Taller de simulación: atención al paciente crítico

Este año hemos vuelto a repetir el taller de simulación con el objetivo de interiorizar los algoritmos de RCP básica y avanzada.

– identificación de la PCR, !pedir AYUDA!… compresiones torácicas (30:2)

– manejo de la vía aérea: ventilación con ambú + guedel. Intubación…

– insuficiencia respiratoria… O2, ventilación mecánica invasiva y no invasiva…

– monitorización, cardioversión, desfibrilación, marcapasos.

– identificación del shock y sus diferentes tipos. Ecografía a pie de cama.

– sueros, férmacos, transfusión…

Iván Garmendia y Pakita Alkain (médicos adjuntos de urgencias) tenían preparados 6 casos que eran atendidos por los MIR: un LIDER, un colaborador y otro que hacia las veces de enfermer@. Consiguieron con su escenificación crear un clima de tensión del que era difícil de escapar. Todos los MIR sudaron… se apuraron, … bueno también hicimos risas.

Eran situaciones caóticas, desordenadas… Uno de los objetivos del taller era reforzar el liderazgo, delegar funciones, ordenar las actuaciones por orden de prioridad, etc, etc.

Iván y Pakita lo hicieron muy bien y todos los MIR se enchufaron… Nos quedaron ganas de repetir.

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CASO 262 (2ª parte): MENINGITIS NEUMOCÓCICA

Continuación del caso: mujer de 82 años, sin antecedentes relevantes, ingresada hace 2 semanas por neumonia bilobar (LM y LSD) con antigenuria positiva a Neumococo que evolucionó favorablemente con Levofloxacino  500 mg/24h x 10 días

Pasados 9 días desde que fue dada de alta ( finalizó el tto con Levofloxacino hace 6 días) acude por fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin focalidad infecciosa aparente.

Exploración generalPA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin condensación, cardiomegalia sin signos de fallo

ECG: RS a 102 lpm, sin alteraciones.

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal.

Evolución:

– Se administra Paracetamol 1 g IV y posteriormente Metamizol 2 g IV -> persistiendo fiebre > 38º. Con progresivo deterioro de nivel de conciencia. Glasgow 8 (O3, V1, M4).

– TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

* Se realiza punción lumbar: LCR turbio: Hematies 300/mm3; Leucocitos 30331/mm3 (PMN 94%, Linfocitos 6%); Glucosa 2 mg/dL [0-70]; Proteínas 1355  mg/dL [15-40]; ADA 21 U/L [0-9]… ANTIGENO NEUMOCOCO en LCR POSITIVO

… (el CULTIVO de LCR fue NEGATIVO)

… en los 2 hemocultivos procesados creció NEUMOCOCO

Se administra DEXAMETASONA 4 mg IV + CEFTRIAXONA 2 g IV

* Ingresa en UCI: se mantiene tto con  DEXAMETASONA IV (los primeros 3 días) y CEFTRIAXONA 2 g/12 horas (ciclo de 10 días)… Inicialmente se añade VANCOMICINA IV 1g/8h … que fue suspendida al conocer la sensibilidad del neumococo a ceftriaxona.

->  evolución favorable.

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS NEUMOCÓCICA,

en paciente con neumonía neumocócica reciente, tratada con levofloxacino con evolución favorable; ciclo de 10 días, que finalizó 6 días antes del cuadro de meningitis.

Comentario: me ha parecido sorprendente que al cabo de 6 días de finalizar el tto con levofloxacino volviera a hacer bacteriemia por NEUMOCOCO (que por cierto era sensible a levofloxacino), sin tener ningún factor favorecedor.

Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé, no consta en el informe.
Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca, no siempre es así.
Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo, pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello (que no a la lateralización).

A veces me pasa que tiendo a borrar de mi cabeza la necesidad de realizar una PUNCIÓN LUMBAR (PL) Los pacientes obesos, ancianos, la artrosis lumbar… lo ponen difícil… La PL es una exploración poco rutinaria y al no practicarla se pierde destreza… eso no es excusa!  … Si nos la planteamos: no debemos escondernos… si al cabo de algunos intentos no conseguimos entrar en el canal… podemos pedir AYUDA a los anestesistas: ellos están más habituados (“anestesia epidural”)

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CASO 262: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

Mujer de 82 años (en tto con simvastatina por hipercolesterolemia, sin otros antecedentes personales relevantes) refiere desde hace una semana malestar general, disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos con ruidos de secreciones que no es capaz de expulsar y sensación distérmica con escalofríos.

Exploración general: PA 193/87 mmHg  FC 110 lpm   Tª 36,5ª  SatO2 94%  FR 32 rpm. Consciente y orientada, Bien hidratada y perfundida, taquipnea sin aumento de trabajo respiratorio. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia a 11o x´ sin soplos. AP: roncus bilaterales con alguna sibilancia espiratoria.  Abdomen: blando sin dolor sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas, ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: – ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm.

Rx Tórax AP y L: cardiomegalia, Condensaciones en LM y LSD:

Analítica: Glucosa 113 [70-110]; Creatinina 1,15 [o,4-1]; Urea 70 [10-71]; Na 133 [135-145]; K 4,5 [3,7-5,4]; GPT 38 [0-33]; Procalcitonina 4 [<0,5]; PCR 284 [0-5]; Leucocitos 17.900 (Neutrófilos 81%, Cayados 6%, Metamielocitos 1%, Linfocitos 8%, Monocitos 4%); Hemoglobina 13,2 [12-15,3]; Hematocrito 39,2 [35-46]; VCM 91,8 [80-97]; Plaquetas 108 [140-400]; INR 1,44 [0,85-1,2]

ORINA: STREPTOCOCO PNEUMONIAE (Ag ICT) POSITIVO

Tratamiento: LEVOFLOXACINO 500 mg IV + Broncodilatadores inhalados (salbutamol + Bromuro de ipratropio).

Ingresa en planta: se mantiene tto con levofloxacino, broncodilatadores, O2 suplementario en GN y se añade PREDNISONA oral. Evolución favorable. Tras 5 días de ingreso: ALTA manteniendo tto con Levofloxacino hasta completar 10 días y Prednisona en pauta descendente. Rx Tórax (el día del alta):

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SEGUNDA PARTE del CASO:

 Pasados  9 días (desde el alta): es traída en ambulancia por episodio confusional + escalofríos, cuando estaba haciendo la compra… sin otra clínica infecciosa localizadora.

Exploración general: PA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: sin condensación:

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal

* se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento en urgencias y Evolución: – Paracetamol 1 g IV…. sigue con fiebre -> se añade Metamizol 2 g IV  -> Tª 38ºC   PA 130/70 mmHg   FC 100 lpm   SatO2 97%… progresivo deterioro de nivel conciencia: ninguna respuesta verbal (1), respuesta motora retirada al dolor (4), apertura ocular a la orden verbal (3) -> Glasgow 8. Exploración neurológica sin focalidad aparente.

Se realiza TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

– de forma empírica se le administra CEFTRIAXONA 2 g IV

Cuestiones: ¿qué hacemos con nuestra añosa paciente? Hace 2 semanas estuvo ingresada por neumonia bilobar neumocócica que evolucionó favorablemente con Levofloxacino (ciclo de 10 días). Ahora nuevamente está con fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin clara focalidad infecciosa.

VER EVOLUCIÓN (clic aquí)

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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

Si bien el término de taquicardia supraventricular (TSV) se refiere a un amplio grupo de taquicardias originadas por encima del Haz de His (Taq. Sisunal, Fibrilación auricular, Flutter auricular, Taq. Auricular, etc…), al hablar de Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) nos vamos a referir a los dos tipos taq. por REENTRADA AV:

1) Reentrada intranodal (60%): TIN, AVNRT: AV nodal reentrant tachycardia.

2) Por vía accesoria (30%): AVRT: AtrioVentricular reciprocating tachycardia.

Clínicamente las dos se manifiestan similar, la TIN es más frecuente en mujeres y las vías accesorias en hombres… El “signo de la rana” es típico de la TIN, se trata de un latido cervical rápido e intenso debido a la contracción simultanea de aurícula y ventrículo

En la taquicardia por reentrada la aurícula se despolariza de forma retrógrada: la mayoría de las veces NO veremos ondas P (al coincidir con el QRS).

