ACOGIDA nuevos MIR

¡Bienvenidos Candela, Carmen, Pablo y Une:

MIR R1 2018… recién llegados

Ahora CUATRO AÑOS os parecen una enormidad. El tiempo pasa volando. !Ojala nosotros no seamos un hándicap en vuestro proceso formativo!

FASES DE APRENDIZAJE:
1) Incompetencia inconsciente (el ignorante no sufre)
2) Incompetencia consciente (…desasosiego)
3) Competencia consciente (contención emocional)
4) Competencia inconsciente (interiorización de lo aprendido)

NIVELES DE MADUREZ (capacidad de auto dirigirse en la vida):
M1 : ni competencia ni motivación (ignorante feliz)
M2 : Motivación sin competencia (frustración, ¿Cuándo llegaré a saber lo suficiente?)
M3 : Competencia sin motivación (“quemao” persona en crisis, fría, no quiere que se le moleste)
M4 : Competente y motivado (buen profesional, motivado para seguir aprendiendo)

PERFIL DEL RESIDENTE 5 ESTRELLAS:
– Produce conocimiento científico desde un pensamiento crítico.
– Busca soluciones ante los problemas que se le plantean.
– Sabe trabajar en la incertidumbre y da respuestas.
– Toma decisiones y sabe valorar sus consecuencias desde criterios de equidad y justicia social.
– Está motivado para seguir aprendiendo y  desarrollarse personal y profesionalmente.

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Despedida de Marina, Irati y Borja

Mayo es un mes de cambio. Se van los R4 con su título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria… y vienen los nuevos R1.

Última guardia de MARINA:

Última guardia de BORJA:

Despedida de IRATI y MARINA en el Centro de Salud Irún Centro:

En la salita de sesiones clínicas:

De fiesta:

Ha sido un placer trabajar con vosotros… Aprender juntos.

Suerte colegas !!

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CASO 263 TAQUICARDIA VENTRICULAR

Varón de 56 años acude por inquietud y taquipnea de 10 horas de evolución. ECG (a su llegada a urgencias):

Antecedentes personales: Discapacidad intelectual no filiada. Mutismo. Institucionalizado en una residencia desde su juventud. No factores de riesgo cardiovascular ni cardiopatía conocida.

Exploración general: PA 102/65 mmHg.  Fc 180 lpm.   SatO2 100%  Fr 40 rpm.  Tª 36ºC. Afectado, mal perfundido. Consciente, taquipnea en reposo sin uso de musculatura accesoria. Ingurgitación yugular +++. AC: taquicardia sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia regular a 177 lpm de QRS ancho (150 ms)

Rx Tórax (portátil): cardiomegalia sin signos de insuficiencia de VI.

Analítica: Glucosa 279 [70-110] / Creatinina 1.49 [0.7-1.2] / Urea 78 [10-65] / Iones normales / Troponina T 52,6 [0-14] / Hemoglobina 14,6 [13-17] / Leucocitos 14.700 [3.8-10] / Plaquetas 243 [140-400] / INR 1.04 [o.85-1.2]

TTO en urgencias:

AMIODARONA IV: 300 mg en 100 cc de SG  en 15 minutos… -> ECG sin cambios:

Se procede a CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA con 150 Julios previa SEDOANALGESIA: Fentanilo 0,075 mg + Midazolam 6 mg IV…. ECG:

Pasados unos minutos su ritmo se estabiliza:

Eco a pie de cama: no se observa derrame pericárdico. Vena cava dilatada y a su vez también las venas suprahepáticas. Corazón perezoso: severa disfunción sistólica.

* Traslado del paciente a H. U. Donostia para valoración por UCI. Dada su situación basal (severa discapacidad intelectual, mutismo) es ingresado en planta a cargo de cardiología.

Comentario: en el momento de la cardioversión una enfermera se acerca con un papel: es un CHECK LIST… (!vaya tontería pienso pa mis adentros!) y lee en voz alta: -> el paciente está correctamente identificado? … Ha firmado el consentimiento informado? tiene alguna prótesis dental? … Parches de nitroglicerina? … Se ha activado el modo “sincronizado”? … Se ha seleccionado el nivel de energía de la descarga? … Está preparado el material de reanimación… adrenalina precargada? … Desconectar el oxigeno antes de la descarga y avisar a todos se aparten del paciente …  OK ciertamente no es una tontería… es obligatorio. Una vez más constato que el papel de enfermería es primordial !!!

* En este caso no hay duda de que se trata de una TV . Repasemos una vez más:

1) Ausencia de complejo RS en todas las precordiales... Si existe CONCORDANCIA en todas las precordiales, ya sea POSITIVA (todos los complejos R) o NEGATIVA (todos los complejos QS) se trata de una TV….

… Ejemplo de CONCORDANCIA POSITIVA en todas las precordiales = todos los complejos R, ausencia de complejo RS en todas las precordiales:

imagen6-2017.jpg

2) Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial… (100 ms = 2 cuadritos y medio). … Ejemplo de RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas ) y el signo de Josephson= muescas en la bajada de la onda S (marcado con una flecha azul).

Brugada’s and Josephson’s signs

He ampliado la derivación aVF del ECG del paciente de este caso; se cumple este 2º criterio de Brugada: RS > 100 ms (marcado con pinzas rojas) y el signo de Josephson: marcada con una flecha azul la muesca en la bajada de la onda S:

3) Disociación AV… a veces se ven ondas P  a un ritmo inferior al de los QRS. La presencia de latidos de fusión o de captura tienen el mismo significado. Por ejemplo:

Marcadas con flechas algunas ondas P desligadas (disociadas) de los QRS. Difícil de verlas!

