CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones

El dia 11 de Agosto del 2010 acude un varón de 29 años por palpitaciones.

ECG 1

ANTECEDENTES PERSONALES: sin interés

ENFERMEDAD ACTUAL:  Hoy de forma brusca palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico ni disnea.

EXPLORACIÓN GENERAL:

T A: 135/78 mmHg. FC: 200 lpm.  SatO2: 99% Tª: 36,5ºC

Buen estado general. Consciente y orientado. Bien hidratado y prefundido. Normocoloreado. Eupnéico en reposo.

-AC: taquicardia rítmica, no soplos ni extratonos.

-AP: buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen y EE: sin alteraciones valorables.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG: (ver ECG1 al inicio)

Rx tórax: sin hallazgos significativos.

Analítica: glucosa 142, resto de los parámetros bioquimicos, hematológicos y coagulación dentro de la normalidad.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Adenosina 6mg, en bolo iv…..posteriormente se realizan los siguientes ECG (se adjuntan).

ECG 2

ECG 3

Cuestiones:

– Interpretación de los ECG

– La Adenosina resolvió el problema ¿Por qué?

– ¿Qué hacemos con nuestro paciente?

 

OTROS CASOS SIMILARES:

-Caso 3: varon de 37 años, palpitaciones y mareos

-Taquicardia de QRS ancho tras la adminitración de Adenosina !el mundo al revés!

-Taquicardia de QRS ancho en un hombre de 32 años

 

COMENTARIOS AL CASO:

COMENT 1:

 ECG 1: es una taquicardia de QRS ancho rítmica. Sin saber nada más en la mayoría de los casos es una TV y ante la duda hay que tratarla como una Taquicardia ventricular con antiarritmicos. Aunque los complejos anchos también pueden ser taquicardias supraventriculares con conducción aberrante o con preexcitación.
ECG 2: tras dar adenosina, el paciente vuelve a ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares porque son de QRS estrecho.
ECG 3: ritmo sinusal a 90x’. No imagen de bloqueo de rama. Elevación de ST por repolarización precoz.

La adenosina es el fármaco de elección en las taquicardias supraventriculares porque frena el nodo AV y con eso consigue romper la reentrada. Supongo que el que trató a este paciente suponía que era una TQ supraventricular. No sé porqué se ha usado la adenosina porque ante una taquicardia con QRS ancho sin ECG previos hay que suponer que es ventricular( ?????). pero en cualquier caso parece que ha curado al paciente porque ha vuelto a ritmo sinusal con buena frecuencia.

El paciente se puede ir a casa con una consulta a cardiología.

COMENT a 1 (Josu A.): 

 TV versus Taquicardia Supraventricular con conducción aberrante o conducida por vía accesoria..
 
 Algunas TV en corazones estructuralmente normales “idiopáticas?”: Con morfología de BRI, originadas en el VD “adenosin-sensibles“; con morfología de BRD “verapamil-sensibles” -> pa nota  http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-41422002000200002&script=sci_arttext
 
Como bien dices una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario y casi siempre en el contexto de Cardiopatía Isquémica

Si el paciente está inestable -> cardiversión. 

Si está estable: Procainamida o Amiodarona en corazones estructuralmente enfermos: FEVI deprimida…. Sotalol en Cardiopatía Isquémica.

¿El paciente se puede ir a casa? -> de hecho el paciente se fue a su casa y al acudir a CCEE de cardio, asintomático, con ECG en RS normal, se le envió a Donosti en medicalizada. No sé el desenlace final, os tendré informados. 

COMENT 3 (Josu A.):

Estaba +/- convencido de que se trataba de una TV del tracto de salida del ventriculo derecho (morfología de BRI) en un corazón estructuralmente normal (su Ecocardio fué normal) de ahí su buena tolerancia hemodinámica a Fc de casi 200 x´.

Dx al alta de H Donosti -> TSVP con conduccion aberrante, pendiente de consulta en la unidad de arrítmias.

Existen diferentes algoritmos (criterios de Brugada, etc,  etc…) que diferencian la Taq. Ventricular de la Taq. Supraventricular con QRS ancho.

Me gustó uno que se refería al manejo de una Taquicardia de QRS ancho, estable hemodinámicamente. Si tenemos dudas:

-> lo primero maniobras vagales -> Bolo de ADENOSINA 6 mg-> 12mg  –>

Si revierte a RS lo más probable es que sea una TSV o en algunos casos puede tratarse de una TV “idiopática”

Si no se modifica -> TV (Procainamida, Sotalol, Amiodarona, Cardioversión).          

NO ADMINISTRAR VERAPAMIL (la podemos liar).

COMENT 4:

EKG 1: taquicardia de QRS ancho a 198 lpm, sostenida y monomórfica, Con morfología de BRI. La adenosina resolvió el problema porque se trataba de una TSV de QRS ancho. Mi primera hipótesis es que se trataba de una vía accesoria pero acabo de leer que la adenosina no actua sobre las vías accesorias, asi que eso no puede ser.
Tampoco este paciente tenía en su EKG de base una onda delta que nos confirme la vía accesoria.
La TSV de QRS ancho solo se frenan en caso de que el nodo sinusal o el nodo AV formen parte del circuito de la taquicardia, por ejemplo una reentrada intranodal o  una taquicardia antidrómica.

EKG 3: rs a 93 lpm, sin alteraciones de la repolarizacion.
A nuestro paciente le podemos dar de alta con una cita en CCEE de Cardiologia, ya que no cumple criterios de ingreso. No ha tenido sincope, ni angina, ni Insuficiencia Cardiaca durante el episodio de la arritmia y no suele tener crisis habituales de esta arritmia.

VER EVOLUCIÓN del CASO

 

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2 respuestas a CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones

  1. SMS dijo:

    ECG 1: taquicardia QRS ancho 200x’ monomorfa…mi primera impresión TV > paciente estable > antiarritmicos. Viendo que trás el bolo de adenosina, que deprime la actividad del nodo sinusal y nodo AV , pasa a RS ( ECG 3) , planteo la posibilidad de Taquicardia supraventricular conducción aberrante.
    Trás un tiempo en observación> alta hospitalaria y remitirlo a consultas externas de cardiologia.

  2. Wallander dijo:

    Interpretación ECG: taquicardia rítmica de qrs ancho- 2 interpretaciones: taquicardia ventricular o taquicadia supraventricular con BRIHH.
    Dada la edad del paciente me imagino que esta fué la interpretación del médico que le atendió, ya que el tto que instauró fue la adenosina que es la indicada en la TSV. De todas formas, ante la duda, el tto de elección deberiía ser el de la taquicadia ventricular.
    El paciente se da de alta y se le remite a consulata de cardiologia

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