CASO 222 Taquicardia de QRS ancho, ARRÍTMICA

Paciente de 45 años que acude por Palpitaciones

Antecedentes personales: WPW descubierto en una revisión deportiva hace unos 10 años. Le realizaron prueba de esfuerzo y le dieron de alta. No medicación habitual.

Enfermedad actual: Esta madrugada, hace 7 horas, se despierta con sensación de intranquilidad, logra dormir unas horas y cuando se despierta a la mañana continúa su malestar por lo que va al ambulatorio y tras descubrir taquicardia es trasladado en medicalizada, con estabilidad hemodinámica.

Exploración general: PA 158/59 FC 120-165 SO2 96 FR 12.

Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, normocoloración cutaneomucosa.

Auscultación cardiaca: Taquicardia arrítmica, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: Buena ventilación ambos campos pulmonares.

Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación  peritoneal.

Extremidades sin hallazgos

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica sin alteraciones significativas. ECG:

WPW

ECG: Taquicardia de QRS ancho, arrítmica (irregularmente irregular) en probable relación a ACxFA conducida por vía accesoria (preexcitación/WPW).

Tratamiento recibido en Urgencias:

AMIODARONA 300 mg en 20 min, no es efectivo por lo que se indica 600 mg en 6 horas y paso a OBSERVACIÓN. El paciente permanece asintomático; mantiene TA 100/60 mmHg  y saturacion 99% ; pese a la perfusion de Amiodarona (300 mgr + 600mgr) se mantiene FC 180-200 lpm por lo que se dedice tras previa información y consentimiento informado firmado realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

Se administra 50 microgr FENTANILO EV y posteriormente se realiza sedación superficial con 50mgr de PROPOFOL 1% realizando CVE a 150 Julios, revertiendo a RS a 52 lpm.

wpw rs

ECG: Ritmo sinusal, PR corto (110), ONDA DELTA al inicio del QRS

recuperación espontanea sin incidencias salvo Hipotensión oscilando en cifras de 90/55 mmHg y cierta sensación de mareo con el ortostatismo.

Comentado con cardiología, se indica ingreso. Se programa ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO + ABLACIÓN de la vía accesoria.

Impresión diagnóstica :

FIBRILACIÓN AURICULAR CON RV RÁPIDA EN PACIENTE CON WPW  CARDIOVERTIDA ELÉCTRICAMENTE. Pendiente de EEF + ABLACIÓN.

Comentario: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) hasta que no se demuestre lo contrario. Las TV (salvo contadas excepciones) son RÍTMICAS. En este caso la irregularidad del ritmo sugiere FIBRILACIÓN AURICULAR, el QRS se muestra ensanchado porque el estímulo es conducido de forma anterógrada por la vía accesoria (no pasa por el nodo AV).

No debemos olvidar que en estos casos están contraindicados los FRENADORES del NODO (Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Digoxina..) ya que pueden favorecer la conducción por la vía accesoria y acelerar la respuesta ventricular. Por el mismo motivo, NO está indicada la AMIODARONA. Hay casos registrados FIBRILACIÓN VENTRICULAR tras su administración.

En casos de estabilidad hemodinámica se puede optar por PROCAINAMIDA. Siendo la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA la mejor opción.

PD. Gracias a Xabier Vazquez (R4) por mostrarnos el caso.

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ORLA de ANA

ORLA 2016 FIN 3

IN LUMINE SAPIENTIA = “en la luz está la sabiduría”

Al SOL se lo ha tragado el mar. Solo queda su resplandor.

Arriba, en el cielo, los adjuntos. Debiera actualizar las fotos. Es importante reciclarse.

Abajo, en el agua, sus compañeros residentes:

– en la trainera: sus R mayores, navegando cerca de la costa para no perderse.

– y abajo a la derecha sus R pequeños, soltando presión.

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NUEVOS R1: Malen, Gorka e Idoia:

MIR-R1 20016

Recordad el mensaje de Ana Rengifo“4 años pasan volando. Aprovechadlos !

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Felicidades ANA

Ana Rengifo ha acabado su periodo de residencia.

Es ahora especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Ana ha demostrado día a día su progresión, su profesionalidad. Nos ha dado ejemplo de buenas maneras, un modelo a seguir. Felicidades compañera.

Ella les decía a sus queridos compis: “4 años pasan volando. Aprovecharlos !

