Felicidades ANA

Ana Rengifo ha acabado su periodo de residencia.

Es ahora especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana ha demostrado día a día su progresión, su profesionalidad. Nos ha dado ejemplo de buenas maneras, un modelo a seguir. Felicidades compañera.

Ella les decía a sus queridos compis: “4 años pasan volando. Aprovecharlos !

MIR mayo-2016 (1)

MIR (2)

MIR (3)

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CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

Varón de 62 años remitido por su médico de familia por episodios repetidos de opresión centrotorácica en relación con ejercicio desde hace 3 semanas, que se han ido intensificando. Hoy cuando subía unas escaleras, ha tenido que parar por disnea y dolor torácico sin irradiación ni cortejo vegetativo que han cedido en unos minutos.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hiperglucemia; sin tto médico.

Exploración general: PA 110/80 mmHg. Fc 140 lpm. Tª36ºC.  SatO2 96%. Consciente y orientado, sudoroso y afectado. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: normal. Resto anodino, sin edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia de QRS ancho (imagen de BRIHH)

CASO 221 taquicardia QRS ancho

 

Analítica: Glucosa 130 / Creatinina, Urea e Iones normales / Hemograma normal / Troponina T 163 ng/L [0-14] / Pro BNP 2716 pg/ml [0-300]

Rx Tórax: ligera cardiomegalia, redistribución vascular, compatible con IVI.

Comentario: Angina hemodinámica = dolor precordial secundario a taquicardia (anemia, etc…). Nuestro paciente está taquicárdico y con clínica de angina de esfuerzo. La elevación de Troponina orienta a Sínd. Coronario Agudo aunque también puede elevarse por la taquiarrítmia. ProBNP elevado = insuficiencia cardíaca. La Rx Tórax muestra signos incipientes de fallo de ventrículo izquierdo. Su ECG es bastante feo…

TTO en urgencias:

– ENOXAPARINA 150 mg SC

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 25o cc de SG 5% a pasar en 2o minutos

Dicen: “Si no sabes lo que es ponle Trangorex” o “Si la arritmia te acojona usa Amiodarona”. Entiendo que el aforismo es una macarrada pero muchos de nosotros lo seguimos fielmente y a veces nos da resultado…. NO en este caso… Pasada media hora el paciente sigue igual  PA 100/80  Fc 140 … se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 200 Julios, previa sedación con Midazolam y Fentanilo … y salta a ritmo sinusal. ECG:

CASO 221 CV Ritmo sinusal

En ritmo sinusal su QRS se ha estrechado. Las T (-), la Q en III, la Tropo elevada, no gustan.

Se administra AAS 300 mg y CLOPIDOGREL 300 mg.

-> Comentado con hemodinámica se realiza CORONARIOGRAFÍA: FE severamente disminuida 28% con aquinesia inferior e hipoquinesia difusa. Estenosis del 99 % en CIRCUNFLEJA media. Dominancia izquierda. Se realiza ANGIOPLASTIA e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Evolución favorable. Ecocardio al alta: hipoquinesia global con FEVI en torno al 31%

Juicio diagnóstico: Taquicardia rítmica de QRS ancho, con clínica de angor y repercusión hemodinámica. CVE sincronizada. ICC 2ª. SCASEST. EAC monovaso: estenosis del 99% en Circunfleja; ACTP + STENT. FEVI deprimida 31%

Cuestiones: y a vosotros qué os parece el ECG del inicio?

“Una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario”. Es así en un 80% de los casos. Aquí yo diría que NO. Fijándonos en la derivación D III parece un flutter con conducción 2:1 pero luego en las derivaciones precordiales (V1, V2 y V3) se muestra irregular y eso cuadraría con una FA. El QRS se ensancha probablemente por aberrancia frecuencia dependiente. No pondría la mano en el fuego (que solo tengo dos).

Una taquicardia puede provocar angina hemodinámica en pacientes sin cardiopatía isquémica. Por otro lado la taquiarritmia (Flutter, FA, TV…) puede ser manifestación de cardiopatía isquémica aguda y agravarla. A los pacientes isquémicos la taquicardia les sienta como un tiro por eso en su mayoría están tratados con betabloqueantes.

Por último las descripciones del ecocardio suelen ser largas. Hay un dato fundamental = FEVI. Nuestro paciente se recuperó de la taquicardia con cardioversión. La estenosis de la Circunfleja se resolvió con ACTP+STENT pero su corazón quedó dañado (FEVI 31%).

 RELAX: divertido y comprometido video desde Granada

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SHOCK y ECOGRAFÍA a pie de cama

El Shock supone una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad. Es importante su correcto manejo inicial. Si el shock se perpetua aparece el fallo multiorgánico, difícilmente reversible… -> EXITUS

Tipos de shock:

1) CARDIOGÉNICO: fallo de bomba… Miocardiopatía… Cardiopatía isquémica aguda…

2) OBSTRUCTIVO: Taponamiento cardíaco, TEP masivo, Neumotórax a tensión…

3) DISTRIBUTIVO: Shock anafiláctico, Shock Séptico….

