CASO 18: anciana agitada con Bloqueo AV.

El día 26 de Julio del 2.010 a las 19:21 acude una mujer de 87 años por malestar general y agitación.

Antecedentes personales:

Enfermedad de Parkinson en tto con Sinemet (1-1-1) y Azilet (1-0-0)

EPOC en tto con Terbasmin (1-1-1) y Pulmicort (1-1-1)

Enfermedad actual:

Derivada por MAP en ambulancia por cuadro de agitación de unas 3 horas de evolución con aumento de discinesia habitual. Esta mañana ha sufrido una caída cuando iba en el andador, con posible perdida de conciencia : “vuelta de ojos”, desde entonces refiere dolor en hemitórax derecho. Por la tarde progresivo deterioro de su estado general.

Exploración general:

Tª 35,9ºC.    TA 120/35 mmHg.   Fc 25 lpm.   SatO2 93%

Semiinconsciente, desconectada del medio con gran agitación psicomotriz.

AP: difícil valoración por la agitación.

AC: tonos apagados, rítmicos, lentos.

Pruebas complementarias:

ECG 1:

ECG 1 caso 18

Rx Tórax (portátil): Cardiomegalia sin signos de IVI

 Analítica: Creatinina 1,29  Urea 71  Glucosa 118  Na 139  K 5,5 Troponina 2,43  CK 231

Gasometría arterial (con O2 al 31%): pH 7,24  pCO2 33  pO2 122 Bicarbonato 14,1 SatO2 98%

Serie roja y plaquetas,INR, normales; Leucocitos 16.000 con fórmula normal

Tratamiento en urgencias:

– Haloperidol 1 amp EV

– Atropina  1 mg + 1 mg EV

ECG 2 tras ATROPINA

– Aleudrina (isoproterenol) 0,2 mg en 100 cc de SF a 20 gotas/min; se suspende a las 21:05

– Dormicum 2 mg EV

– Adolonta  1/2 amp EV

Marcapasos externo a 60 lpm y 70 mA

 -> TRASLADO en medicalizada a UCI de Donosti.

Cuestiones:

-Interpretación de los ECG.

-Diagnóstico

– Tratamiento

 .

COMENARIOS al CASO:

COMENT 1:

Yo creo que nos encontramos ante un Bloqueo AV completo o 3º grado. Hay una disociación completa Auriculo ventricular, las P no conducen. Una de las causas más frecuentes de Bloqueo AV es un infarto inferior, que probablemente esta paciente presentaba ya que se detecta una troponina elevada. Habría que administrar Atropina 0,5-1mg cada 5minutos hasta un máximo de 3mg, si no hay respuesta se podría administrar Isoproterenol (pero creo que no se recomienda en cardiopatia isquemica) por lo que en este caso habría que colocar un marcapasos externos previo sedación con dormicum (para una persona de 60Kg 1,2ml IV a pasar en 2minutos). Si pensamos que la causa es un IAM (que yo creo que presenta un infarto), habría que administrar oxigeno 2 lpm, doble antiagregación ( 1/2 comp AAS y 300mg de clopidrogel ) y para el dolor Dolantina 50-100mg IV en 100 de SSF a pasar en 20 minutos. En este caso la morfina no se debe de administrar por su efecto hipotensor y vagotonico. Si la paciente esta muy agitada se le puede administrar BZP en vez de Haloperidol. Orfidal o Dormicum? y derivar a UCI de Hospital Donostia.

Las dudas que me surgen son:
Ante un Bloqueo de 3º grado habría que administrar Atropina, si no es efecto Adrenalina o Isoproterenol (que yo creo que en este caso no habría que administrar por la posible cardiopatia isquemica ¿no?) entonces deberíamos de colocar un marcapasos externo.
¿por que no se le trata como un SCASET?

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12 respuestas a CASO 18: anciana agitada con Bloqueo AV.

