Caso 25: varón de 57 años con mareos

El día 11/11/10 a las 9:50 acude un varón de 57 años por  mareos.

Antecedentes personales:

No factores de riesgo cardiovascular.

Síncope de esfuerzo en Feb-08; estudio Holter y Ecocardio: normales.

Enfermedad actual:

Desde hace 2 días presenta varios episodios de mareo sin relación con esfuerzo, de segundos de duración sin otros síntomas añadidos (pérdida de conciencia, cortejo vegetativo, dolor torácico, disnea…). Valorado por su MAP realiza ECG (anómalo) y se remite al Hospital.

Exploración general:

TA 167/72 mmHg.    Fc 73 lpm.    Tª 35ºC .    SatO2 100%

Buen estado general. Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, coloración normal. No IY.

AC:  rítmica, sin soplos, rachas de taquicardia

Resto sin hallazgos significativos.

Pruebas complementarias:

ECG:

Rx Tórax: normal.

Analítica: normal. Troponinas seriadas normales.

Cuestiones:

– Interpretación del ECG.

-Morfología de las rachas de QRS ancho (en dónde se originan)

-Tratamiento?:

  1) No hacer nada

  2) Cardioversión eléctrica

  3) Procainamida

  4) Sotalol

  5) otros Betabloqueantes

  6) Amiodarona

  7) otros

– ¿Qué pruebas ayudarían al diagnóstico?

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6 respuestas a Caso 25: varón de 57 años con mareos

  1. ION IRIBAR dijo:

    Estamos ante un caso de salvas de latidos ventriculares (o supraventriculares aberrados) con inestabilidad que lleva al paciente a sincoparse.
    Yo intepretaría el ECG como Sinusal a 75 lpm aproximadamente con PR de 0,12 y salvas de 4 y 5 latidos respectivamente de QRS ancho (> 0,12), monomórficos a una FC de 190-200 lpm.
    La TV no sostenida se define como: “Sucesión de 3 o más extrasístoles consecutivas, a una FC > 100, que terminan espontáneamente en 30 sgs o que condiciona inestabilidad hemodinámica”.
    Teniendo en cuenta que el paciente sufre síncopes yo creo que debemos definir el caso como de Taquicardia Ventricular Sostenida Monomórfica
    Esta puede ser secundaria a IAM/Enf Coronaria; toma de fármacos arritmogénicos (Amiodarona; intoxicación digitálica); alteraciones metabólicas: hipoK, hipoxemia; Sd de Brugada; Miocardiopatía hipertrófica o dilatada.
    Observando la historia expuesta creo que nos podemos excluir los fármacos arritmogénicos, las alteraciones metabólicas (“ANAL Normal”) y el Sd de Brugada (abservado el ECG no apreciamos BRD, ascensos de ST ni alargues del PR). Por lo tanto de cara al diagnóstico causal creo que debemos centrarnos en descartar un SCASEST (no se especifica en la Hª el resultado de la Troponina) y de posibles miocardiopatías, para lo que posteriormente será necesario realizar un ecocardiograma.
    De cara al tratamiento:
    Evidentemente si estuviésemos presenciando un cuadro sería susceptible de cardioversión por la inestabilidad.
    Si no hubiera inestabilidad podría mos hablar de tratamiento como: Lidocaína (en casos de que la causa fuera un IAM en fase aguda); Procainamida (en caso de que fuera un IAM fuera de la fase aguda); Amiodarona (en caso de que la causa fuera un IAM fuera de la fase aguda, ero con IC); Difenilhidantoína en caso de tratarse de una intoxicación digitálica.
    En el caso que actual y puesto que el paciente está asintomático tenemos que plantearnos un tratamiento preventivo a la espera de culminar los estudios pertinentes. Tenemos como posibilidades los betabloqueantes (metoprolol); por no haber IC también podríamos pensar en Verapamilo y si hubiera IC, en Amiodarona.
    -. Yo en el caso actual me inclinaría por tratarlo con betabloqueantes: Metoprolol 100 / 12h hasta completar los estudios (Si finalmente se tratara de un miocardiopatía los antiarrítmicos no estarán indicados)

    Otra cosa:
    Al respecto de que pudieran tratarse de salvas de latidos supravetriculares aberrados por un bloqueo de rama previo o una preexcitación podríamos plantearnos el tratamiento Adenosina siempre y cuando existiera estabilidad hemodinámica (que no es el caso) y no sospecharamos la existencia de un Sd de Prexcitación.