En la TIN a veces se ven las P´ retrógradas como una muesca al final del QRS … que desaparece al recuperar el ritmo sinusal.

En las taquicardias mediadas por vía accesoria se pueden ver ondas P´ retrógradas más alejadas del QRS; RP CORTO quiere decir  RP < PR (también se presenta en la TIN atípica)

Si en ritmo sinusal vemos PR corto y  onda delta lo etiquetaremos de WPW… pero a veces las vías accesorias se mantienen ocultas (sin mostrar preexcitación)

… solo un estudio electrofisiológico puede diferenciarlas con seguridad.

Su ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho… excepcionalmente con QRS ancho, debido a:

– bloqueo de rama previo

– aberrancia = bloqueo funcional de una rama debido a FC elevada

– Taq antidrómica (muy rara): el estímulo baja al ventrículo por la vía accesoria (conducción anterógrada) y en su reentrada circula por el nodo AV en dirección contraria.

Tratamiento del episodio agudo de TSVP:

1) MANIOBRAS VAGALES: masaje del seno carotideo, maniobra de Vasalva, soplar contra-resistencia: intentando desplazar el émbolo de una jeringa vacía, inmersión de la cara en agua helada (indicada en niños)…

2) ADENOSINA por su efecto de bloqueo del nodo AV, interrumpe la reentrada y restaura el ritmo sinusal. Es importante administrarla en bolo rápido. Dosis: 6 mg… si no es efectiva: doblar la dosis -> 12 mg. En pacientes ancianos reducir las dosis a la mitad.

Puede provocar o agravar el broncoespasmo. Se debe evitar en pacientes asmáticos.

En casos de FLUTTER, el bloqueo transitorio del nodo AV permite ver las ondas F facilitando así su diagnóstico.

3) Calcioantagonistas: DILTIAZEM IV, inicialmente : 0,25 mg/Kg (20 mg para el paciente promedio) administrado como un bolo durante 2 minutos. Si es necesaria una segunda dosis 0,35 mg/Kg (25 mg de promedio). En ancianos utilizar dosis inferiores.

Por su efecto inotropo negativo se contraindica en casos de disfunción ventricular izquierda: insuficiencia cardiaca aguda.

VERAPAMILO es también un calcioantagonista central… similar a diltiazem.

4) Betabloqueantes: ESMOLOL (duración de acción muy corta) Inicialmente, dar una dosis de carga de 500 mg/kg IV durante 1 minuto. A continuación, iniciar una infusión de mantenimiento de 50 mg/kg/min IV durante 4 min… si después de 5 minutos la taquicardia persiste repetir la dosis de carga y aumentar la infusión de mantenimiento a 100 mg / kg / min IV durante 4 min. ..

* Es importante NO mezclar betabloqueantes con  calcioantagonistas… se potencia su efecto depresor sobre el nodo AV… y puede ocurrir que nos veamos en la necesidad de utilizar un marcapasos temporal… hasta que pase su efecto.

5) AMIODARONA: 300 mg IV diluidos en Suero Glucosado a pasar en 20 minutos… La amiodarona es ampliamente utilizada en nuestro medio… Dada su TOXICIDAD, NO se considera un antiarritmico de primera elección … con alguna excepción: FV resistente a desfibrilación,…

6) la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA se reserva a los casos con inestabilidad hemodinámica o rebeldes al tto farmacológico (también se puede utilizar: Procainamida, Propafenona, Flecainida, …).

*) Si los episodios de TSVP son recidivantes… se indica ABLACIÓN

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A)  EJEMPLOS de TSVP:

CASO 4: mujer de 34 años con palpitaciones y sensación de latidos en el cuello

ECG: taquicardia rítmica a 225 lpm, QRS estrecho, ST descendido.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

Se le administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV y salta a ritmo sinusal

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-2-adenosina-caso-iv.jpg

La variabilidad del trazado tiene que ver con el disfoncort producido por la Adenosina su vida media es muy corta y dicho efecto adverso dura muy poco tiempo.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-3-rs-caso-iv.jpg

Los “latidos en el cuello” se deben a la contracción ventricular y auricular simultánea.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal (TIN)

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CASO 26: varón de 60 años con palpitaciones  a 189 x´

ECG: taquicardia rítmica a 189 x´, llamativo descenso de ST.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-1.jpg

* En las TSVP (y en la FA rápida): es frecuente que el ST esté descendido, ello no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica.

Se le administra ADENOSINA IV 6 mg en bolo y posteriormente 12 mg … NO efectiva.  Tras 20 mg de DILTIAZEM IV entra en ritmo sinusal. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-2-rs.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 160: varón de 80 años con molestia precordial.

ECG: taquicardia rítmica a 139 x´, QRS estrecho, “ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/11/caso-160-taq-qrs-estrecho1.jpg?w=592&h=459

ONDAS P´ RETRÓGRADAS: pequeñas muescas al final del QRS, negativas en II, III y aVF y positivas en aVR. (RP corto) -> taquicardia por reentrada.

Se le administran 6 mg de Adenosina en bolo IV y salta a ritmo sinusal:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-adenosina.jpg?w=594&h=107

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-rs.jpg?w=593&h=469

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 130: mujer de 83 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 163 x´. QRS estrecho. “Ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg.jpg

En este caso las “Ondas P´ retrógradas” se ven mejor en V1. (RP corto). Positivas en aVR y negativas en II. -> taquicardia por reentrada.

Se administra 6 mg de Adenosina IV… NO efectiva… se aumenta la dosis a 12 mg

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-adenosina-12-mg.jpg

tras LARGAS PAUSAS entra en Ritmo Sinusal. Este es uno de los motivos por los que se aconseja SIEMPRE monitorización en el uso de la adenosina y un equipo de reanimación cercano… En los ancianos usar MENOR DOSIS.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg-3.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 104: niño de 3 años con taquicardia a 260 x´

ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho, muy rápida: 260x´

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

La Adenosina se puede utilizar en niños. En este caso los pediatras optaron 1º maniobras vagales: inmersión de la cara en agua con hielo, … salta a ritmo sinusal.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada.

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CASO 175: mujer de 57 años con crisis de angustia

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 151 x´

CASO 175

1) MANIOBRAS VAGALES -> no efectivas.

2) ADENOSINA 6 mg en bolo IV -> Tras unos segundos de disconfort salta a ritmo sinusal:

caso 174, ADENOSINA

caso 175 RS

Juicio diagnóstico: Taquicardia supraventricular paroxística. (probable TIN)

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B)  EJEMPLOS de TSVP conducidas con QRS ANCHO… (al afirmar que el 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son Taq. VENTRICULARES… decimos también que el 20% son SUPRAVENTRICULARES):

CASO 258: mujer de 64 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 183 lpm con morfología de BRD +HBAI

TTO:

-> maniobras vagales … no efectivas.

-> bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidiva. Nuevo bolo de 12 mg -> pausas más largas… y nueva recidiva… En la pausas no se ven ondas F. Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV.

-> Amiodarona 300 mg IV… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) salta en ritmo sinusal.
ECG en ritmo sinusal con morfología de BRD + HBAI; +PR largo (217 ms)… algunos le llaman bloqueo TRIFASCICULAR.

Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, (probable TIN)

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CASO 191: varón de 65 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

CASO 191. ECG 1

se le administra un BOLO de 6 mg de ADENOSINA IV y salta a ritmo sinusal:

CASO 191. ADENOSINA

ECG: ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms).

CASO 191. ECG 3

-> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

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CASO 226: varón de 50 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRI, eje a 52º:

caso-226-ecg-1

TTO: AMIODARONA 300 mg diluido en SG a pasar en 20 minutos -> salta a ritmo sinusal

caso-226-ecg-3

– Queda ingresado. Estudio electrofisiológico: De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (TIN) conducida con aberrancia. ABLACIÓN de la vía lenta.

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CASO: mujer de 15 años con palpitaciones:

ECG: Taquicardia regular de QRS ancho con morfología de BRI

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina. En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de ValsalvaECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS.

