CASO 6: INTOXICACIÓN por PARACETAMOL

A las 10:50 acude una mujer de 23 años por intento de autolisis.

Antecedentes personales: síndrome ansioso depresivo en tto con Fluoxetina 20 mg (1-0-0) y Alprazolam 0,25 mg (1-1-1).

Enfermedad actual: Hoy a las 8:00 se ha despertado angustiada y ha tomado 7 comp de Alprazolam (no le quedaban más) + 30 comp de 500 mg de Paracetamol  (caja y media). Después se ha quedado dormida. A las 10:30 a su madre le cuesta despertarle. Al ver las cajas vacías le ha preguntado qué había ocurrido y le ha contado, llorando, que se las había tomado.

Exploración general: TA: 130/70  Fc: 88 lpm  Fr: 12 rpm  SatO2: 99%.  Buen estado general, aceptable nivel de conciencia con tendencia al sueño, llorosa, no ideación delirante. Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca normal sin nistagmus, ligero dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni peritonismo, no visceromegalias, Peristaltismo presente, sin otras alteraciones valorables.

Se realiza analítica, incluida coagulación y transaminasas (normales) y niveles de paracetamol en sangre -> 140 microgramos/ml. (niveles sin riesgo ¿?)

Han pasado 3 horas desde la ingesta:

     – ¿Le hacemos lavado gástrico?
     – ¿Administramos carbón activado?
     – ¿Administramos Acetilcisteína?
     – ¿Qué hacemos con ella?

 

– SESIÓN de INTOXICACIONES (Shandra Murcia)  Dic-2.009.

 *COMENTARIOS CASO 6:

*COMENT 1: 
Se puede administrar carbón activado.  15 g de Paracetamol son tóxicos.
Se debe administra N-acetilcisteina.
Realizar niveles de Paracetamol a partir de las 4 horas de ingesta (el analisis se realiza en H Donostia -> mandar en taxi las muestras de sangre).
Ingresar a la paciente al menos 2 días, según niveles de paracetamol que repetiremos (el normograma de Rumack Matthew interpreta el riesgo de los niveles de Paracetamol en sangre segun el tiempo transcurrido desde la ingesta)
+ Analitica de control: Transaminasas y coagulación.
Respecto al Alprazolam si la paciente habla, respira, no está en coma -> no precisa  usar Flumazenilo (Anexate) salvo deterioro de nivel de conciencia.

*COMENT 2: 
Creo que podría intentarse el lavado gástrico y el carbón activado a pesar de que han pasado más de 2 horas, ya que puede ser efectivo hasta 4 horas.
Sí le administraría NAC ya que las concentraciones máximas se obtienen a las 4 horas.
La ingresaría ya que el riesgo de hepatotoxicidad ocurre a las 24-48 horas.

*COMENT 3: Yo le pondría carbón activado para disminuir la absorción (por estar dentro de 4 horas post ingesta) y la dejaria en observación unas horas.

*COMENT 4:
La máxima eficacia del lavado gástrico es en las primeras 2h (hasta 4-6h), por lo podría beneficiarle a nuestra paciente, también lo asociaría al carbón activado como complemento de la primera.
Habría que valorar el riesgo de hepatotoxicidad y según el  Nomograma de Rumack- Matthew administrar o no el NAC. En este caso concreto si administraríamos NAC.
Ingresar a la paciente para controlar los niveles plasmáticos de paracetamol, posible toxicidad hepática posterior. Interconsulta a Psiquiatria.