4) HIPOVOLÉMICO: hemorragia externa o interna, Rotura visceral: bazo, hígado, aneurisma de aorta, embarazo ectópico… Deshidratación….

No siempre es fácil identificar la CAUSA de SHOCK.  Es el momento de rentabilizar los cursos de ECO a pie de cama que hemos recibido.

Protocolo RUSH (Rapid ultrasound in shock) = evaluación rápida del paciente en shock con Ecografía. En MDU Chile (hacer clic para acceder): nos muestran varios casos clínicos:

CASO 1: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO (proyección subxifoidea): derrame pericárdico, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (visión de aorta abdominal): flap de disección -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): Disección de aorta con derrame pericárdico (valorar pericardiocentesis; probablemente esté afectada la aorta ascendente y precise cirugía)

derrame percicardico

CASO 2: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO: No derrame pericárdico, Ventrículo derecho muy dilatado que comprime el VI y lo desplaza, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (sonda plana en zona inguinal): vena femoral no compresible, con un coágulo, sin flujo en el doppler -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): TVP, TEP masivo con compromiso de VD (indicación de trombolisis).TEP VD dilatado

CASO 3: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO (paraesternal): mala contractilidad cardiaca global. ECO pulmonar: abundantes lineas B simétricas. Juicio diagnóstico: Shock cardiogénico, EAP. (Furosemida + Dobutamina + Noradrenalina)lineas B

CASO 4: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable que varía con la respiración, menor a 2 cm.  ECO pulmonar: hepatización de base pulmonar compatible con Neumonía. Juicio diagnóstico (shock distributivo): Shock séptico secundario a neumonía (líquidos, Noradrenalina + ATB)neumonia-2015-68-638

CASO 5: Mujer de 40 años, síncope, amenorrea de 1 o 2 semanas, PA 50/30  Fc 150 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable con la respiración, menor a 2 cm. Sospecha de rotura de embarazo ectópico que no se confirma ->EFAST: líquido libre peritoneal perihepático; Se visualiza hematoma intramural en aorta abdominal… Juicio diagnóstico (shock hipovolémico): Rotura de aneurisma aórtico abdominal. (cirugía urgente)

liquido libre peritonealaaa

* Comentario: La Eco a pie de cama no es un invento nuevo, se viene realizando desde hace unos 25 años en algunos paises. La validez de los hallazgos está en íntima relación con la pericia del explorador. En los últimos años el desarrollo de la eco fuera de las salas de radiología es exponencial. Por ejemplo, a día de hoy se considera mala práctica coger una vía central no guiada por ECO, etc. etc. Más allá de su utilidad en Urgencias/Emergencias o en UCI está llegando también a Atención Primaria.  “yo me apunto”

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ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA (realizada por médicos no especialistas en radiología)

Bertini_fresco_of_Galileo_Galilei_and_Doge_of_Venice Galileo Galei en 1610 con un telescopio fabricado en Holanda, observó varias estrellas pequeñas en la periferia de Júpiter, no eran estrellas sino satélites (Calixto, Europa, Ganímedes e Ío). Al obsevar las diferentes posiciones de los astros dedujo que la tierra NO es el centro del universo, que la tierra se mueve. Fue condenado a prisión perpetua, y tras abjurar de sus ideas, a arresto domiciliario de por vida….UN TELECOSPIO AYUDA A VER MÁS LEJOS.

Pierre_and_Marie_CurieMarie Curie, científica polaca,  nacionalizada francesa, fue galardonada en 1903 con el premio nobel de física por su investigación en el campo de la RADIOACTIVIDAD junto a su marido Henri Becquerel. Los Curie se negaron a ir a Estocolmo para recibir el premio en persona, pues estaban demasiado ocupados con su trabajo.

La RADIOLOGÍA se aprobecha de la capacidad de las emisiones ionizantes de atravesar objetos y objetivar su imagen en una placa de RX.

– La TAC es el procesamiento de múltiples proyecciones de RX.

– La RMN no utiliza radiaciones ionizantes. Un potente imán hace vibrar las moléculas de forma diferente y eso se procesa en imágenes, escales de grises. Su uso está limitado por estructuras metálicas (marcapasos, prótesis…) ya que se calientan…

– La ECOGRAFÍA utiliza ultrasonidos y procesa su rebote en imágenes. Su fiabilidad está mediatizada por la pericia del explorador.

– La HISTORIA CLÍNICA es irreemplazable: – Qué le ocurre?… Desde cuándo?… A qué lo atribuye?…. Acto seguido anamnesis ampliada -> Exploración -> Pruebas complementarias -> Juicio diagnóstico y Tratamiento.

* La ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA, no es una eco reglada, busca respuestas a preguntas concretas: abordaje inicial del politrauma, orientación del shock de origen incierto, origen del foco de un shock séptico, etc…

ECOFAST: reconocer líquido libre peritoneal, derrame pericárdico, derrame pleural, identificar los grandes vasos: aorta y cava medir su diámetro…

RUSH: utilidad de la eco en el Shock de origen indeterminado: taponamiento cardíaco, neumotórax, TEP masivo con disfunción de VD, TVP (abordaje inguinal y poplíteo), tamaño de la cava inferior: depleccionada en la hipovolemia o en el shock séptico y distendida y fija en el taponamiento o en el neumotórax a tensión, etc, etc…

– Evaluación grosera de la FEVI... más difícil objetivar alteraciones segmentarias de la contractilidad (cardiopatía isquémica)….

