomática hasta su presentación más grave: enfermedad icterohemorrágica + insuficiencia renal

La población de rata gris es superior a la de las urbes en donde vive. Si en la comarca del BIDASOA viven más de 70.000 personas … la población de RATAS es superior en número.

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CASO 302: NEUMONIA BILOBAR ¿COVID 19?

Prólogo: En 1993, Kary Mullis, fue galardonado con el premio nobel de química por su invención de la REACCIÓN en CADENA de la POLIMERASA (PCR).Este científico americano, fallecido el año pasado se confesaba amante del surf, las mujeres y el LSD.

Ahora con esto del CORONAVIRUS todos sabemos que la PCR sirve para identificar a los infectados. Este test tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 60-80%. Si una persona tiene PCR del SARS-CoV2 POSITIVA es seguro que esta infectada. Pero +/- el 30 % de los infectados tienen un resultado NEGATIVO.

Por otro lado se puede rastrear al virus buscando en sangre los ANTICUERPOS generados (IgM IgA IgG). El test rápido detecta IgM+IgG. Otras técnicas (ELISA) discriminan por separado cada grupo de anticuerpos: IgM e IgA en infección aguda o reciente;   IgG infección ya superada.

Estos meses han fallecido en España más de 26.000 personas infectadas por coronavirus. COVID 19  = COrona VIrus Disease año 2019 = enfermedad del nuevo coronavirus. Esta no es la única enfermedad que mata.

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CASO 302:

Mujer de 59 años, sin antecedentes relevantes, no fumadora, remitida por su médico de AP por Rx de Tórax compatible con NEUMONÍA BILOBAR.

La paciente trabaja en una RESIDENCIA de ANCIANOS, hace un mes se le realizó PCR en frotis faríngeo NEGATIVO y test rápido en sangre POSITIVO.

Refiere desde hace un mes tos no productiva y ligera sensación disneica que ha empeorado los 2 últimos días + dolor costal izquierdo. Afebril.

Exploración general: PA 123/76 mmHg.  FC 77 lpm.  Tª36,4ºC   SatO2 96%  Buen estado general. Eupneica. AP: crepitantes en base izquierda. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax AP y L: condensaciones el LII y LSI 

Analítica: bioquímica: PCR 8,2  LDH 361  función renal, ferritina y resto normal. Leucocitos 9.630 con fórmula normal,  resto del hemograma normal. Coagulación normal Dímero D 880

Antigenuria Neumococo y Legionella NEGATIVO

PCR en frotis faríngeo CORONAVIRUS 2019 (ARN) INDETERMINADO, POSITIVO SÓLO UN GEN (caso probable)…. se procesa nueva muestra pasadas 48 horas que resulta NEGATIVA 

Test ELISA Anticuerpos-CoV2: IgA POSITIVO  IgG POSITIVO

Tratamiento en urgencias: CEFTRIAXONA 2 g IV + AZITROMICINA 500 mg vía oral

Juicio diagnóstico: NEUMONIA BILOBAR en paciente Positiva a COVID 19

Ingresa a cargo de medicina interna. Se realiza TAC TORÁCICO:

Lo del COVID es una jodienda pero esto es mucho peor: NEOPLASIA en segmento superior del LII con afectación hiliar y extensión al segmento posterior del LSI

PAAF de adenopatía subcarinal: TUMOR MALIGNO pobremente diferenciado con células grandes y multinucleadas, tipo osteoclasto. 

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CASO 301: DISNEA, Rx Tórax sugestiva de COVID ?

Prólogo: Dicen que la enfermedad por SARS-CoV2 (llamada COVID 19) en su forma grave puede dejar SECUELAS permanentes. Este CORONAVIRUS nos ha trastornado a todos… ese sobresfuerzo de concentración en su detección a veces nos impide ver al GORILA INVISIBLE que se pasea por delante de nuestras narices.

Desde mediados de abril, en nuestro hospital, todas las Rx de Tórax son informadas por un radiólogo y muchas veces se solicita TAC Torácico en lugar de Rx Tórax convencional.

A todos los pacientes que ingresan, independiente de su clínica, se les realiza PCR y test rápido serológico del SARS-CoV2   

CASO 301: mujer de 80 años, traída en ambulancia por hallazgo casual de taquicardia.

Antecedentes personales

– HTA en tto con LOSARTAN 50 mg

– ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA

– Neoplasia de tercio medio de ESÓFAGO intervenida hace 20 años. Controles sin recidiva.

