CASO 22: mujer de 45 años sincope + cuadro de agitación

El día 2/4/2.010  a las 17:57 acude una mujer por episodio de síncope

Antecedentes personales:

Al parecer trabaja en un club de alterne y es consumidora habitual de cocaína, marihuana, tabaco y alcohol. 

Enfermedad actual:

según refiere una compañera de trabajo: se la ha encontrado hace un rato y le ha dicho que se encontraba mal, pero de modo inespecífico. Estaba pálida pero no se quejaba de ningún dolor. Ha vomitado contenido de aspecto bilioso. Al moverse ha presentado una perdida de conciencia que ha recuperado rápidamente (sin convulsiones) pero no contesta  a preguntas sencillas, no reconoce a su acompañante, está desasosegada. No le han apreciado otra focalidad.

Exploración general:

Tª 36,2ºC.   TA 165/85 mmHg.    Fc 84 lpm.   SatO2 98%   DTX 98

Consciente, Glasgow +/12:  apertura ocular espontanea, responde a estímulos dolorosos y a órdenes simples, mueve las 4 EE, intenta hablar pero con palabras escasas y poco comprensibles. Sudorosa con sialorrea, inquieta, algo nauseosa. Bien perfundida, eupneica.

No rigidez de nuca ni signos meningeos. No IY. ACP: normal. Abdomen y EE: normal. SNC sin focalidad. 

Pruebas complementarias:

Rx Tórax y ECG sin alteraciones significativas.

Analitica: Creat 0,69/ Urea 19/ Gluc 114/ Na 140/ K 3,6/ Bilr 0,3/ Amilasa 33/ GPT 10/CK 45/ Trop 0,01/Hematies 4.7/  Hb 13,1/ Htc 39,2/ VCM 84/ Plaquetas 268/ INR 1,44/ Leucocitos 20.100 (Nf 73%  C 1%  L 24%  M 2%). Drogas de abuso en orina (-). Etanol en sangre 0,9 mg/dL.

TAC Craneal (sin contraste IV): sin alteraciones -> Punción Lumbar con LCR  Normal.

TTO recibido en Urgencias:

Flumacenil 0,2 mg IV

Dormicum 5 mg IV

Cefotaxima 2 g IV

O2 en GN a 3L/m; SF; Sonda ureterovesical.

Evolución en Urgencias:

19:00 disminuye el nivel de conciencia, desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda

20:00 Agitada, a ratos inquieta, centra la mirada. Responde con apertura de ojos a la llamada. Responde con retirada a estímulos dolorosos. No habla.  SatO2 100%  Tª36,8ªC. TA 140/80  Fc 88 x´

Diagnóstico: Síncope + cuadro de agitación de etiología no filiada.

Comentado con UCI de H Donostia se deriva en ambulancia medicalizada.

PD:  Yo se el desenlace del caso (+/-) si alguno se aproxima un poco le invito a comer al Arzac.

NOTA AÑADIDA: Al llamar a UCI de Donosti para interesarnos por la paciente nos informan que está más tranquila. Se  queja de dolor en ESI y se objetiva disminución de pulso radial izquierdo; al reinterrogarla cuenta un episodio (tres días antes) de inteso dolor en ESI + cambio de coloración (palidez, frialdad) que se resolvió al cabo de unas horas.

La descripción del caso es literal: sacado de la  historia clínica. Los que trabajamos en urgencias sabemos que muchas  veces es complicado construir una buena historia: sin información previa (datos confusos), sin tiempo, guiándonos de nuestra intuición, improvisando, las Guías de Practica Clínica no siempre nos dan luz. Todos estos problemas se acentuan trabajando en un Hospital Comarcal (las exploraciones complementarias estan caras) y los de Intensivos buenos son (aunque hay de todo), pero en general te someten a un tercer grado, o más elevado si se trata de un paciente añoso. Ojo: es mi percepción personal (urgenciólogo en la Comarcal del Bidasoa).

¿Crisis temporal? ->espero ser fiel a mi mismo y no hacer más “críticas/comentarios”, amigos de UCI, os pido disculpas. Ante todo: asepsia.

