CASO 19: Palpitaciones en mujer de 63 años con FA paroxistica en tto con Flecainida

El día 15 de Septiembre del 2.010 a las 12:44 acude una mujer de 63 años con palpitaciones

Antecedentes personales:

– ACxFA paroxistica controlada en cardiología. ECG previo en RS normal sin bloqueos de rama.

– Ingreso en Dic-09 por HDA por ulcus duodenal en tto con Adiro que se sustituyó por Clopidogrel.

– TTO actual: Flecainida 100 mg (1/2-0-1/2); Clopidogrel 75 mg (0-1-0); Pantoprazol 40 mg (0-1-0)

Enfermedad actual:

Desde hace unas 3 horas sensación de palpitaciones acompañadas de malestar general sin disnea, mareo, ni dolor torácico.

Exploración general:

TA 123/79 mmHg.  Fc 160 lpm.  SatO2 97%

Buen estado general, eupneica en reposo, estable hemodinámicamente.

AC: taquiarrítmia sin soplos.  AP: normal. Abdomen y EE: sin alteraciones valorables.

Exploraciones complemetarias:

Analitica: normal ; Rx Tórax: normal.

ECG 1(el ECG previo era normal):

Caso 19 ECG 1

Cuestiones:

– Interpretación de ECG

-¿Control de Frecuencia?

-¿Control del ritmo?

-¿Profilaxis de tromboembolismo?

– ¿pedir ayuda?

COMENTARIOS al CASO:

COMENT 1: me faltan datos, de Rx tórax ( hay cardiomegalia?,fallo cardiaco?),ecocardiograma., troponinas .dimero D. Bueno imaginándome que es un corazón  estructuralmente normal, y descartando que el origen de su AcxFA  paroxistica actual no sea una cardiopatia isquemica, TEP,… pues me imagino que lo interpretaria como una AcxFA con conduccion aberrada y en principio intentaría frenar la FC con Bbloqueante y dosis de carga de flecainamida (para cardiovertir) antes de empezar con otros fármacos y esperar ya que esta hemodinamicamente estable.

RESPUESTA de JA a COMENT 1: Hace tiempo oí a un experto en el mundo de las arrítmias que nuestra respuesta debe ser tan agresiva/o no como ellas (las arrítmias) lo sean con el paciente. El ECG puede ser horrible pero si la hemodinámica del paciente es estable tenemos tiempo para pensar. Si no lo fuera la cardioversión es lo más limpio. Decir esto es fácil, pero llevarlo a cabo es más complejo (creo que me explico). “lo primero no hacer más daño”.  Y acudimos al mundo de los antiarrítmicos: nos gustan los B.Bloqueantes, salvando sus contraindicaciones. ¿Y los Ic: Flecainida, Propafenona? Hemos comprobado, muchas  veces, su eficacia cardioversora, sin olvidar que casi el 50% de las FA paroxisticas revierten solas a RS. Tampoco debemos olvidar el potencial proarritmógeno de los llamados antiarrítmicos. (NO USAR Ic si QRS ancho)

A nuestra paciente se le anticoaguló con HBPM y se le administró Betabloqueantes -> la FC se fué frenando. Seguía en FA. Alternado los complejos QRS ancho con otros de QRS estrecho que fueron haciéndose cada vez más frecuentes. Al cabo de unas horas todos los QRS eran estrechos. Posteriormente entró en Ritmo sinusal.

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7 respuestas a CASO 19: Palpitaciones en mujer de 63 años con FA paroxistica en tto con Flecainida

  1. Ion Iribar dijo:

    El ECG parece ser una FA bloqueada.
    Dado que el paciente presenta una historia de FA paroxísticas y la historia actual es de 3 horas de evolución intentaría cardiovertirlo.
    ¿Con qué?. Si el paciente hubiera presentado previamente el bloqueo en su ECGs basales, lo trataría con Flecainida, pero teniendo en cuenta que previamente no tenía el bloqueo y sin un ecocardio reciente, tal vez me inclinaría por betabloqueantes y/o Amiodarona.
    En cuanto a la profilaxis de tromboembolismo. De entrada yo sí le dejaría con profilaxis con HBPM, al menos hasta ser visto por el cardiologo. De cara al tratamiento con Sintrom creo que se debe tener en cuenta el AP de la HDA de 9 meses antes por Ulcus Duodenal. Entre las contraindicaciones absolutas de la ACO está la hemorragia activa por ulcus (no es al caso) y entre las relativas, la presencia de un ulcus activo (que tampoco es el caso), por lo que creo que tal vez sí se pudiera plantear al ACO.