– Hidronefrosis, globo vesical, colelitiasis, colecistitis, dilatación de vía biliar, etc, etc.

LUS, y para rizar el rizo la ecografía pulmonar: identificación del neumotórax, derrame pleural, lineas B (insuficiencia cardíaca), atelectasia, neumonía……

Esto último me parece de ciencia ficción pero es real y accesible (nivel elevado)

En MDU CHILE nos muestran videos sobre el E-FAST, Ecocardio, EcoPulmonar, Vena Cava Inferior, Aorta, TVP, RUSH.

EcoSemesEuskadi y su canal youtube: Diálogos entre Juanjo, Enrique y otros

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CASO 220 POLITRAUMA y ECOGRAFÍA

Varón de 33 años traído en ambulancia tras sufrir accidente de tráfico con choque frontal. Llevaba el cinturón puesto, han saltado los airbags, el coche ha quedado destrozado (alta energía). Refiere intenso dolor abdominal. No pérdida de conocimiento.

Exploración general: PA 138/98 Fc 86 SatO2 100. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. Afectado por el dolor. No IY. ACP: normal. Abdomen: intenso dolor a la palpación de todo el abdomen con defensa muscular y Blumber (+). Lesiones superficiales en tórax y abdomen producidas por el cinturón de seguridad.

Pruebas complementarias:

ECOFAST: imagen de líquido libre peritoneal a nivel periesplénico y receso hepatorrenal.

* La detección de líquido libre peritoneal sugiere rotura visceral (hígado, bazo…)

Rx Tórax, C Cervical, Abdomen y Pelvis: sin alteraciones significativas.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Hb 12.4 / Htc 38.3 / VCM 92

TTO (IV): Metamizol, Dexketoprofeno, Fentanilo en bolos de 0.05 (x 3)

TAC abdomino-pélvico: Líquido libre perihepático, periesplénico, en goteras paracólicas y entre asas. No se aprecia neumoperitoneo. Hígado, riñones, bazo y páncreas sin alteraciones. Disección de aorta abdominal infrarrenal distal a nivel de bifurcación ilíaca:

CASO 220 TAC

Me he permitido colorear de rojo la sangre (en la ECO se ve negra, si no está coagulada).

CASO 220 AORTA

En estas imágenes podemos ver la laceración de la AORTA a nivel de la bifurcación ilíaca. Dan miedo. Siendo el gasto cardíaco de unos 5 litros/minuto, si seccionamos la aorta de forma completa en un minuto nos quedamos sin gota de sangre. Esta es una rotura parcial, contenida por la adventicia (capa externa).

Trasladado a H.U.Donostia, se realiza laparotomía exploradora objetivándose sangrado digestivo de origen en desgarros mesentéricos y avulsión de asas yeyunales. Se procede a resección de 60 cm de yeyuno, sutura de unos de los desgarros y sutura con refuerzo de deserosamiento de colon… En un segundo tiempo se coloca endoprótesis endovascular por punción femoral guiada por ECO, con exclusión de la lesión aórtica.

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Comentario:

Apostamos por el desarrollo de la ECOGRAFÍA fuera del ámbito de las salas  de RADIOLOGÍA. No se trata de usurpar las funciones de los radiólogos sino de utilizarla como herramienta de exploración. Al principio, es como ver una peli de canal plus sin decodificador: NO VEMOS NADA…  Al avanzar en el aprendizaje vamos reconociendo estructuras:  hígado, vesícula biliar, riñones, vejiga, corazón, etc…  y al tiempo somos capaces de identificar patología: colelitiasis, colecistitis, hidronefrosis, globo vesical, líquido libre peritoneal, neumotórax, derrame pericárdico, TVP, etc …

La curva de aprendizaje es rápida, superado ese primer impacto inicial de no ver nada o no conseguir una buena ventana… sin ninguna ambición de realizar una ecografía seriada: para eso están los radiólogos… Algunos de ellos se incomodan por la intromisión… No entiendo como permiten que interpretemos las RX, sin ser nosotros especialistas en radiología.

En este caso, Pakita, compañera de urgencias, supo detectar con el ecógrafo a pie de cama, la presencia de líquido libre peritoneal. Eran las 6 de la madrugada. Afortunadamente el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente.

Estimada Pakita: qué hacías de madrugada, jugando con el ecógrafo? es que tienes insomnio? … Es broma, recibe mi felicitación… Los tiempos cambian… Aquello que nos enseñaron en los cursos de politrauma del lavado peritoneal está obsoleto… del mismo modo la reposición de volumen excesiva… ahora se permiten ciertos grados de hipotensión (sangran menos).

