CASO 1 Infección respiratoria – Dolor torácico

Varón de 53 años que presenta desde hace 5 días malestar general, fiebre alta desde hace 4 días (39º-38º) que mejora con Paracetamol 1 g/8h asociado a Ibuprofeno 600 mg/8h.
Antecedentes sin interés salvo FUMADOR (sin clínica de bronquitis crónica: tos, expectoración, etc.).
Inicia el cuadro con estornudos, congestión nasal, intensa fluxión nasal (acabé todos los pañuelos y clinex que tenía en casa), posteriormente tos persistente con dolor en ambos costados en relación con la tos, expectoración purulenta (espesa, amarillo-verdosa). Disnea de esfuerzo. No molestias de garganta ni oídos. Lumbalgia de características mecánicas.
El domingo, día 15, acudí al Hospital:
 Aceptable estado general, muy delgado,  bien hidratado y perfundido, labios secos, agrietados, eupneico, coloración mucocutanea normal. Afebril.  
Tª: 37ºC (hacía 2 horas del ultimo Paracetamol)  TA:116/68 mmHg  Fc: 107 lpm   SatO2:97%   
AC: taquicardia rítmica sin soplos ni roces.
AP: roncus dispersos que se movilizan con la tos.
 
Rx Tórax AP: sin signos de condensación, dudoso pinzamiento de seno costofrénico izdo. (pendiente de informe por Radiólogo).
Se procesa muestra de frotis faríngeo para depistaje de gripe A.
 
Se añade Acetilcesteína al Paracetamol – Ibuprofeno que ya tomaba.
 
Hoy sigo con fiebre (38º). No me encuentro excesivamente mal.
 
Mis queridos colegas: ¿diagnóstico?  ¿me hago más pruebas?  ¿tomo un antibiótico? ¿por qué? ¿qué ATB?

COMENTARIO CASO 1 , 1ª parte: 

Sigo con fiebre, me duele el costado izquierdo al toser y me limita la respiración profunda, me canso al hacer esfuerzos. He empezado a tomar antibiótico. ¿? seguiré con el caso con variaciones inventadas.
 
Tienes razón Mercedes estoy como unas maracas, va a ser la fiebre. Por cierto la LEGIONELA produce hiponatremia -> estado confusional e incluso crisis convulsiva. Solo  supone el 2-8% de la etiología de la NAC, más prevalente en zona mediterránea, en expuestos a aire acondicionado, torres de refrigeración, agua caliente, en los FUMADORES y EPOC (en éstos últimos también el Neumococo y el H Influenzae).
 
Los gérmenes intracelulares o atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Legionela, Clamidias: Pneumoniae, Burnetti, Psittaci), NO son sensibles a Betalactámicos (Penicilina, Amoxicilina, Amoxi-Clavulánico, Cefalosporinas de 2ª y 3ª G); SÍ lo son a Fluorquinolonas (Levofloxacino, Moxifloxacino) y a Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina).
 
El germen más frecuentes en la NAC es el Neumococo la mayoría sensibles a Amoxicilina 1g/8h.

Diagnostico probable: Infección respiratoria de vías altas -> bronquitis de probable origen vírico. 

 Mi hija de14 años empezó con fiebre, cefalea, dolor de garganta a partir de el 4º día del inicio de mi viriasis / gripe A?
Las neumonías bacterianas son poco contagiosas excepto la TBC, Brotes familiares por Mycoplasma, brotes de Legionela (la misma fuente: agua refrigeración…), Fiebre Q (animales).
El Neumococo es el germen más frecuente en las NAC, poco sensible a los macrólidos. Suele ser sensible a los betalactámicos (CMI) y a las fluorquinolonas.
En la EPOC, fumadores es frecuente la infección por Hemofilus poco sensible a la Amoxicilina, es mejor añadir Clavulánico.
Los gérmenes atípicos (intracelulares) no son sensibles a los betalactámicos y si lo son a los macrólidos y las fluorquinolonas.
 
Ante la persistencia de fiebre alta > 37,8º, expectoración purulenta, disnea de esfuerzo y dolor en costado izdo pleurítico y el ser fumador opté por tto con una fluorquinolona.

Debiera de haber realizado una Rx Tórax lateral para aclarar ese supuesto pinzamiento costofrénico izdo / derrame pleural.
No me dejé auscultar. Error.  