  2. En el ECG se observa una taquicardia de QRS ancho irregular, por lo tanto deberíamos hacer el diagnóstico diferencial entre TSV/FA con bloqueo de rama, la FA preexcitada (WPW) y la taquicadia ventricular polimorfa.

    En el caso de la FA asociada a WPW los fármacos bloqueadores del nodo AV ( betabloqueantes, digoxina, antagonistas del calcio…) están contraindicados, ya que estos fármacos pueden facilitar la conducción anterógrada a través de la vía accesoria durante la FA, lo que puede resultar en la aceleración de la frecuencia ventricular, hipotensión o en fibrilación ventricular.

    En este caso, y dados los antecedentes, el diagnóstico más probable sería una FA con conducción aberrante, por lo tanto, y dado que lleva 3h de evolución el tratamiento indicado sería betabloqueantes y fármacos del grupo Ic (flecainida, propafenona), y si no se consigue la CVF estaría indicado realizar una CVE en urgencias, aunque habitualmente suele revertir con fármacos.

    Enhorabuena por vuestra página.

    Un saludo desde el Servicio de Urgencias del Hospital General de Castellón
    http://ww2.castello.san.gva.es/urgencias

    Así pues, en caso de estabilidad hemodinámica estarían indicados fármacos del grupo IA (procainamida) , IC (flecainida, propafenona) o del grupo III (amiodarona). Si de inicio el paciente presenta inestabilidad hemodinámica estaría indicada la CVEs como primera opción terapéutica.

  3. BG dijo:

    1) ECG: TQ de QRS ancho a 160x´.
    Creo que es una FA con conducción aberrada por bloqueo de rama izquierda de reciente aparicón según los datos, sin poder decartar que pudiera haber un WPW.
    2) El control de FC lo haría con BBloqueantes (Atenolol por ejemplo).
    3) Si aún así no revierte a RS le quitaría la FLECAINIDA y pondría Amiodarona porque tiene un bloqueo de rama de reciente aparición que quizás esté enmascarando un IAM pero hasta que ceda la FA no puedo saber más.
    4) De entrada NO le anticoagularía porque según el CHADS2 no cumple criterios.
    5) lo ingresaría para estudio.

  4. J.A. dijo:

    Amiga BG varias matizaciones a tu comentario:
    Se trata de una paciente con FA paroxísticas en tto con FLECAINIDA para mantenimiento de su RS.
    Se presenta con un nuevo episodio de FA, con buena tolerancia hemodinamica, pero con QRS ancho. Sin dolor torácico ni disnea (parece poco probable que se trate de un SCA: IAM enmascarado por BRIHH).
    Nuestra paciente con BBloqueantes se fué frenando y siguiendo en FA su QRS se normalizó. A la paciente se le anticoaguló aunque como bien dices no cumple criterios (CHADS2 =0), es diferente estar con Clexane 1 mg/Kg/12horas un tiempo corto que Sintrom toda la vida.
    La Flecainida está contraindicada en corazones enfermos (aumenta la mortalidad), también en los bloqueos de rama (??)
    Según yo lo entiendo fué la fleca la culpable de ese QRS ancho. No me atrevo a asegurarlo (no soy muy experto en el efecto de los antiarritmicos del grupo Ic sobre los canales de Sodio, potencial de acción)

  5. Wallander dijo:

    ECG: taquicardia de qrs ancho irregular.
    Lo primero que haría es administrar adenosina para diferenciar si se trata de una FA con BRIHH o una TV.
    Dado los antecedentes de la paciente me inclinaría más por la FA aberrada. Dado que ya toma tto con flecainida, me inclinaria por ese fármaco.
    Al darle flecínida y provocarle una reversión a RS sí le anticoagularía, aunque no cumpla criterios.
    Consulta a cardio