Se realiza ABLACIÓN de la vía accesoria, con su consentimiento. ECG post-ablación:

Juicio diagnóstico: Taquicardia por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White
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 (Fuente de este último caso: Life in the Fast Lane)
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CASO 261: FIEBRE del VIAJERO

Varón de 22 años (sin enfermedades previas relevantes), llegado de la India hace 15 días, acude por fiebre alta de 5 días de evolución acompañada de diarrea (3-4 deposiciones líquidas al día sin productos patológicos) y desde hace  2 días exantema en tronco y hombros. Odinofagia y tos.

Ha estado de viaje en la India 2 meses.

Exploración general: PA 130/60 mmHg   Fc 105 lpm   Tª 39,4ºC   SatO2 100%. Consciente y orientado. Afectado por la fiebre, muy postrado, deshidratado (mucosas secas), bien perfundido, hemodinamicamente estable. Eupneico. Hiperemia conjuntival. No ictericia.  No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: sin dolor ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. PPR bilateral indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos conservados.

Rash cutáneo sobre todo en región superior del tronco, espalda, cuello y hombros.  Enantema en el paladar blando

Pruebas complementarias: Analítica:

– Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Bilirrubina 1,44 / GPT 229 / GOT 169 / GGT 206 / FA 134 / Lipasa 23 / PCR 39 / Procalcitonina 1,2

– Hemoglobina 15,5 / Hematocrito 46% / VCM 88 / Leucocitos 4.500 (Neutrófilos 75% Linfocitos 20%) / Plaquetas 90 / INR 1,01

– Sedimento de orina normal… (se cursa urocultivo que resultó negativo)

Rx Tórax AP y L: normal.

Ecografía abdominal: normal

* Se cursan 2 hemocultivos (que resultaron NEGATIVOs)

* Hace 3 días se cursó COPROCULTIVO: GIARDIA POSITIVO

… una de las prioridades es descartar PALUDISMO -> GOTA GRUESA NEGATIVO,

… PCR y serología: PLASMODIUM, DENGUE, ZIKA y CHIKUNGUNYA: NEGATIVO… estas cuatro enfermedades son transmitidas por mosquitos.

…Dada la alteración de enzimas hepáticos y exantema… Serología de: Virus Hepatitis A, B y C, Citomegalovirus, Parvovirus B19, Epstein Barr, Rubeola, Rickettsias, Borrelias, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, HIV: NEGATIVO

– Exudado faríngeo: PCR Virus Influenzae y Virus respiratorio sincitial: NEGATIVO… Test rápido de Estreptococo: NEGATIVO

–  CULTIVO ESPUTO POSITIVO NEISSERIA MENINGITIDIS (??)…Hemocultivos repetidos NEGATIVO…  => se inicia tto con CEFTRIAXONA IV ….y CIPROFLOXACINO en dosis única de 500 mg oral al propio paciente y a sus contactos

Comentario: … en ese listado de bichos he ocultado el VIRUS causante de la enfermedad del paciente… Fue detectado por PCR en exudado faríngeo y en orina, así como por serología en sangre IgM POSITIVO.

La Giardia era la causa de su diarrea pero no de su FIEBRE + RASH + Plaquetopenia

El paciente era PORTADOR de MENINGOCOCO … no era la causa de su enfermedad.

A propósito del EXANTEMA: tipo maculopapular de color rojizo que desaparece al presionar con el dedo, que se fue extendiendo progresivamente desde la cabeza a los pies, con ligero picor… al cabo de unos días el color de la erupción era más parduzco y no desaparecía con la presión + ENANTEMA en mucosa de la boca que le provocaba intensa molestia al tragar.

El paciente estuvo ingresado en H. U. Donostia (unidad infecciosas). En todo momento estuvo aislado. Al conocer el VIRUS se le retiró el tto antibiótico. Evolución favorable.

FIEBRE + EXANTEMA (clic aquí) es un reto diagnóstico

Tenéis que disculparme por no dar a conocer el virus… todos habéis oído hablar de él…

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la primera causa de muerte infantil prevenible por vacunación.

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CASO 260: OTITIS MEDIA … COMPLICADA

Preámbulo:  me llama la atención la concurrencia de problemas afines en un corto espacio de tiempo… sin un claro factor epidemiológico común…

Varón de 55 años con molestias en el oído derecho de 20 días de evolución. Ha sido tratado con diferentes gotas óticas sin resultado. Hoy presenta desviación de la comisura bucal hacia la izquierda (se le cae la bebida al beber) y dificultad para cerrar el ojo derecho =>tiene una PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA DERECHA por OTOMASTOIDITIS, confirmada en TAC CEREBRAL. Queda ingresado con ATB IV + Corticoides IV.

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… Ese mismo día:…

CASO 260: mujer de 60 años acude por cefalea y vómitos. Refiere haber comenzado hace 2 días con clínica de molestias de garganta, disfonía y otalgia derecha… Ayer empezó a tomar Amoxicilina/Ac.Clavulánico por recomendación médica.

Esta noche se ha despertado de madrugada con supuración purulenta y otorragia por el oído derecho e intensa cefalea holocraneal acompañada de nauseas y vómitos de repetición. No fiebre ni otro clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia.

Exploración general: afectada por la cefalea y los vómitos. PA 131/76 mmHg. FC 93 lpm.  Tª 36ºC. SatO2 100% Consciente y orientada. Bien perfundida e hidratada. Eupneica, afónica. Ligera hiperemia faríngea. Dolor a la palpación de zona mastoidea derecha. Otoscopia, oído derecho: restos hemáticos en CAE, perforación timpánica. Dudosa rigidez de nuca. Resto de la exploración normal

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 154 [70-110] / Creatinina, Urea e Iones normales / Procalcitonina 0.51 [< 0.5] / PCR 282 [0-5] / Leucocitos 14.200 (Neutrófilos 89%) / Hb 12.6 [12-15.3] / Plaquetas 231 [140-400]

TC CEREBRAL: ocupación de celdillas mastoideas y de oído medio derecho:

TTO en urgencias:

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV

– DEXKETOPROFENO 50 mg IV

– METAMIZOL 2 g IV

– ONDANSETROM 4 mg IV

– MORFINA 3 mg IV

 

EVOLUCIÓN: control parcial del dolor y de las nauseas. Sin fiebre.

… la MIR que atiende a la paciente pide opinión sobre la dudosa rigidez de nuca…

… la paciente ofrece resistencia al flexionarle el cuello y de forma involuntaria flexiona las piernas acercando las rodillas hacia el tórax (Brudzinski +);  y al levantarle las dos piernas flexiona las rodillas (Kernig +) => Se realiza punción lumbar:  LCR  TURBIO.

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– ¿Qué pedimos en el volante a laboratorio?

– ¿Qué ANTIBIÓTICO le administramos?

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR): Hematíes 900 /mm3  Leucocitos 21934 /mm3 (Polimorfonucleares 85% Linfocitos 15%)  Glucosa 28 mg/dL [40-70]   Proteínas 402 mg/dL [15-40]

* Se cursa CULTIVO de LCR y 2 Hemocultivos.

– En el Gram de LCR: se ven abundantes leucocitos con predominio de polimorfonucleares pero no se identifican bacterias…  Neumococo (Ag ICT) NEGATIVO

Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Su invención se atribuye junto a otros a  Kary Mullis, por ello se le concedió el Premio Nobel de Química en 1993. Actualmente se realiza de forma sistematizada y su resultado es bastante rápido.

=> en nuestro caso, en LCR, Detección por PCR de:

Bacterias: Neiseria meningitidis, Streptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococo agalactiae, Escherichia coli K1 -> NO DETECTADOHaemophilus Influenzae POSITIVO

( Los gérmenes más comunes de la meningitis son: meningococo y neumococo…. Hemophilus Influenzae ha bajado su incidencia debido a la vacunación…… Listeria, S. Agalactiae y E. Coli-K1 causan meningitis en el neonato … La Listeria también en inmunodeprimidos y en ancianos… en ocasiones suele ir precedida de GEA)

Virus: Citomegalovirus, Enterovirus, Hepes simplex tipo 1 y 2, Herpesvirus humano 6, Varicela-Zoster y Parechovirus: NO DETECTADO

Levaduras: Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii: NO DETECTADO

* El cultivo de LCR fue negativo

* en los 2 HEMOCULTIVOS creció Haemophilus Influenza tipo B

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS por HAEMOPHILUS INFLUENZAE. OTOMASTOIDITIS.