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RELAX: remix del trío L.E.J. Summer 2015:

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CASO 219 FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho (aberrancia)

Continuación: Varón de 63 años, HTA, con palpitaciones y dolor torácico de 2 horas de evolución. PA 149/83  Fc 155 SatO2 100. ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición)

CASO 219 FA BRI

TTO: se administra 150 mg ENOXAPARINA sc y se procede a CARDIOVERSIÓN (150 Julios) previa sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo. ECG postcardioversión: Ritmo sinusal a 88 x´ con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje izdo a -65º, elevación de ST en V2-V4, ondas Q en V2-V3 con ondas T hiperpicudas.

CASO 219 FA post CV

El paciente refiere encontrarse asintomático. Se asocia a TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg. Comentado con hemodinámica se traslada a H.U. Donostia. CATETERISMO CARDIACO: FE 79% sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Ateromatosis coronaria NO significativa.

CONCLUSIÓN:

– Cuadro de ANGINA HEMODINÁMICA tras episodio de ACxFA (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

– Severa HIPERTROFIA VENTRICULAR izda con FEVI conservada. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. Se descarta miocardiopatía hipertrófica tras estudio RMN Cardiaca.

Pico de Troponina T 592,7 ng/L (0-14). La elevación de Troponina sugiere SCA, también se eleva en la taquiarritmia, tras cardioversión o después de coronariografía, ACTP.

TTO al alta: ANTICOAGULACIÓN con SINTRON (al inicio solapado con ENOXAPARINA). BISOPROLOL 5 mg /día. OLMESARTÁN 20 mg. AMLODIPINO 5 mg

Comentario:

Una taquicardia ARRÍTMICA es una FA hasta que no se demuestre lo contrario.

La FA rápida a veces parece regular, si medimos cuidadosamente la distancia entre QRS comprobaremos que es irregular.

Los QRS anchos nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien “Es más seguro apostar a la mayor…  Ande o no ande mejor caballo grande”. Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esto puede ser debido a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) o frecuencia dependiente (taquicardia o incluso bradicardia), etc…

Ante un paciente con taquiarritmia que está estable, nos sentimos más cómodos usando ANTIARRÍTMICOS (FAA) versus cardioversión. No debemos olvidar que todos los FAA sin excepción pueden ser proarritmógenos, si los mezclamos dicha probabilidad aumenta. Los mejor considerados son los Betabloqueantes (BB), son los únicos que tienen demostrado que prolongan la supervivencia. Los BB tienen también sus limitaciones.

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CASO 219: paltipaciones y dolor torácico. ECG

Varón de 63 años, HTA en tto con Enalapril 20 mg/día, refiere hoy a las 7:00 am, cuando iba caminado, episodio de palpitaciones y dolor torácico opresivo asociando mareo, sudoración fría y disnea que le ha obligado a pararse. Acude a Urgencias a las 9:00 am sin dolor.

Exploración general: PA 149/83  Fc 155 SatO2 100. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: taquiarritmia, sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: ECG:

CASO 219 FA BRI

Rx Torax: indice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad, sin signos de fallo cardíaco ni otras alteraciones.

Analítica: Glucosa 189 / Creatinina, Urea e Iones normales / Troponina T 56 / Hb 15.5 / Leucocitos 7.600 / Plaquetas 249.000 / INR 1.02

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* Cuestiones:

  • Analizamos el ECG: taquicardia de QRS ancho (159  mseg) con morfología de bloqueo de rama izquierda (no presente en ECG previos, en ritmo sinusal)… Los altos voltajes del QS en cara anterior sugieren HVI (onda S en V3 > 50 mm).
  • Su ritmo es regular?…. SI o NO ???
  • QUÉ HACEMOS con el paciente?… de momento está estable… incómodo con las palpitaciones y con mala tolerancia al esfuerzo (al ir al baño se fatiga)… estaría bien normalizar su frecuencia cardíaca…. CÓMO?

VER EVOLUCIÓN

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CASO 218: DIABETES + IAM + SHOCK

Iruntze, médica de urgencias, nos comenta un caso reciente que pese a su gravedad y complejidad tuvo un buen desenlace.

Mujer de 54 años, traída en ambulancia tras ser evacuada por los bomberos de su domicilio. Atendida por dolor torácico, se objetiva hiperglucemia > 400 mg e hipotensión (80/50). Refiere cuadro febril de 10 días de evolución sin clara focalidad infecciosa.

Antecedentes personales: DM tipo 2 en tto con Insulina + Metformina + Repaglinida. Obesidad mórbida: pesa unos 150 Kg y mide unos 165 cm (IMC: 55).

Exploración general: PA 87/64  Fc 27 SatO2 93 Fr 24 Temp 36. Impresiona de gravedad, afectada por el dolor. Consciente y orientada, poco reactiva, tendencia al sueño. Mal perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. IY de difícil valoración. AC: bradicardia sin soplos. AP: normal. Abdomen: muy voluminoso sin dolor ni defensa.

Pruebas complementarias: – ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV

Rx Tórax: no imagen de condensación ni de IC.