MIR mayo-2016 (1)

MIR (2)

MIR (3)

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CASO 221: dolor torácico y disnea con el esfuerzo

Varón de 62 años remitido por su médico de familia por episodios repetidos de opresión centrotorácica en relación con ejercicio desde hace 3 semanas, que se han ido intensificando. Hoy cuando subía unas escaleras, ha tenido que parar por disnea y dolor torácico sin irradiación ni cortejo vegetativo que han cedido en unos minutos.

Antecedentes personales: Hipercolesterolemia e hiperglucemia; sin tto médico.

Exploración general: PA 110/80 mmHg. Fc 140 lpm. Tª36ºC.  SatO2 96%. Consciente y orientado, sudoroso y afectado. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: normal. Resto anodino, sin edemas en EEII ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: ECG: taquicardia de QRS ancho (imagen de BRIHH)

CASO 221 taquicardia QRS ancho

 

Analítica: Glucosa 130 / Creatinina, Urea e Iones normales / Hemograma normal / Troponina T 163 ng/L [0-14] / Pro BNP 2716 pg/ml [0-300]

Rx Tórax: ligera cardiomegalia, redistribución vascular, compatible con IVI.

Comentario: Angina hemodinámica = dolor precordial secundario a taquicardia (anemia, etc…). Nuestro paciente está taquicárdico y con clínica de angina de esfuerzo. La elevación de Troponina orienta a Sínd. Coronario Agudo aunque también puede elevarse por la taquiarrítmia. ProBNP elevado = insuficiencia cardíaca. La Rx Tórax muestra signos incipientes de fallo de ventrículo izquierdo. Su ECG es bastante feo…

TTO en urgencias:

– ENOXAPARINA 150 mg SC

– AMIODARONA 300 mg diluidos en 25o cc de SG 5% a pasar en 2o minutos

Dicen: “Si no sabes lo que es ponle Trangorex” o “Si la arritmia te acojona usa Amiodarona”. Entiendo que el aforismo es una macarrada pero muchos de nosotros lo seguimos fielmente y a veces nos da resultado…. NO en este caso… Pasada media hora el paciente sigue igual  PA 100/80  Fc 140 … se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 200 Julios, previa sedación con Midazolam y Fentanilo … y salta a ritmo sinusal. ECG:

CASO 221 CV Ritmo sinusal

En ritmo sinusal su QRS se ha estrechado. Las T (-), la Q en III, la Tropo elevada, no gustan.

Se administra AAS 300 mg y CLOPIDOGREL 300 mg.

-> Comentado con hemodinámica se realiza CORONARIOGRAFÍA: FE severamente disminuida 28% con aquinesia inferior e hipoquinesia difusa. Estenosis del 99 % en CIRCUNFLEJA media. Dominancia izquierda. Se realiza ANGIOPLASTIA e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Evolución favorable. Ecocardio al alta: hipoquinesia global con FEVI en torno al 31%

Juicio diagnóstico: Taquicardia rítmica de QRS ancho, con clínica de angor y repercusión hemodinámica. CVE sincronizada. ICC 2ª. SCASEST. EAC monovaso: estenosis del 99% en Circunfleja; ACTP + STENT. FEVI deprimida 31%

Cuestiones: y a vosotros qué os parece el ECG del inicio?

“Una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario”. Es así en un 80% de los casos. Aquí yo diría que NO. Fijándonos en la derivación D III parece un flutter con conducción 2:1 pero luego en las derivaciones precordiales (V1, V2 y V3) se muestra irregular y eso cuadraría con una FA. El QRS se ensancha probablemente por aberrancia frecuencia dependiente. No pondría la mano en el fuego (que solo tengo dos).

Una taquicardia puede provocar angina hemodinámica en pacientes sin cardiopatía isquémica. Por otro lado la taquiarritmia (Flutter, FA, TV…) puede ser manifestación de cardiopatía isquémica aguda y agravarla. A los pacientes isquémicos la taquicardia les sienta como un tiro por eso en su mayoría están tratados con betabloqueantes.

Por último las descripciones del ecocardio suelen ser largas. Hay un dato fundamental = FEVI. Nuestro paciente se recuperó de la taquicardia con cardioversión. La estenosis de la Circunfleja se resolvió con ACTP+STENT pero su corazón quedó dañado (FEVI 31%).