NOTA AÑADIDA: Este es casi un expediente House. Tenía mis dudas a la hora de exponerlo; me quedé perplejo al enterarme del primer diagnóstico (ecocardio + estudio de troncos supraaórticos) ->sospecha de  MIXOMA (sincope al moverse)+ embolia recanalizada en subclavia izda y lesiones de arterias distales (disminución de pulso radial izquierdo). Se le anticoaguló y quedó pendiente de Cirugía. OJO -> VDRL (+).

He pedido reserva de mesa en el Arzac (pagamos a medias-¿vale?)

CASOS SIMILARES:

Mixoma de VI como causa de síncope en adolescende.

Embolia de arteria carótida común y subclaviobraquial por mixoma. Embolectomía carotídea con éxito.

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6 respuestas a CASO 22: mujer de 45 años sincope + cuadro de agitación

  1. Vamos a intentar al menos 4 posibles cuadros:
    1. Status convulsivo no gran mal, con crisis recurrentes y estados postcríticos.
    2. (AP Cocaína): Ictus. Incluso hemorrágico ¿rotura microaneurisma?
    3. Intoxicación debida a las drogas o sustancias adulterantes.
    4. Simuladora ¿por qué no? vs patología psiquiátrica por filiar (faltaría conocer si hay alucianaciones, delirios…).
    Bueno, he disparado al aire… Ya me vas diciendo y si alguno de los diagnósticos se le acerca, me vas dando pistas.
    Un abrazo y reitero mi enhorabuena por tu excelente blog.
    Antonio Gallardo.

  2. a del villar/p romero/ a ghinea dijo:

    tenemos mujer joven con focalidad neurologica izquierda (posible ¿afasia? y desviación ocular) y cuadro de agitación
    En analitica se observan 20.000 leucocitos, aunque el LCR sea normal no descartaríamos proceso infeccioso.
    ¿Por que no le hacemos un EEG?
    Pensamos
    1 encefalitis infecciosa (herpetica?)
    2 estatus epileptico no convulsivo.

    Para el Arzak vamos las 3¡¡¡ Id reservando.

  3. Cristina dijo:

    Hola a todos! Esta vez el caso es difícil eh…!!!! Y me planteo varias preguntas:

    A ver, se trata de una paciente de 45 años, con antecedentes de consumo de tóxicos, desconocemos si tiene algún otro antecedente importante (¿lo tiene?) y factor de riesgo de ETS por su profesión…

    Hasta ahora lo que sabemos es que ha presentado un episodio transitorio de pérdida de conciencia, del que no se ha recuperado completamente, por lo que no entraría en la definición actual de sincope. Por lo tanto debemos pensar en otras causas de pérdida transitoria de la conciencia.

    Me llama la atención el hecho de que la pérdida de conciencia haya sido coincidiendo con el movimiento y que haya presentado un vómito bilioso, así como el malestar previo.

    Después del episodio la paciente permanece con bajo nivel de conciencia con deterioro progresivo sin llegar al coma hasta las 20.00h que presenta un Glasgow 7.

    Previamenta ha presentado una focalidad neurológica consistente en la desviación de la mirada que posteriormente ha centrado, lo cual correspondería a las fases evolutivas del coma.

    Además de la desviación de la mirada la paciente ha presentado desde el inicio una disartria, y por la sialorrea quizás podríamos pensar en una disfagia, con lo cual hablaríamos de una parálisis pseudobulbar.

    No ha presentado fiebre, pero tiene leucocitosis, no sabemos cómo está la PCR…

    Con todo esto el diagnóstico diferencial no es fácil, en principio habría que hacerlo con las posibles causas de coma que tengan relación con los síntomas que presenta la paciente y los hallazgos de las pruebas complementarias, que son pocos…Algunas de las causas podría ser:

    – Causas estructurales del SNC, aunque tendrían que ser causas que no se objetivaran en un TAC craneal sin contraste, pues el realizado en urgencias es normal. En este caso habría que pensar en una HSA que no se viera en el TAC, auque se descarta porque la PL es normal; lesiones que se ven mejor con contraste como la toxoplasmosis cerebral, aunque supongo que se hubiera visto algo en el TAC inicial; infartos isquémicos, sobre todo cerebelosos y de tronco por la clinica que presenta; procesos infecciosos como las encefalitis, desmielinizantes o la migraña basilar y la apoplejía hipofisaria.