3) Criterios morfológicos: sugiere TV la morfología de bloqueo de rama ATÍPICO. Si la morfología del QRS es TÍPICA de bloqueo de rama (derecha o izquierda) probablemente sea una supraventricular conducida con aberrancia… en estos casos se indica ADENOSINA: si es una taquicardia supraventricular por reentrada puede saltar a ritmo sinusal… si es un Flutter podremos ver las ondas F…

La adenosina NO modifica la TV… excepto la TV del tracto de salida del VD

*) Si la taquicardia es irregular probablemente se trate de una Fibrilación Auricular (conducida con aberrancia)

… las taquicardias ventriculares polimórficas son muy poco frecuentes y su trazado es muy irregular: TV catecolaminérgica, Torsades de Pointes:

**) el criterio más fácil de recordar = toda taquicardia regular de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario.

Visitar el siguiente enlace aquí. los ejemplos que se muestran son muy didácticos.

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Comentario final:

1) La mayoría de las TV asientan en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (su causa más frecuente)

MIOCARDIOPATÍA DILATADA con disfunción sistólica

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VENTRÍCULO DERECHO

… OTRAS: SÍNDROME de BRUGADA; SÍNDROME QT LARGO… estas últimas suelen presentarse como TV polimórficas: TORSADES de POINTES.

2) Un 10-20% de las TV se presentan en pacientes SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

TV del TRACTO de SALIDA del VENTRÍCULO DERECHO (es la más frecuente de este grupo de TV IDIOPÁTICAS, puede responder a adenosina)

TV FASCICULARES IZQUIERDAS: POSTERIOR y ANTERIOR

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* En el caso que aquí se comenta… si bien el paciente no estaba diagnosticado de cardiopatía previa ello no equivale a que no la padeciera. La CARDIOMEGALIA presente en la Rx… era muy llamativa… No disponíamos de Rx previas para compararla.

Estando ingresado se le realizó ECOCARDIO: VI muy dilatado con FEVI del 25%

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA VENTRICULAR; Cardioversión eléctrica. SEVERA DISFUNCIÓN SISTÓLICA (de causa desconocida).

Tratamiento al alta: AMIODARONA 200 mg/día. FUROSEMIDA 40 mg/día. BISOPROLOL 5 mg/día

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Taller de simulación: atención al paciente crítico

Este año hemos vuelto a repetir el taller de simulación con el objetivo de interiorizar los algoritmos de RCP básica y avanzada.

algoritmos-aha-2015-español

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– identificación de la PCR, !pedir AYUDA!… compresiones torácicas (30:2)

– manejo de la vía aérea: ventilación con ambú + guedel. Intubación…

– Capnografía … control de la calidad de la RCP

– insuficiencia respiratoria… O2, ventilación mecánica invasiva y no invasiva…

– monitorización, cardioversión, desfibrilación, marcapasos.

– identificación del shock y sus diferentes tipos. Ecografía a pie de cama.

– sueros, fármacos, transfusión…

– ¿En qué situaciones NO está indicada la RCP ?

– ¿Cuándo se debe suspender la RCP si ésta no es efectiva?… Donación en asistolia.

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Iván Garmendia y Pakita Alkain (médicos adjuntos de urgencias) tenían preparados 6 casos que eran atendidos por los MIR: un LIDER, un colaborador y otro que hacia las veces de enfermer@. Consiguieron con su escenificación crear un clima de tensión del que era difícil de escapar. Todos los MIR sudaron… se apuraron, se bloquearon a veces… bueno también hicimos muchas risas.

Eran situaciones caóticas, desordenadas… Uno de los objetivos del taller era reforzar el liderazgo, delegar funciones, ordenar actuaciones por orden de prioridad, etc, etc.

Me di cuenta de mis lagunas… debería de actualizarme con más frecuencia.

Iván y Pakita lo hicieron muy bien, transmitían sensaciones bien conocidas por ellos (stres, incertidumbre, barullo, culpabilidad, “mal sabor de boca”, etc.) … Todos los MIR se enchufaron…actuando como si fueran casos reales… Nos quedaron ganas de repetir.

Relax: Recuperando situaciones vividas aun siento agujetas en los brazos y la boca seca a la hora de informar a la familia, por eso intentado desdramatizar os dejo con varias escenas del taller en cuestión:

Ciertamente el sketch es un tanto irreverente… pero tiene su carga didáctica: el masaje cardiaco debe ser enérgico: se trata de que el corazón bombee… hay que realizarlo con fuerza y cadencia… lo del boca a boca es muy peliculero … tienen prioridad las compresiones torácicas, de calidad, a un ritmo de 100-120 por minuto… e intentar localizar un desfibrilador cuanto antes.

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CASO 262 (2ª parte): MENINGITIS NEUMOCÓCICA

Continuación del caso: mujer de 82 años, sin antecedentes relevantes, ingresada hace 2 semanas por neumonia bilobar (LM y LSD) con antigenuria positiva a Neumococo que evolucionó favorablemente con Levofloxacino  500 mg/24h x 10 días

Pasados 9 días desde que fue dada de alta ( finalizó el tto con Levofloxacino hace 6 días) acude por fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin focalidad infecciosa aparente.

Exploración generalPA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin condensación, cardiomegalia sin signos de fallo

ECG: RS a 102 lpm, sin alteraciones.

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal.