 

CASO I , 2ª parte:

Nuestro paciente acudió a su MAP a pedirle la baja.
Su médico le preguntó por su estado, -> algo cansado, seguía con unas décimas, no tomó más Ibuprofeno por que le hizo daño al estómago y sabe fatal.
-¿Cuántas Rx le habían hecho en Urgencias? -> solo una.
-¿Se había planteado alguna vez dejar de fumar? -> llevaba 5 días sin fumar.
-¿Cuántos cigarros fumaba al día? ¿desde hace cuántos años? ¿a qué hora se fumaba el 1º cigarro del día?
Le dio cita para realizarse una Espirometría al cabo de varias semanas e insistir en el tema del tabaco.
Le preguntó por sus antecedentes familiares: la madre era asmática en tto con Broncodilatadores y Corticoides inhalados. Su padre tuvo un IAM a los 40 años, era diabético tipo 2 en tto con ADO y tomaba también estatinas por hipercolesterolemia. Los dos fallecieron por enfermedad cerebro-vascular.
Le pidió también una analítica de rutina (glucemia en ayunas: 140, Colesterol 240, con HDL bajo, 12.000 leucocitos con formula normal).
 
Al cabo de unos días el paciente acude nuevamente al ambulatorio, sin cita previa por intenso dolor centrotorácico irradiado a cuello (zona supraclavicular), espalda (zona de trapecios) y miembros superiores acompañado de disnea. El dolor le ha impedido dormir, se acentuaba con la inspiración. Ha estado toda la noche sentado.
 
El médico lo ve afectado. Le toma las constantes (TA:110/60 mmHg   Fc:95 lpm   SatO2:96%), le hace un ECG (VER ECG ).
Se le administra 300 mg de AAS y  2 pufs de Solinitrina, y se solicita una ambulancia.
El paciente se marea sin llegar a perder el conocimiento.
Se le coge una vía y se le administra Suero Fisiológico y O2 a 3L/m en GN.
El médico acompaña al paciente en la ambulancia hasta el H. Bidasoa.
 
Entra directamente en la Superketa: pálido, sudoroso, se queja de dolor, TA:90/60 mmHg.   Fc:120 lpm.   Fr:20 rpm    SatO2: 100% (con O2 por GN).
Se extraen muestras para hemograma, bioquímica con enzimas cardiacos y Coagulación con Dímero D. Se hace ECG y se deja monitorizado.
Se le administran 500 cc de SF y 3 mg de Morfina EV. -> cede el mareo, náuseas sin llegar a vomitar, mejora el dolor sin llegar a desaparecer. Se añaden 2 mg de Morfina y Primperan EV.
Rx tórax (portátil): sin alteraciones valorables.
Han pasado unos 45 minutos. El paciente se encuentra mejor (TA:120/70), somnoliento, sigue con dolor centrotorácico (leve), eupneico.
Llega analítica: Troponina 0,3   CK normal,  Urea y Creatinina normales, Glucosa 150, 14.500 leucocitos con fórmula normal; resto normal incluido Dímero D de 150.
Se repite ECG: similar al anterior (VER ECG ).

 
  ¿Qué hacemos con nuestro paciente?
  ¿pedimos más pruebas?
  Diagnóstico diferencial, 
  Tratamiento, si precisa.
  Destino ¿observación/alta/ingreso/traslado? 

 

CASO I, 3ª parte:

El médico que atiende al paciente interpreta el cuadro como un SCACEST (elevación de ST > de 2mm en 2 o más derivaciones precordiales contiguas, > 1 mm en derivaciones de miembros) + Dolor torácico + elevación de enzimas cardiacas (se repite análisis).
 
Se administran 300 mg de Clopidogrel (4 comp de Plavix de 75 mg).
Se decide, tras descartar contraindicaciones, FIBRINOLISIS con Tecneplase + Clexane.
Se llama a la medicalizada para trasladar al paciente a UCI. Se avisa a la de Zumarraga. La ambulancia de Donosti está ocupada.
Paciente monitorizado: estable.
 
Al cabo de unos 45 minutos avisa la ATS que el paciente está mareado, pálido, disneico, taquicárdico. TA: 70/50, Fc:120x´, Sat de O2: 93%
AC: taquicardia rítmica, No soplos ni roces.   AP: ligera hipoventilación sin crepitantes ni broncoespasmo.  IY: +++
Se repite Rx Tórax (portátil): sin signos de fallo, sin imágenes de condensación, pequeño derrame pleural izquierdo.
 
Se adiministra volumen: 500 cc de SF. Se inicia perfusión de Dopamina. 
 
Llega la medicalizada !ya era hora¡
 
Llamamos a la Resi para interesarnos por el paciente: le han trasladado a la Policlínica.
 
El caso estaba basado en un caso real ocurrido hace unos 4 años.
Esta expuesto con cierta maledicencia, pero ocurre a veces que los pacientes nos confunden.