  1. ION IRIBAR dijo:

    Hola a todos:
    Soy Ion y es la primaera vez que me incorporo a comentar los casos clínicos. Espero continuar haciéndolo.
    En cuanto al caso expuesto, comento las motivaciones que nos llevaron a este tratamiento y reflexiono sobre los errores que pudimos cometer.
    1-. Nada más recibir a la paciente, derivada como un caso derivaado de una agitación en un paciente con Parkinson decidimos, en ese contexto, tratar la agitación con Haloperidol. Bien es cierto que el tratamiento con BZP hubiera sido tmabién muy correcto.
    2-. Una vez visto que la paciente sufría un BAV completo iniciamos el tratamiento con Atropina. Se la psuieron hasta 2 mgr con escasa respuesta, vemos en los ECG que la FCV pasa escasamente de 24 a35 lpm, por lo que no se completó la pauta de llegar hasta 3 mgr.
    3-. En este punto nos planteamos el ponerla directamente el marcapasos externo o pautar Aleudrina. La duda surge de lo siguiente. En algunas unidades de UCI prefieren que siempre y cuando el paciente tolere bien el ritmo lento no se use el marcapasos externo. La razón es que para poner el defintivo, primero tienen que parar el externo. Cuando se tiene puesto el marcapasos externo durante un tiempo este anula la producción de estímulos autónomos del corazón, por lo que durante unos segundo el paciente entra en asistolia, hasta la puesta en marcha del marcapasos definitivo. Valorando esto y la posibilidad de que una asistolia, por breve que fuese fuera más perjudicial que un ritmo lento decidimos iniciar tratamiento con Aleudrina. Ante la escasa respuesta pasamos al marcapasos externo.
    4-. En cuanto a tratar el caso como un SCA: No se trató. Tendríamos que haber usado la antiagregación, pero no lo hicimos. Mi duda es ¿sólo AAS? o ¿doble?. Y mi duda se deriva de pensar si en verdaderamente un SCA o es un cuadro de IAM que ha derivado a un BVA3, pero el IAM no es tan reciente. ¿Hay un número de horas en las que está indicado pautar Clopidogrel? Si como pienso el IAM no es tan reciente (habría que valorarlo viendo si las Troponinas subían o bajaban de manera seriada), salvo la antiagregación, la analgesia se puso, también para el uso del marcapasos y el oxígeno también.
    5-. ERRORES QUE VEO EN NUESTRA ACTUACION:
    – No usar antiagregación
    – No darnos cuenta desde el inicio que la agitación podía ser causada por el BAV y no por su enfermedad de base
    6-. En este caso me planteo otra reflexión importante que se suscitó con el compañero de la medicalizada: La paciente tiene 87 ños y falleció en el trayecto. Los pacientes de esta edad y en estas circunstancias ¿sufren un IAM/BAV… que hay que tratar o símplemente es que de algo hay que morirse y en este caso le había llegado la hora?¿Hasta donde teníamos que extander el tratamiento?¿Era subsdiaria de un ingreso en UCI?

  2. ION IRIBAR dijo:

    Por cierto, efectivamente, en este caso el Isoproterenol no estaría indicado:
    CONTRAINDICACIONES:
    Está contraindicado su uso en pacientes con taquiarritmias, taquicardias u obstrucción cardíaca causada por
    intoxicaciones con digitálicos, enfermedades en arteria coronaria; insuficiencia coronaria, arritmias ventriculares
    que requieran terapia inotrópica y angina de pecho. Hipertensión. Diabetes mellitus. Hipertiroidismo,
    feocromocitoma. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la fórmula

  3. Juan Maria Iñiguez de Heredia dijo:

    Bueno, y el tercero en discordia soy yo, que en este caso era el médico de la medicalizada.
    En mi caso me encuentro con esta paciente tal y como se indica anteriormente.
    Primera reflexión que me hice: hay que tratar de todo a todos independientemente de la edad????? La edad no es motivo para evitar ciertos actos médicos????? Es necesario una medicalizada (sólo hay cuatro en Gipuzkoa) para trasladar a una paciente de 87 años, que por mi parte como médico no va a recibir tratamiento de SVA en caso de empeoramiento????? como así sucedió…..

    Segunda reflexión: Información, información e información. A la familia de esta paciente no le dijo nada de SCA, se le notificó que la CURACIÓN del proceso era la colocación de una marcapasos externo, cuando lo que le fallaba a esta mujer era la bomba y por consiguiente era la causa del bloqueo….. SORPRESA MAYUSCULA Cuando la paciente falleció a los minutos de salir del comarcal!!!!.

  4. SMS dijo:

    ECG: total independencia ritmo auricular y ventricular. QRS regular y de baja frecuencia . PR desiguales. Las p no conducen > Bloqueo AV tercer grado.
    Tto: atropina iv 0,5 a 1mg ( máximo 3mg) >arcapasos temporal > Marcapasos definitivo.
    La troponina esta elevada … pensar en isquemia aguda como causa ( isoproterenol contraindicado) y tratarla.

  5. Wallander dijo:

    ECG: boqueo AV completo, dudosa elevación del ST en DII, DIII y aVF???
    DX: bloqueo AV completo en el contexto de SCACEST??
    TTO: tenia entendido, que la atropina podía empeorar los casos de bloqueo AV completo porque aqctuaba sobre el nodo. El tto de elección para el bloqueo debería de ser el marcapasos externo.
    Faltaría el tto del SCA.

  6. GB dijo:

    ECG: bradicardia con bloqueo AV DE 3º grado (PR no ctes), quizás ondas Q y T (-) en cara inferior (IAM antiguo)
    TTO: lo primero suspendería los fármacos antiparkinsonianos porque pueden producir hipotensión y síncope (me imagino que por bradicardia al enlentecer el ritmo).
    Tiene una Fc muy baja (25lpm), yo pondría ATROPINA 500 mg IV y si la respuesta no es buena seguiría con Atropina hasta un máximo de 3 mg. Luego añadiría fármacos como Dopamina, Isoproterenol y luego el marcapasos.
    Creo que la actuación ha sido correcta

  7. J.A. dijo:

    No coincido con GB. La ATROPINA no está indicada en el bloqueo completo y mucho menos si es bajo (QRS ancho).
    Comparando los ECG 1 y ECG 2(tras Atropina) podemos observar más ondas P pero no más QRS (latidos) que es de lo que se trata.
    Por cierto en la ultima actualización de las guias de RCP se ha retirado su indicación en la asistolia (antes se recomendaban 3 mg).
    Sigue siendo recomendada en la bradicardia sintomática.
    El Isoproterenol (agonista de los receptores β1 y β2) puede ser útil en el bloqueo AV completo pero NO debe ser usado en pacientes con cardiopatía isquémica.