Evolución:

– Se administra Paracetamol 1 g IV y posteriormente Metamizol 2 g IV -> persistiendo fiebre > 38º. Con progresivo deterioro de nivel de conciencia. Glasgow 8 (O3, V1, M4).

– TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

* Se realiza punción lumbar: LCR turbio: Hematies 300/mm3; Leucocitos 30331/mm3 (PMN 94%, Linfocitos 6%); Glucosa 2 mg/dL [0-70]; Proteínas 1355  mg/dL [15-40]; ADA 21 U/L [0-9]… ANTIGENO NEUMOCOCO en LCR POSITIVO

… (el CULTIVO de LCR fue NEGATIVO)

… en los 2 hemocultivos procesados creció NEUMOCOCO

Se administra DEXAMETASONA 4 mg IV + CEFTRIAXONA 2 g IV

* Ingresa en UCI: se mantiene tto con  DEXAMETASONA IV (los primeros 3 días) y CEFTRIAXONA 2 g/12 horas (ciclo de 10 días)… Inicialmente se añade VANCOMICINA IV 1g/8h … que fue suspendida al conocer la sensibilidad del neumococo a ceftriaxona.

->  evolución favorable.

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS NEUMOCÓCICA,

en paciente con neumonía neumocócica reciente, tratada con levofloxacino con evolución favorable; ciclo de 10 días, que finalizó 6 días antes del cuadro de meningitis.

Comentario: me ha parecido sorprendente que al cabo de 6 días de finalizar el tto con levofloxacino volviera a hacer bacteriemia por NEUMOCOCO (que por cierto era sensible a levofloxacino), sin tener ningún factor favorecedor.

Respecto a si tenía o no RIGIDEZ de NUCA: no lo sé, no consta en el informe.
Detectar rigidez de nuca en pacientes ancianos es complicado… muchos ancianos tienen limitada la movilidad cervical… y por otro lado aunque en la MENINGITIS suele haber rigidez de nuca, no siempre es así.
Explorar la rigidez de nuca a priori parece sencillo, pero en la realidad no lo es tanto: salvo en casos de clara resistencia a la flexión del cuello (que no a la lateralización).

A veces me pasa que tiendo a borrar de mi cabeza la necesidad de realizar una PUNCIÓN LUMBAR (PL) Los pacientes obesos, ancianos, la artrosis lumbar… lo ponen difícil… La PL es una exploración poco rutinaria y al no practicarla se pierde destreza… eso no es excusa!  … Si nos la planteamos: no debemos escondernos… si al cabo de algunos intentos no conseguimos entrar en el canal… podemos pedir AYUDA a los anestesistas: ellos están más habituados (“anestesia epidural”)

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CASO 262: NEUMONÍA NEUMOCÓCICA

Mujer de 82 años (en tto con simvastatina por hipercolesterolemia, sin otros antecedentes personales relevantes) refiere desde hace una semana malestar general, disnea progresivamente en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos con ruidos de secreciones que no es capaz de expulsar y sensación distérmica con escalofríos.

Exploración general: PA 193/87 mmHg  FC 110 lpm   Tª 36,5ª  SatO2 94%  FR 32 rpm. Consciente y orientada, Bien hidratada y perfundida, taquipnea sin aumento de trabajo respiratorio. Coloración mucocutánea normal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia a 11o x´ sin soplos. AP: roncus bilaterales con alguna sibilancia espiratoria.  Abdomen: blando sin dolor sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas, ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: – ECG: taquicardia sinusal a 110 lpm.

Rx Tórax AP y L: cardiomegalia, Condensaciones en LM y LSD:

Analítica: Glucosa 113 [70-110]; Creatinina 1,15 [o,4-1]; Urea 70 [10-71]; Na 133 [135-145]; K 4,5 [3,7-5,4]; GPT 38 [0-33]; Procalcitonina 4 [<0,5]; PCR 284 [0-5]; Leucocitos 17.900 (Neutrófilos 81%, Cayados 6%, Metamielocitos 1%, Linfocitos 8%, Monocitos 4%); Hemoglobina 13,2 [12-15,3]; Hematocrito 39,2 [35-46]; VCM 91,8 [80-97]; Plaquetas 108 [140-400]; INR 1,44 [0,85-1,2]

ORINA: STREPTOCOCO PNEUMONIAE (Ag ICT) POSITIVO

Tratamiento: LEVOFLOXACINO 500 mg IV + Broncodilatadores inhalados (salbutamol + Bromuro de ipratropio).

Ingresa en planta: se mantiene tto con levofloxacino, broncodilatadores, O2 suplementario en GN y se añade PREDNISONA oral. Evolución favorable. Tras 5 días de ingreso: ALTA manteniendo tto con Levofloxacino hasta completar 10 días y Prednisona en pauta descendente. Rx Tórax (el día del alta):

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SEGUNDA PARTE del CASO:

 Pasados  9 días (desde el alta): es traída en ambulancia por episodio confusional + escalofríos, cuando estaba haciendo la compra… sin otra clínica infecciosa localizadora.

Exploración general: PA 157/71 mmHg  FC 102 lpm  Tª 39ºC  SatO2 96%  FR 20 rpm. Afectada, febril, consciente pero obnubilada, con tendencia al sueño, bien hidratada y perfundida. Eupneica. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE normales.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: sin condensación:

Analítica: Glucosa 130; Creatinina 0,96; Urea 49; Na 138; K 4,7; Procalcitonina 0,16; PCR 109; Leucocitos 33.300 (neutrófilos 96%); Hemoglobina 14.3; Plaquetas 275; INR 1,17.   Sedimento de orina normal

* se cursan 2 hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento en urgencias y Evolución: – Paracetamol 1 g IV…. sigue con fiebre -> se añade Metamizol 2 g IV  -> Tª 38ºC   PA 130/70 mmHg   FC 100 lpm   SatO2 97%… progresivo deterioro de nivel conciencia: ninguna respuesta verbal (1), respuesta motora retirada al dolor (4), apertura ocular a la orden verbal (3) -> Glasgow 8. Exploración neurológica sin focalidad aparente.