 RELAX: divertido y comprometido video desde Granada

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SHOCK y ECOGRAFÍA a pie de cama

El Shock supone una emergencia médica con una alta tasa de mortalidad. Es importante su correcto manejo inicial. Si el shock se perpetua aparece el fallo multiorgánico, difícilmente reversible… -> EXITUS

Tipos de shock:

1) CARDIOGÉNICO: fallo de bomba… Miocardiopatía… Cardiopatía isquémica aguda…

2) OBSTRUCTIVO: Taponamiento cardíaco, TEP masivo, Neumotórax a tensión…

3) DISTRIBUTIVO: Shock anafiláctico, Shock Séptico….

4) HIPOVOLÉMICO: hemorragia externa o interna, Rotura visceral: bazo, hígado, aneurisma de aorta, embarazo ectópico… Deshidratación….

No siempre es fácil identificar la CAUSA de SHOCK.  Es el momento de rentabilizar los cursos de ECO a pie de cama que hemos recibido.

Protocolo RUSH (Rapid ultrasound in shock) = evaluación rápida del paciente en shock con Ecografía. En MDU Chile (hacer clic para acceder): nos muestran varios casos clínicos:

CASO 1: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO (proyección subxifoidea): derrame pericárdico, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (visión de aorta abdominal): flap de disección -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): Disección de aorta con derrame pericárdico (valorar pericardiocentesis; probablemente esté afectada la aorta ascendente y precise cirugía)

derrame percicardico

CASO 2: Mujer de 70 años con dolor torácico, PA 70/40  Fc 90 ECG sin grandes alteraciones. ECO: No derrame pericárdico, Ventrículo derecho muy dilatado que comprime el VI y lo desplaza, Vena cava inferior distendida que no varía con la respiración; (sonda plana en zona inguinal): vena femoral no compresible, con un coágulo, sin flujo en el doppler -> Juicio diagnóstico (shock obstructivo): TVP, TEP masivo con compromiso de VD (indicación de trombolisis).TEP VD dilatado

CASO 3: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO (paraesternal): mala contractilidad cardiaca global. ECO pulmonar: abundantes lineas B simétricas. Juicio diagnóstico: Shock cardiogénico, EAP. (Furosemida + Dobutamina + Noradrenalina)lineas B

CASO 4: Hombre de 80 años con disnea de 3 días de evolución asociada a tos, PA 80/50 Fc 100 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable que varía con la respiración, menor a 2 cm.  ECO pulmonar: hepatización de base pulmonar compatible con Neumonía. Juicio diagnóstico (shock distributivo): Shock séptico secundario a neumonía (líquidos, Noradrenalina + ATB)neumonia-2015-68-638

CASO 5: Mujer de 40 años, síncope, amenorrea de 1 o 2 semanas, PA 50/30  Fc 150 ECG: taquicardia sinusal sin otros hallazgos. ECO: corazón hiperdinámico, con buena contractilidad, cámaras vacías; Vena cava inferior colapsable con la respiración, menor a 2 cm. Sospecha de rotura de embarazo ectópico que no se confirma ->EFAST: líquido libre peritoneal perihepático; Se visualiza hematoma intramural en aorta abdominal… Juicio diagnóstico (shock hipovolémico): Rotura de aneurisma aórtico abdominal. (cirugía urgente)

liquido libre peritonealaaa

* Comentario: La Eco a pie de cama no es un invento nuevo, se viene realizando desde hace unos 25 años en algunos paises. La validez de los hallazgos está en íntima relación con la pericia del explorador. En los últimos años el desarrollo de la eco fuera de las salas de radiología es exponencial. Por ejemplo, a día de hoy se considera mala práctica coger una vía central no guiada por ECO, etc. etc. Más allá de su utilidad en Urgencias/Emergencias o en UCI está llegando también a Atención Primaria.  “yo me apunto”

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ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA (realizada por médicos no especialistas en radiología)

Bertini_fresco_of_Galileo_Galilei_and_Doge_of_Venice Galileo Galei en 1610 con un telescopio fabricado en Holanda, observó varias estrellas pequeñas en la periferia de Júpiter, no eran estrellas sino satélites (Calixto, Europa, Ganímedes e Ío). Al obsevar las diferentes posiciones de los astros dedujo que la tierra NO es el centro del universo, que la tierra se mueve. Fue condenado a prisión perpetua, y tras abjurar de sus ideas, a arresto domiciliario de por vida….UN TELECOSPIO AYUDA A VER MÁS LEJOS.