  8. silvia dijo:

    voy a exponer un caso que me ha sucedido en el pac hace dias. Paciente de 71 años, motivo de consulta: “estoy toda mareada” desde esta mañana, con sensación de disnea (de hecho se había puesto una inhalación de ventolin) e inestabilidad (antecedente de vértigos, se tomó un comp de sulpiride). Episodios similares anteriores, con síncopes, e incluso con fracturas faciales. Tratamiento con Manidon 80, por taquicardias. No informes previos (la paciente es desplazada de otra comunidad autonoma, y a pesar de los avances técnicos e informáticos, todavia cada comunidad tiene su programa diferente).
    De la exploracion, y para no alargarme, diré que todo normal salvo EKG con BAV completo ,con ritmo de escape de complejo ancho a frecuencias entre 26 y 30 lpm. TA /110-80. Sat 96% sin o2
    pues, empezé tto con atropina 1mg, sin respuesta. otro 1mg de atropina iv. También le puse 0.5 cc de salbutamol sc (los cardiólogos lo usan en los pacientes ingresados). y como no hubo respuesta otro 1 mg de atropina. sin respuesta ,entonces pongo adolonta y midazolam para intentar poner el marcapasos, empezé con 60 de frec pero, como nunca lo había puesto antes, empezé con intensidades de 10 y subí hasta 25, pero no captaba, entonces, como ya nos llegaba la medicalizada del 061, deje de subir intensidad.
    En fin, pues llega medicalizada, le ponen su monitor y empieza a marcar frec de 40 hasta 50 y ecg en ritmo sinusal, con imagen de bloqueo de rama derecha. Había revertido el BAV completo y el ritmo de escape que parecía idioventricular, era una conduccion aberrante, por eso respondió a atropina.
    Bueno, la paciente quedó ingresada para marcapasos definitivo.

    • Hola Silvia:
      En el Bloqueo AV completo (3º grado), los impulsos auriculares (P) no llegan al ventriculo. Las P (sinusales) y los QRS (anchos porque son ventriculares) van a su bola, se dice que existe DISOCIACIÓN AV. En esta situación (bloqueo AV completo) NO está indicada la ATROPINA (por su acción anticolinégica/vagolítica se indica en la bradicardia sintomática: produce taquicardia por estímulo del nodo sinusal, veremos más P sinusales pero si existe un bloqueo AV completo, la respuesta ventricular (escape) no se modifica e incluso puede empeorar. LA ATROPINA ESTA CONTRAINDICADA EN EL BLOQUEO AV COMPLETO.
      En estos casos se indica el ISOPROTERENOL (si no hay cardiopatía isquémica) o lo que tu hiciste: MARCAPASOS Externo + Sedoanalgesia seguido de marcapasos definitivo.

  9. Johng129 dijo:

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  10. Obed Rubio dijo:

    Paso 1. El Haloperidol esta contra indicado en Pacientes con Parkinson y además con agitación psicomotriz.
    Paso 2. Las benzodizepinas prolongan los Síndromes confusionales hiperactivos (agitación psicomotriz).
    Paso 3. Enserio ASA y Clopi?

    • Hola Obed. En mi opinión hay una serie de puntos clave:

      1) Interpretación del ECG: bloqueo AV de 3º grado con respuesta ventricular a 24 lpm con QRS ancho (144 mseg). Ondas Q en cara inferior y anterior. Elevación de ST en cara inferior (II, III y avF) con negativización de ondas T; imagen recíproca (ST descendido) en cara lateral alta (I y aVL)
      -> IAM subagudo de cara inferior + Bloqueo AV completo.

      2) Clínica inespecífica: predomina el cuadro de agitación psicomotriz.

      3) Prioridad: conseguir frecuencia cardiaca por encima de 50 x´. Queda explicado en los comentarios que la ATROPINA no está indicada en el Bloqueo AV completo con QRS ancho. El ISOPROTERENOL no se indica en casos de cardiopatía isquémica. La opción indicada es un MARCAPASOS. Un marcapasos externo exige de sedoanalgesia.

      4) El HALOPERIDOL acentúa el Parkinson y las BENZODIACEPINAS prolongan los Síndromes confusionales: OK. En este caso es imposible manejar a la paciente sin sedación y además una crueldad.
      La prioridad es recuperar el gasto cardiaco y/o aliviar su agonía.

      5) A la paciente se le colocó un marcapasos externo y falleció en su traslado a UCI.

      6) Reflexión crítica de lo realizado.

      Un saludo.
      Josu

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