*COMENT 5:
En la exploración la Fr: 12 me parece un poco baja, lo normal suele ser entre 15-20 y hay que tener en cuenta si la paciente tiene dificultad respiratoria. Sería importante saber si la creatinina ha salido normal.
La ingesta de 15 gramos de paracetamol se considera una dosis tóxica
Si no se trata a la paciente puede desarrollarse hepatotoxicidad con levación de transaminasa e insuficiencia hepática, o la evolución fatal a la insuficiencia fulminante con coma, sangrados y sindrome hepatorrenal
En el Nomograma de Rumack- Matthews ( predice el riesgo de hepatotoxicidad con el tiempo trascurrido postingesta y los niveles en sangre) el nivel en plama cuando han pasado 3 horas se considera que es pronto para predecir la toxicidad
Si la paciente ha tomado hipnóticos-sedantes puede existir mayor riesgo de lesión hepática y los niveles a partir de 100 microgramos/ml de paracetamol se considerarían de riesgo
la paciente se encuentra en la primera fase ( entre 0-24horas )( hay 3 fases según el tiempo trascurrido desde la ingesta)
Se le podría realizar lavado gástrico ya que produciría un descenso aproximado del 40% de la concentración plasmática de paracetamol
No le administraría carbón activo ya que debe darse dentro de la primera hora postingesta, y han trascurrido 3 horas
El tratamiento de elección en este caso sería el antídoto acetilcisteína i.v (oral no sería indicado ya que la paciente lo puede vomitar) la pauta i.v sería: dosis inicial de 150 mg/Kg diluido en 250 ml de sf 5% en 15 minutos, posteriormente 50 mg/kg en 500cc de sf al 5% en 4 horas, y por último 100 mg/kg en 1000 cc de sf al 5% en 16 horas
Hay estudios que apoyan pautas de tratamiento más largas, de 48 horas
(En las intoxicaciones severas con insuficiencia hepática debe prolongarse la administración de antídoto i.v a dosis de 150 mg/kg/día durante 80-96 horas más)
El paciente debe ingresar en el hospital ( si existiese riesgo de hepatotoxicidad sería recomendable que fuera en UCI)
Tras resolverse el cuadro derivaría la paciente a psiquiatría ya que el cuadro se ha iniciado por un intento autolítico.

*COMENT 6:  Se trata de una intoxicación por  2  sustancias vía digestiva.

– Paracetamol : 30 comprimidos x 500 mg = 15.000 mg = 15 gr de paracetamol. La dosis tóxica de paracetamol son 150 mg/ kg de peso. Si la chica pesaba 70 kg , 15000 mg / 70 = 214’20 mg/kg de peso, luego sí es una dosis tóxica.

– Alprazolam: 7 comprimidos, no sabemos la dosis de alprazolam de cada comprimido.Desconocemos la dosis de este tóxico que ha ingerido puediendo ser variable entre 1’75 mg ( si las pastillas eran de 0’25 mg ) y 14 mg ( si las pastillas eran de 2 mg ) La intoxicación por Benzodiazepinas es una intoxicación relativamente benigna, pues es difícil que ponga a un paciente en situación de riesgo vital. Probablemente las benzodiazepinas sean responsables de la tendencia al sueño que manifiesta la paciente.

Que se ha producido 3 horas antes de la llegada a Urgencias aproximadamente.
La paciente no ha ingerido nada más para tratar de neutralizar el efecto ni se ha provocado el vomito.
Se encuentra clínica y hemodinámicamente estable, presentando un dolor epigástrico como única sintomatología.

En resumen: Intoxicación por paracetamol via oral hace 3 horas.  Paciente estable.

– Lavado gástrico
No se recomienda a partir de 2 horas post ingesta en las intoxicaciones por paracetamol debido a la rapidez de la absorción.
En general el lavado gástrico en la intoxicación por paracetamol no es muy eficaz porque se absorbe muy rápido

– N-acetil cisteina
Se recomienda administrar NAC a partir de 7’5 gr de paracetamol ingerido en adultos
Si tuvieramos concentración plasmática de paracetamol podríamos ajustar esa concentración y el tiempo post ingesta al normograma de Rumack-Matthew para saber si corresponde administrar NAC

– ¿ que hacemos con ella?
Hay que ingresarla para control sintomático y de la función hepática pues existe riesgo de complicaciones pasados 5-15 días.

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