TRATAMIENTO: inicialmente la paciente fue tratada con CEFTRIAXONA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV + DEXAMETASONA 4 mg IV… tras conocer el germen se mantiene solo Ceftriaxona 2 mg/12 horas

(no tengo constancia que el personal que atendió a la paciente hiciera PROFILAXIS de contacto… costumbre muy arraiga en nuestro hospital… excepto un enfermera que tomó ciprofloxacino 500 mg)…. el haemophilus influenza NO es sensible a cipro.

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Comentario: La PCR identifica el germen pero no su sensibilidad a los antibióticos.

Llama la atención la AUSENCIA DE FIEBRE… Cefalea + Vómitos  y detección de los signos meníngeos fue la clave para decidir hacer la PL y detectar la meningitis.

La meningitis bacteriana no es una enfermedad frecuente…tiene una alta mortalidad… es importante detectarla y ponerle tratamiento ATB IV cuanto antes.

Otros casos de MENINGITIS AGUDA publicados en este blog:

CASO 157: Meningitis por NEUMOCOCO, mujer de 57 años con brusco deterioro de nivel de conciencia. Se detecta en la TAC: otomastoiditis (puerta de entrada)

CASO 253: Meningitis por NEUMOCOCO, varón de 59 años con síndrome confusional agudo, agitación psicomotriz y mala perfusión. SIN FIEBRE

CASO 229: Meningitis por MENINGOCOCO B,  niño de 3 años con fiebre y vómitos de 4 días de evolución. Muy postrado, signos meníngeos positivos.

CASO 101: Meningitis por LISTERIA, mujer de 45 años con cefalea, febrícula y rigidez de nuca. Cuadro de GEA los 6 días previos

SINUSITIS complicada con ABSCESO CEREBRAL

… a veces, al leer los casos publicados en este blog, me da la sensación que se trata de ficción… NO ES FICCIÓN, son casos reales, entresacados de la actividad diaria del Hospital Bidasoa… que es un hospital comarcal pequeño… con buenos profesionales… No me refiero a mí… yo solo me dedico a contarlo.

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CASO 259: Taquicardia de QRS estrecho

Mujer de 56 años atendida hace 14 días por dolor torácico inespecífico y nerviosismo. Se realizó Analítica (con troponinas seriadas) y  Rx Tórax normales con ECG informado como normal:

Pasadas 2 semanas: acude remitida por su médico de AP por ECG anormal:

Refiere cuadro de febrícula y tos seca, iniciado hace 2 semanas; con dolor torácico de leve intensidad que se acentúa con la respiración profunda. Esta noche pasada: ortopnea de 2 almohadas. No refiere palpitaciones.

Antecedentes personales: HTA en tto con Lisinopril 20 mg. Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina 10 mg.

Exploración general: PA 123/85 mmHg   Fc 160 lpm   Tª 36,5ºC   SatO2 95% Buen estado general. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

– ECG (se muestra arriba): taquicardia regular a 159 x´de QRS estrecho (80ms).

Analítica: Hb 11,2; Leucocitos 10.100 con fórmula normal. ProBNP 2300. Resto normal

Rx Tórax: Cardiomegalia con probable derrame pleural izquierdo. Os muestro también (a la izquierda) la Rx realizada hace 2 semanas:

Tratamiento en urgencias:

ADENOSINA 6 mg en bolo IV:

el bloqueo AV provocado por la adenosina permite ver las ondas F del FLUTTER

Dado el CHA2DS2-VASC de 2: HTA + sexo femenino, se inicia anticoagulación

ENOXAPARINA 80 mg (la paciente pesa 80 Kg) + SINTROM 2 mg oral

Con la intención de frenar el flutter se administra: – DILTIAZEN 2o mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM 30 mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM en perfusión a 10 mg/hora … (no efectivo)

La paciente se mantiene asintomática, estable hemodinamicamente, sin dolor torácico ni disnea… pero su FC sigue en torno a 150 lpm.

– Se suspende la perfusión de diltiazem y se administra AMIODARONA 300 mg IV… (no efectiva) + Perfusión de AMIODARONA 900 mg en 500 cc de S Glucosado a 21 ml/hora

Han pasado 8 horas desde la llegada de la paciente a urgencias… se decide ingreso manteniendo la perfusión de amiodarona.

En planta se añade DIGOXINA IV y FUROSEMIDA IV

… 24 horas después ECG es similar:

– QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE? y su puñetero FLUTTER

.

.

NOTA AÑADIDA: Doinel y Marta en sus comentarios apuntan a la necesidad de realizar un ECOCARDIO… os muestro la EVOLUCIÓN:

En planta se realizó ECOCARDIO (ETT): DERRAME PERICARDICO SEVERO (27 mm), con colapso de Ventrículo Derecho, Vena cava inferior dilatada (23 mm). Corazón hiperdinámico con función sistólica conservada…. El colapso de cavidades derechas se considera un signo incipiente de TAPONAMIENTO

CASO 90 ECO

Esta imagen corresponde a otro caso similar CASO 90

 

… El diagnóstico de taponamiento es clínico… Tríada de Beck:

.1) HIPOTENSIÓN… el derrame pericárdico dificulta el llenado del corazón derecho… y esto se manifiesta con disminución del gasto cardiaco… En la inspiración disminuye la PA, Pulso paradójico = el pulso radial se hace imperceptible en la inspiración

.2) INGURGITACIÓN YUGULAR (IY): las altas presiones de las cavidades derechas (VD y AD) se transmiten de forma retrógrada a la yugular…. La IY se acentúa en la inspiración = signo de Kussmaul … por el mismo motivo la cava inferior se muestra dilatada (sin colapso inspiratorio)

.3) tonos cardiacos apagados al igual que los voltajes en el ECG…. El ROCE pericárdico es patognomónico de pericarditis…. si el derrame pericárdico es severo…: NO hay ROCE.… si el derrame es muy severo el corazón bambolea… el ECG muestra alternancia eléctrica.

.*) La Rx de Tórax es poco sensible: pequeños derrames pericárdicos AGUDOS pueden manifestarse con clínica de Taponamiento (hipotensión…) con RX normal y grandes derrames de evolución lenta… se muestran con cardiomegalia pero sin clínica de taponamiento.

* Se intentó PERICARDIOCENTESIS guiada por ECO que resultó fallida… y fue enviada a cirugía cardiaca para realización de VENTANA PERICÁRDICA : evacuación de 350 cc de líquido serohemático….De forma paralela se detecta derrame pleural izquierdo que también es evacuado (1300 cc)

* Respecto al Flutter … se procede a CVE y recupera ritmo sinusal…. Se suspende anticuagulación

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DIAGNÓSITCO al alta:

  • TAPONAMIENTO CARDIACO. PERICARDIECTOMÍA
  • FLUTTER AURICULAR, CARDIOVERSIÓN ELECTRICA.

 

TTO al alta: COLCHIMAX 0,5/5 mg desayuno y cena

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COMENTARIO FINAL: detectar un derrame pericárdico severo con la ECO a Pie de Cama no es muy complicado… más difícil identificar los signos ecográficos de taponamiento.

… un PR descendido en el contexto de dolor torácico pleurítico + infección respiratoria…: sugiere PERICARDITIS

… una de las causas más frecuentes de Taponamiento es el derrame pericárdico 2º a pericarditis idiopática (…viral)

… anticoagular a un paciente con derrame pericárdico puede resultar peligroso.