Analítica: Glucosa 811 / Creatinina 1.69 / Urea 69 / Na 133 / K 5.21 / Troponina 370 / Procalcitonina y PCR normales / Leucocitos 17.800 (N 70% C 3% L 20%) / Hb 17.5 / Plaquetas 130.000 / INR 1.25 / Gasometría arterial basal: pH 6.89; pO2 65; pCO2 54; Bicarbonato 10; Lactato 54 / se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Comentario: la paciente tiene varios problemas:

SCACEST, IAM inferior (II, III y aVF) y anterolateral (V3-V6). Shock, Killip IV -> indicación de angioplastia urgente. Se avisa a hemodinámica y se solicita una ambulancia medicalizada. Se administra AAS 300 mg + PRASUGREL 60 mg. (la NTG está contraindicada en la hipotensión)

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: se administra SF 1000 cc + 10 UI de INSULINA-ACTRAPID en bolo IV seguidas de perfusión (6 UI/hora). Por una vía independiente se administran 100 mEq de BICARBONATO 1 molar (en 30 minutos).

BLOQUEO AV completo: se administra ATROPINA 1 mg IV: no efectiva. Se inicia perfusión de DOPAMINA que se va subiendo hasta 10mcg/Kg/minuto -> por unos instantes sube el ritmo. ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV DOPA

Pero vuelve a bloqueo AV completo, con frecuencias cardiacas en torno a 30 lpm:

Se decide IOT previa sedación y relajación con Midazolam + Fentanilo + Anectine + Rocuronio. Ventilación mecánica. Se conecta MARCAPASOS EXTERNO.

Traslado a H.U.Donostia: se coloca marcapasos provisional por femoral derecha y se realiza cateterismo por femoral izquierda objetivando enfermedad arterial coronaria trivaso con lesión de 100% en CD proximal, 80% en DA medial y 75% en Cx proximal. FE 50% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. ACTP primaria sobre lesión de CD con aspiración de trombo y colocación de stent convencional con buen resultado.

Se extuba a la paciente a las 3 horas del ingreso. Los primeros días del ingreso, inestabilidad hemodinámica que precisa NORADRENALINA a altas dosis + DOBUTAMINA. Deterioro de función renal, Creatinina de 2.16. Presenta además importante elevación de marcadores hepáticos con pico máximo de FA 258, GGT 544, GOT 4.190 y GPT 5.226; en probable relación con bajo gasto y deshidratación. Marcadores miocárdicos: pico de TnT 26.272 y CK 6.193; ProBNP 12.000. Difícil control de acidosis metabólica, requiriendo gran aporte de bicarbonato, insulina y sueroterapia.

ACTP programada con colocación de stent en lesión de Cx proximal. Reevaluada la lesión de DA, resulta no significativa por lo que no requiere revascularización.

Varios picos febriles con PCR máxima de 230 y PCT 5.4 en tto ATB empírico con LEVOFLOXACINO. Hemocultivos negativos. En cultivo de orina se aíslan > 100.000 colonias de Candida albicans por lo que se añade FLUCONAZOL.

El 3º día del ingreso se retira el marcapasos provisional. Se mantiene en ritmo sinusal.

Alrededor del 10% de los IAM inferiores se acompañan de bloqueo AV completo, por afectación de la arteria del nodo auriculoventricular, rama de la CD. Estos bloqueos suelen ser transitorios, se benefician de la reperfusión y en algunos casos precisan de marcapasos temporal. Por contra en los IAM anteriores, si presentan bloqueo éste suele ser permanente.

Al cabo de una semana en UCI pasa a planta. Estable hemodinamicamente. Aceptable control de glucemias. Fracaso renal agudo resuelto. Sin signos de IC, FEVI 60%. Sin fiebre, PCR y PCT normalizadas, se suspende ATB.

* Gracias Iruntze por compartir el caso. Recibe mi felicitación. Su ECG era horrible: IAM extenso + Shock por BLOQUEO AV completo y afectación del VENTRICULO DERECHO. NO USAR NITROGLICERINA. Y de guinda la CETOACIDOSIS. Da gusto compartir trabajo / sufrimiento con profesionales competentes.

Cuestiones:

– La ATROPINA está indicada en el bloqueo AV completo? SI o NO’.

– La DOPAMINA me cae simpática. A dosis bajas, efecto dopaminérgico = diurético; a dosis beta = efecto inotropo y cronotropo; a dosis altas, efecto alfa = vasoconstricción. En su contra puede ser arritmógena. Pregunta: a día de hoy la DOPA tiene alguna indicación ???

–  BICARBONATO, cuándo y cómo?

– TTO de la OBESIDAD MÓRBIDA (IMC>40) ????

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MIR 2016, preguntas de CARDIOLOGÍA

El examen MIR plantea preguntas sobre escenarios clínicos, imágenes de Rx, TAC, ECO, ECG, láminas de anatomía, frotis de sangre, etc…No es fácil…Para responder con seguridad a la mayoría de las preguntas me veo obligado a consultar en internet… esto no se permite en el examen… Aún y todo, no consigo un pleno de aciertos. Qué tronco!

Qué le podría enseñar a un recién licenciado que ha sacado mejor nota que yo en el examen?.

Todo ese esfuerzo que ha hecho preparando el MIR, debe tener continuidad, añadir nuevas competencias… Ha llegado la hora de poner en práctica sus conocimientos, asumir responsabilidad, tomar decisiones… Las preguntas de los pacientes no son de tipo test.