Pierre_and_Marie_CurieMarie Curie, científica polaca,  nacionalizada francesa, fue galardonada en 1903 con el premio nobel de física por su investigación en el campo de la RADIOACTIVIDAD junto a su marido Henri Becquerel. Los Curie se negaron a ir a Estocolmo para recibir el premio en persona, pues estaban demasiado ocupados con su trabajo.

La RADIOLOGÍA se aprobecha de la capacidad de las emisiones ionizantes de atravesar objetos y objetivar su imagen en una placa de RX.

– La TAC es el procesamiento de múltiples proyecciones de RX.

– La RMN no utiliza radiaciones ionizantes. Un potente imán hace vibrar las moléculas de forma diferente y eso se procesa en imágenes, escales de grises. Su uso está limitado por estructuras metálicas (marcapasos, prótesis…) ya que se calientan…

– La ECOGRAFÍA utiliza ultrasonidos y procesa su rebote en imágenes. Su fiabilidad está mediatizada por la pericia del explorador.

– La HISTORIA CLÍNICA es irreemplazable: – Qué le ocurre?… Desde cuándo?… A qué lo atribuye?…. Acto seguido anamnesis ampliada -> Exploración -> Pruebas complementarias -> Juicio diagnóstico y Tratamiento.

* La ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA, no es una eco reglada, busca respuestas a preguntas concretas: abordaje inicial del politrauma, orientación del shock de origen incierto, origen del foco de un shock séptico, etc…

ECOFAST: reconocer líquido libre peritoneal, derrame pericárdico, derrame pleural, identificar los grandes vasos: aorta y cava medir su diámetro…

RUSH: utilidad de la eco en el Shock de origen indeterminado: taponamiento cardíaco, neumotórax, TEP masivo con disfunción de VD, TVP (abordaje inguinal y poplíteo), tamaño de la cava inferior: depleccionada en la hipovolemia o en el shock séptico y distendida y fija en el taponamiento o en el neumotórax a tensión, etc, etc…

– Evaluación grosera de la FEVI... más difícil objetivar alteraciones segmentarias de la contractilidad (cardiopatía isquémica)….

– Hidronefrosis, globo vesical, colelitiasis, colecistitis, dilatación de vía biliar, etc, etc.

LUS, y para rizar el rizo la ecografía pulmonar: identificación del neumotórax, derrame pleural, lineas B (insuficiencia cardíaca), atelectasia, neumonía……

Esto último me parece de ciencia ficción pero es real y accesible (nivel elevado)

En MDU CHILE nos muestran videos sobre el E-FAST, Ecocardio, EcoPulmonar, Vena Cava Inferior, Aorta, TVP, RUSH.

EcoSemesEuskadi y su canal youtube: Diálogos entre Juanjo, Enrique y otros

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CASO 220 POLITRAUMA y ECOGRAFÍA

Varón de 33 años traído en ambulancia tras sufrir accidente de tráfico con choque frontal. Llevaba el cinturón puesto, han saltado los airbags, el coche ha quedado destrozado (alta energía). Refiere intenso dolor abdominal. No pérdida de conocimiento.

Exploración general: PA 138/98 Fc 86 SatO2 100. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. Afectado por el dolor. No IY. ACP: normal. Abdomen: intenso dolor a la palpación de todo el abdomen con defensa muscular y Blumber (+). Lesiones superficiales en tórax y abdomen producidas por el cinturón de seguridad.

Pruebas complementarias:

ECOFAST: imagen de líquido libre peritoneal a nivel periesplénico y receso hepatorrenal.

* La detección de líquido libre peritoneal sugiere rotura visceral (hígado, bazo…)

Rx Tórax, C Cervical, Abdomen y Pelvis: sin alteraciones significativas.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Hb 12.4 / Htc 38.3 / VCM 92

TTO (IV): Metamizol, Dexketoprofeno, Fentanilo en bolos de 0.05 (x 3)

TAC abdomino-pélvico: Líquido libre perihepático, periesplénico, en goteras paracólicas y entre asas. No se aprecia neumoperitoneo. Hígado, riñones, bazo y páncreas sin alteraciones. Disección de aorta abdominal infrarrenal distal a nivel de bifurcación ilíaca:

CASO 220 TAC

Me he permitido colorear de rojo la sangre (en la ECO se ve negra, si no está coagulada).

