CASO 234: SCASEST precedido de dolores torácicos atípicos

Varón de 71 años acude por intenso dolor torácico, que define como “ardor“, de una hora de evolución, que le ha despertado esta noche, acompañado de malestar general y sudoración profusa.

Antecedentes personales: HTA en tto con Olmesartan. Dislipemia en tto con Atorvastatina. Estudiado en Cardiología, hace un año, por dolor torácico atípico sin inducción ni evidencia de isquemia. Ecocardiograma normal con FE 55%. Estudio de perfusión normal al 85%. ECG (realizado hace un año) normal:

Exploración general: Tª 36ºC. PA 191/96 mmHg. Fc 70 lpm. SatO2 100% basal. Consciente y orientado. Bien perfundido e hidratado. Eupneico. No IY. AC: tonos rítmicos sin soplos. AP: mvc. Abdomen: blando indoloro. EEII: no edemas. Pulsos centrales y periféricos simétricos.

Pruebas complementarias: ECG, realizado a su llegada a urgencias, con dolor:

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Troponina T 45,7 ng/L

Tratamiento en urgencias:

– Nitroglicerina: 2 pufs sublinguales, tras los que la clínica desaparece.

– AAS 300 mg oral.

Evolución: estable y asintomático. ECG realizado sin dolor:

Pasadas 4 horas se repite analítica => Troponina T 193 ng/L

-> traslado a intensivos del H.U. Donostia. Permanece sin dolor. Troponina: 485.

CORONARIOGRAFÍA: ateromatosis coronaria TRIVASO, con afectación del Tronco común izquierdo, la Descendente anterior, la Circunfleja y la Coronaria derecha. FEVI 61% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria:

Se decide REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA

Comentario: me llama la atención la relativa poca expresión en el ECG y la severa afectación coronaria en la CNG. Se le llama síndrome de Wellens a la presencia de ondas T negativas o bifásicas en cara anterior cuando en un paciente con angina de pecho el dolor ha desaparecido => indican lesión critica de la descendente anterior y anteceden al IAM anterior.

Y por otro lado, asusta el estudio reciente realizado en Cardiología: ECG, Ecocardiograma, Prueba de esfuerzo y Estudio de perfusión normales.

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CASO 233: TAQUICARDIA AURICULAR

Continuación de caso: Mujer de 60 años con palpitaciones. ECG:

– Se administra ADENOSINA en bolo IV que frena momentáneamente la FC… pasado el efecto de la Adenosina … la taquicardia reaparece.

CASO 232 ECG 2

– Se administra DILTIAZEM IV y poco a poco la taquicardia se ralentiza. Pasados 30 minutos entra en ritmo sinusal.

* Posteriormente se mantiene estable (en RS) y se le da de alta, pendiente de EEF.

* Al cabo de 2 semanas, la paciente vuelve a urgencias por palpitaciones. ECG:

– Se administra BISOPROLOL… poco a poco la taquicardia se va frenando y al cabo de una hora entra en ritmo sinusal.

* Se realiza estudio electrofisiológico (EEF): con estimulación auricular se induce de forma repetitiva taquicardia auricular, similar a la clínica, con conducción AV variable… El mapeo sistemático determina el punto de origen en la aurícula derecha… aplicaciones de radiofrecuencia sobre la zona terminan con la taquicardia… posteriormente es imposible el desencadenamiento de la taquicardia con estimulación.

Juicio diagnóstico: TAQUICARDIA AURICULAR derecha. ABLACIÓN.

Comentario:

El mecanismo responsable de la mayoría de taquicardias patológicas es la REENTRADA.

Un segundo mecanismo responsable de la taquicardia es el AUTOMATISMO anormal. Este es el inductor de la taquicardia automática auricular.

Tengo que reconocer que pese a muchos años de experiencia, a veces me hago un lío con las dichosas arritmias…

Cuando un paciente se nos presenta con una taquicardia a más de 150 lpm es importante frenar su FC y mucho más si se acompaña de inestabilidad hemodinámica… es importante perderle miedo a la Cardioversión eléctrica  y manejar con determinación y cordura los fármacos antiarrítmicos… los betabloqueantes son los mejor posicionados… ya hemos comentado muchas veces la utilidad de la adenosina.

En la Taquicardia auricular la cardioversión no es eficaz… ya que su mecanismo responsable no es la reentrada sino el automatismo anormal.

A día de hoy la electrofisiología ha revolucionado el mundo de las arritmias… aunque el ECG sigue siendo una herramienta fundamental.