MIR del año 2016: preguntas de CARDIOLOGÍA (clic para acceder a wikisanidad-MIR):

Pregunta 7, vinculada a la imagen:

pregunta 7 FA WPW

Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. El trazado electrocardiográfico se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

* El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho con preexcitación que alterna con algunos QRS estrechos, sin preexcitación. Respuesta 2, Fibrilación auricular en paciente con WPW

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Pregunta 8,  vinculada a la imagen:
Pregunta 8 DA
Un hombre de 51 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico irradiado a miembro superior izquierdo y espalda, de 99 minutos de duración, asociado a mal estado general, sudoración y signos de deficiente perfusión periférica. A la auscultación presenta ritmo de galope, tercer ruido; y crepitantes en ambas bases pulmonares. Se realiza coronariografía urgente (ver imagen). Tras evaluar esta imagen. ¿Qué alteraciones electrocardiográfìcas esperaría encontrar en dicho paciente?:

1. Elevación de segmento ST en derivaciones II,lll y avF.
2. Elevación de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4 y V5.
3. Descenso de segmento ST en derivaciones V2, V3, V4 y V5.
4. Descenso de segmento ST en derivaciones II,III y avF, asociado a descenso en avL.

*Comentario: La imagen muestra la coronaria izquierda, con la DESCENDENTE ANTERIOR obstruida en su zona proximal, en el ECG veremos un IAM de cara ANTERIOR. Respuesta: 2. Elevación de ST en V2, V3, V4 y V5.

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Pregunta 9, vinculada a la imagen:
9.jpg
Una mujer de 35 años acude a consulta porque presenta dolor torácico al esfuerzo. No tiene factores de riesgo cardiovascular. Se ausculta un soplo sistólico en foco aórtico que aumenta con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra ritmo sinusal, ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios de hipertrofia ventricular izquierda. En la figura puede apreciarse una imagen de su ecocardiografía. Señale la opción FALSA:

1. Se trata de una enfermedad hereditaria.
2. Esta enfermedad se asocia a muerte súbita.
3. La fibrilación auricular tiene una mayor incidencia en las personas con esta enfermedad.
4. La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle disfunción sistólica ventricular izquierda.

* Comentario: se trata de una Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva: dolor torácico al esfuerzo, soplo sistólico aórtico que aumento con el Vasalva, ECG con ondas Q, trastornos de la repolarización y criterios HVI. Enfermedad hereditaria que se asocia a muerte súbita, con mayor incidencia de FA. En la ECO: hipertrofia de VI, con función sistólica conservada y afectación de la función distólica. Respuesta: 4. es FALSO que La disnea no aparecerá hasta que la paciente desarrolle disfunción sistólica ventricular izquierda.

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Pregunta 55:  Una paciente de 70 años ingresa en UCl tras sufrir IAM anterior tratado mediante angioplastia coronaria y colocación de stent en la arteria descendente anterior. 4 días después presenta bruscamente hipotensión que obliga a aporte vigoroso de volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A la exploración física destaca un soplo no presente previamente. Ante la sospecha de complicación mecánica del infarto, se realiza ecocardiografia transtorácica que muestra derrame pericárdico. Señale la Respuesta CORRECTA:

1. La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.
2. En caso de rotura de pared libre hay salto oximétrico en el ventrículo derecho en el cateterismo de Swan-Ganz.
3. En caso de rotura de pared libre no hay frémito palpable.
4. Las complicaciones mecánicas suelen aparecer en el primer día postinfarto

* Comentario IAM anterior que al cabo de 4 días desarrolla bruscamente shock cardiogénico con aparición de un soplo = complicación mecánica: comunicaciones interventriculares tras el IAM, la rotura de pared libre de ventrículo izquierdo y la insuficiencia mitral aguda severa secundaria a rotura de músculo papilar. Su aparición suele ser precoz, dentro de las primeras 48 horas. Soplo de nueva aparición, Frémito palpable. Se indica cirugía. Respuesta 3

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Pregunta 56: Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital. En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm. Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2. Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus. Indique la actitud más acertada:

1. Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.
2. Terapia antibiótica según antibiograma e implantación de balón de contrapulsación intra-aórtico y marcapasos transitorio hasta 3 semanas, tras las cuales se implantará marcapasos definitivo.
3. Implantación de marcapasos transitorio, terapia antibiótica según antibiograma e implantación percutánea de prótesis valvular aórtica
4. Implantación urgente de marcapasos definitivo con terapia antibiótica según antibiogramadurante 6 semanas.

* Comentario: Endocarditis, afectación de válvula aórtica, IC refractaria a tto médico, Bloqueo AV completo. Respuesta: 1. Recambio valvular aórtico + ATB

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Pregunta 57:  Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución. La presión arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 124 latidos/min, la frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de oxígeno del 91% con oxígeno al 50%. A la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales. Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica en cara anterior, con imagen especular en cara inferior. En la radiografía de tórax se aprecia patrón alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapeútica?

  1. Iniciar infusión de nitratos i.v.
  2. Realizar fibrinolisis con tenecteplase (TNK)
  3. Realizar angioplastia coronaria urgente.
  4. Administrar furosemida 40 mg i.v.