Se realiza TAC CEREBRAL: cambios involutivos acordes a la edad.

– de forma empírica se le administra CEFTRIAXONA 2 g IV

Cuestiones: ¿qué hacemos con nuestra añosa paciente? Hace 2 semanas estuvo ingresada por neumonia bilobar neumocócica que evolucionó favorablemente con Levofloxacino (ciclo de 10 días). Ahora nuevamente está con fiebre alta + deterioro de nivel de conciencia… sin clara focalidad infecciosa.

VER EVOLUCIÓN (clic aquí)

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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA

Si bien el término de taquicardia supraventricular (TSV) se refiere a un amplio grupo de taquicardias originadas por encima del Haz de His (Taq. Sisunal, Fibrilación auricular, Flutter auricular, Taq. Auricular, etc…), al hablar de Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) nos vamos a referir a los dos tipos taq. por REENTRADA AV:

1) Reentrada intranodal (60%): TIN, AVNRT: AV nodal reentrant tachycardia.

2) Por vía accesoria (30%): AVRT: AtrioVentricular reciprocating tachycardia.

Clínicamente las dos se manifiestan similar, la TIN es más frecuente en mujeres y las vías accesorias en hombres… El “signo de la rana” es típico de la TIN, se trata de un latido cervical rápido e intenso debido a la contracción simultanea de aurícula y ventrículo

En la taquicardia por reentrada la aurícula se despolariza de forma retrógrada: la mayoría de las veces NO veremos ondas P (al coincidir con el QRS).

En la TIN a veces se ven las P´ retrógradas como una muesca al final del QRS … que desaparece al recuperar el ritmo sinusal.

En las taquicardias mediadas por vía accesoria se pueden ver ondas P´ retrógradas más alejadas del QRS; RP CORTO quiere decir  RP < PR (también se presenta en la TIN atípica)

Si en ritmo sinusal vemos PR corto y  onda delta lo etiquetaremos de WPW… pero a veces las vías accesorias se mantienen ocultas (sin mostrar preexcitación)

… solo un estudio electrofisiológico puede diferenciarlas con seguridad.

Su ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho… excepcionalmente con QRS ancho, debido a:

– bloqueo de rama previo

– aberrancia = bloqueo funcional de una rama debido a FC elevada

– Taq antidrómica (muy rara): el estímulo baja al ventrículo por la vía accesoria (conducción anterógrada) y en su reentrada circula por el nodo AV en dirección contraria.

Tratamiento del episodio agudo de TSVP:

1) MANIOBRAS VAGALES: masaje del seno carotideo, maniobra de Vasalva, soplar contra-resistencia: intentando desplazar el émbolo de una jeringa vacía, inmersión de la cara en agua helada (indicada en niños)…

2) ADENOSINA por su efecto de bloqueo del nodo AV, interrumpe la reentrada y restaura el ritmo sinusal. Es importante administrarla en bolo rápido. Dosis: 6 mg… si no es efectiva: doblar la dosis -> 12 mg. En pacientes ancianos reducir las dosis a la mitad.

Puede provocar o agravar el broncoespasmo. Se debe evitar en pacientes asmáticos.

En casos de FLUTTER, el bloqueo transitorio del nodo AV permite ver las ondas F facilitando así su diagnóstico.

3) Calcioantagonistas: DILTIAZEM IV, inicialmente : 0,25 mg/Kg (20 mg para el paciente promedio) administrado como un bolo durante 2 minutos. Si es necesaria una segunda dosis 0,35 mg/Kg (25 mg de promedio). En ancianos utilizar dosis inferiores.

Por su efecto inotropo negativo se contraindica en casos de disfunción ventricular izquierda: insuficiencia cardiaca aguda.

VERAPAMILO es también un calcioantagonista central… similar a diltiazem.

4) Betabloqueantes: ESMOLOL (duración de acción muy corta) Inicialmente, dar una dosis de carga de 500 mg/kg IV durante 1 minuto. A continuación, iniciar una infusión de mantenimiento de 50 mg/kg/min IV durante 4 min… si después de 5 minutos la taquicardia persiste repetir la dosis de carga y aumentar la infusión de mantenimiento a 100 mg / kg / min IV durante 4 min. ..

* Es importante NO mezclar betabloqueantes con  calcioantagonistas… se potencia su efecto depresor sobre el nodo AV… y puede ocurrir que nos veamos en la necesidad de utilizar un marcapasos temporal… hasta que pase su efecto.

5) AMIODARONA: 300 mg IV diluidos en Suero Glucosado a pasar en 20 minutos… La amiodarona es ampliamente utilizada en nuestro medio… Dada su TOXICIDAD, NO se considera un antiarritmico de primera elección … con alguna excepción: FV resistente a desfibrilación,…

6) la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA se reserva a los casos con inestabilidad hemodinámica o rebeldes al tto farmacológico (también se puede utilizar: Procainamida, Propafenona, Flecainida, …).

*) Si los episodios de TSVP son recidivantes… se indica ABLACIÓN

.