A priori la eficacia de la ABLACIÓN es muy alta… en torno al 95% (variable según el tipo de arritmia)…En mi experiencia las recidivas tras la ablación son frecuentes,… si bien esta percepción puede estar sesgada … ya que nos toca atender las recidivas pero evidentemente no a los pacientes que se mantienen asintomáticos tras la ablación.

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CASO 233: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Mujer de 60 años acude por palpitaciones de 3 horas de evolución

Antecedentes personales: HTA en tto con Olmesartan. Episodios previos de taquicardia supraventricular pendiente de estudio electrofisiológico.

Exploración general: PA 99/ 64 mmHg.  Fc 190 lpm. SatO2 95% Buen estado general, Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias: Analítica y Rx Tórax sin alteraciones significativas. ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 191 x´

Tratamiento en urgencias:  se administra 6 mg de ADENOSINA en bolo IV que frena momentáneamente la FC:

Pasado el efecto la taquicardia reaparece… Se intenta de nuevo con 12 mg de ADENOSINA

(“da un poco de miedo!”)… Pasado el efecto de la adenosina la taquicardia reaparece:

Se administra DILTIAZEM IV y poco a poco la taquicardia se ralentiza. Pasados 30 minutos entra en ritmo sinusal:

Posteriormente se mantiene estable. Tras unas horas en observación se le da de alta.

SEGUNDA PARTE: al cabo de 2 semanas vuelve a urgencias con los mismos síntomas. ECG:

Parece una FA pero no lo es. Cierto que es irregular… pero NO irregularmente irregular.. y además parece tener ondas P.

Cuestiones:

* ¿Qué hacemos con la paciente? visto lo visto No parece pertinente administrar adenosina….

* ¿qué tipo de arrítmia es esa? -> SÍ!… es una taquicardia supraventricular, pero… ¿de qué tipo?

VER DIAGNÓSTICO del EEF: estudio electrofisiológico

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ACOGIDA de los NUEVOS MIR

El día 2 de junio se presentaron los nuevos MIR:

MIR R1-2017: Itziar, Sonia, María y Marta

Les repetía la visión de una experta en Pedagogía:

“No hay que dejarse arrastrar por la NEGATIVIDAD“…

Cuando el residente llega al Hospital, le va a sorprender:
– encontrarse mucho personal quemado y mucho tiburón.
– Aquello que les motivó a estudiar Medicina se enfrenta a una realidad deshumanizada.
– el residente quiere trabajar pero no que se le utilice, que se respeten sus derechos.
– que se le enseñe mucho a poder ser con poco esfuerzo de su parte.
– básicamente el va a sacarse un Título.
A lo dicho, mejor no dejarse llevar por la negatividad, en general ellos están muy motivados, y nosotros estamos obligados a implicarnos en su formación.

FASES DE APRENDIZAJE:
1) Incompetencia inconsciente (el ignorante no sufre)
2) Incompetencia consciente (…desasosiego)
3) Competencia consciente (contención emocional)
4) Competencia inconsciente (interiorización de lo aprendido)

NIVELES DE MADUREZ (capacidad de auto dirigirse en la vida):
M1 : ni competencia ni motivación (ignorante feliz)
M2 : Motivación sin competencia (frustración, ¿Cuándo llegaré a saber lo suficiente?)
M3 : Competencia sin motivación (“quemao” persona en crisis, fría, no quiere que se le moleste)
M4 : Competente y motivado (buen profesional, motivado para seguir aprendiendo)

PERFIL DEL RESIDENTE 5 ESTRELLAS:
– Produce conocimiento científico desde un pensamiento crítico.
– Busca soluciones ante los problemas que se le plantean.
– Sabe trabajar en la incertidumbre y da respuestas.
– Toma decisiones y sabe valorar sus consecuencias desde criterios de equidad y justicia social.
– Está motivado para seguir aprendiendo y  desarrollarse personal y profesionalmente.

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EN LAS RELACIONES CON LOS DEMÁS RECUERDA QUE…

1) Eres tu propio juez. Frente a lo que juzguen otros, tú decides si lo que haces es o no lo suficientemente bueno, honesto, o generoso.

2) Puedes manifestar tus deseos y necesidades. Puedes expresar adecuadamente lo que quieres, sabiendo que pedir no es exigir y asumiendo que los demás tienen derecho a negarse.