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CASO 258: PALPITACIONES, Taquicardia de QRS ancho

Mujer de 64 años acude por palpitaciones de una hora de evolución, con mareo inespecífico, sin dolor torácico, ni disnea ni otra clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia (No HTA, no DM, No dislipemia; No cardiopatía conocida). En Septiembre-2017 (hace 5 meses) consultó por un episodio similar de breve duración (minutos) su ECG era normal:

Exploración general: PA 161/106 mmHg.  FC 180 lpm.  SatO2 100%  Tª 36ºC  Buen estado general, angustiada con las palpitaciones pero sin signos de bajo gasto. Eupneica. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y Analítica sin alteraciones. ECG:

CUESTIONES:

  • Interpretación del ECG.
  • Diagnóstico de presunción.
  • ¿QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE?

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Comentario: El 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son VENTRICULARES… El 20% restantes son SUPRAVENTRICULARES: bloqueo de rama previo o aberrancia en la conducción.

Los CRITERIOS de BRUGADA ayudan a diferenciarlas. Será una TV si:

  • Ausencia de complejos RS en las precordiales. Si existe concordancia en precordiales: POSITIVA = todos los complejos tipo R… o NEGATIVA = todos los complejos de tipo QS.
  • Algún Intervalo RS mayor de 100ms en alguna precordial, a veces con muescas.
  • Si existe Disociación Aurículoventricular. (ondas P disociadas de los QRS), Si vemos complejos de fusión o de captura se debe a dicha disociación AV.
  • Si cumple los CRITERIOS MORFOLÓGICOS:

A) Si el QRS ancho tiene morfología de Bloqueo de Rama izquierda (predominantemente negativo en V1):

Criterios de Taquicardia Ventricular BRI

  • En V1: Onda r inicial y ancha (>30 mseg), Onda S mellada en su porción descendente y duración desde el inicio del QRS hasta el punto más profundo de la Onda S mayor de 60 ms.
  • En V6: Presencia de Onda Q inicial (qR) o Morfología de QS.

B) Si el QRS ancho tiene morfología de Bloqueo de Rama Derecha (predominantemente positivo en V1):

Criterios de Taquicardia Ventricular BRD

  • En V1: Onda R ancha solamente o con escotaduras, o Onda R mayor que R’… algunos le llaman “oreja de conejo izquierda”
  • En V6: Onda R menor que Onda S.

 

Siempre he odiado estos dichosos criterios… básicamente porque no llego a entenderlos… En este caso el QRS tiene morfología de BLOQUEO de RAMA DERECHA…  Fijaros en V6: si onda R menor que onda S.…. sería una TV… ¿a vosotros qué os parece?

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Comentario:

El informe del ECG dice: taquicardia QRS ancho (137 ms). BRD y HBAI, eje a -68

Iría a favor de TV la desviación extrema del eje: entre -90º y -180º
y también a favor de TV: QRS >140 ms cuando presentan morfología de Bloqueo de Rama Derecha, (QRS >160 ms en casos de morfología de BRI

Los criterios morfológicos vienen a decir que si la morfología es TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) … probablemente se trate de una taq. SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama.

Si un paciente sin cardiopatía estructural se nos presenta con taquicardia regular de QRS ancho con morfología TÍPICA de bloqueo de rama (BRD o BRI) se aconseja administrar ADENOSINA en bolo:
– Si es una TV… NO se va a modificar… (la adenosina no actúa sobre el ventrículo)
– Si es una TAQ. por REENTRADA NODAL … la adenosina al bloquear el nodo AV puede romper la reentrada y recuperar el ritmo sinusal…
– Si es un FLUTTER… el bloqueo de la adenosina nos permitirá ver las ondas F… pasado el efecto el flutter seguirá igual.

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DESENLACE:

1) A la paciente, se le realizaron maniobras vagales que no fueron efectivas

2) Se le administró un bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidivó. Nuevo bolo de 12 mg -> pausas más largas… y nueva recidiva… En la pausas no se veían ondas F… (es poco probable un Flutter con esa FC 180 lpm) Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV, sino una Taq SUPRAVENTRICULAR con bloqueo de rama (no conocido previamente)

3) A partir de ahí: varias opciones -> Calcioantagonistas (Diltiazem) o Betabloqueantes … las 2 son válidas….
El médico que atendió a la paciente optó por Amiodarona IV… Se dice: “si la arritmia te acojona ponle amiodarona” o “si no sabes lo que es, ponle trangorex”… ya sé que es una macarrada (no es mi intención promocionar su toxicidad)… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) entró en ritmo sinusal.
Su ECG en ritmo sinusal mostraba la misma morfología de BRD + HBAI; +PR largo (217 ms)… algunos le llaman bloqueo TRIFASCICULAR.

Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, probable TIN (taq por reentrada intranodal)

Tras un periodo en observación -> Alta + cita en cardio.

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Nota añadida: Doinel en su comentario hace referencia al INDICE DE PAVA… Gracias Doinel personalmente lo desconocía.  Índice de pava = si la anchura del ascenso de R o del descenso de Q en D II , es mayor de 5o ms …=> TV … si fuera menor de 50ms como en el caso que nos ocupa => TSV

Fuente de la imagen aquí: Blog de ECG del Dr Pierre Taboulet

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EXAMEN MIR Febrero-2018, preguntas de cardiología

Preámbulo:  Me gusta repasar el examen MIR, consultando internet en caso de dudas, sin ninguna presión, … solo con el afán de mantenerme al día, seguir aprendiendo. Si tuviera que re-acreditar mi competencia profesional en base a un examen similar (sin tener acceso a internet o conocer previamente las respuestas) … me quedaría en el paro… 

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Pregunta 01:

Un hombre de 82 años, con antecedentes de miocardiopatia dilatada, acude a urgencias por síncopes recurrentes en la última semana. Se realiza un electrocardiograma que muestra:

  1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior.
  2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.
  3. Bloqueo completo de rama izquierda.
  4. Bloqueo de rama derecha.

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Respuesta correcta: 2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.

Bloqueo de rama derecha (BRD) = QRS ancho (mayor de 120 mseg). En V1: morfología de rSR’ con onda R’ ancha. En V6: morfología de qrS, con onda S ancha. Alteraciones secundarias de la repolarización: onda T negativa en V1 y V2 (polaridad contraria al QRS).

Hemibloqueo anterior (HBA) = Desviación del Eje a la Izquierda. En I y/o aVL: morfología de qR. En II, III y/o aVF: morfología de rS.

El bloqueo completo de rama se caracteriza por un QRS ancho = mayor de 120 mseg (3 cuadritos). Nos fijamos en V1: si es POSITIVA, del tipo rsR´ o rsr´  -> BRD. En general un bloqueo de rama no modifica el eje… Si vemos un BRD con eje desviado a la izquierda, con morfología qS (NEGATIVA) en derivaciones inferiores (II,III y avF) => BRD + HBA… Por el contrario si vemos un BRD con eje desviado a la derecha, con morfología qR (POSITIVA) en derivaciones inferiores (II,III y avF)  => BRD + HBP (hemibloqueo posterior).

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Pregunta 02:

Hombre de 40 años con hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida a dosis plenas. En consulta tiene cifras de presión arterial por encima de 150/100 mmHg y el resultado de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra en la imagen. La franja sombreada de la derecha indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con poca sal. No toma medicamentos que puedan subir la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta en este momento?

  1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir la MAPA en 6 meses
  2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidroclorotiazida y revisar en consulta en 6 meses.
  3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
  4. Plantear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.

 

Respuesta correcta: 4. En la imagen vemos un MAPA con cifras de TA fuera de rango, tanto de día como de noche. No se trata de un fenómeno de HTA de bata blanca, estamos ante una HTA resistente, a pesar del tto con 3 fármacos a dosis plenas. Se debe plantear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.

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Pregunta 03:

Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon mediante laparotomía en línea media sin incidencias remarcables. Al cabo de unas horas de postoperatorio, presenta de forma progresiva mal estado general, intranquilidad y disconfort. En el momento de su exploración tiene buen estado de conciencia, esta afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/min), con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia respiratoria de 24 por min y una saturación arterial de oxigeno del 97%. La auscultación respiratoria es normal y esta rítmica. La palpación abdominal es algo dolorosa y los drenajes quirúrgicos tienen débito escaso. Revisa una radiografía de tórax realizada para comprobación de una vía central sin apreciar patología cardiopulmonar relevante. En la analítica urgente objetiva un leve descenso de la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este contexto Vd. realiza una ecografía ecoFAST focalizada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor opción terapéutica?