    – Intoxicaciones por otros tóxicos, fármacos o drogas que no se detecten en las pruebas de urgencias, o sustancias adulteradas incluidas en los tóxicos….

    – la epilepsia: podría tratarse de un estatus no convulsivo

    – si la paciente hubiera estado los días previos con clinica digestiva también tendríamos que pensar en el botulismo.

    Conclusión, no tengo ni idea….!!! Te planteo algunas preguntas que me surgen al leer el caso:

    – ¿sabemos cómo está la PCR?
    – ¿sabemos si puede tragar?
    – ¿tiene algún otro antecedente de interés? ¿factores de riesgo cardiovascular?
    – ¿antes del cuadro la paciente estaba bien? ¿había presentado en los días previos alguna sintomatología?
    – ¿cómo estaban las pupilas?
    -¿reflejo cutaneo-plantar?
    – ¿algún patrón respiratorio?
    -¿tiene soplos carotídeos?
    – ¿toma alguna medicación habitual?

    Bueno esperamos tus comentarios…que nos tienes en ascuas…!!!!

    Un abrazo.

    Cristina

  4. Cristina dijo:

    mmmm…bueno con los nuevos datos creo que también tendríamos que incluir en el diagnóstico diferencia el SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA.

    Un saludo

  5. MC dijo:

    Mujer de 45 años que acude por episodio de síncope (al moverse) con cuadro vegetativo. Exploración física, ECG, TAC craneal, PL y Rx tórax sin alteraciones. Drogas negativas. En la evolución en urgencias disminuye el nivel de conciencia y desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda. Afasia.
    En principio tenemos un síncope con flocalidad neurológica y disminución del nivel de conciencia.

    Dentro de las causas del síncope:

    1-Cardíaca: estenosis valvular, MCP hipertrófica, Mixoma, pericarditis y taponamiento cardíaco, IAM, arritmias cardíacas, QT largo o brugada. De estas causas podemos descartar casi todas con un ECG normal excepto la estenosis valvular y el mixoma.

    2-Pulmonar: TEP (no tiene clínica de TEP, por lo tanto también descartado. dimero D?)

    3-Neuromediado: vasovagal, situacional, neuralgia glososfaringea, hipersensibilidad del seno carotideo…). Por la evolución también podemos descartar estas causas.

    4- Hipotensión ortostática.

    5- Cerebrovascular: estenosis de la subclavia, compresión de la arteria vertebral, obstrucción multivaso. Estatus epiléptico (pero no ha convulsionado). Cualquiera de estas etiologías podria responder a nuestro caso.
    En la analítica también se observan 20.000 leucocitos por lo que dentro del DD podriamos incluir Encefalitis: vírica, parasitaria, bacteriana y granulomatosa.

  6. Ivan Garmendia Rufo dijo:

    Mujer de 45 años,
    vomitos y perdida de conciencia inducido por cambio postural que ha recuperado transitoria focalidad neurológica y posterior deterioro del nivel de conciencia con desviacion de la mirada conjugada hacia la izquierda, con evolucion al coma.
    Sin resultados concluyentes pese a EKG, Rx torax, TAc y Puncion lumbar.
    Solo la analitica revela 20.000 leucos, con neutrofilia, pero se pone tratamiento ATB pese a la ausencia de fiebre y la normalidad del LCR.
    Descartados toxicos habituales.
    No responde a flumacenil.
    Recuperacion espontánea del nivel de conciencia.
    En nueva exploracion, se detecta disminucion de pulso radial izquierdo.
    Re interrogada, refiere clinica sugestiva de embolia arterial de ESI en dias previos.
    Tras pruebas diagnósticas, se etiqueta de un mixoma auricular, embolia en arteria subclavia izquierda, y lesiones de arterias distales.
    ¿la disminucion del nivel de conciencia transitoria se deben a fenómenos de robo de la subclavia?
    ¿el VDRL positivo es un hallazgo o tiene algo que ver con el mixoma?

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