CASO 220 AORTA

En estas imágenes podemos ver la laceración de la AORTA a nivel de la bifurcación ilíaca. Dan miedo. Siendo el gasto cardíaco de unos 5 litros/minuto, si seccionamos la aorta de forma completa en un minuto nos quedamos sin gota de sangre. Esta es una rotura parcial, contenida por la adventicia (capa externa).

Trasladado a H.U.Donostia, se realiza laparotomía exploradora objetivándose sangrado digestivo de origen en desgarros mesentéricos y avulsión de asas yeyunales. Se procede a resección de 60 cm de yeyuno, sutura de unos de los desgarros y sutura con refuerzo de deserosamiento de colon… En un segundo tiempo se coloca endoprótesis endovascular por punción femoral guiada por ECO, con exclusión de la lesión aórtica.

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Comentario:

Apostamos por el desarrollo de la ECOGRAFÍA fuera del ámbito de las salas  de RADIOLOGÍA. No se trata de usurpar las funciones de los radiólogos sino de utilizarla como herramienta de exploración. Al principio, es como ver una peli de canal plus sin decodificador: NO VEMOS NADA…  Al avanzar en el aprendizaje vamos reconociendo estructuras:  hígado, vesícula biliar, riñones, vejiga, corazón, etc…  y al tiempo somos capaces de identificar patología: colelitiasis, colecistitis, hidronefrosis, globo vesical, líquido libre peritoneal, neumotórax, derrame pericárdico, TVP, etc …

La curva de aprendizaje es rápida, superado ese primer impacto inicial de no ver nada o no conseguir una buena ventana… sin ninguna ambición de realizar una ecografía seriada: para eso están los radiólogos… Algunos de ellos se incomodan por la intromisión… No entiendo como permiten que interpretemos las RX, sin ser nosotros especialistas en radiología.

En este caso, Pakita, compañera de urgencias, supo detectar con el ecógrafo a pie de cama, la presencia de líquido libre peritoneal. Eran las 6 de la madrugada. Afortunadamente el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente.

Estimada Pakita: qué hacías de madrugada, jugando con el ecógrafo? es que tienes insomnio? … Es broma, recibe mi felicitación… Los tiempos cambian… Aquello que nos enseñaron en los cursos de politrauma del lavado peritoneal está obsoleto… del mismo modo la reposición de volumen excesiva… ahora se permiten ciertos grados de hipotensión (sangran menos).

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RELAX: remix del trío L.E.J. Summer 2015:

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CASO 219 FIBRILACIÓN AURICULAR con QRS ancho (aberrancia)

Continuación: Varón de 63 años, HTA, con palpitaciones y dolor torácico de 2 horas de evolución. PA 149/83  Fc 155 SatO2 100. ECG: Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 155 x´, QRS ancho con morfología de BRIHH (de nueva aparición)

CASO 219 FA BRI

TTO: se administra 150 mg ENOXAPARINA sc y se procede a CARDIOVERSIÓN (150 Julios) previa sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo. ECG postcardioversión: Ritmo sinusal a 88 x´ con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje izdo a -65º, elevación de ST en V2-V4, ondas Q en V2-V3 con ondas T hiperpicudas.

CASO 219 FA post CV

El paciente refiere encontrarse asintomático. Se asocia a TTO: AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg. Comentado con hemodinámica se traslada a H.U. Donostia. CATETERISMO CARDIACO: FE 79% sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Ateromatosis coronaria NO significativa.

CONCLUSIÓN:

– Cuadro de ANGINA HEMODINÁMICA tras episodio de ACxFA (con imagen de BRIHH que sugiere ABERRANCIA frecuencia dependiente).

– Severa HIPERTROFIA VENTRICULAR izda con FEVI conservada. CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. Se descarta miocardiopatía hipertrófica tras estudio RMN Cardiaca.

Pico de Troponina T 592,7 ng/L (0-14). La elevación de Troponina sugiere SCA, también se eleva en la taquiarritmia, tras cardioversión o después de coronariografía, ACTP.