  1. Aviso urgente a cirugía para revaloración de la paciente por probable sangrado intraabdominal como complicación de la intervención quirúrgica.
  2. Oxigeno a alto débito, sueroterapia intensiva, iniciar noradrenalina endovenosa y antibioterapia por sospecha de sepsis.
  3. Pericardiocentesis ecoguiada y en función del resultado, revisar posteriormente la causa del posible derrame pericárdico.
  4. Considerar fibrinolisis dada la alta probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar agudo grave.

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Respuesta correcta: 3. En la imagen 1 (hipocondrio derecho) no se aprecia líquido libre en el receso de Morrison (entre hígado y riñón derecho)… si hubiera liquido libre pensaríamos en sangrado intraabdominal.

El cuadro no impresiona de Sepsis… afebril,  cuadro de inicio reciente tras la cirugía (“poco tiempo”).

La Saturación de O2 del 97% no sugiere TEP, si lo fuera la fibrinólisis estaría contraindicada dada la cirugía reciente.

En la imagen 2 (subxifoidea) se aprecia derrame pericárdico… la inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea) orienta a taponamiento cardiaco y a la necesidad de Pericardiocentesis

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Pregunta 04:

Mujer de 69 años que acude a consulta externa de Cardiología refiriendo disnea limitante de moderados-pequeños esfuerzos instaurada en los últimos meses. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. A la exploración destaca un soplo diastólico. Realizamos un ecocardiograma transtorácico. ¿CuáI cree que es el diagnóstico más probable de esta paciente?

  1. Endocarditis bacteriana.
  2. Estenosis mitral.
  3. Miocardiopatía hipertrófica.
  4. Insuficiencia aórtica.

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Respuesta correcta: 2. Inicialmente podríamos descartar las opciones 1 y 3: el cuadro no sugiere endocarditis y en la imagen no se ve ninguna verruga. En la miocardiopatía hipertrófica escucharíamos soplo sistólico (bien por el gradiente subaórtico que se podría generar o bien por Insuficiencia Mitral secundaria a SAM = movimiento sistólico de la valva anterior mitral que interfiere el cierre de la válvula).

En la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica se ausculta soplo diastólico. En la imagen de la derecha, centrada en la válvula mitral, con el Doppler color apreciamos un flujo diastólico (llenado ventricular) turbulento además de objetivar unos velos mitrales engrosados y con ecogenicidad aumentada. También podemos apreciar la aurícula izquierda muy dilatada… todo ello junto a la presencia de fibrilación auricular apuntan a estenosis mitral.

Nota: me parece interesante dar importancia a la ecografía en el MIR, pero la eco es un proceso dinámico… resulta un poco cruel adjuntar una imagen  y “ahí te las apañes“:

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Pregunta 13:

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha de la siguiente imagen ecocardiográfica?

  1. Disección aórtica.
  2. Estenosis aórtica.
  3. Endocarditis aórtica.
  4. Mixoma valvular aórtico.

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Respuesta correcta: 3. Imagen de plano apical 5 cámaras. A la izquierda en diástole y a la izquierda sístole.

Imagen hiperecoica en dedo de guante con origen a nivel de válvula aórtica, que en diástole protruye hacia el tracto de salida VI y en sístole hacia raíz aórtica que puede sugerir endocarditis aórtica.

Mixoma valvular aórtico ¿? … El mixoma es el tumor benigno más común del corazón,  su localización en válvula aórtica es extremadamente poco frecuente y además no se aprecia como una imagen hiperecoica como en este caso.

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Pregunta 14:

Hombre de 83 años que acude a urgencias por astenia, malestar general y diarrea.- Antecedentes de HTA, diabético con enfermedad renal crónica (EFG 32 mL/min) e insuficiencia cardiaca (FE 30%). En tratamiento con digoxina, nebivolol, furosemida, alopurinol, espironolactona, enalapril, atorvastatina y sitagliptina. En la exploración destacan signos de deshidratación de mucosas. PA 90/44 mm/Hg, FC 67 lpm. Análisis: Hb 10,8 /dL, glucosa 156 mg/dL, urea 125 mg/dL, urea 125 mg/dL, creatinina 3,25 mg/dL, K 7,5 mEq/L, Na 138 mEq/L, pH 7,31, bicarbonato 16 mmoI/L. Se realiza el siguiente ECG. ¿Cuál es la primera medida a instaurar en este paciente?

  1. Administrar gluconato cálcico al 10 por ciento iv.
  2. Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato iv.
  3. Retirada de fármacos y añadir resinas de intercambio iónico.
  4. Hemodiálisis.

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Respuesta correcta: 1 . Hiperpotasemia grave (7,5) con alteraciones secundarias en el ECG (QRS muy ensanchado sin ondas P o muy aplanadas), !PELIGRO¡. La primera medida es estabilizar la membrana cardiaca con gluconato cálcico IV. Después… : Bicarbonato IV para corregir la acidosis… y bajar el K… Insulina + Suero Glucosado. Salbutamol, Furosemida…. HEMODIÁLISIS.

Es importante recordar que el gluconato de calcio protege al miocardio (del paro cardiaco) pero no corrige la hiperpotasemia, la cual debe ser tratada. Está mal visto mandar al paciente a hemodiálisis para lavar su potasio y que se muera por el camino.

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Pregunta 30:

Es tu primera guardia como médico de emergencias en una UVI móvil y asistes a un hombre de unos 50 años que acaba de desplomarse al suelo bruscamente. Cuando le exploras el paciente está inconsciente y no respira. Has comprobado que tampoco tiene pulso por lo que comienzas a realizar compresiones torácicas y ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno de tus compañeros del equipo sanitario ha colocado las palas del monitor-desfibrilador y en la pantalla del monitor aparece la imagen que se muestra. ¿Qué actuación es la prioritaria en este caso?

  1. Seguir con el masaje cardiaco y aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal.
  2. Conseguir un acceso venoso para administrar adrenalina.
  3. Cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para continuar inmediatamente con el masaje cardiaco.
  4. Avisar al centro coordinador de emergencias para que os envíen ayuda.

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Respuesta correcta: 3. Inconsciente, no respira, sin pulso. En el monitor: Fibrilación ventricular… ya hemos comenzado las compresiones torácicas y la ventilación a un ritmo 30:2, … identificada la FV debemos de cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para continuar inmediatamente con el masaje cardiaco.

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Pregunta 31:

El paciente con el ECG 1º, recibe un fármaco. Se muestra la secuencia electrocardiográfica postratamiento (2º y 3º). ¿Cuál es el fármaco administrado?

  1. Verapamilo.
  2. Atenolol.
  3. Adenosina.
  4. Digoxina.

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Respuesta correcta: 3. En la 1ª parte del ECG observamos una taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm con RP corto (en V1 se aprecia la P retrógrada: al final del QRS),  lo que orienta a una taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TIN).

En la 2ª parte, apreciamos bloqueo AV con ondas P que no conducen

y en la 3ª parte: ritmo sinusal.

El fármaco administrado es adenosina: capaz de bloquear la conducción AV de forma temporal… rompiendo la reentrada y logrando el cese de la arritmia.

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Pregunta 38 ¿Qué tipo de necrosis es característica del infarto agudo de miocardio?

  1. Necrosis licuefactiva.
  2. Necrosis coagulativa.
  3. Necrosis caseosa.
  4. Necrosis fibrínoide.

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Respuesta correcta: 2. Diagnóstico anatomopatológico del IAM: necrosis por coagulación y necrosis de banda de contracción, a menudo con zonas irregulares de miocitólisis en la periferia del infarto. Durante la fase aguda del IM, los miocitos mueren en la zona infartada y, posteriormente, se produce inflamación, limpieza de restos necróticos y reparación con formación de una cicatriz.

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Pregunta 66:  En relación con las taquicardias supraventriculares, señale la respuesta CORRECTA:

  1. La más frecuente es la taquicardia por reentrada aurículo-ventricular por una vía accesoria.
  2. El “signo de la rana” (ondas a visibles en el pulso yugular) es típica de la taquicardia auricular.
  3. El masaje del seno carotideo es útil para revertir un episodio de flutter auricular.
  4. El tratamiento de elección de la taquicardia por reentrada intranodal recurrente es la ablación con radiofrecuencia.