  6. luis dijo:

    amigos tengo un caso que me recomiendan?
    Paciente mujer de 68 años
    Hipotiroidea, hipertensa, DM, FA paroxistica
    Ha cursado con epsiodios de FA paroxistica sin compromiso hemodinamico por lo menos en 3 ocasiones que revirtieron farmacológicamente.
    Electrocardiograma: FA que revierte a RS
    Ecocardiograma: Septum interauricular aneurismatico sin evidendencia de shunt, leve diltación de cavidades derechas. FSVI, FSVD conservada. DDVI I.
    CHADS VASC: 4
    HASBLED: 2
    TSH Y GLICEMIAS: dentro de límites normales
    No respuesta adecuada con betabloqueadores.
    Actualmente con propafenona 150mg cada 8 horas, anticoagulación oral con warfarina y ARA 2.
    Se ha sugerido uso de nuevos anticoagulantes orales (dabigatran o rivaroxaban) que no cubre su seguro.

    DX FA PAROXISTICA, DM, HIPOTIROIDISMO, HTA

    • Hola Luis: ante todo dejar claro que nosotros no somos cardiológos.

      Las Guías sobre la FA ponen énfasis en el control de frecuencia cardiaca y en la profilaxis de tromboembolismo.
      Los nuevos anticoagulantes (Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán) tinen la ventaja de no precisar monitorización (INR) pero también ciertos inconvenientes, como la imposibilidad de medir el nivel de anticoagulación, determinar la adherencia al tratamiento o detectar posibles interacciones y carecer de antídoto. Esta falta de monitorización podría además repercutir sobre la adherencia, reproduciéndose la escasa adherencia que se observa en los tratamientos crónicos y que puede llegar a ser menor del 50%. Su principal inconveniente es el precio. Los estudios que avalan su eficacia tienen de media 2 años. Los estudios con antagonistas de la vit-K (AK): Acenocumarol y Warfarina, tiene mucho mayor peso, esto no quiere decir que sean mejores pero sí mejor conocidos/estudiados.

      Los nuevos anticoagulantes deben utilizarse con precaución o pueden estar contraindicados en un grupo importante de pacientes, como los de edad avanzada o con patología hepática o renal significativa.

      Criterios y recomendaciones generales para el uso de los nuevos anticoagulantes en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular:
      • Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina.
      • Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.
      • Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (combinación de HAS-BLED>3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV y/o microsangrados corticales múltiples).
      • Pacientes en tratamiento con AK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR.
      • Pacientes en tratamiento con AK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR (excepto en el caso de hemorragia gastrointestinal).
      • Pacientes que han iniciado tratamiento con AK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico (en los últimos 6 meses, porcentaje de tiempo en rango terapéutico inferior al 65% si se utiliza el método de Rosendaal o menos del 60% de valores de INR dentro de rango si no se dispone
      de este método).
      • Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

      * Si la paciente no cumple ninguno de estos criterios la recomendación (a día de hoy) es que siga con Warfarina.

      – Para el CONTROL de FRECUENCIA se indican los Betabloqueantes o los Calcioantagonistas, se contraindica asociarlos salvo indicación de un experto. Se puede asociar Digoxina, pero ésta se indica en pacientes añosos, sedentarios (no frena la taquicardia de esfuerzo) o con Insuficiencia cardiaca avanzada + FA permanente.

      – Es importante el control de PA. La HTA es uno de los principales factores etiológicos de la FA no valvular.

      * Si los paroxismos de FA se repiten y repiten es probable que su FA se haga permante, resistente a la cardioversión o con recidiva precoz. Numerosos estudios llegan a concluir que en la FA muy recurrente o muy persitente los esfuerzos en el control del ritmo (cardioversión, ablación…) no superan el beneficio del buen control de la frecuencia cardiaca y en este aspecto se considera como objetivo FC < de 100 lpm. Anteriormente ese objetivo era más exigente: 60-90 lpm.

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