CASO 26: Varón de 60 años con palpitaciones

El día 09/11/2.010 a las 20:26 acude un varón de 60 años por palpitaciones. ECG:

CASO 26, ECG 3

Antecedentes personales:

Dislipemia en tto . Sin otros factores de riesgo cardiovascular.

En Mayo-2.009 episodio de FA paroxística que revirtió a ritmo sinusal al cabo de unas horas de la administración de 300 mg de Flecainida. ECG de dicho episodio:

CASO 26 ECG 1

Estudiado en CCEE de Cardiología se realiza: ECOCARDIO: hipoquinesia lateral, FEVI 60%, Prolapso de válvula Mitral con Insuficiencia Mitral II/IV. Coronariografía sin lesiones significativas. Holter: RS, sin arritmias ni bloqueos. Se le antiagrega con AAS.

En Julio-2.010 episodio de TPSV a 189 lpm. ECG

CASO 26 ECG 2

Tras administrarle Adenosina bolos de 6 y 12 mg -> Diltiazem IV -> RS

TTO actual: ADIRO 100 mg (0-1-0), SIMVASTATINA 20 (0-0-1).

Enfermedad actual: Esta tarde, estando paseando presenta palpitaciones acompañadas de sudoración sin dolor torácico ni disnea.

Exploración general: TA 126/80 mmHg.   Fc 200 lpm.   SatO2 95% .   Tª36ºC. Buen estado general, AC: taquicardia rítmica a alta frecuencia sin soplos. Resto normal.

Pruebas complementarias:

– VER ECG 3 al inicio

– Analítica y Rx Tórax: sin alteraciones.

Evolución en Urgencias: 20:45 espontáneamente salta a ritmo sinusal:

CASO 26 ECG 4

Monitorización.  22:00 nuevo episodio de Taq a 189 x´ de unos minutos de duración -> RS.

Cuestiones:

Interpretación de los ECG

-¿El descenso llamativo del ST de los ECG 2 y 3 qué significado tiene?

-¿A qué puede deberse la diferencia entre el  ECG 2 y el 3? -> RESPUESTA: se trata de una incorrecta colocación de los electrodos de las derivaciones frontales (I,II,III,avR,avL y avF) en el ECG 3 -> suele ocurrir con cierta frecuencia y nos lía.

-¿la FA y la TPSV tienen causas  comunes?

– El prolapso de la mitral con insuficiencia ¿qué es? ¿tiene tto?

– ¿qué hacemos con nuestro paciente?

PUNTOS de INTERÉS del CASO:

– Taquicardia rítmica de QRS estrecho = Taquicardia SupraVentricular(TSV).

– El sustrato más frecuente de la TSVP es la reentrada intranodal.

– En algunas ocasiones la reentrada esta mediada por VÍA ACCESORIA. Recuperado el ritmo sinusal podemos encontrar en el ECG un patrón de WPW: QRS ensanchado por onda delta y PR corto. Muchas veces las vías accesorias no se manifiestan (están ocultas).

TTO urgente de las TSVP: maniobras vagales -> Adenosina -> Calcioantagonistas IV. Cardioversión en casos de inestabilidad hemodinámica.

– TTO definitivo de las TSVP: ABLACIÓN.

– Al realizar un ECG, debemos colocar los electrodos en su sitio. Elemental!

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3 respuestas a CASO 26: Varón de 60 años con palpitaciones

  1. EG. dijo:

    1.Las causas del descenso de ST son múltiples:
    Isquemia, variante normal, toma de fármacos (digoxina), Hipopotasemia, Bloqueo de rama, prolapso mitral y postaquicardia paroxistica.
    En nuestro caso, yo creo que es debido a la FC elevada (Taquicardia)

    2. En la FA hay múltiples focos ectópicos en las auriculas que producen multitud de impulsos eléctrico, que despolarizan anormalmente las auriculas produciendo ondas f. El nodo auriculoventricular ejerce de freno a estos impulsos dejando pasar a los ventriculos solamente unos pocos. Este bloqueo se produce de forma aleatoria ( depende del periodo refractario) siendo el ritmo arritmico. La conducción ventricular es normal salvo bloqueos (el QRS es normal).
    Las causas son múltiples: cualquier cardiopatia (HTA, isquemica, estructural (estenosis mitral, dilatación auricular…) conducción (enf del seno, preexitación) tóxicos (OH, cafeina, cocaina..) hipertiroidismo, depleción electrolitica…

    .La taquicardia supraventricular paroxistica la más típica es por reentrada intranodal, en la que se forma un circuito dentro del nodo auriculo-ventricular el cual está lanzando de forma muy rítmica y rápida impulsos hacia los ventriculos auriculares. También puede haber taquicardia reentrante por vía accesoria con conducción antidromica y ortodromica.
    Las causas son las mismas que la FA. Seguramente en nuestro paciente sea secundario al prolapso mitral y a la insuficiencia mitral.

    3. La diferencia entre el ECG 2 y ECG3 son similares. Taquicardia supraventricular paroxística. Aunque en el ECG3 se observa un descenso de ST más marcado en cara anterolateral DI, DII y AVF y elevación de ST en AVR.