A)  EJEMPLOS de TSVP:

CASO 4: mujer de 34 años con palpitaciones y sensación de latidos en el cuello

ECG: taquicardia rítmica a 225 lpm, QRS estrecho, ST descendido.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-1-tpsv-caso-iv.jpg

Se le administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV y salta a ritmo sinusal

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-2-adenosina-caso-iv.jpg

La variabilidad del trazado tiene que ver con el disfoncort producido por la Adenosina su vida media es muy corta y dicho efecto adverso dura muy poco tiempo.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/01/ecg-3-rs-caso-iv.jpg

Los “latidos en el cuello” se deben a la contracción ventricular y auricular simultánea.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal (TIN)

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CASO 26: varón de 60 años con palpitaciones  a 189 x´

ECG: taquicardia rítmica a 189 x´, llamativo descenso de ST.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-1.jpg

* En las TSVP (y en la FA rápida): es frecuente que el ST esté descendido, ello no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica.

Se le administra ADENOSINA IV 6 mg en bolo y posteriormente 12 mg … NO efectiva.  Tras 20 mg de DILTIAZEM IV entra en ritmo sinusal. ECG:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2010/11/08-07-tpsv-2-rs.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada intranodal

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CASO 160: varón de 80 años con molestia precordial.

ECG: taquicardia rítmica a 139 x´, QRS estrecho, “ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/11/caso-160-taq-qrs-estrecho1.jpg?w=592&h=459

ONDAS P´ RETRÓGRADAS: pequeñas muescas al final del QRS, negativas en II, III y aVF y positivas en aVR. (RP corto) -> taquicardia por reentrada.

Se le administran 6 mg de Adenosina en bolo IV y salta a ritmo sinusal:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-adenosina.jpg?w=594&h=107

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/12/caso-160-rs.jpg?w=593&h=469

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 130: mujer de 83 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 163 x´. QRS estrecho. “Ondas P´ retrógradas”

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg.jpg

En este caso las “Ondas P´ retrógradas” se ven mejor en V1. (RP corto). Positivas en aVR y negativas en II. -> taquicardia por reentrada.

Se administra 6 mg de Adenosina IV… NO efectiva… se aumenta la dosis a 12 mg

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-adenosina-12-mg.jpg

tras LARGAS PAUSAS entra en Ritmo Sinusal. Este es uno de los motivos por los que se aconseja SIEMPRE monitorización en el uso de la adenosina y un equipo de reanimación cercano… En los ancianos usar MENOR DOSIS.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2014/03/caso-130-ecg-3.jpg

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada (intranodal vs vía accesoria)

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CASO 104: niño de 3 años con taquicardia a 260 x´

ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho, muy rápida: 260x´

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2013/10/nic3b1o-con-tq.jpg

La Adenosina se puede utilizar en niños. En este caso los pediatras optaron 1º maniobras vagales: inmersión de la cara en agua con hielo, … salta a ritmo sinusal.

Juicio diagnóstico: TSVP por reentrada.

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CASO 175: mujer de 57 años con crisis de angustia

ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 151 x´

CASO 175

1) MANIOBRAS VAGALES -> no efectivas.

2) ADENOSINA 6 mg en bolo IV -> Tras unos segundos de disconfort salta a ritmo sinusal:

caso 174, ADENOSINA

caso 175 RS

Juicio diagnóstico: Taquicardia supraventricular paroxística. (probable TIN)

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B)  EJEMPLOS de TSVP conducidas con QRS ANCHO… (al afirmar que el 80% de las taquicardias regulares de QRS ancho son Taq. VENTRICULARES… decimos también que el 20% son SUPRAVENTRICULARES):

CASO 258: mujer de 64 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 183 lpm con morfología de BRD +HBAI

TTO:

-> maniobras vagales … no efectivas.

-> bolo de 6 mg de ADENOSINA IV -> después de varias pausas su taquicardia recidiva. Nuevo bolo de 12 mg -> pausas más largas… y nueva recidiva… En la pausas no se ven ondas F. Las pausas provocadas por la adenosina nos confirman que NO es una TV.

-> Amiodarona 300 mg IV… Al cabo de unos 15 minutos (sin llegar a finalizar la perfusión de 300 mg de amiodarona) salta en ritmo sinusal.
ECG en ritmo sinusal con morfología de BRD + HBAI; +PR largo (217 ms)… algunos le llaman bloqueo TRIFASCICULAR.

Juicio diagnóstico: Taq Supraventricular Paróxistica con BRD, (probable TIN)

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CASO 191: varón de 65 años con palpitaciones

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

CASO 191. ECG 1

se le administra un BOLO de 6 mg de ADENOSINA IV y salta a ritmo sinusal:

CASO 191. ADENOSINA

ECG: ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms).

CASO 191. ECG 3

-> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

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CASO 226: varón de 50 años con palpitaciones

ECG: Taquicardia rítmica a 235 lpm, QRS ancho (130 msg), morfología de BRI, eje a 52º:

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TTO: AMIODARONA 300 mg diluido en SG a pasar en 20 minutos -> salta a ritmo sinusal

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– Queda ingresado. Estudio electrofisiológico: De forma espontánea se inicia breves rachas de taquicardia idéntica a la registrada al ingreso. Con estimulación auricular es posible desencadenar taquicardia intranodal lenta-rápida con bloqueo 2:1 que pasa a conducción 1:1 presentando BRI, idéntico al registrado. La taquicardia 1:1 conduce tanto con aberrancia derecha, izquierda como sin aberrancia.

JUICIO DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL (TIN) conducida con aberrancia. ABLACIÓN de la vía lenta.