3) Puedes expresar tus opiniones. Puedes decir lo que opinas, asumiendo que no posees la verdad y sin necesidad de que todos piensen como tú. Tienes derecho a no discutir cuando una discusión no te enriquece.

4) Puedes tomar tus propias decisiones. Puedes actuar según te dicte tu lógica o tu intuición, sin necesidad de que a todo el mundo le parezca bien. Tienes derecho a afrontar las consecuencias de tus decisiones erróneas sin acomplejarte ni mortificarte.

5) Debes aceptar  tus limitaciones y a aprender de tus errores. Puedes reconocer que no tienes soluciones para todo y decir “no sé” sin sentirte torpe, y pedir explicaciones sin acomplejarte. Puedes reparar tus errores sin castigarte. Tienes derecho a aprende de la experiencia y mejorar poco a poco (como todo el mundo).

6) Puedes rectificar el camino elegido. Puedes “corregir el rumbo” si descubres que estabas equivocado. No necesitas mantenerte en tu postura para no reconocer esa equivocación. Tienes derecho a cambiar en tu forma de ser, de pensar y de actuar.

7) Puedes decir “no” frente a peticiones poco razonables. Puedes negarte cuando lo que se te pide no es saludable para ti o para la otra persona. Tienes derecho a no sentirte culpable de lo que no es tu culpa.

8) No tienes por qué contestar a preguntas inadecuadas o malintencionadas. Puedes guardar para ti lo que consideras privado. Puedes decir “No quiero/no puedo contestar a eso” sin sentir vergüenza ni culpabilidad.

9) Puedes no aceptar ayudas que no deseas. Puedes agradecer pero declinar amistosamente algunas ayudas que, a pesar de ser bienintencionadas, te resulten limitantes, fastidiosas o manipulativas.

10) Ni tienes que gustar a todo el mundo ni fingir falsos afectos. Puedes no gustar sin desestabilizarte y admitir sin desvalorizarte que siempre habrá gente que no comparta tus decisiones. Paralelamente, tienes derecho a que alguna persona no te guste, a elegir con quién deseas intimar y con quién no implicarte más de lo necesario.

11) Puedes ser amable y actuar con honestidad y limpieza de corazón. Tienes derecho a ser una buena persona aunque esté de moda la picaresca. Y a estar de buen humor aunque se lleve el enfado crónico. Puedes mostrarte amable frente a quien no sabe serlo. Tienes derecho a expresar afecto y cercanía sin esperar a que te den permiso. Puedes ser positivo aunque el otro pretenda contagiarte su negatividad.

12) Debes quererte y procura lo que te hace verdaderamente feliz. Puedes mirar por tu salud y disfrutar de las cosas de la vida sin sentirte culpable. Tienes derecho a llevar adelante tu proyecto de vida y llegar a ser lo que verdaderamente quieres ser aunque otros no lo hagan y te lo reprochen.

13) Protégete del CANTO de las SIRENAS, no dejes que su música embriagadora te aparte de tu camino.

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CASO 232: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Varón de 80 años acude derivado por su médico de AP por cuadro progresivo de un mes de evolución de pérdida de peso no cuantificada, deterioro de su estado general, astenia y anorexia, nauseas sin llegar a vomitar. Deposiciones normales. Desde hace 4 días oliguria junto con edemas en ambas piernas.

Antecedentes personales: EPOC bien controlado con Budesonida/Formeterol inhalado. IQ: úlcera gástrica hace años. SFB: dependiente para las actividades de la vida diaria, vive con su mujer. Usa pañal por incontinencia urinaria. Hasta hace un mes salía a la calle con bastón.

Exploración general: PA 144/73 mmHg  FC 102 lpm  Tª 36,2ºC  SatO2 98% FR 28 rpm. Regular estado general. Muy delgado: caquéctico. Consciente y orientado. Sequedad de piel y mucosas. Eupneico. ACP: normal. Abdomen: masa en mesogastrio ligeramente dolorosa a la palpación sin signos de peritonismo. PPRB indolora. EEII: edemas bilaterales con fóvea hasta las rodillas.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 97 lpm sin alteraciones significativas.

Rx Tórax: sin alteraciones significativas

Analítica: Creatinina 9.o6 mg/dL [o,7-1,2]  Urea 365 mg/dL [10-71]   Na 137 mEq/L [135-145]   K 6.8 [3.7-5.4]  Glucosa 158 mg/dL [70-11o]   Hb 12.4 g/dL [13-17]  Htc 36.7% [40-50]   VCM 96.6 fL [80-97]   Leucocitos 15.200 *e3/uL [3.8-10]  (Neutrófilos 89%)  Plaquetas 273 *e3/uL [140-400]   INR 1.18 [o.85-1.2]

– Pendiente de recoger muestra de orina,… se le ha colocado un colector… el paciente tiene incontinencia de orina

JDco: Severa insuficiencia renal con hiperpotasemia sin alteraciones en el ECG. Ligera anemia normocítica.

