CASO 13: Dolor precordial de 2 horas

A las 11:33, acude una mujer de 72 años por dolor torácico.

Antecedentes personales:

-Cefaleas fronto-occipitales de años de evolución en tto con Tonopan.

-No HTA, DM, Dislipemias ni cardiopatía conocidas. No fuma, no bebe alcohol.

Enfermedad actual:

Hace 2 horas,al levantarse de la cama comienza con dolor centrotorácico irradiado a ambos brazos acompañado de sensación nauseosa.

Hace una semana episodio de dolor torácico en reposo, menos intenso, que se autolimitó en unos 30 minutos.

Exploración general:

TA :130/80 mmHg.   Fc: 80 lpm    SatO2: 96%

Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Coloración mucocutanea normal. No IY.

AC: rítmica sin soplos.  AP: mvc. Abdomen y EE: sin alteraciones valorables, no edemas.

Exploraciones complementarias:

Rx Torax: ligera cardiomegalia sin signos de IVI

Analítica: Creatinina 0,83  Urea 32  Glucosa 220  CK 117  Troponina 0,05  INR 0,98

ECG (con dolor):

ECG 1 con DOLOR (caso 13)

Se le administran 2 puff de SOLINITRINA, al cabo de 5 minutos  presenta bradicardia sintomática por lo que se le administra ATROPINA mejorando, Se repite ECG:

ECG 2 tras puffs de NTG (caso 13)

DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO: (Fibrinolisis vs ACTP primaria)

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 VER otros casos similares en CASOS CLÍNICOS- C Isquémica:

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COMENTARIOS al CASO:

COMENT 1 (25/04/09):  DIAGNOSTICO -> SCACEST: IAM anterolateral
TRATAMIENTO:
– Doble antiagregación = AAS 100 – 300 mg + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg o preferiblemente 600 mg; en > 75 años reducir dosis a 75-300 mg.
La misma pauta para el SCASEST (angina inestable, IAM no Q) + Anticoagulación +/- Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb-IIIa (Eptifibatide o Tirofiban).

Nitroglicerina i.v. : diluir 50 mg ( 1 ampolla )  en 250 ml de SG al  5%, y pasar 5 ml/h, con incrementos paulatinos de 5 ml/h cada 5-10 minutos hasta alivio de los sintomas. Contraindicada si TA < 90 mmHg o Fc < 50 lpm o uso de Sildenafilo (Viagra) en las 24h previas; usar con precaución en IAM inferior especialmente si se sospecha afectación de VD.

– Al tomar la decisión entre Fibrinolisis o ACTP 1ª debemos  de tener en cuenta los “tiempos“. Más tiempo de isquemia = más daño miocárdico.
Anotar inicio de dolor (tiempo de isquemia).
Tiempo PUERTA-AGUJA (recepción en urgencias-administración de fibrinolítico), Objetivo que no supere los 30 minutos
Tiempo PUERTA-BALON (recepción en urgencias-apertura de la arteria con el balón de angioplastia).
ACTP PRIMARIA: durante las primeras 12 horas. Es la estrategia de reperfusión de elección, siempre que se realice por un equipo con experiencia y que el tiempo puerta-balon sea inferior a 90 minutos, así como en los casos de Shock cardiogénico o contraindicación de la fibrinolisis. En hospitales sin hemodinamista de guardia ese tiempo se prolonga a 120 minutos (traslado).
En las primeras 2-3 horas la eficacia de la fibrinolisis se acerca a la de la ACTP 1ª; si no fuera efectiva (persistencia de elevación de ST o no reducción del mismo al menos en un 50% a los 90 minutos de tto) y el paciente sigue con dolor -> ACTP de rescate.

Como tú comentas estamos en tiempos de fibrinolisis; Tiempo de isquemia = 2 horas + 1/2 hora de proceso en Urgencias. (< de 3 horas)
Se decidió Fibrinolisis con TECNECTEPLASA (TNK) + ENOXAPARINA (Clexane) -> cedió el dolor,  obteniéndose ECG 3 (ver archivo -> notable rectificación del ST).

ECG 3 tras Fibrinolisis (caso 13)

Traslado a UCI de H Donostia.

COMENT 2 (25/04/10): ECG : elevacion ST V2-V6 ( + de 3 mm en ECG2 ) cara anterolateral  ( arteria coronaria izda: lesión de la descendente anterior) …..SCACEST …. considerando el tiempo exacto (  menos de 3 horas )  por lo que la indicación seria de fibrinolisis  si no hubiera contraindicación alguna.

 

COMENT 3: (24 Marzo 2010):

Es un SCACEST iniciado hace dos horas en un paciente que ya habia presentado una angina de reposo hace una semana. Se observan elevaciones de ST moderadas en D1 V2V3V4V5V6.
Tras la solunitrina, bradicardia y quizas sin dolor ? se eleva de forma considerable el ST en las derivaciones mencionadas.
Es el sindrome de Wellens el que da un ECG normal con dolor y ascenso claro de ST en el ECG hecho cuando cede el dolor.
A este paciente con SCACEST al haber transcurrido tan solo 2 horas desde el inicio del dolor habría que hacerle una fibrinolisis de inmediato con resultados mejores o equiparables a la angioplastia cuando han transcurrido menos de tres horas.
Pienso que el episodio de hace una semana no fue el inicio del infarto porque no presenta q.

COMENT 4 😦 4 Abril 2010):

Yo también pienso que es un SCACEST y que el tratamiento de elección sería la fibrinolisis porque si bien de forma ortodoxa lo más indicado sería la angioplastia, teniendo en cuenta que no han transcurrido tres horas y que es dentro de este período cuando la fibrinolisis es verdaderamente efectiva, lo mejor sería realizarla siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente estable (que parece ser el caso) y tras descartar contraindicaciones absolutas para la misma (que parece no las tiene). Derivarle para angioplastia sería perder tiempo y quizá perder la viabilidad del miocardio afectado.

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