CASO 21: Mujer de 83 años con dolor torácico

El día 8/9/2.010  a las 22:40

acude en ambulancia una mujer de 83 años con dolor torácico.

Antecedentes Personales:

– HTA

-Ingresada en el 2.006 por episodio de dolor torácico con estudio de perfusión miocárdica normal y Eco cardio:  HVI, disfunción diastólica, aorta ascendente dilatada (45 mm), I.M. leve, I. Ao leve-moderada.

-IQs: prótesis en ambas caderas y ambas rodillas.

– TTO habitual: INOCAR 5 mg (0-0-1)  DEPRAX 100 mg (0-0-1)  PARACETAMOL 1 g (1-1-1)  NEURONTIN 300 mg (0-0-1)  OSTEOMERK (0-1-0)  VENORUTON (0-0-1).

-SB: vive sola, hace la casa, da paseos, funciones cognitivas conservadas.

Enfermedad actual:

Acude por dolor torácico de inicio a las 8 de la tarde, tras dar un paseo, irradiado a mandíbula dcha, opresivo, con sudoración, sin náuseas vómitos ni disnea. Ha avisado al médico quien le ha aplicado 1 puff de Trinispray y 100 mg de AAS sin mejoría. No tos, expectoración ni fiebre. No angor ni habitual ni previo. El dolor no cambia con las posturas ni con la inspiración profunda.

Exploración general:

Tª 36ºC.  TA 182/99 mmHg.  Fc 66 lpm.  SatO2 100%

Afectada por el dolor, muy angustiada. Consciente y orientada, bien perfundida e hidratada, coloración mucocutanea normal. No rigidez de nuca ni IY.

-AC: rítmica a 70x´, soplo sistólico y diastólico Ao.

-AP: normal.

-Abdomen y EE: sin alteraciones valorables.

Exploraciones complementarias:

– Creat 0,52 / Gluc 115 / Na 137 / K 4,11 / CPK 78 / MB 2,6 / Troponina 0,01

– Hb 12,7 / Plaq 245.000 / Leucos 14.000 (Nf 87%)

– INR 0,91 / Dimero D 875

– ECGs seriados: ritmo sinusal normal

– Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

TTO recibido en urgencias:

– Vernies sl -> no cambia el dolor.

– Enantyum IV -> no cambia el dolor.

– Dolantina 1/2 amp IV -> mejora el dolor. Nuestra paciente se manifiesta agradecida por el alivio de su dolor pero nos dice que persiste aunque en menor intensidad, -> se solicita estudio TAC Torácico:

Disección de aorta ascendente

Disección aórtica tipo A

Tras el diagnóstico de disección aórtica (Tipo A) :

– Trandate (Labetalol) 250 mg en 250 cc de SF a 10 ml/h

TA 190/90 mmHg.  Fc: 70 x´.  Diuresis 400 ml (sondaje urinario) . ECG sigue siendo normal.

-> Traslado en ambulancia medicalizada a Cirugía vascular

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Dolor lumbar en varón de 60 años

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7 respuestas a CASO 21: Mujer de 83 años con dolor torácico

  1. Cristina dijo:

    Hola a todos, aquí estoy de nuevo!

    Se trata de una paciente de 83 años que acude a urgencias por dolor torácico. Para abarcar el diagnóstico diferencial del dolor torácico en urgencias lo primero que tenemos que valorar es la estabilidad hemodinámica para descartar las causas potencialmente graves. Los principales signos de alarma en un dolor torácico serían la aparición de disnea, taquipnea o cianosis, síncope o alteración del nivel de conciencia, hipo o hipertensión (en este caso la paciente está hipertensa), los síntomas vegetativos, de bajo gasto cardiaco, la aparición de arritmias, la ausencia de pulsos periféricos o los signos de focalidad neurológica.

    Una vez valorada la estabilidad hemodinámica tenemos que definir el perfil de dolor torácico que presenta la paciente.