    4.El prolapso mitral es una degeneración del musculo de la valvula, que durante la sistole ventricular al no cerrarse bien la valvula refluye sangre del ventriculo hacia la auricula (produciendo insuficiencia mitral). A lo largo del tiempo se puede producir dilatación de auricula izquierda que puede desencadenar una FA.

    5. Tratamiento médico: Profilaxis de endocarditis (pacientes mayores de 50 años y con una IM importante)
    Anticoagulación si asocian FA
    Evitar fármacos que depriman la función ventricular (calcio-antagonistas (diltiazem, verapamil) betabloqueantes ??? o la mayoría de antiarritmicos). Digoxina es una buena alternativa.
    En pacientes asintomaticos IECAs es una buena alternativa

    TTO Q: Absolutas:
    Paciente sintomático con FE normal o anomal
    Paciente asintomático con:
    FE70-75mm; DTSVI>55 mm
    Disminución de la capacidad de esfuerzo

    Relativas??

  2. Wallander dijo:

    Más vale tarde que nunca!
    Caso 26: TQSV paroxística en paciente con prolapso mitral.
    El descenso llamtivo en los ECG no tienen significado alguno, son debidos a la alta frecuencia cardíaca.
    La causa más frecuente de TQSv es la reentrada en el nodo AV y en la fibrilacion auricular mústiples focos en auricula, las causas suelen ser similares.
    El prolapso de la valvula mitral o sd de barlow es una valvulopatia en la que, en la mayoria d los casos existe una degeneracion mixomatos d la valvula mitral. Generalmente es benigno y no precisa tto. En los casos graves de IM el tto es la cirugía. En el resto de casos el tto es médico. Suele cursar con IC, por lo que el tto son nitratos y diureticos, agentes inotropicos si hipotension. El tto de las arritmias suele ser dificil, ablacion lo mejor???. Tambien requiere profilaxis de la endocarditis.

    El tto de la TQSV paroxistica: tto de las crisis pero si se presentan más de 3 al año, se recomienda tto preventivo.
    Fármacos Ic : verapamilo (1º eleccion), atenolol (2º opcion)… no en pacientes con cardiopatia orgánica.
    Ablacion mediante radiofrecuencia.

    En nuestro paciente la ablacion es lo mejor??

    • Ivan Garmendia dijo:

      Cuestiones:
      -Interpretación de los ECG
      VER ECG 2
      Taquicardia ritmica QRS estrecho a 200 lpm, morfología de QRS compatible con HVI, el descenso del ST lo interpreto como secundario a esta HVI, no se aprecian otras alteraciones de la repolarizacion.
      Se trata de una TPSV.
      ECG 1: ACxFA con RVM 90 lpm, morfología de QRS compatible con HVI, las T altas y picudas las interpreto como secundario a esta HVI, no se aprecian otras alteraciones de la repolarizacion.
      Se trata de una Fibirilacion Auricular
      ECG 3
      Taquicardia ritmica QRS estrecho a 200 lpm, morfología de QRS compatible con HVI, el descenso del ST lo interpreto como secundario a esta HVI, no se aprecian otras alteraciones de la repolarizacion.
      Se trata de una TPSV

      -¿El descenso llamativo del ST de los ECG 2 y 3 qué significado tiene?
      Es secundario a la HVI y tambien a la elevada frecuencia cardiaca.
      -¿A qué puede deberse la diferencia entre el ECG 2 y el 3? ->
      RESPUESTA: se trata de una incorrecta colocación de los electrodos de las derivaciones frontales (I,II,III,avR,avL y avF) en el ECG 3 -> sele ocurrir con cierta frecuencia y nos lía.
      -¿la FA y la TPSV tienen causas comunes?
      La fibrilacion auricular se trata de uno o varios focos ectópicos o microcircuitos de re entrada que despolarizan la aurícula a frecuencias muy elevadas y de forma caotica y asi son conducidos al ventrículo dando lugar a taquicardias irregulares de QRS estrecho.
      La TPSV responde a un mecanismo de re entrada donde el nodo AV hace el papel de alojar la via accesoria o de participar en el circuito junto con una via accesoria.
      No tienen causas comunes.
      – El prolapso de la mitral con insuficiencia ¿qué es? ¿tiene tto?
      Se produce por desplazamiento de los velos de la mitral hacia el VI durante la sístole. Puede acompañarse o no de insuficiencia mitral, y en caso de existir , puede ser de diferente importancia. Precisa de seguimiento con ECOCARDIOGRAMA seriados, de cara a evaluar la progresión de la insuficiencia mitral. En caso de progresión confirmada del grado de insuficiencia mitral, precisará recambio valvular.
      – ¿qué hacemos con nuestro paciente?
      Ante la repetición de la clinica de episodios de TPSV a frecuencias elevadas, considero pertinente el ingreso en cuidados intensivos o cardiología de un hospital terciario para confirmar el diagnóstico y determinar la utilidad/necesidad de una ablacion de la via accesoria, sea esta nodal o extranodal.

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