  2. EG. dijo:

    1.ECG: ritmo sinusal a 70lpm con rachas de Taquicardia ventricular (más de 3 complejos QRS anchos seguidos) monomorfa (todos los complejos son iguales) y no sostenida (dura menos de 30 segundos).
    2.Creo que el foco ectopico se encuentra en el ventriculo derecho, simula la morfología de bloqueo de rama izquierda.
    3.El paciente esta hemodinamicamente estable: en primer lugar administraría Amiodarona 150mg en 10 minutos (la dosis no me queda claro, en otro libro he encontrado 300mg (2 amp) iv en 20minutos). Si no cede (y de primera elección en caso de sospecha de cardiopatía isquemica) Lidocaina amp a 2% 50MG en 2 minutos y repitiendo cada 5min hasta 200mg si precisa.

  3. Wallander dijo:

    ECG: ritmo sinusal con rachas de taquicardia de QRS ancho.
    Diagnostico: taquicardia ventricular no sostenida monomórfica (duración de menos de 30 segundos y no sincopal). El origen lo situaria en el ventriculo por la morfologia de QRS ancho del extrasistole pero no sabria identificar el foco, no veo morfologia ni de BRD ni de BRI.
    El tto indicado podrian ser beta bloqueantes, amiodarona , sotalol y procainamida, según he leido los beta bloqueantes serian la primera opción en pacientes sin factores de riesgo por tener menos efectos secundarios.
    Pruebas complementarias: ECocardio, para ver si existe daño estructural y holter para ver la carga rítmica.

  4. sh dijo:

    -E CG:RS con rachas de taquicardia de QRS ancho monomorfa y no sostenida …. TVNS
    – V1 – ; morfologia BRI > origen tracto salida del VD
    – Estabilidad hemodinámica. Primera opción: beta bloqueantes. Segunda opción: antiarritmicos ( amiodarona)
    – PC: Ecocardiograma para descartar patologia estructural. Holter ECG: para evaluar la carga arritmogenica… Otras pruebas a valorar…ergometria ( sospecha enfermedad coronaria), coronariografia si ergometria + o enfermedad coronaria conocida , RMN en caso de sospecha de displasia arritmogenica de VD no confirmada por ecocardiografia)

  5. Ivan Garmendia dijo:

    Cuestiones:
    – Interpretación del ECG.
    Episodios de Taquicardia Ventricular Monomorfa No Sostenida, en solapamiento con un rs a buena frecuencia sin alteraciones de la repolarizacion
    -Morfología de las rachas de QRS ancho (en dónde se originan)
    La TV muestra morfología de BRIHH, por lo que se originan en VD.
    -Tratamiento?:
    1) No hacer nada.
    Esta opcion no es adecuada, pues las rachas de TV son sintomáticas.
    2) Cardioversión eléctrica
    No la precisa de momento, pues se mantiene hemodinámicamente estable
    3) Procainamida
    4) Sotalol
    5) otros Betabloqueantes
    Suele emplearse el metoprololo por ser cardioselectivo
    6) Amiodarona
    Se considera de eleccion en caso de TVNS en Insuficiencia Cardiaca.
    7) otros
    El tratamiento de eleccion de la TVNS es diferente según las condiciones del paciente:
    1) En presencia de ICC se deben administrar Amiodarona como primera opción..
    2) En ausencia de ICC se puede tratar con Beta bloqueantes y Antagonistas del calcio como primera opción.
    – ¿Qué pruebas ayudarían al diagnóstico?
    Holter EKG para valorar si los síntomas coinciden con los transtornos del rimo.

  6. tortuga dijo:

    me impresiona de TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA NO SOSTENIDA (TVNS) no sostenida dado que no ha ocurrido durante el esfuerzo y la morfologia es de BRI con eje derecho debe corresponder con una taquicardia ventricular idiopática con origen en el infundíbulo de SALIDA DEL VENTRÍCULO DERECHO, el diagnóstico se confirma si responde a maniobras vagales, adenosina o verapamilo IV, su tratamiento crónico con b-bloqueantes y el definitivo ablacción

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