    En principio el dolor podría corresponder con perfil isquémico por las características clínicas, pero no mejora con la NTG, lo cual va en contra, tampoco parece un perfil pericárdico, pleurítico ni osteomuscular, pues no se modifica con los movimientos ni la inspiración profunda y no hay antecedente traumático, (en el caso del perfil osteomuscular hubiera calmado con AINES); también habría que considerar el perfil esofágico, del cual tampoco tiene síntomas, y el TEP como parte del diagnóstico diferencial del dolor torácico en urgencias. Tras hacer esta valoración, el perfil que parece más probable es el relacionado con la patología aórtica aguda. El hecho de que necesite un analgésico opioide para que mejore el dolor también apoyaría el diagnóstico, así como la HTA persistente.

    En el síndrome aórtico agudo tenemos que pensar en los principales factores relacionados en los antecedentes personales, como son los antecedentes de HTA (como es el caso), el diagnóstico previo de enfermedad aórtica o valvulopatía aórtica entre otros (también es el caso)

    Respecto a la exploración faltaría determinar la simetria o asimetría de los pulsos periféricos. Por otra parte sería muy intersante saber si la paciente ya tenía el soplo que se ausculta, pues un soplo de nueva aparición también orienta al diagnóstico, especialmente en la disección aórtica tipo A, en las que aparece hasta en el 40% de los casos.

    Respecto a las exploraciones complementarias, en la Rx tórax no se observa ensanchamiento mediastínico que es el signo clásico y aparece en el 60% de los casos, pero el hecho de que no aparezca no descarta el diagnóstico. En el ECG no hay signos de isquemia aguda, como hubiera sido esperable en el perfil coronario ni hay alteración enzimática (auque el dolor le apareció unas 3 horas antes de acudir a urgencias y para comprobar la normalidad habría que hacer otra determinación, pero habitualmente después de 3 horas ya comienza a elevarse). El resto de las pruebas complentarias no aportan más datos de interés.

    Lo siguiente que habría que hacer es un Angio-TC Torácico para y actuar en función de los hallazgos, según si hablamos de una disección tipo A (tratamiento eminentemente quirúrgico) o tipo B (tratamiento médico), también habría que valorar dentro del sindrome aórtico agudo el hematoma intramural y la úlcera penetrante como hallazgo en la prueba de imagen.

    Por último destacar que en este caso habría que administrar tratamiento antihipertensivo, preferentemente con betabloqueantes como el labetalol iv, para mantener cifras tensionales sistólicas de 100-120mmHg.

    Bueno y eso es todo creo….me ha quedado un poco largo, lo siento….

    Un saludo a todos!

    • En la TAC que se le hizo se apreciaba un disección de aorta ascendente (tipo A), se le administró Labetalol para control de TA, “disminuir la fueza de cizallamiento” y se le envió a Cirugía Cardiovascular. Fue intervenida y a día de hoy esta en su casa.

  2. Cristina dijo:

    Una vez más gracias por el caso y por estas imágenes tan ilustrativas, es un placer seguiros y participar con vosotros!

    Un abrazo a todos!

  3. Ana Igarzabal dijo:

    Pues los pulsos eran simétricos, no sé si lo dejé reflejado en la historia, en miembros superiores e inferiores. La TA variaba de un brazo al otro alrededor de 20 mmHg de diferencia si no recuerdo mal. La paciente había perdido seguimiento en cardiología, no acudía desde el 2006 y no recuerdo sino estaba descrito el soplo o si estaba descrito con mucha menor intensidad, pero me llamó la atención el soplo diastólico cuando le ausculté a su llegada a urgencias. Hay pocos estudios sobre los dímeros D y la disección aórtica, y desde luego sólo con valor predictivo negativo, pero también me llamó la atención sólo 875 de dímeros D a esa edad con una disección, aunque la paciente es verdad que no tenía ninguna comorbilidad

  4. Ion Iribar dijo:

    No habeis comentado otras posibilidades terapéuticas:
    Teniendo en cuenta que como se hizo, el objetivo en estos casos es el control del dolor y de la TA:
    A) Ya que tiene la TA alta, como analgésico otra posibilidad sería utilizar Cl Mórfico.
    B) Ya ha dicho Cristina que para el control de la TA la primera elección son los Beta Bloqueantes: Labetalol o Propanolol. (Si estuviesen contraindicados los BB podríamos usar IECAs o Antagonistas del Calcio). Me parece importante destacar la posibilidad de asociar a los beta bloqueantes, en caso de no controlar la TA, Nitroprusiato Sódico ( 50mgr en 250cc de SG5% a 0.5 microgr/K x min, pudiendo aumentar la dosis si aun así no respondiera.