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Respuesta correcta: 4.

La taquicardia supraventricular más frecuente es la Taquicardia Sinusal y después la Fibrilación Auricular.

El “signo de la rana” (ondas a visibles en el pulso yugular) es típico de la taquicardia por reentrada intranodal. Es un latido de gran intensidad en el cuello debido a la contracción  simultanea de aurícula y ventrículo.

Las maniobras vagales como el masaje del seno carotídeo, son útiles para bloquear el nodo AV y de ésta forma interrumpir las arritmias por reentrada (intranodal o mediadas por vía accesoria). En el flutter auricular, en caso de duda: pueden ser útiles para su diagnóstico al objetivar las ondas F… al suspenderlas el flutter se queda igual.

El tratamiento de elección de la taquicardia por reentrada intranodal recurrente es la ablación con radiofrecuencia. En la mayoría de los casos se suele ablacionar la vía lenta del nodo AV.

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Pregunta 67 ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO se encuentra en la miocardiopatía restrictiva?

  1. Función sistólica normal o ligeramente reducida.
  2. Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas.
  3. Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral.
  4. Baja voltaje y alteraciones de la conducción en el electrocardiograma.

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Respuesta correcta: 3. El movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (SAM) es propio de patologías que condicionen una aceleración del flujo sistólico a nivel subvalvular aórtico, como la miocardiopatía hipertrófica, No en la restrictiva.

La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por:

  • La función sistólica suele estar preservada, y el espesor de la pared conservado o incrementado dependiendo de la etiología.
  • Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas, con igualación de presiones entre ambas cámaras.
  • El ECG casi siempre es anormal, pero muy inespecífico, describiéndose bajo voltaje y alteraciones de la conducción: bloqueos de rama de predominio izquierdo, bloqueos AV y arritmias auriculares.

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Pregunta 68: Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coronaria por infarto agudo de miocardio con elevación de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En la exploración destaca soplo sistólico con frémito, irradiado al borde esternal derecho que no estaba presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha usted?

I. Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.
2. Aneurisma anterior.
3. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
4. Rotura en el tabique interventricular.

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Respuesta correcta: 4. IAM reciente (48 horas), disnea con soplo sistólico de nueva aparición sugiere una complicación mecánica; las más frecuentes son: la insuficiencia mitral (por rotura de músculo papilar), que cursaría con un soplo sistólico musical o piante, y la CIV por rotura en el tabique interventricular, que cursa con un soplo irradiado al borde derecho (flujo de sangre del ventrículo izquierdo al derecho).

En el aneurisma anterior suele persistir la elevación de ST… pero no sopla… la rotura de pared libre del VI tampoco sopla.

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Pregunta 69: Señale la respuesta FALSA en relación al tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica:

1. La sustitución de la aorta aneurismática por un injerto está indicada cuando el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 4,5 cm.
2. En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Marfan o válvula aórtica bicúspide, se considerará el tratamiento quirúrgico cuando la aorta tenga entre 4 y 5 cm de diámetro.
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta torácica descendente aneurismática si su diámetro es superior a 6 cm.
4. Se recomienda sustituir la aorta aneurismática cuando, en un periodo de 1 año, se observa un incremento del diámetro del aneurisma de más de 1 cm.

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Respuesta correcta: 1. En ausencia de otra patología (como en la opción 2), la sustitución de la aorta aneurismática por un injerto está indicada cuando el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 5,5 cm,… NO de 4,5.

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Pregunta 70: En una situación de insuficiencia cardiaca, el corazón presenta distintos mecanismos adaptativos. ¿Cuál de los siguientes NO es correcto?

1. Inhibición del sistema arginina-vasopresina, que genera vasoconstricción y retención hidrosalina.
2. Desarrollo de hipertrofia miocárdica, para normalizar la sobrecarga de la pared ventricular.
3. Activación del sistema nervioso simpático, que aumenta la contractilidad ventricular.
4. Alteraciones en la producción de energía en el miocardio y modificaciones en la matriz extracelular de los miocardiocitos.

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Respuesta correcta: 1. En la insuficiencia cardiaca de forma compensadora se estimula la producción de vasopresina, … el organismo percibe la relativa “falta” de volumen, y retiene agua libre (de ahí la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca). No es correcto que se produzca inhibición del sistema arginina-vasopresina sino todo lo contrario.

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Pregunta 71: Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatía isquémica con disfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad?

1. Ivabradina.
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
3. Antialdosterónicos
4. Betabloqueantes

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Respuesta correcta: 1. La Ivabradina produce inhibición selectiva de la señal If,… controlando el nodo sinusal regula la frecuencia cardiaca.

La Ivabradina se indica en el Tto. sintomático de la cardiopatía isquémica crónica estable  con ritmo sinusal normal pacientes con intolerancia o una contraindicación al uso de ß-bloqueantes o en asociación con ß-bloqueantes en los no controlados con dosis óptima de ß-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm. También se indica en el Tto. de la insuficiencia cardíaca crónica grado funcional II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y cuya frecuencia cardíaca es ≥75 lpm.

La Ivabradina NO se recomienda en pacientes con fibrilación auricular. Si el paciente está en FA, no tiene ningún sentido actuar sobre el nodo sinusal.

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Pregunta 72: Un hombre de 45 años, con antecedentes de un cuadro febril y dolor torácico, acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración física las cifras de presión arterial están bajas, la presión venosa yugular elevada con un seno x descendente prominente y tiene pulso paradójico. ¿Qué diagnóstico sospecharía?

1. Miocardiopatía dilatada.
2. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatía isquémica.

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Respuesta correcta: 2. Cuadro febril y dolor torácico: el paciente hizo una pericarditis y ahora se presenta con hipotensión, ingurgitación yugular (IY) y pulso paradójico = signos de taponamiento cardiaco. El derrame pericárdico colapsa el ventrículo derecho y se eleva la presión venosa central (IY). El compromiso en el llenado del corazón al reducir el gasto cardiaco produce hipotensión y disnea.

Durante la inspiración baja la presión arterial sistólica y no se percibe el pulso radial (pulso paradójico) y por otro lado se eleva aún más la presión de la vena yugular (signo de Kussmaul).

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Pregunta 73: La presencia en el cateterismo cardiaco derecho de una presión media de la arteria pulmonar > de 25 mm de Hg y una presión enclavada (o capilar) pulmonar > de 15 mm de Hg, es definitorio de:

1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática.
2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a conectivopatía.
3. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda.
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

Respuesta correcta: 3. La Presión capilar pulmonar enclavada (PCPE) equivale a la presión en la aurícula izquierda, y a su vez a la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo. En la cardiopatía izquierda la PCPE puede estar aumentada, las presiones en VI elevadas se transmiten retrógradamente al lecho pulmonar y pueden provocar edema agudo de pulmón. La hipertensión pulmonar es secundaria al fallo de ventrículo izquierdo, no porque haya ninguna obstrucción en el lecho pulmonar: Hipertensión pulmonar secundaria TEP crónico, asociada a conectivopatía o idiopática.

En la insuficiencia cardiaca de predominio derecho: se eleva la PVC-> congestión venosa sistémica -> ingurgitación yugular -> edemas -> anasarca.

En la insuficiencia cardiaca izquierda: se eleva la PCPE -> congestión pulmonar -> disnea.. Edema agudo de pulmón.

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Pregunta 108: Respecto al tratamiento anticoagulante indique la respuesta FALSA:

1. Dabigatran – Inhibidor directo de la trombina.
2. Prasugrel – Inhibidor de agregación y activación plaquetaria.
3. Edoxaban – Inhibidor directo de factor Xa. 
4. Idarucizumab – Inhibidor de la activación del plasminógeno.

Respuesta correcta: 4. Idarucizumab  NO es inhibidor de la activación del plasminógeno. Es un anticuerpo diseñado para revertir los efectos anticoagulantes de Dabigatran. Este antídoto no promueve o atenúa la generación de trombina, lo que sugiere que no tiene efectos anticoagulantes intrínsecos o procoagulantes.

