CASO 2: Dolor torácico con Troponina elevada

El día 20/11/09 a las 10:21  acude a urgencias una mujer de 53 años por MALESTAR GENERAL y dolor torácico. ECG:

Antecedentes personales:
 – No HTA, DM ni dislipemias conocidas. No fumadora.
– Bebedora de 5-6 cervezas + 1 L de vino al día. En estudio por MAP por hipertransaminasemia, “enolismo crónico”.
– No alergias. No TTO habitual.

Enfermedad actual:
Comienza hace 48 horas con malestar general, tos seca, dolor centrotorácico que aumenta al toser.
Esta mañana tras realizar un esfuerzo aumento del dolor torácico acompañado de molestias en ESD. No disnea ni cortejo vegetativo.

Exploración y pruebas complementarias:
–  TA 146/98 mmHg.  Fc 104 lpm.  Tª 36,2ºC.   SatO2 95%
–  Buen estado general. No IY. ACP: normal. Telangiectasias en cara sin otros hallazgos valorables.

ECG: (ver en el inicio) 

Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de redistribución vascular. No infiltrados pulmonares ni derrame pleural.

Analítica: Hb 16,3  Htc 49,6  VCM 91,1  Plaquetas 552  12.800 leucocitos con fórmula normal  INR 1,19  Troponina 0,32  CK 104   GGP 21

Evolución:
Se monitoriza. Se administra: O2 en GN, AAS 250 mg.  2 pufs de Solinitrina -> cede el dolor, ECG sin cambios.
La paciente permanece estable, eupneica, sin dolor, mantiene buenas TA, ECG: persiste ST alterado
 Cuestiones:
      Descripción de ECG
      ¿Cual es territorio vascular afectado?
      ¿Se trata de un SCACEST o de SCA con descenso de ST?
      ¿Killip I-II-III-IV?
      ¿TTO?   ¿Fibrinolosis vs ACTP 1ª?
      ¿la mandamos a la Resi o la Policlínica? ¿Por qué?

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 VER en CASOS CLÍNICOS OTROS CASOS de IAM (SCACEST):

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COMENTARIOS al CASO 2:

COMENT 1: Se trata de un SCACEST

ECG: taquicardia sinusal a 107 lpm.  eje de QRS izquierdo a -52º
INFARTO ANTEROLATERAL AGUDO: elevación de ST de 4 mm en cara lateral (I y aVL) y en cara anterior (V2-4), imagen recíproca (ST descendido 5 mm) en cara inferior (II, III y aVF)
– HBAI (hemibloqueo anterior izquierdo): eje izquierdo, onda r inicial en derivaciones inferiores (II, III y aVF), ausencia de q inicial en V5-6.

Killip I: ausculatación pulmonar normal.

A nuestro paciente se le administró: O2 en GN, Nitroglicerina Sublingual (cede el dolor, ECG similar), doble antiagregación (AAS  y Clopidogrel: 8 comp de 75mg, siguiendo indicaciones del hemodinamista), anticoagulación con Clexane sc, y Nitroglicerina en perfusión.

Fibrinolisarle hubiera sido adecuado pero no quedaba claro el inicio del cuadro, Troponina elevada (4-6h), dicen las Guias que si la evolución es > de 3 horas la actitud a tomar depende del tiempo que tarde nuestro enfermo en llegar a el servicio de intervencionismo coronario percutaneo en la Policlinica. Si el tiempo puerta – balon es < de 90 minutos mejor Angioplastia primaria, si ese tiempo es > de 90 minuto es mejor fibrinolosis y no perder tiempo en el traslado sin revascularización (farmacológica), si no fuera efectiva es factible la ACTP de rescate. Decidimos enviar al paciente a Policlinica para valoración de angioplastia primaria.
Llamamos a la Policlínica para interesarnos por la paciente: Obstrucción de la coronaria descendente anterior izquierda que se revasculariza con ACTP, se aprecia un coágulo en pared de ventriculo izquierdo que se absorve. Normalización de ST. Estable. Nos quedamos contentos.

 

COMENT 2: A mi me parece que estamos ante un caso de SCACEST en parte posterior, con imagen en “espejo” (creo que era algo así). Habría que administrar 2 antiagregación , fibrinolisis y ponerse en contacto con la policlínica.

COMENT 3:

ECG: ritmo sinusal + elevación del ST en cara anterior y lateroseptal con imagen en espejo en cara inferior (me he colado?).

Es un SCACEST y Killip I, ya que no hay síntomas, ni signos de IC.

El tto también por el tiempo de evolución es la ACTP, ya que la elevación de tropos suele ser a las 4-6 horas, lo que indica que lleva + de 3h.

COMENT 4:

– DESCRIPCIÓN DEL ECG: ritmo sinusal regular a 120x'(300/2,5). Elevación del ST en I, AVL Y V2. Descenso del ST en II,III,AVF. V1,V4,V5,V6 creo que son normales y AVR no sé interpretar bien porque no distingo bien el QRS de la onda P. QRS ancho. Repolarización normal.

No entiendo bien cómo ver el eje del corazón. Y tampoco sé si lo que tiene es un ascenso o descenso del ST, sé que si es ascenso, el descenso que veo es lo mismo pero visto desde otra perspectiva pero no entiendo bien cómo interpretar uno y otro…

– TERRITORIO VASCULAR: Creo que es la descendente anterior porque las zonas afectadas son las caras laterales alta, septo y las cara inferior.

– KILLIP: I porque no hay signos de insuficiencia cardiaca. Lo único que hay es una cardiomegalia pero sin redistribución vascular, tampoco habla de edemas, ingurgitación, estertores.. así que creo que es un IAM no complicado.

– TTO: el 02, AAS y Nitroglicerina que ya se le ha dado y como así está asintomático no daría morfina. Le preguntaría cuándo ha empezado con el dolor para ver si hay que hacer una angioplastia o una fibrinolisis. Y en cuanto a lo de si ir a la policlínica o a la resi, pues no tengo ni idea porque no sé cuál es la diferencia entre mandar a los pacientes a un sitio o al otro.

Me llama la atención los valores de la analítica porque a parte de la poliglobulia también tiene las plaquetas altas y los leucos. Creo que habría que mandar al paciente a hepatología porque también tiene un síndrome mieloproliferativo. 

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