  5. J.A. dijo:

    TTO médico de la disección aórtica: Control del dolor + Reducir P. art. Sistólica a 100-120 mmHg si es tolerada y disminuir la contractilidad cardiaca.
    MORFINA: analgésico y vasodilatador
    El NITROPRUSIATO es un potente vasodilatador (arterial y venoso), puede provocar taquicardia refleja -> asociar siempre BB.
    LABETALOL: efecto BB y tambien bloqueo alfa (vasodilatador).
    TTO definitivo de la disección de Aorta Ascendente = tipo A-> Quirurgico.

  6. Ivan Garmendia dijo:

    Una diseccion aortica es un desgarro producido en la intima que permite que la circulación diseque la intima de la media y se forme como consecuencia una falsa luz.
    Se debe diferenciar la diseccion del aneurisma y el pseudoaneurisma que son dilataciones saculares de la aorta formadas por las 3 capas de la aorta o la intima y la media, respectivamente.

    La diseccion aortica se clasifica según “de Bakey” o según “Standford” . Estas clasificaciones se basan en la afectación de la aorta ascendente, que precisa tratamiento quirurgico. Aquellas que no afectan a la aorta ascendente pueden tratarse con endoprotesis.

    Otra clasificacion acerca del tiempo de evolucion se puede hacer tambien.

    Esta patología se sustenta en la HTA y en la existencia de ptg aortica previa.
    Afecta a varones > 40 años.
    Alteraciones del tejido conectivo ( Sdr de Marfan, Enfermedad de Ehler Danlos) predisponen a padecer esta ptg en sujetos mas jóvenes

    La clinica es variable en funcion del tiempo de evolucion de la diseccion, la localizacion y la oclusion de otras arterias.

    DOLOR
    Brusco, intenso, desagarrador.
    La localizacion del dolor puede orientar la localizacion de la diseccion
    Precordial: aorta ascendente
    Cervical: cayado
    Interescapular: descendente torácica
    Abdominal: descendente abdominal

    El dolor puede ir progresando a medida que se diseca la aorta.
    El dolor puede acompañarse o no de síntomas vegetativos

    EXPLORACION FISICA:
    La auscultación de un soplo diastolico en foco aortico es caracteristico de este cuadro
    La asimetría de pulsos en EESS o EEII nos puede orientar a este cuadro
    Pueden cursar además con alteraciones de la tension arterial ( hipertensión si afecta arterias renales, o hipotension en caso de hipovolemia o taponamiento cardiaco)
    Pueden aparecer signos de ICC que sugieran taponamiento cardiaco.
    Pueden aparece focalidad neurológica por obstrucción de carotidas.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    Puede ser normal el EKG y la analitica

    La Rx torax nos puede orientar:
    Ensanchamiento mediastinito

    Las pruebas de eleccion:
    Ecocardiograma TransEsofágico es de eleccion en pacientes inestable
    AngioTAC torácico: en paciente estable
    RMN: es la que mejor diferencia el colgajo de la intima, no esta disponible de urgencias

    TRATAMIENTO:
    Reposo, dieta absoluta, via periférica o central con DRUM, oxigeno

    Monitorización de EKG, TA y diuresis

    Analgesia con Cloruro Mórfico

    Medidas para mantener la TA en valores que eviten un daño mayor de la pared aortica.
    Nos manejamos con dos opciones.

    De eleccion es el Labetalol iv., que es un beta bloqueante no cardioselectivo y un alfabloqueante. Administrar 20 mg cada 5 min hasta el control de las cifras tensionales o hasta 100 mg. Después administrar en perfusion continua a dosis de 5 mg/min.

    La alternativa es combinar Nitroprusiato sodico ( un potente vasodilatador arterial y venosoo con accion alfa bloqueante con Esmolol ( que es un beta bloqueante para evitar la taquicardia refleja secundaria al bloqueo alfa )

    Remarcar la brillantez de la respuesta de Cristina acerca del perfil de los dolores torácicos agudos.

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