CASO 7: mujer de 82 años con disnea, marcapasos a 130 x

El día 26/11/09 a las 7:12 acude una mujer de 82 años por disnea

ECG 1
 

Antecedentes personales:
  – HTA en tto.
– Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
– FA paroxística. Marcapasos desde el 2.007 por enfermedad del seno (sind taquicardia bradicardia).
– Ultimo ingreso en Junio-09 por ICC.
TTO actual: Sintrom, Seguril, Tenormin 50mg, Acuprel 40 mg.

Enfermedad actual: esta noche disnea súbita que le ha despertado, asociando sensación de palpitaciones, sin cortejo vegetativo ni dolor torácico.

Exploración general:
– TA 149/100 mmHg.   Fc 130 lpm.   SatO2 97%.    Tª 35,8ºC.
– Aceptable estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica en reposo, tolera mal el decúbito.
– IY (+/+++).
– AC: rítmica.
– AP: crepitantes bibasales.
– Abdomen: sin alteraciones valorables.
– EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complemetarias:
  – ECG se adjuntan archivos. ECG 2 obtenido colocando un imán sobre el marcapasos.

ECG 2

– Analítica: Enzimas cardiacas normales   PROBNP 1.753    Hemograma normal   INR 1,83    Dímero D 422.
– Rx Tórax: Marcapasos bicameral. Cardiomegalia con entramado intersticial.

 Cuestiones:
  – TIPO DE MARCAPASOS,
 
  – ¿EN QUÉ MODO FUNCIONA en el ECG 1? Fijaros en la espigas de estimulación auricular y ventricular (V1 y V2)

  – ¿POR QUÉ SU FRECUENCIA DE CAPTURA ES 130 x´? ¿ESTA ESTROPEADO?  ¿SE HA VUELTO LOCO?
 
  – ¿POR QUÉ AL ACERCARLE UN IMAN, ESTIMULA a 90 X´?  ¿EN QUÉ MODO FUNCIONA EN ESE MOMENTO (ECG 2)?
 
  – ¿QUÉ LE OCURRE A LA PACIENTE, POR QUÉ TIENE DISNEA y PALPITACIONES? Ver ECG 3 y pensar en la placa de Torax, PROBNP elevado.

ECG 3

– ¿TTO?

.
COMENTARIO, CASO 7:

Nuestra paciente tiene colocado un MARCAPASOS porque presentaba una DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL, también llamaba enfermedad del nodo sinusal. Representa más del 50% de las indicaciones de marcapasos. Su diagnóstico es electrocardiográfico y puede tener varias representaciones ECG:
– Bradicardia sinusal inapropiada.
– Pausas sinusales  > 3 minutos durante el día; (por paro sinusal o por bloqueo de salida sinoauricular).
– Síndrome bradicardia- taquicardia. La FA y el flutter auricular son las taquiarritmias más frecuentes, generalmente paroxísticas. Se debe anticoagular.
– Alteraciones de la conducción AV.

MODO DEL MARCAPASOS: Su marcapasos es bicameral (A y V) y funciona en el modo DDDR (estimula y sensa A y V), ; al colocarle un imán encima del generador, se queda ciego:sordo y pasa a modo DOO : estimula V y A, a una frecuencia fijada en 90 x´; NO sensa, no se inhibe.

DIAGNOSTICO: La paciente está en fallo: disnea, crepitantes bibasales, Rx Tórax. y está en FIBRILACIÓN AURICULAR.

POR QUÉ LA FRECUENCIA DE CAPTURA ES 130 x´?
Cuando el marcapasos no estimula podemos ver el ritmo de base de la paciente (ECG 3), en ese momento, es una FA con morfología de BRDHH.
La frecuencia de las ondas f, en la FA, es muy alta (400-700 x´). El marcapasos las sensa, a algunas, como ondas P y se produce el estímulo ventricular y no va más rápido porque tiene programada una frecuencia máxima de estimulo a 130 x´, comentaba Maika que ellos, en Bilbao, dicha frecuencia máxima la programaban a 120 x´

TRATAMIENTO: frenar la FA y tratar la IC. Posteriormente ajustar el marcapasos.

 

Taquicardias mediada por Marcapasos:

1) Taquicardia en Asa Cerrada

Es una taquicardia por macrorrentrada, que ocurre en dispositivos bicamerales.

El estímulo ventricular del Marcapasos asciende de forma retrógrada por el sistema de conducción normal, generando una estimulación auricular, que es sensada por el Marcapasos que estimula nuevamente el ventrículo, volviendo a ascender por el sistema de conducción, perpetuando el circuito.

La Taquicardia en Asa Cerrada se observa en el Electrocardiograma como una Taquicardia con Estimulación por Marcapasos cercana a la Frecuencia máxima programada del dispositivo. Al colocar un imán sobre el dispositivo, la taquicardia desaparece, al eliminar el sensado auricular.

2) Seguimiento por el Marcapasos de una taquicardia Auricular

Aparición de una taquicardia auricular (Flutter Auricular, Fibrilación Auricular y Taquicardia Auricular) que es sensada y conducida por el Marcapasos a los ventrículos. En el Electrocardiograma se observa como una taquicardia con estimulación ventricular por marcapasos, en el caso de la Fibrilación Auricular se pueden observar estimulaciones ventriculares arrítmicas

 

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