CASO 11: Diarrea por antibióticos.

El día 14/02/10 a las 13:39 acude  una mujer de 86 años por diarrea.

Antecedentes personales:

-HTA en tto con Ameride (1-0-0)

-Sindrome ansioso depresivo en tto con Cipralex (1-0-0) y Trakimazin (1-1/2-1)

-Ingresada a primeros de Febrero-2.010 por infección respiratoria con HRB + Sind diarreico en dudosa relación a tto antibiótico: Levofloxacino. (el día 04/02/10 Coprocultivo: no desarrollo de flora enteropatógena; Detección de Toxina Clostr. Diffi.: negativo;   Creatinina 1,68)

Enfermedad actual:

Dada de alta el 08/02/10 refiere mejoría de su proceso respiratorio. Acude por persistir diarrea: unas 12 dps. de consistencia semilíquida sin productos patológicos, dolor abdominal tipo retortijón con algún vómito esporádico de contenido alimenticio. No fiebre.

Exploración general:

– Tª 36,5ºC.     TA 158/82 mmHg.    Fc 85 lpm.     SatO2 100%

– Mal estado general. Consciente y orientada.  Bien  perfundida, mucosas secas. Eupneica. Pálida.

– AC: rítmica, soplo eyectivo Ao.

– AP: mvc.

– Abdomen: dolor difuso a la palpación, más intenso en hemiabdomen izdo con ligera defensa sin rebote.

Pruebas complemetarias:

    –  Analítica:  39.700 Leucocitos con desviación izda (87N%  5C%  5L%  2M%)

Hb 11,6  Htc 34,4  VCM 82  Plaquetas 250  INR 1,06

Creatinina 3,45  Urea 163   Na 137   K 4,1  (insuficiencia renal agudizada)

Gasometría venosa (acidosis metabólica)-> pH 7,18  pCO2 47  Bicarbonato 17,5  Exceso de bases -10,7

Troponina 0,09   CK 25   Procalcitonina 3,66   Proteina C reactiva 36,9

     – ECG: RS a 85 x´HVI (similar a previos)

     – Rx Tórax: Ligera cardiomegala sin signos de IVI, elevación de hemidiafragma dcho, no imagen de condensación.

     – Rx Abdomen: patrón aéreo inespecífico.

     – Eco Abdominal (pedido en planta por MI): Discreto engrosamiento de la pared del todo el marco cólico y líquido peritoneal en Douglas

TTO: – Suero Fisiológico 1000 cc.  Imipenem EV.   Falgyl EV.

Evolución (ingresada en MI): deterioro de nivel de conciencia. Mal perfundida, TA 80/40, Oliguria.

Dia 16/02/10 -> Creatinina 4,6  Urea 184  Na 134  K 5,14  Leucocitos 22.100 (72N%   20 Cayados%   1 Metamielocito%)  Hb 10,3  Htc 30,9

 

Cuestiones:

     DIAGNÓSTICO 

    ¿FALTA ALGUNA PRUEBA DIAGNÓSTICA?

    ¿ALGÚN TTO?

 

COMENTARIOS al CASO 11:

* 23 Febrero 2010 en 1:55 pm :Creo que podría ser una diverticulitis, aunque no ha habido fiebre, y que se haya perforado produciendo una peritonitis, o también podría tratarse de una isquemia intestinal.
Faltaría un TAC abdominopélvico. También se podría hacer una colonoscopia pero no si inestabilidad hemodinámica, perforación y período de inflamación aguda.
Tratamiento quirúrgico.

* Digestive-family team Dice: 24 Febrero 2010 en 11:06 am |:Sospecha diagnóstica: colitis pseudomembranosa fulminante con shock séptico asociado.
Pruebas:
1.- nuevos coprocultivos y toxina del clostridium.
2.- Tac abdomen sin contraste.
3.- Rectoscopia si duda diagnóstica.Tratamiento:
1- estabilización hemodinámica, dopamina para mantener la tensión y la oliguria.
2.- Si no buena evolución, asociar vancomicina por SNG.
3.- si no buena evolución o sospecha de perforación inminente, cirugía.

*Urgencias Bidasoa: OK: Se repite detección en heces de Toxina Clostr. Diffi.: positivo

DX: Colitis pseudomembranosa fulminante con shock séptico asociado -> EXITUS