TTO al alta: ANTICOAGULACIÓN con SINTRON (al inicio solapado con ENOXAPARINA). BISOPROLOL 5 mg /día. OLMESARTÁN 20 mg. AMLODIPINO 5 mg

Comentario:

Una taquicardia ARRÍTMICA es una FA hasta que no se demuestre lo contrario.

La FA rápida a veces parece regular, si medimos cuidadosamente la distancia entre QRS comprobaremos que es irregular.

Los QRS anchos nos asustan, pensamos en TAQUICARDIA VENTRICULAR, y hacemos bien “Es más seguro apostar a la mayor…  Ande o no ande mejor caballo grande”. Se entiende por ABERRANCIA del QRS = aparición transitoria de imagen de bloqueo intraventricular sin que exista una lesión orgánica fija. Esto puede ser debido a alteraciones iónicas (K) o metabólicas, a fármacos (antiarrítmicos: Procainamida, Flecainida…) o frecuencia dependiente (taquicardia o incluso bradicardia), etc…

Ante un paciente con taquiarritmia que está estable, nos sentimos más cómodos usando ANTIARRÍTMICOS (FAA) versus cardioversión. No debemos olvidar que todos los FAA sin excepción pueden ser proarritmógenos, si los mezclamos dicha probabilidad aumenta. Los mejor considerados son los Betabloqueantes (BB), son los únicos que tienen demostrado que prolongan la supervivencia. Los BB tienen también sus limitaciones.

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CASO 219: paltipaciones y dolor torácico. ECG

Varón de 63 años, HTA en tto con Enalapril 20 mg/día, refiere hoy a las 7:00 am, cuando iba caminado, episodio de palpitaciones y dolor torácico opresivo asociando mareo, sudoración fría y disnea que le ha obligado a pararse. Acude a Urgencias a las 9:00 am sin dolor.

Exploración general: PA 149/83  Fc 155 SatO2 100. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: taquiarritmia, sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias: ECG:

CASO 219 FA BRI

Rx Torax: indice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad, sin signos de fallo cardíaco ni otras alteraciones.

Analítica: Glucosa 189 / Creatinina, Urea e Iones normales / Troponina T 56 / Hb 15.5 / Leucocitos 7.600 / Plaquetas 249.000 / INR 1.02

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* Cuestiones:

  • Analizamos el ECG: taquicardia de QRS ancho (159  mseg) con morfología de bloqueo de rama izquierda (no presente en ECG previos, en ritmo sinusal)… Los altos voltajes del QS en cara anterior sugieren HVI (onda S en V3 > 50 mm).
  • Su ritmo es regular?…. SI o NO ???
  • QUÉ HACEMOS con el paciente?… de momento está estable… incómodo con las palpitaciones y con mala tolerancia al esfuerzo (al ir al baño se fatiga)… estaría bien normalizar su frecuencia cardíaca…. CÓMO?

VER EVOLUCIÓN

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CASO 218: DIABETES + IAM + SHOCK

Iruntze, médica de urgencias, nos comenta un caso reciente que pese a su gravedad y complejidad tuvo un buen desenlace.

Mujer de 54 años, traída en ambulancia tras ser evacuada por los bomberos de su domicilio. Atendida por dolor torácico, se objetiva hiperglucemia > 400 mg e hipotensión (80/50). Refiere cuadro febril de 10 días de evolución sin clara focalidad infecciosa.

Antecedentes personales: DM tipo 2 en tto con Insulina + Metformina + Repaglinida. Obesidad mórbida: pesa unos 150 Kg y mide unos 165 cm (IMC: 55).

Exploración general: PA 87/64  Fc 27 SatO2 93 Fr 24 Temp 36. Impresiona de gravedad, afectada por el dolor. Consciente y orientada, poco reactiva, tendencia al sueño. Mal perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. IY de difícil valoración. AC: bradicardia sin soplos. AP: normal. Abdomen: muy voluminoso sin dolor ni defensa.

Pruebas complementarias: – ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV

Rx Tórax: no imagen de condensación ni de IC.