* Comentario: IAM anterior en Shock Cardiogénico, Killip IV. Respuesta 3. Realizar angioplastia coronaria urgente.

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Pregunta 58:  ¿Cuál de los siguientes síntomas asociados con la hipertensión arterial tiene peor pronóstico?

1. Pérdida brusca de fuerza de pierna y brazo derechos de 10 minutos de duración.
2. Epistaxis de 30 minutos de duración.
3. Cefalea nucal vespertina
4. Taquicardia y temblor.

* Comentario: el AIT se asocia a HTA; puede evolucionar a ACVA. Respuesta 1. Pérdida brusca de fuerza de pierna y brazo de 10 minutos de duración.

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Pregunta 59:  Mujer de 73 años de edad que ingresa por cuadro de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, ortopnea y aumento de 4 kg de peso. En la exploración fisica se aprecia presión arterial de 150/84 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, aumento de la presión venosa yugular, crepitantes en ambas bases y edemas maleolares. Tratamiento habitual: enalapril 5 mg cada 12 horas, furosemida 80 mg al día.
¿Cuál es el tratamiento más adecuado en este momento?

1. Administrar furosemida por vía intravenosa.
2. Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y administrar furosemida por vía intravenosa.
3. Iniciar un beta-bloqueante
4. Añadir tratamiento con amlodipino.

* Comentario: ICC. Respuesta: 2. Aumentar dosis de enalapril según tolerancia y administrar furosemida por vía intravenosa.

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Pregunta 60:  Hombre de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia ha sido recientemente diagnosticado de insuficiencia cardiaca. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva que conserva la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale la respuesta lNCORRECTA:

1. El tratamiento inicial debería dirigirse al proceso patológico subyacente.
2. El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.
3. En caso de precisar tratamiento con nitratos debe iniciarse a dosis bajas.
4. La disnea puede tratarse reduciendo la activación neurohormonal con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina.

* Comentario: IC con FEVI conservada; tto inicial dirigido al proceso patológico subyacente, si precisa nitratos iniciarlos a dosis bajas, tto de la disnea con IECA o ARA II. No se habla de signos congestivos, es cuestionable que precise diuréticos y mucho menos a dosis altas. Respuesta: 2. Es INCORRECTO que El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.

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Pregunta 61:  ¿Qué tratamiento prescribiría a una paciente con historia previa de pericarditis aguda que ingresa por un nuevo episodio, para evitar recurrencias?

1. Colchina asociada a aspirina o antiinflamatorios.
2. Prednisona.
3. Tratamiento tuberculostático
4. Prednisona asociada a aspirina o antiinflamatorios

* Comentario: Es frecuente que la pericarditis recidive. El tto con corticoides aumenta el nº de recurrencias. El tto con colchicina se indica incluso en un primer episodio. Respuesta 1. Colchina asociada a aspirina o antiinflamatorios.

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Pregunta 62:  Un paciente consulta por latido vascular cervical prominente. Al auscultarle se escucha un soplo diastólico de alta frecuencia. ¿Cuál es la causa?

  1. Ductus persistente.
  2. Disfunción músculo papilar
  3. Estenosis mitral.
  4. Insuficiencia aórtica

* Comentario: En la insuficiencia aórtica se ausculta un soplo diastólico; los latidos arteriales están aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rápido (pulso céler). Respuesta: 4. Insuficiencia aórtica

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Pregunta 63:  Mientras realiza la anamnesis a un paciente que consulta por dolor torácico en un Servicio de Urgencias, éste pierde la conciencia, usted le estimula y no responde, le abre la vía aérea y comprueba que el paciente no respira y no le encuentra el pulso carotídeo. Tras pedir ayuda, ¿cuál es la siguiente maniobra que debería realizar?

  1. Compresiones torácicas.
  2. Golpe precordial.
  3. Ventilaciones de rescate.
  4. Intubación oro-traqueal

* Comentario: en la RCP las compresiones torácicas tienen prioridad, cadencia 30/2. Respuesta: 1. Compresiones torácicas.

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Pregunta 64:  Paciente de 65 años que presenta disnea progresiva de 5 días de evolución hasta hacerse de reposo, ortopnea de tres almohadas y episodios de disnea paroxística nocturna. A la auscultación destaca crepitantes bilaterales, soplo holosistólico irradiado a axila y ritmo de galope por tercer y cuarto ruido. Señale la afirmación lNCORRECTA:

1. El tercer ruido coincide con la fase de llenado rápido de la diástole ventricular del ciclo cardiaco.
2. El diagnóstico más probable es el de insuficiencia cardiaca.
3. El soplo holosistólico puede corresponder a una insuficiencia mitral
4. El cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto grado de estenosis valvular.

* Comentario: Insuficiencia cardiaca. El 3º ruido se ausculta después del segundo ruido, al comenzar la diástole, en la fase de llenado rápido. El 4º ruido, “galope auricular”, se ausculta al final de la diástole, inmediatamente antes del primer ruido. El soplo holosistólico puede corresponder a insuficiencia mitral.  Respuesta 4. Es INCORRECTO que El cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto grado de estenosis valvular.