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CASO: mujer de 15 años con palpitaciones:

ECG: Taquicardia regular de QRS ancho con morfología de BRI

ECG Exigencia 004 palpitaciones paroxísticas Desconcierto

La joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina. En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de ValsalvaECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto < 120 mseg. QRS > 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS.

Se realiza ABLACIÓN de la vía accesoria, con su consentimiento. ECG post-ablación:

Juicio diagnóstico: Taquicardia por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White
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 (Fuente de este último caso: Life in the Fast Lane)
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CASO 261: FIEBRE del VIAJERO

Varón de 22 años (sin enfermedades previas relevantes), llegado de la India hace 15 días, acude por fiebre alta de 5 días de evolución acompañada de diarrea (3-4 deposiciones líquidas al día sin productos patológicos) y desde hace  2 días exantema en tronco y hombros. Odinofagia y tos.

Ha estado de viaje en la India 2 meses.

Exploración general: PA 130/60 mmHg   Fc 105 lpm   Tª 39,4ºC   SatO2 100%. Consciente y orientado. Afectado por la fiebre, muy postrado, deshidratado (mucosas secas), bien perfundido, hemodinamicamente estable. Eupneico. Hiperemia conjuntival. No ictericia.  No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: sin dolor ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. PPR bilateral indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP, pulsos conservados.

Rash cutáneo sobre todo en región superior del tronco, espalda, cuello y hombros.  Enantema en el paladar blando

Pruebas complementarias: Analítica:

– Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Bilirrubina 1,44 / GPT 229 / GOT 169 / GGT 206 / FA 134 / Lipasa 23 / PCR 39 / Procalcitonina 1,2

– Hemoglobina 15,5 / Hematocrito 46% / VCM 88 / Leucocitos 4.500 (Neutrófilos 75% Linfocitos 20%) / Plaquetas 90 / INR 1,01

– Sedimento de orina normal… (se cursa urocultivo que resultó negativo)

Rx Tórax AP y L: normal.

Ecografía abdominal: normal

* Se cursan 2 hemocultivos (que resultaron NEGATIVOs)

* Hace 3 días se cursó COPROCULTIVO: GIARDIA POSITIVO

… una de las prioridades es descartar PALUDISMO -> GOTA GRUESA NEGATIVO,

… PCR y serología: PLASMODIUM, DENGUE, ZIKA y CHIKUNGUNYA: NEGATIVO… estas cuatro enfermedades son transmitidas por mosquitos.

…Dada la alteración de enzimas hepáticos y exantema… Serología de: Virus Hepatitis A, B y C, Citomegalovirus, Parvovirus B19, Epstein Barr, Rubeola, Rickettsias, Borrelias, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, HIV: NEGATIVO

– Exudado faríngeo: PCR Virus Influenzae y Virus respiratorio sincitial: NEGATIVO… Test rápido de Estreptococo: NEGATIVO

–  CULTIVO ESPUTO POSITIVO NEISSERIA MENINGITIDIS (??)…Hemocultivos repetidos NEGATIVO…  => se inicia tto con CEFTRIAXONA IV ….y CIPROFLOXACINO en dosis única de 500 mg oral al propio paciente y a sus contactos

Comentario: … en ese listado de bichos he ocultado el VIRUS causante de la enfermedad del paciente… Fue detectado por PCR en exudado faríngeo y en orina, así como por serología en sangre IgM POSITIVO.

La Giardia era la causa de su diarrea pero no de su FIEBRE + RASH + Plaquetopenia

El paciente era PORTADOR de MENINGOCOCO … no era la causa de su enfermedad.

A propósito del EXANTEMA: tipo maculopapular de color rojizo que desaparece al presionar con el dedo, que se fue extendiendo progresivamente desde la cabeza a los pies, con ligero picor… al cabo de unos días el color de la erupción era más parduzco y no desaparecía con la presión + ENANTEMA en mucosa de la boca que le provocaba intensa molestia al tragar.

El paciente estuvo ingresado en H. U. Donostia (unidad infecciosas). En todo momento estuvo aislado. Al conocer el VIRUS se le retiró el tto antibiótico. Evolución favorable.

FIEBRE + EXANTEMA (clic aquí) es un reto diagnóstico

Tenéis que disculparme por no dar a conocer el virus… todos habéis oído hablar de él…

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la primera causa de muerte infantil prevenible por vacunación.

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CASO 260: OTITIS MEDIA … COMPLICADA

Preámbulo:  me llama la atención la concurrencia de problemas afines en un corto espacio de tiempo… sin un claro factor epidemiológico común…

Varón de 55 años con molestias en el oído derecho de 20 días de evolución. Ha sido tratado con diferentes gotas óticas sin resultado. Hoy presenta desviación de la comisura bucal hacia la izquierda (se le cae la bebida al beber) y dificultad para cerrar el ojo derecho =>tiene una PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA DERECHA por OTOMASTOIDITIS, confirmada en TAC CEREBRAL. Queda ingresado con ATB IV + Corticoides IV.

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… Ese mismo día:…

CASO 260: mujer de 60 años acude por cefalea y vómitos. Refiere haber comenzado hace 2 días con clínica de molestias de garganta, disfonía y otalgia derecha… Ayer empezó a tomar Amoxicilina/Ac.Clavulánico por recomendación médica.

Esta noche se ha despertado de madrugada con supuración purulenta y otorragia por el oído derecho e intensa cefalea holocraneal acompañada de nauseas y vómitos de repetición. No fiebre ni otro clínica sobreañadida.

Antecedentes personales: sin relevancia.