Repasando la historia del paciente: en una analítica realizada hace 2 meses la Creatinina era normal (1.18) y el Potasio también (3.5). La anemia similar (Hb 12.6)

Cuestión: ¿Qué le ha podido pasar, que en tan poco tiempo fracase su función renal?

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NOTA AÑADIDA: Se deja cursada ECOGRAFÍA ABDOMINAL. A la espera de que le llamen de RX, nos acercamos con el ecógrafo al pie de la cama del paciente: la masa abdominal del paciente es un gran globo vesical. Tras sondaje vesical se evacuan 500 cc de orina. Se llevan al paciente a hacer una ecografía reglada con la sonda pinzada:

GLOBO VESICAL

HIDRONEFROSIS

=> Globo vesical, moderada hidronefrosis bilateral, hipertrofia prostática grado III. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA…post-renal – OBSTRUCTIVA.

Se evacuan un total de  1900 cc de orina.

Se inicia sueroterapia con SF.

Ingresa a cargo de urología: poco a poco su creatinina se va normalizando.

Comentario: lo normal de una retención aguda de orina es que el paciente nos cuente que no puede orinar y se suele mostrar muy afectado por dolor en hipogastrio. Como queda expuesto en este caso: no siempre es así.

Visualizar un globo vesical con la eco es relativamente sencillo. En la mayoría de los casos la clínica y la exploración abdominal son suficientes para decidir sondaje.

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DESPEDIDA de los R4: Xabi, Irati, Miren y Nora,

Nora Palomo, Miren Arocena, Xabier Vázquez e Irati Larraza:

Irati, en el C.S. Dumboa con su tutora Arantza:

Nora, Miren y Xabi con sus tutores del C.S. Irún Centro: Lali, Víctor y Gonzal:

Con Eulali, la coordinadora de la Unidad Docente de MFyC:

De cena, en La Perla (faltan Gorka, que estaba de guardia y Malen):

Estimados colegas… ha sido un placer trabajar con vosotros… aprender juntos.

Me consta que hubo más de una lágrima… miedo, incertidumbre, reproches, desamparo, sueño, cansancio… pero muchas más sonrisas… complicidad, trabajo en equipo, risas y carcajadas (soltando presión)… Satisfacción por la tarea bien realizada.

Enhorabuena… RESIDENTES CINCO ESTRELLAS !!!!!

y de regalo ESTA PRESENTACIÓN: astronomia-mir (CLIC AQUÍ)

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CASO 231: ANGINA INESTABLE. SCA SIN elevación del ST

Varón de 5o años acude por dolor torácico de 2 horas de evolución.

Fumador de 15 cigarros al día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Refiere en los últimos 6 días cuatro episodios de dolor torácico en relación con esfuerzo, de corta duración (4-5 minutos) que cedían con el reposo. Hoy nuevamente inicia dolor torácico opresivo, estando sentando, de mayor intensidad y duración que los anteriores acompañado de sudoración profusa.

Exploración general:  PA 150/86 mmHg. Fc 110 lpm SatO2 100% Afectado por el dolor, pálido, frío y sudoroso. Eupneico en reposo. ACP: normal, Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: * ECG a su llegada a urgencias:

ECG: RS a 80 lpm. Descenso de ST generalizado: en cara anterolateral (de V2 a V6 y en I) y en cara inferior (II, III y aVF), con ST ligeramente ascendido en aVR.

* Rx Tórax: normal

* Analítica: Troponina T  29 ng/L (0-14), sin otras alteraciones significativas.

Juicio diagnóstico: SCASEST de 2 horas de evolución precedido de angina de esfuerzo.

Tratamiento en urgencias:

– NITROGLICERINA sublingual: 2 pufs

– AAS 300 mg oral.