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Pregunta 149:  Ante un recién nacido con una cardiopatía congénita sin plétora pulmonar pensaría en:

  1. Comunicación interventricular.
  2. Tronco arterioso persistente.
  3. Atresia tricuspídea
  4. Ductus arterioso

* Comentario: la válvula tricúspide comunica la aurícula derecha con el ventrículo derecho. En la atresia tricuspídea ese paso está cerrado, la sangre pasa de la aurícula derecha a la aurícula izquierda por una comunicación interauricular; y del ventrículo izquierdo al ventriculo derecho por una comunicación interventricular. Cianosis. No se produce ingurgitación yugular. Respuesta: 3 Atresia tricuspídea

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Pregunta 227:  Paciente de 76 años, con hipertensión y diabetes mellitus, que acude a Urgencias porque desde hace 72 horas ha comenzado con un cuadro de palpitaciones y disminución de su capacidad para hacer esfuerzos. A su llegada se documenta una fibrilación auricular con respuesta ventricular en torno a 120 lpm. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA?:

1. Este paciente debe estar anticoagulado oralmente de por vida, salvo contraindicación.
2. Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a Urgencias, sería necesario hacer previamente una ecocardiografía transesofágica.
3. Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es el candidato idóneo para realizar una ablación con catéter.
4. Para frenar la frecuencia cardiaca podríamos emplear betabloqueantes.

* Comentario: FA,  HTA + DM + edad>75 años => CHA2DS2 = 4, Este paciente debe estar anticoagulado de por vida, salvo contraindicación. Si decidimos realizar una cardioversión a su llegada a Urgencias, sería necesario hacer previamente una ecocardiografía transesofágica para descartar trombos en su aurícula, ya que han pasado > de 48 horas desde el inicio del cuadro. Para frenar la frecuencia cardiaca podríamos emplear betabloqueantes, calcioantagonistas o digoxina si está en IC. Respuesta 3. Es FALSO que Al ser el primer episodio de fibrilación auricular es el candidato idóneo para realizar una ablación con catéter.

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CASO 217 (2ª parte): FA conducida por vía accesoria, WPW

Pregunta nº7 del MIR de este año 2016 vinculada a este ECG:

pregunta 7 FA WPW

Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes le parece el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia paroxística supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Taquicardia ventricular.
4. Fibrilación ventricular.

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Continuación del CASO 217: Varón de 33 años, diagnosticado de WPW acude a urgencias por palpitaciones de una hora de evolución. PA 115/85. ECG:

CASO 217 FA WPW

ECG: taquicardia de QRS ancho a 186 x´. A primera vista parece regular, especialmente  en el trazado inicial, pero en su segunda mitad se muestra IRREGULAR.

1) Si fuera regular => Taq. por reentrada por vía accesoria ANTIDRÓMICA

2) Si irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria.

* En estas dos situaciones están contraindicados los frenadores del nodo AV: Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina… Frenan el nodo pero NO la vía accesoria y al administrarlos la taquicardia se puede acelerar. (no interesa). La AMIODARONA tampoco está indicada en la FA con preexcitación.

* Si el paciente está estable se puede utilizar PROCAINAMIDA o FLECAINIDA IV… pero es más inocua la CARDIOVERSIÓN:

– En nuestro caso: tras sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo se aplica descarga de 150 Julios, seguida de otra de 200 J… NO efectivas… y una tercera a 300 J. que SÍ es efectiva… ECG después de la 3ª descarga: Ritmo sinual a 96 x´, PR corto (108); QRS ancho (130), onda delta incrustada en el inicio del QRS= WPW

CASO 217 WPW

Se le cita en la Unidad de Arritmias para EEF y ABLACIÓN del haz anómalo izquierdo.

Comentario: la taquicardia supraventricular paroxística puede ser por reentrada intranodal o mediada por vía accesoria.

Los pacientes con WPW (vía accesoria) pueden presentar taquicardia:

1) ORTODRÓMICA (QRS estrecho), los impulsos bajan por el nodo AV y regresan por la vía accesoria (conducción retrógrada). Su ECG se parece a la taquicardia por REENTRADA INTRANODAL. Las dos se tratan del mismo modo: maniobras vagales – Adenosina – Verapamilo o Diltiazem, otros.

2) ANTIDRÓMICA (QRS ancho), los impulsos bajan por la vía accesoria (conducción anterógrada) y regresan por el nodo AV, de forma contraria (antidrómica).

3) FIBRILACIÓN AURICULAR CONDUCIDA POR VÍA ACCESORIA: Un 10-30% de los pacientes con WPW tiene episodios de FA, si ésta es conducida por la vía accesoria (anterógrada): mostrará una taquicardia irregular de QRS ancho que suele ser muy inestable y puede degenerar a FV (muerte súbita).

– El tto definitivo es la ablación del haz anómalo, eficaz en más del 90% de los casos.

– No todos los pacientes con WPW son candidatos a dicho procedimiento invasivo. Pero todos sin excepción deben ser valorados por un experto en estratificación del riesgo.

PUNTO CLAVE: es poco probable que os enfrenteis a un paciente con un ECG similar. Si se diera esa casualidad: no lo dudeis -> CARDIOVERSIÓN.

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