Exploración general: afectada por la cefalea y los vómitos. PA 131/76 mmHg. FC 93 lpm.  Tª 36ºC. SatO2 100% Consciente y orientada. Bien perfundida e hidratada. Eupneica, afónica. Ligera hiperemia faríngea. Dolor a la palpación de zona mastoidea derecha. Otoscopia, oído derecho: restos hemáticos en CAE, perforación timpánica. Dudosa rigidez de nuca. Resto de la exploración normal

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 154 [70-110] / Creatinina, Urea e Iones normales / Procalcitonina 0.51 [< 0.5] / PCR 282 [0-5] / Leucocitos 14.200 (Neutrófilos 89%) / Hb 12.6 [12-15.3] / Plaquetas 231 [140-400]

TC CEREBRAL: ocupación de celdillas mastoideas y de oído medio derecho:

TTO en urgencias:

METOCLOPRAMIDA 10 mg IV

– DEXKETOPROFENO 50 mg IV

– METAMIZOL 2 g IV

– ONDANSETROM 4 mg IV

– MORFINA 3 mg IV

 

EVOLUCIÓN: control parcial del dolor y de las nauseas. Sin fiebre.

… la MIR que atiende a la paciente pide opinión sobre la dudosa rigidez de nuca…

… la paciente ofrece resistencia al flexionarle el cuello y de forma involuntaria flexiona las piernas acercando las rodillas hacia el tórax (Brudzinski +);  y al levantarle las dos piernas flexiona las rodillas (Kernig +) => Se realiza punción lumbar:  LCR  TURBIO.

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– ¿Qué pedimos en el volante a laboratorio?

– ¿Qué ANTIBIÓTICO le administramos?

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LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR): Hematíes 900 /mm3  Leucocitos 21934 /mm3 (Polimorfonucleares 85% Linfocitos 15%)  Glucosa 28 mg/dL [40-70]   Proteínas 402 mg/dL [15-40]

* Se cursa CULTIVO de LCR y 2 Hemocultivos.

– En el Gram de LCR: se ven abundantes leucocitos con predominio de polimorfonucleares pero no se identifican bacterias…  Neumococo (Ag ICT) NEGATIVO

Comentario: La reacción en cadena de la polimerasa, conocida como PCR ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Su invención se atribuye junto a otros a  Kary Mullis, por ello se le concedió el Premio Nobel de Química en 1993. Actualmente se realiza de forma sistematizada y su resultado es bastante rápido.

=> en nuestro caso, en LCR, Detección por PCR de:

Bacterias: Neiseria meningitidis, Streptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococo agalactiae, Escherichia coli K1 -> NO DETECTADOHaemophilus Influenzae POSITIVO

( Los gérmenes más comunes de la meningitis son: meningococo y neumococo…. Hemophilus Influenzae ha bajado su incidencia debido a la vacunación…… Listeria, S. Agalactiae y E. Coli-K1 causan meningitis en el neonato … La Listeria también en inmunodeprimidos y en ancianos… en ocasiones suele ir precedida de GEA)

Virus: Citomegalovirus, Enterovirus, Hepes simplex tipo 1 y 2, Herpesvirus humano 6, Varicela-Zoster y Parechovirus: NO DETECTADO

Levaduras: Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii: NO DETECTADO

* El cultivo de LCR fue negativo

* en los 2 HEMOCULTIVOS creció Haemophilus Influenza tipo B

JUICIO DIAGNÓSTICO: MENINGITIS por HAEMOPHILUS INFLUENZAE. OTOMASTOIDITIS.

TRATAMIENTO: inicialmente la paciente fue tratada con CEFTRIAXONA 2 g IV + AMPICILINA 2 g IV + DEXAMETASONA 4 mg IV… tras conocer el germen se mantiene solo Ceftriaxona 2 mg/12 horas

(no tengo constancia que el personal que atendió a la paciente hiciera PROFILAXIS de contacto… costumbre muy arraiga en nuestro hospital… excepto un enfermera que tomó ciprofloxacino 500 mg)…. el haemophilus influenza NO es sensible a cipro.

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Comentario: La PCR identifica el germen pero no su sensibilidad a los antibióticos.

Llama la atención la AUSENCIA DE FIEBRE… Cefalea + Vómitos  y detección de los signos meníngeos fue la clave para decidir hacer la PL y detectar la meningitis.

La meningitis bacteriana no es una enfermedad frecuente…tiene una alta mortalidad… es importante detectarla y ponerle tratamiento ATB IV cuanto antes.

Otros casos de MENINGITIS AGUDA publicados en este blog:

CASO 157: Meningitis por NEUMOCOCO, mujer de 57 años con brusco deterioro de nivel de conciencia. Se detecta en la TAC: otomastoiditis (puerta de entrada)

CASO 253: Meningitis por NEUMOCOCO, varón de 59 años con síndrome confusional agudo, agitación psicomotriz y mala perfusión. SIN FIEBRE

CASO 229: Meningitis por MENINGOCOCO B,  niño de 3 años con fiebre y vómitos de 4 días de evolución. Muy postrado, signos meníngeos positivos.

CASO 101: Meningitis por LISTERIA, mujer de 45 años con cefalea, febrícula y rigidez de nuca. Cuadro de GEA los 6 días previos

SINUSITIS complicada con ABSCESO CEREBRAL

… a veces, al leer los casos publicados en este blog, me da la sensación que se trata de ficción… NO ES FICCIÓN, son casos reales, entresacados de la actividad diaria del Hospital Bidasoa… que es un hospital comarcal pequeño… con buenos profesionales… No me refiero a mí… yo solo me dedico a contarlo.