– NITROGLICERINA en  perfusión IV: 10mg en 100 cc de SF a 5 ml/hora

Evolución: Se mantiene monitorizado. Con la NTG cede el dolor y poco a poco el ST se va rectificando. ECG seriados:

Comentado con UCI del H Donostia se traslada al paciente en ambulancia medicalizada. A su llegada a UCI sin dolor. Pasadas 6 horas, Troponina T: 104. Se mantiene estable. ECG:

El día siguiente se realiza CORONARIOGRAFÍA: Enfermedad arterial coronaria BIVASO: lesión del 85% a nivel de la DESCENDENTE ANTERIOR proximal (B2) + lesión del 85% a nivel de CIRCUNFLEJA medial (B2). FEVI 75% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Se realiza ACTP + STENT farmacoactivo sobre la lesiones  de DA y Cx con buen resultado.

Comentario: Este caso fue atendido por Ion. Repasando el caso, al ver el ECG, pensé en una lesión de TCI (tronco común izquierdo) = descenso de ST en > de 8 derivaciones con elevación de ST en aVR. El TCI da origen a la Descendente Anterior y la Circunfleja, en este caso las dos estaban afectadas.

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CASO 230: CÓDIGO INFARTO (SCACEST)

9 de la mañana, hora del cambio de guardia. Quedan en observación: una mujer con dolor en FID pendiente de ECO, un hombre con cólico renal pendiente de control del dolor y una anciana con Alzheimer con insuficiencia respiratoria en probable relación con broncoaspiración pendiente de ingreso.

* 09:10 (a.m.) Llega una ambulancia con un hombre de 36 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con dolor torácico opresivo acompañado de sudoración fría de una hora de evolución. Se muestra afectado por el dolor, eupneico. PA 126/94 mmHg. Fc 58 lpm. SatO2 96%. No IY, Auscultación cardiopulmonar normal. ECG:

 

Rx de Tórax (portátil): sin alteraciones significativas.

Se cursa analítica con Troponina T.

CÓDIGO INFARTO: Se llama al coordinador de emergencias (112), comentado con hemodinámica (ICP), se solicita una ambulancia medicalizada.

Tratamiento en urgencias:

  • Doble antiagregación: AAS 300 mg + TICAGRELOR 180 mg
  • Control del dolor: NITROGLICERINA en perfusión (10 mg en 100 cc de SF a 10 ml/hora) + MORFINA IV 3 mg + 3 mg+ 3 mg
  • O2 suplementario: NO precisa, SatO2>93%. Monitorización, Se repite ECG.

Aparece un MIR con cara de cansado (saliente de guardia).

– “Hola! ¿Qué tal la noche? … Mira este ECG… Es del hombre del box 3, dolor torácico de una hora de evolución… ¿Qué te parece?”

– “Bueno… Está en ritmo sinusal … ondas T muy picudas en V2 y V3… le pediría unas Troponinas”

– ¿Para qué?… Lleva una hora con dolor… imagina que la Tropo es normal… Mira este otro ECG (han pasado 10 minutos desde el anterior):

– Ahora está más claro: Elevación de ST en cara anterolateral: de V1 a V5 y en I y aVL con descenso especular del ST en cara inferior: II, III y aVF

– Otra cosa: ¿Qué arteria coronaria te parece que está obstruida?… bueno, mejor vete a casa y descansa.

  • Llega la ambulancia y se lleva al paciente al H.U. Donostia. A las 10:10 (a.m.) se le realiza CORONARIOGRAFÍA: lesión del 100% a nivel del segmento PROXIMAL de la DESCENDENTE ANTERIOR (B2). Hipoquinesia anterolateral moderada con FEVI del 59%. Se realiza ACTP primaria a DA mediante trombectomía e implantación de STENT farmacoactivo con buen resultado.

Diagnóstico: IAM ANTEROLATERAL.

Comentario: el CÓDIGO INFARTO es un protocolo de actuación que al igual que el “código Ictus” pretende acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la revascularización. Tiempo perdido = miocardio muerto.

Nuestro Hospital no dispone de ICP (hemodinámica). Dependemos del terciario localizado en Donostia a unos 20 Km de Irún (H Bidasoa). La ambulancia medicalizada que cubre nuestra zona tiene su base en Tolosa (a 40 Km). En estos casos si la ambulancia de Donostia está libre: ellos se encargan de hacer el traslado.

Puede ocurrir que ninguna de las dos ambulancias (Tolosa y Donostia) estén disponibles. Si es previsible que el tiempo PUERTA-BALÓN se alargue más de 90 minutos… se indica FIBRINOLISIS.

Hace unas semanas los compañer@s del servicio realizaron un taller con el fin de familiarizarnos con el entorno de la ambulancia y realizar nosotros mismo dicho traslado: medicalizando una ambulancia básica.