 

COMENTARIO CASO 1 , 2ª parte:

La descripción del caso es un poco malintencionada:
Múltiples factores de riesgo cardiovascular: fumador, dislipemia, hiperglucemia, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Si un sujeto con FR presenta dolor torácico y ST elevado -> primera opción C. isquémica.
 
 La PERICARDITIS AGUDA IDIOPÁTICA o VIRAL (80-90% de los casos de Pericarditis)
 Representa el 5% de las consultas por dolor torácico en los SU. Su curso suele ser benigno pero no siempre.
 Suele ir precedida de un cuadro viral.
 

Características del dolor pericárdico: inicio súbito, usualmente. Dolor centrotorácico que irradia a región supraclavicular y zona de trapecios por afectación de nervios frénicos. Aumenta con la inspiración, la tos y en decúbito mejora al sentarse.
 
ECG: PR descendido (signo precoz), elevación de ST cóncava hacia arriba “en silla de montar”, difusa, sin depresión reciproca, más llamativa en V4-6 y II, depresión en aVR.
Estas alteraciones se mantienen horas o semanas después se normaliza el PR y el ST con aplanamiento de las ondas T
Posteriormente negativización de las T (sin Q) que puede mantenerse unas 6 semanas sin que esto suponga persistencia de la enfermedad. -> T normales. 
 
Roce pericárdico: Mayor con la inclinación anterior del tronco y en espiración.  Dinámico: ahora se oye, ahora no.
 
Derrame pericárdico (Ecocardio): presente en el 60%. Confirma el diagnóstico pero su ausencia no lo excluye. La clínica depende más del tiempo (súbito / lento: crónico) que de la cantidad de líquido pericárdico.
 
Rx Tórax: derrames > de 250 cc pueden aumentar la silueta cardiaca “corazón en garrafa”. Derrames más pequeños no.
 
Troponina elevada en el 35-50% de los casos -> descartar miocarditis aguda asociada.
 
TTO: antiinflamatorios (AAS 1 g/6h,  Ibuprofeno 800mg/8h,  Indometacina 50mg/8h-> contraindicada en coronarios) + gastroprotector, reducir dosis tras una semana sin síntomas completar 4 semanas.
 
CRITERIOS DE INGRESO:
 – Fiebre>38ºC
 – Evaluación subaguda (más de 1 semana).
 – Inmunodeprimidos.
 – Pacientes anticoagulados.
 – Pericarditis de origen traumática.
 – Miocarditis.
 – Derrame pericárdico grave.
 – No respuesta a tto con AINES.

 CASO 1 (2ª parte)

COMENTARIO al DESENLACE del CASO 1: 

El médico que atiende al paciente interpreta el cuadro como un SCACEST y decide fibrinolisis + doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) + Clexane, pero se equivoca en su diagnostico se trata de una pericarditis precedida de un cuadro viral, con dolor pleurítico (aumenta con la respiración) y mejora al sentarse -> con tanta botica se desarrolla hemopericardio -> taponamiento: Hipotensión, Taquicardia, IY +++, Disnea con Rx tórax sin signos de congestión pulmonar. ECG elevación difusa del ST sin imagen recíproca “en espejo”. 

TAPOMIENTO CARDIACO:
 A) Derrames de causa médica, subagudos: Pericarditis aguda idiopática (es la causa más frecuente), TBC, Neoplásicos, IRC…
 B) Derrames quirúrgicos, agudos, hemopericardio: Traumatismo torácico, Poscirugía cardiaca, Rotura de pared libre posinfarto, Disección aórtica proximal…
 
 – Disnea sin congestión pulmonar. Auscultación pulmonar normal.
 – Hipotensión. Taquicardia.
 – Ingurgitación yugular.
 – Aumento o ausencia de descenso de la PVC durante la inspiración (signo de Kussmaul).
 – Descenso de la TA sistólica >10 mmHg durante la inspiración (Pulso arterial paradójico), disminución o ausencia de pulso en la inspiración.
 – ECG: bajos voltajes, alternancia eléctrica.
 – Una Rx Torax normal no excluye la existencia de un derrame significativo.  “corazón en garrafa” No signos de IVI (redistribución vascular, edema)
 
TTO: – aporte de volumen (Suero Fisiológico) para aumentar aun más las presiones de llenado derechas.
       – pericardiocentesis (guiada por eco). Se suele dejar el catéter de drenaje 72h. La sangre pericárdica no coagula.
 
El efecto del Sintrom se revierte con factores de la coagulación (Protromplex).
Las Heparinas con Protamina.
Que yo sepa los fibrinolíticos no tienen antídoto.
 Creo recordar que a nuestro paciente se le evacuó pequeña cantidad de sangre de su pericardio hasta remontar TA,  precisó de varios drenajes. No estoy seguro de si requirió cirugía, creo, que no.

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