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CASO 259: Taquicardia de QRS estrecho

Mujer de 56 años atendida hace 14 días por dolor torácico inespecífico y nerviosismo. Se realizó Analítica (con troponinas seriadas) y  Rx Tórax normales con ECG informado como normal:

Pasadas 2 semanas: acude remitida por su médico de AP por ECG anormal:

Refiere cuadro de febrícula y tos seca, iniciado hace 2 semanas; con dolor torácico de leve intensidad que se acentúa con la respiración profunda. Esta noche pasada: ortopnea de 2 almohadas. No refiere palpitaciones.

Antecedentes personales: HTA en tto con Lisinopril 20 mg. Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina 10 mg.

Exploración general: PA 123/85 mmHg   Fc 160 lpm   Tª 36,5ºC   SatO2 95% Buen estado general. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

– ECG (se muestra arriba): taquicardia regular a 159 x´de QRS estrecho (80ms).

Analítica: Hb 11,2; Leucocitos 10.100 con fórmula normal. ProBNP 2300. Resto normal

Rx Tórax: Cardiomegalia con probable derrame pleural izquierdo. Os muestro también (a la izquierda) la Rx realizada hace 2 semanas:

Tratamiento en urgencias:

ADENOSINA 6 mg en bolo IV:

el bloqueo AV provocado por la adenosina permite ver las ondas F del FLUTTER

Dado el CHA2DS2-VASC de 2: HTA + sexo femenino, se inicia anticoagulación

ENOXAPARINA 80 mg (la paciente pesa 80 Kg) + SINTROM 2 mg oral

Con la intención de frenar el flutter se administra: – DILTIAZEN 2o mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM 30 mg IV … (no efectivo) + DILTIAZEM en perfusión a 10 mg/hora … (no efectivo)

La paciente se mantiene asintomática, estable hemodinamicamente, sin dolor torácico ni disnea… pero su FC sigue en torno a 150 lpm.

– Se suspende la perfusión de diltiazem y se administra AMIODARONA 300 mg IV… (no efectiva) + Perfusión de AMIODARONA 900 mg en 500 cc de S Glucosado a 21 ml/hora

Han pasado 8 horas desde la llegada de la paciente a urgencias… se decide ingreso manteniendo la perfusión de amiodarona.

En planta se añade DIGOXINA IV y FUROSEMIDA IV

… 24 horas después ECG es similar:

– QUÉ HACEMOS CON LA PACIENTE? y su puñetero FLUTTER

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NOTA AÑADIDA: Doinel y Marta en sus comentarios apuntan a la necesidad de realizar un ECOCARDIO… os muestro la EVOLUCIÓN:

En planta se realizó ECOCARDIO (ETT): DERRAME PERICARDICO SEVERO (27 mm), con colapso de Ventrículo Derecho, Vena cava inferior dilatada (23 mm). Corazón hiperdinámico con función sistólica conservada…. El colapso de cavidades derechas se considera un signo incipiente de TAPONAMIENTO

CASO 90 ECO

Esta imagen corresponde a otro caso similar CASO 90

 

… El diagnóstico de taponamiento es clínico… Tríada de Beck:

.1) HIPOTENSIÓN… el derrame pericárdico dificulta el llenado del corazón derecho… y esto se manifiesta con disminución del gasto cardiaco… En la inspiración disminuye la PA, Pulso paradójico = el pulso radial se hace imperceptible en la inspiración

.2) INGURGITACIÓN YUGULAR (IY): las altas presiones de las cavidades derechas (VD y AD) se transmiten de forma retrógrada a la yugular…. La IY se acentúa en la inspiración = signo de Kussmaul … por el mismo motivo la cava inferior se muestra dilatada (sin colapso inspiratorio)

.3) tonos cardiacos apagados al igual que los voltajes en el ECG…. El ROCE pericárdico es patognomónico de pericarditis…. si el derrame pericárdico es severo…: NO hay ROCE.… si el derrame es muy severo el corazón bambolea… el ECG muestra alternancia eléctrica.

.*) La Rx de Tórax es poco sensible: pequeños derrames pericárdicos AGUDOS pueden manifestarse con clínica de Taponamiento (hipotensión…) con RX normal y grandes derrames de evolución lenta… se muestran con cardiomegalia pero sin clínica de taponamiento.

* Se intentó PERICARDIOCENTESIS guiada por ECO que resultó fallida… y fue enviada a cirugía cardiaca para realización de VENTANA PERICÁRDICA : evacuación de 350 cc de líquido serohemático….De forma paralela se detecta derrame pleural izquierdo que también es evacuado (1300 cc)

* Respecto al Flutter … se procede a CVE y recupera ritmo sinusal…. Se suspende anticuagulación

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DIAGNÓSITCO al alta:

  • TAPONAMIENTO CARDIACO. PERICARDIECTOMÍA
  • FLUTTER AURICULAR, CARDIOVERSIÓN ELECTRICA.

 

TTO al alta: COLCHIMAX 0,5/5 mg desayuno y cena

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COMENTARIO FINAL: detectar un derrame pericárdico severo con la ECO a Pie de Cama no es muy complicado… más difícil identificar los signos ecográficos de taponamiento.

… un PR descendido en el contexto de dolor torácico pleurítico + infección respiratoria…: sugiere PERICARDITIS

… una de las causas más frecuentes de Taponamiento es el derrame pericárdico 2º a pericarditis idiopática (…viral)

… anticoagular a un paciente con derrame pericárdico puede resultar peligroso.

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