Nunca está demás ampliar conocimientos, competencias: pueden ser útiles en situaciones especiales… pero NO rutinarias.

Me parece una estrategia cuestionable: Cuando uno de nosotros sale del hospital camino de Donosti para así recortar el tiempo hasta la ACTP primaria se ausenta +/- una hora y puede ocurrir que en ese tiempo acudan pacientes en situación crítica y su atención recaerá sobre una plantilla disminuida.

Entiendo que los gestores están encantados con dicha opción y su decisión de adjudicar una ambulancia medicalizada al entorno del Bidasoa (60.000 habitantes)… puede esperar (?)

No sería juicioso invitar a los gestores a que se familiaricen con el entorno de la ambulancia y poder así optar al comodín de que sean ellos los que realicen el traslado. No y no! … Cada uno en su puesto!

Seamos serios esto es un SERVICIO PÚBLICO… no una ONG dependiente de limosnas o de voluntarismos (siempre dignos de elogio…bien recibidos).

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EMERGENCIA versus URGENCIA

En el blog Medicina y Melodía, Jose Manuel Brea Feijoo, médico de familia, ha publicado una entrada sobre el

ENFOQUE EN LAS URGENCIAS :

Echando una ojeada al libro Na urgência, de la interesante serie portuguesa “Retratos da Fundaçao”, compruebo que los problemas y vivencias de un servicio de urgencias hospitalario portugués son similares a los nuestros. No se podía esperar otra cosa, salvando las particularidades de cada sistema sanitario. Así que en el país vecino se repiten las mismas cuestiones tan debatidas en el nuestro: 

  • El mal uso de los servicios de urgencia.
  • La cuestión de las tasas moderadoras y su influencia en la demanda de atención urgente.
  • Los tiempos de espera y la desesperación del que espera.
  • La ansiedad de los profesionales sanitarios ante la incertidumbre y la presión asistencial.
  • La prescripción excesiva de fármacos, por diferentes motivos.
  • La medicina defensiva, con su variabilidad entre médicos veteranos y novatos.
  • La visión de gestores y economistas, tan diferente de la de los clínicos.

Son los temas principales extraídos de un relato de lo cotidiano en el servicio de urgencias de un hospital lisboeta. Además, como se explica en la sinopsis del libro, se habla de las motivaciones que llevan a la gente a acudir al sistema de salud por esa vía rápida y cuáles son los profesionales de la salud que escogen trabajar en la incerteza de las urgencias. Todo se podría resumir en palabras enfrentadas: tensión y satisfacción, esfuerzo y recompensa, cansancio y entusiasmo.

Emergencia vs Urgencia:

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EXAMEN de ECG (TAQUICARDIAS)

Estimados MIR, aquí tenéis el examen que os había anunciado. No es fácil. Todos los ECG están sacados de las siguientes páginas:  TAQUICARDIA RÍTMICA y ADENOSINATAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con QRS ANCHO. Podéis consultarlas. Tened en cuenta que en algunas preguntas puede haber varias opciones correctas… ÁNIMO !

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PREGUNTA 1: Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿Cuál sería tu primera sospecha diagnóstica?

imagen6-2017.jpg
1. Taquicardia supraventricular por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías?.

* Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 2: Un joven de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, acude al Servicio de Urgencias por palpitaciones de algo más de una hora de duración. Está consciente y la presión arterial es de 95/60 mm de Hg. Su ECG se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes te parece el diagnóstico más probable?

pregunta 7 FA WPW

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
2. Fibrilación auricular en un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular conducido con aberrancia.

* Argumenta tu respuesta. ¿Qué tratamiento le indicarías en urgencias?

* Si consigues estabilizar al paciente… ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 3: Varón de 60 años con antecedentes de Cardiopatía isquémica con FEVI disminuida. Portador de DAI. Acude por palpitaciones. TA 110/60 Fc 160. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. ECG a su llegada a urgencias:

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1. Taquicardia auricular con bloqueo de rama derecha.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) Si tal y como se expresa en el enunciado el paciente tiene colocado un DAI, (que por cierto fue revisado recientemente)… ¿Por qué no descarga?

c) Teniendo en cuenta que el paciente no muestra signos de inestabilidad hemodinámica. ¿Qué tratamiento indicarías?