Analítica: Glucosa 811 / Creatinina 1.69 / Urea 69 / Na 133 / K 5.21 / Troponina 370 / Procalcitonina y PCR normales / Leucocitos 17.800 (N 70% C 3% L 20%) / Hb 17.5 / Plaquetas 130.000 / INR 1.25 / Gasometría arterial basal: pH 6.89; pO2 65; pCO2 54; Bicarbonato 10; Lactato 54 / se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Comentario: la paciente tiene varios problemas:

SCACEST, IAM inferior (II, III y aVF) y anterolateral (V3-V6). Shock, Killip IV -> indicación de angioplastia urgente. Se avisa a hemodinámica y se solicita una ambulancia medicalizada. Se administra AAS 300 mg + PRASUGREL 60 mg. (la NTG está contraindicada en la hipotensión)

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: se administra SF 1000 cc + 10 UI de INSULINA-ACTRAPID en bolo IV seguidas de perfusión (6 UI/hora). Por una vía independiente se administran 100 mEq de BICARBONATO 1 molar (en 30 minutos).

BLOQUEO AV completo: se administra ATROPINA 1 mg IV: no efectiva. Se inicia perfusión de DOPAMINA que se va subiendo hasta 10mcg/Kg/minuto -> por unos instantes sube el ritmo. ECG:

CASO 218 IAM BLOQUEO AV DOPA

Pero vuelve a bloqueo AV completo, con frecuencias cardiacas en torno a 30 lpm:

Se decide IOT previa sedación y relajación con Midazolam + Fentanilo + Anectine + Rocuronio. Ventilación mecánica. Se conecta MARCAPASOS EXTERNO.

Traslado a H.U.Donostia: se coloca marcapasos provisional por femoral derecha y se realiza cateterismo por femoral izquierda objetivando enfermedad arterial coronaria trivaso con lesión de 100% en CD proximal, 80% en DA medial y 75% en Cx proximal. FE 50% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. ACTP primaria sobre lesión de CD con aspiración de trombo y colocación de stent convencional con buen resultado.

Se extuba a la paciente a las 3 horas del ingreso. Los primeros días del ingreso, inestabilidad hemodinámica que precisa NORADRENALINA a altas dosis + DOBUTAMINA. Deterioro de función renal, Creatinina de 2.16. Presenta además importante elevación de marcadores hepáticos con pico máximo de FA 258, GGT 544, GOT 4.190 y GPT 5.226; en probable relación con bajo gasto y deshidratación. Marcadores miocárdicos: pico de TnT 26.272 y CK 6.193; ProBNP 12.000. Difícil control de acidosis metabólica, requiriendo gran aporte de bicarbonato, insulina y sueroterapia.

ACTP programada con colocación de stent en lesión de Cx proximal. Reevaluada la lesión de DA, resulta no significativa por lo que no requiere revascularización.

Varios picos febriles con PCR máxima de 230 y PCT 5.4 en tto ATB empírico con LEVOFLOXACINO. Hemocultivos negativos. En cultivo de orina se aíslan > 100.000 colonias de Candida albicans por lo que se añade FLUCONAZOL.

El 3º día del ingreso se retira el marcapasos provisional. Se mantiene en ritmo sinusal.

Alrededor del 10% de los IAM inferiores se acompañan de bloqueo AV completo, por afectación de la arteria del nodo auriculoventricular, rama de la CD. Estos bloqueos suelen ser transitorios, se benefician de la reperfusión y en algunos casos precisan de marcapasos temporal. Por contra en los IAM anteriores, si presentan bloqueo éste suele ser permanente.

Al cabo de una semana en UCI pasa a planta. Estable hemodinamicamente. Aceptable control de glucemias. Fracaso renal agudo resuelto. Sin signos de IC, FEVI 60%. Sin fiebre, PCR y PCT normalizadas, se suspende ATB.

* Gracias Iruntze por compartir el caso. Recibe mi felicitación. Su ECG era horrible: IAM extenso + Shock por BLOQUEO AV completo y afectación del VENTRICULO DERECHO. NO USAR NITROGLICERINA. Y de guinda la CETOACIDOSIS. Da gusto compartir trabajo / sufrimiento con profesionales competentes.

Cuestiones:

– La ATROPINA está indicada en el bloqueo AV completo? SI o NO’.

– La DOPAMINA me cae simpática. A dosis bajas, efecto dopaminérgico = diurético; a dosis beta = efecto inotropo y cronotropo; a dosis altas, efecto alfa = vasoconstricción. En su contra puede ser arritmógena. Pregunta: a día de hoy la DOPA tiene alguna indicación ???

–  BICARBONATO, cuándo y cómo?

– TTO de la OBESIDAD MÓRBIDA (IMC>40) ????

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