Prasugrel es un inhibidor de la agregación y la activación plaquetarias, Inhibe los receptores plaquetarios de ADP (P2Y12).

Edoxaban junto a apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, son conocidos como los nuevos anticoagulantes orales: no precisan ajuste de dosis en base al INR. Los que tiene x (edoxaban, apixaban y rivaroxaban) son inhibidores del factor Xa. .. Dabigatran es inhibidor directo de la trombina

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Pregunta 178: Se  presenta en la consulta de valoración preanestésica un hombre portador de stent farmacoactivo implantado hace 2 meses, en tratamiento con acido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/d y clopidogrel 75 mg/d y que debe someterse a una cirugía programada de extracción dentaria múltiple. Señale la mejor recomendación para mantener el equilibrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico de la cirugía propuesta:

1. Retrasar la cirugía durante 3 meses.
2. Mantener el tratamiento antiagregante.
3. Suspender el AAS y mantener el clopidogrel.
4. Reducir la dosis de AAS a 100 mg/día y suspender el clopidogrel hasta el día siguiente de la cirugía.

 

Respuesta correcta: 1. Tras implante de un stent farmacoactivo se debe mantener doble antiagregación durante al menos tres meses (idealmente seis). Dado que no es una cirugía urgente lo recomendable sería retrasar la cirugía.

Por otro lado aunque no está indicado suspender antiagregación por una cirugía sin riesgo de complicaciones mayores… asusta un poco eso de extracción dentaria múltiple.

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Pregunta 227: En prevención secundaria, tras un infarto agudo de miocardio, ¿Cuál de las siguientes medidas NO ha demostrado efecto beneficioso?

l. Ejercicio físico.
2. Antagonistas del calcio.
3. Acido acetilsalicílico.
4. Betabloqueantes.

 

Respuesta correcta: 2. Tras un IAM… el ejercicio físico, AAS y Betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia (estudios ISIS, CIBIS…) . Los Antagonistas del calcio NO han demostrado efecto beneficioso.

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Si te has quedado con ganas consulta las preguntas de cardiología de:

EXAMEN MIR 2017

EXAMEN MIR 2016

EXAMEN MIR 2013

 

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CASO 257: INFARTO AGUDO de MIOCARDIO ANTERIOR

A las 17:01, acude un varón de 60 años por dolor precordial opresivo irradiado a hombro izquierdo iniciado en reposo hace 15 minutos, acompañado de mareo y sudoración profusa. ECG (1) a su llegada a urgencias:

Antecedentes personales: FUMADOR de unos 15 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos (No HTA, no DM ni dislipemia). ECG basal con bloqueo de rama derecha sin cardiopatía ni neumopatía conocidas.

Exploración general: PA 160/95 mmHg.  FC 75 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientado, afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias: ECG(1): RS, BRD; ligera elevación de ST en cara anterior (de V1 a V4) con T picudas y simétricas, ST descendido en cara inferior (II, III y aVF)… Se queda MONITORIZADO.

Analítica: Troponina normal.

Tratamiento en urgencias y evolución:

– AAS 300 mg oral… Lo vomita al poco tiempo de ingerirlo…. Se administra medio vial IV de INYESPRIN® ( 1 vial contiene 900 mg de acetilsalicilato de lisina que equivalen a 500 mg de Acido Acetil Salicílico).

* A los 14 minutos de su llegada (17:15) presenta PARADA CARDIO-RESPIRATORIA por FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)… se inician maniobras de RCP, seguidas de desfibrilación… tras la segunda descarga (300 julios) recupera ritmo sinusal y nivel de conciencia. ECG (2):

– AMIODARONA 300 mg IV

– NITROGLICERINA en perfusión 10 mg en 100 cc de SF a 20 ml/hora.

– Cloruro MÓRFICO en bolos IV: 2 mg + 2mg + 2 mg

* CÓDIGO INFARTO: Comentado con hemodinámica se decide su traslado, indican añadir: – TICAGRELOR 180 mg oral.

* A la espera de la ambulancia medicalizada (17:30), nuevo episodio de FV, se realiza desfibrilación con 200 julios y recupera ritmo sinusal. ECG 3:

ECG(3): queda clara la elevación de ST en cara anterior (V1-V5)… menos clara la elevación de la cara lateral alta (I y aVL) con su imagen especular = ST descendido en cara inferior (II, III y aVF)

– Se añade: AMIODARONA 150 mg IV, durante su traslado.

* A las 18:05 se realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% de la DESCENDENTE ANTERIOR PROXIMAL. FEVI 45% con aquinesia anteroapical. Se realiza angioplastia primaria + STENT farmacológico sobre la DA.

Comentario: una de las manifestaciones más dramáticas de la cardiopatía isquémica es la MUERTE SÚBITA, generalmente 2ª a FV… a veces es su debut clínico. Al atender a un paciente con síndrome coronario agudo es importante colocar a su lado un DESFIBRILADOR… La Dra V.V. que atendió al paciente puede dar fe de ello.

Me llama la atención que en el ECG (1) la máquina informa del bloqueo de rama derecha así como del infarto anterior y lo atribuye a la DA. … en la mayoría de nuestros aparatos de ECG esta suprimida esa función de interpretación… a mí personalmente no me molesta… está claro que precisa de nuestra confirmación… ya que muchas veces dicha información es errónea.

(Ver aquí) PROTOCOLO del CODIGO INFARTO en la CAPV publicado en agosto-2015… Hasta el año pasado: este paciente, atendido en H Bidasoa (no dotado de ICP), con tiempo de dolor < 2 horas, Killip I,… -> hubiera sido candidato a FIBRINILISIS farmacológica… En la actualidad, al disponer de una ambulancia medicalizada en nuestra zona podemos acceder a la angioplastia primaria con un tiempo puerta -balón aceptable.

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NOTA añadida el 18 de Febrero: Hace unos años la DOBLE ANTIAGREGACIÓN recomendada en el SCA era AAS + CLOPIDOGREL….
Asociados a AAS, los nuevos antiagregantes: PRASUGREL y TICAGRELOR han demostrado ser más eficaces, más rápidos y con mayor capacidad antiagregante… son también más CAROS que el Clopidogrel.

Las Guías actuales del CODIGO INFARTO recomiendan:
Además del AAS (carga 300 mg seguido de 100 mg/24h oral) se administrará un segundo antiagregante oral en todos los pacientes según las siguientes recomendaciones:

a) PRASUGREL (Efient)
– Dosis de carga de 60 mg oral (6 comprimidos de 10 mg).
– Dosis de mantenimiento 10 mg/24 h.
Contraindicaciones específicas de prasugrel: antecedentes de ACV/AIT. En general, no recomendado en peso menor de 60 kg o edad mayor de 75 años.

b) TICAGRELOR (Brilique)
– Dosis de carga de 180 mg oral (2 comprimidos de 90 mg).
– Dosis de mantenimiento 90 mg/12 h.
Contraindicaciones específicas de Ticagrelor: administración concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, Claritromicina, Nefazodona, Ritonavir, Atazanavir). No recomendado administración concomitante con inductores potentes de CYP3A4 (rifampicina, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital), simvastatina o lovastatina a dosis > 40 mg/día. Precaución en bradicardias.

Contraindicaciones generales prasugrel/ticagrelor: anticoagulación crónica, paciente muy frágil, insuficiencia hepática severa, hemorragia patológica no controlada, antecedente de hemorragia intracraneal, riesgo de sangrado alto.

c) CLOPIDOGREL
– Indicado cuando no se realiza revascularización, en los pacientes fibrinolizados y cuando se realiza ICPP pero existen contraindicaciones para prasugrel y ticagrelor.
– Dosis de carga: 600 mg oral si se realiza ICPP, 300 mg si fibrinolisis (salvo > 75 años) y sin carga en caso de no realizar revascularización.
– Dosis de mantenimiento: 75 mg/24h.

 

Comentario finalA mí esto de las GUÍAS…  “me pone de los nervios”…. cuando al fin consigo interiorizarlas… ya han caducado… y aparecen nuevas recomendaciones.

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