1. Maniobras vagales y/o adenosina
2. Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV.
4. Desfibrilación.

d) Si consigues estabilizar al paciente, en ritmo sinusal: ¿Qué harías con él? -> Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 4: Joven de 14 años, sin antecedentes de interés, acude por episodio presincopal precedido de palpitaciones cuando estaba jugando a fútbol. A su llegada a urgencias presenta buen estado general. PA 137/85 mmHg  Fc 134 lpm  Tª 37ºC  SO2 99%  Fr 12 rpm. ECG a su llegada a urgencias:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-ecg-1.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal con bloqueo 2:1.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular con conducción 2:1.

* Mientras lo estás pensado, el paciente dice sentirse mareado. Fc 260 lpm (justo el doble que a su llegada). PA 120/80. Su tira de ritmo:

AYUDA: la tira de ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho. Puede ser una TV o una Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia. Parece poco probable (aunque no imposible) que un joven sin cardiopatía tenga una TV. Se decide administrar un bolo de ADENOSINA =>

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-132-adenosina11.jpg

Si observas bien: el bloqueo del nodo AV producido por la adenosina permite ver la actividad auricular, y de esa forma identificar el diagnóstico.

d) Si consigues recuperar el ritmo sinusal. ¿Qué harías con el paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 5: Varón de 85 años con cuadro catarral de una semana de evolución + disnea. HTA, ECG previos en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda (BRI). A su llegada a urgencias, buen estado general. PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. No IY. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: finos crepitantes bibasales. EEII: edemas bimaleolares bilaterales. Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo.

ECG CASO 194

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
2. Fibrilación auricular con bloqueo de rama izquierda (BRI).
3. Taquicardia ventricular originada en el VD (por eso muestra imagen de BRI).
4. Flutter auricular con conducción variable (por eso es irregular).

b) El paciente pesa unos 80 Kg ¿Qué tratamiento te parece más acertado?

1. Digoxina 2 amp IV + Enoxaparina 80 mg SC
2. Enoxaparina 80 mg SC + Cardioversión eléctrica sincronizada
3. 300 mg de Amiodarona IV + Enoxaparina 80 mg SC
4. Diltiazem 30 mg IV + Enoxaparina 80 mg SC
5. Atenolol 50 mg oral + Enoxaparina 80 mg SC

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PREGUNTA 6: Mujer de 40 años, en tto con Alprazolam por ansiedad, refiere nerviosismo y sensación de latidos en el cuello. A su llegada a urgencias: TA 92/80 mmHg.  Fc 200 lpm.  Sat O2 100%. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular atípico.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la Adenosina y después de administrársela la paciente te dice que es asmática, ¿Qué harías?…

AYUDA: Yo intentaría borrar del informe la prescripción de la adenosina pero afortunadamente eso NO SE PUEDE hacer…. Tengo oído que el efecto de la adenosina es muy corto… así que esperaría un rato… si presenta broncoespasmo => le administraría Eufilina  IV (Teofilina: broncodilatador).

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente? ->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 7: Varón de 70 años con antecedente de cardiopatía isquémica (IAM inferior hace 15 años) acude por dolor precordial. PA 80/50 Fc 175. Hipotenso y mal perfundido.  ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia.
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

b) ¿Qué tratamiento le indicarías?

c) Si tu opción es la cardioversión: ¿Cómo lo sedarías?

d) Si recupera el ritmo sinusal ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

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PREGUNTA 8: Varón de 25 años, sin antecedentes de interés, acude por síncope jugando a fútbol. A su llegada a urgencias se encuentra mareado y pálido. PA 80/50. Su ECG:

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
2. Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia (BRIHH).
3. Taquicardia ventricular.
4. Flutter auricular atípico.

* Mientras lo estás pensando, el paciente se queda inconsciente. En el monitor se objetiva Fibrilación ventricular. Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación, recupera la conciencia. Su ECG:

b) Viendo las ondas T negativas y esa pequeña muesca al final del QRS ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con la paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

NOTA: Graba en tu mente este ECG. Su enfermedad es causa de MUERTE SÚBITA CARDIACA… un DAI puede prevenirla. DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VENTRICULO DERECHO

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PREGUNTA 9: Niño de 3 años con taquicardia, su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Probablemente tenga una cardiopatía congénita.

b) Casualmente ese día, estoy yo cubriendo la guardia de pediatría y no tengo ni idea de cómo se maneja la taquicardia en los niños… Vosotros, ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 10: Varón de 60 años, sin antecedentes de interés, acude por palpitaciones de 2 horas de evolución. Buen estado general, PA 140/60 Fc 170. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-161.jpg?w=606&h=478&h=478

a)  ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Taquicardia sinusal.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal.
3. Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.
4. Flutter auricular común (conducción antihoraria).

c) ¿Qué tratamiento le indicarías?