– HEPATITIS C, tratada con antivirales (glecaprevir/pibrentasvir) con buena respuesta.

Enfermedad actual: Hace 10 días su MAP le pautó tto con Levofloxacino por “bronquitis incipiente” que ha finalizó hace 3 días. Hoy acude al ambulatorio para realización de cura de úlcera en pierna derecha. La ATS al tomar las constantes de la paciente detecta FC en torno a 150 lpm y le realiza un ECG que se muestra al inicio. No refiere fiebre ni disnea, no dolor torácico ni clínica de bajo gasto.

En la ambulancia se le ha administrado ADENOSINA 6 mg en bolo IV. 

Marcados con flechas rojas los complejos QRS para diferenciarlos de las ONDAS F

Posteriormente se le ha administrado AMIODARONA 300 mg IV. Su ECG similar:

Exploración general: Buen estado general. PA 101/80 mmHg.  FC 127 lpm.  Tª 36ºC  SatO2 95%   FR 24 rpm. Bien hidratada y perfundida, Eupneica en reposo. AC: taquicardia rítmica, soplo sístólico en foco aórtico. AP: crepitantes en ambas bases. Abdomen: anodino. EEII: edemas en tercio distal de ambas piernas que dejan fóvea.

Pruebas complementarias: ECG: FLUTTER con conducción 2:1 a 127 lpm.

Analítica: Glucosa 120 mg/dL ; Creatinina 0,92 mg/dL ; Iones (Na, K y Cl) en rango normal ; GPT 199 U/L [0-33] ; GOT 291 U/L [0-31] ; GGT 32 U/L [6-42] ; FA 208 U/L [35-104] ; LDH 511 U/L [135-250] ; TROPONINA T 262 ng/L [0-14] ; proBNP 14.185 pg/mL [0-300] ; PCR 40,3 mg/L [0-5] ; PCT 0,08 ng/mL [< 0,5] ; Ferritina 38 ng/mL [30-400] ;

Hemoglobina 11,9 g/dL [12-15,3] ; Htco 39,6% [35-46] ; VCM 89,6 fL [80-97] ; Plaquetas 259 [140-400] ; Leucocitos 7.930 con fórmula normal ; TTPA 29 sg [24-36] ; INR 1,5 [0,8-1,2]   ;  Dimero D 3.520 ng/mL [1-500]

Coronavirus-SARS-2 Acs (ICT) Negativo….. Pendiente de PCR (ARN) en frotis faríngeo.

Rx Tórax (portátil): obliteración de senos costofrénicos en probable relación con derrame pleural. Múltiples pequeñas opacidades bilaterales. A descartar COVID 19

Tratamiento en urgencias:  

– Bisoprolol 2,5 mg + 2,5 mg oral

– Furosemida 20 mg + 20 mg IV

– Ceftriaxona 1 g IV

– Enoxaparina 100 mg subcutaneo

Juicio diagnóstico: Sospecha de COVID, Flutter auricular de tiempo indeterminado. Insuficiencia cardiaca.

 

Comentario: aunque en estos momentos la incidencia de nuevos casos de COVID es pequeña, NO DEBEMOS BAJAR LA GUARDIA.

Independientemente de ello esta paciente con ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA + FLUTTER a una frecuencia en torno a 150 lpm corre un grave riesgo de entrar en FALLO CARDIACO si no se consigue bajar la FC

* Ingresada en planta se añade DIGOXINA IV… pasadas las horas su ECG cambia:

-> sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR con una respuesta ventricular a 91 lpm.

No es infrecuente que un mismo paciente tenga episodios de Flutter y otros de FA.

* Llega el resultado de la PCR (SARS-CoV2) NEGATIVO -> se suspende la ceftriaxona

Se interpreta el cuadro como INSUFICIENCIA de VENTRÍCULO IZQUIERDO 2º a la entrada en Flutter con FC rápida en paciente con estenosis aórtica severa.

La elevación de la TROPONINA se interpreta como 2ª a la IC + taquiarritmia

La elevación de TRANSAMINASAS es 2ª a la congestión hepática, venas hepáticas dilatadas comprobado por ecografía abdominal

 

CONCLUSIÓN: las opacidades bilaterales objetivadas en la RX son AGUA (edema intersticial) 2º al aumento de la presión capilar pulmonar.

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