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PREGUNTA 11: Mujer de 65 años con FA paroxística. Hace varios meses tuvo varios episodios de FA, su ECG en el último era:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/acxfa-pq.jpg

Con 300 mg de FLECAINIDA oral, entró en RS:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/rs-pq.jpg

Ante la persistencia de paroxismos de FA se decidió tto para el mantenimiento del ritmo sinusal con Flecainida 100 mg/12h.

Pasados unos meses acude por palpitaciones, bien toleradas hemodinámicamente. Su ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/10/taquicardia-rc3adtimica-de-qrs-ancho-pq.jpg

a) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular con conducción 1:1.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

b) Teniendo en cuenta que casualmente ese día no dispones de ningún desfibrilador (lo han llevado a arreglar)…¿Qué tratamiento le indicarías?

AYUDA (hacer clic aquí para acceder al caso), Flutter Ic en relación con Flecainida

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PREGUNTA 12:  Joven de 15 años acude a urgencias por palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La paciente ha tenido otras veces los mismos síntomas. Dice que le aconsejaron hacer maniobras de Valsalva -> y al hacerlas, en urgencias, su ECG salta a ritmo sinusal:

CASO 217 WPW

a) Lectura e interpretación de los dos ECG (con la taquicardia y en ritmo sinusal).

b) ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria (WPW).
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

COMENTARIO estos dos ECG no son concordantes: el primero con la taquicardia presenta imagen de bloqueo de rama izquierda con polaridad negativa en V1 y en cara inferior (II, III y aVF). El segundo en ritmo sinusal la ONDA DELTA es positiva en V1 y en cara inferior (II, III y aVF). Corresponden a dos pacientes diferentes.

PREGUNTA 13: Varón de 30 años con palpitaciones y ansiedad. Al ver el ECG el médico de guardia decide administrar un bolo de 6 mg de ADENOSINA y salta a Ritmo Sinusal. ECG a su llegada a urgencias:

CASO 17 ECG 1

ECG en ritmo sinusal (tras la administración de ADENOSINA):

a) Lectura e interpretación del ECG a su llegada (con la taquicardia).

b) En vista del efecto de la Adenosina ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Flutter auricular conducido con aberrancia.
2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal conducida con aberrancia
3. Taquicardia antidrómica mediada por vía accesoria.
4. Taquicardia ventricular originada en el VD ya que conduce con imagen de BRIHH.

c) Si se mantiene estable ¿Qué harías con el paciente?->  Alta a domicilio + Consulta con Cardio / Ingreso en planta / Traslado a UCI.

AYUDA (hacer clic aquí) este último caso me parece difícil…. Si una Taquicardia rítmica de QRS ancho, responde a Adenosina: probablemente se trate de una TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR conducida con ABERRANCIA… pero, no debemos olvidar que algunas TV (por ejemplo las originadas en el tracto del ventrículo derecho) también pueden revertir a ritmo sinusal con adenosina.

– En caso de dudas, administrar ADENOSINA en bolo a una Taquicardia RITMICA de QRS ANCHO es seguro, está recomendado en las guías de práctica clínica. La mayoría de las veces no modifica la taquicardia (TV), otras SI: rompiendo la reentrada intranodal de una TSV conducida con aberrancia y recuperando ritmo sinusal. También es eficaz en algunas Taquicardias Ventriculares. Un ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO podrá identificar el tipo de taquicardia y realizar ABLACIÓN si procede.

CONCLUSIÓN FINAL: Saber interpretar algunos ECG puede ser MUY DIFÍCIL pero hay conceptos que estáis obligados a saber:

– Un adulto que late a más de 110 lpm = tiene TAQUICARDIA.

– Si su QRS es mayor de 120 msg = tiene un QRS ANCHO.

– Si su ritmo es irregularmente irregular probablemente se trate de una FIBRILACIÓN AURICULAR (o un Flutter auricular con conducción variable).

– Una TAQUICARDIA RÍTMICA de QRS ANCHO es una TAQUICARDIA VENTRICULAR hasta que no se demuestre lo contrario.

=> No os comáis el coco… después de estabilizar al paciente, transferidlo a un experto y tras realizar las pruebas que considere pertinentes que él decida.

– Cuando hagas una interconsulta intenta afinar en tu descripción (lectura sistemática del ECG) …………..OK?

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