CASO 28: varón de 83 años con dolor en pie dcho

El día 29/11/10 a las 14:24 acude un varón de 83 años remitido por MAP por sospecha de isquemia arterial periférica (pie dcho).

Antecedentes personales:

– HTA en tto con Losartan 25 mg (0-1-0)

-ACxFA en tto con Rytmonor 150 mg (1-0-1) +  Sintrom.

DM tipo 2 en tto con Dianbem 850 mg (0-0-1/2) y Minodiab 5 mg (0-1/2-0).

-Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina (0-0-1).

-Insuficencia renal crónica (en Agosto-2.010 -> Creat 2,3 / Urea 140).

Enfermedad actual:

Refiere desde hace 2 semanas dolor en 3º dedo del pie dcho que ha ido en aumento.

Exploración general:

Tª 35ºC.    TA 111/53 mmHg.    Fc 90 lpm.   SatO2 97%

Consciente y orientado, sequedad de piel y mucosas, pálido. Eupneico.

AC: rítmico, soplo sistólico en foco aórtico.  AP: normal

Abdomen: dolor difuso con defensa voluntaria, Rebote (-), no se palpan masas ni megalias.

EEII: No edemas; pulsos femorales palpables. Popliteos débiles, pedios no palpables. 3º dedo del pie dcho cianótico, frío, doloroso, sin signos de sobreinfección.

Pruebas complementarias:

ECG: ACxFA con  RVM a 87 x´BRIHH. Ondas T muy picudas. QTc 538

Analítica (ver abajo)

Rx Tórax : silueta cardíaca y campos pulmonares normales.

Interconsulta a Cirugía.

Evolución:

15:35 Llega el cirujano -> isquemia severa del 3º dedo del pie dcho con frialdad, dolor y palidez de toda la pierna.

Severo deterioro de su estado general, piel fría y sudorosa,  se queja de dolor abdominal; TA 70/50 mmHg.  Fc 90 lpm. SatO2 85% (díficil de valorar por la vasoconstricción cutánea).

 Al reinterrogar al paciente refiere deposiciones melénicas desde hace 4 días. No ingesta de AINES.

Llega el resultado de la analítica: Creat 10,26 / Urea 522 / Gluc 282 / Na 133 / K 8,5 / Hb 7,6 / Htc 23% / INR 3,13 / Gasometría venosa:  pH 7,0;  Bicarbonato 6,4;  EB -22,9 

Sonda nasogástrica: aspirado inicial en posos de café y posteriormente sangrado activo.

Se le coge otra vía, se recogen muestra para pruebas cruzadas y se administra Suero Fisiológico a chorro. –> TA 110/50

Diagnosticos iniciales:

-Isquemia 3º dedo del pie dcho.

-Anemia; Shock hipovolémico; HDA activa; Anticoagulado con Sintrom.

-Insuficiencia Renal Crónica (Cret 2,3) agudizada (Creat 10,26).

-Hiperpotasemia grave 2ª con alteraciones en ECG (T muy picudas).

-Acidosis metabólica (I.Renal + ac. láctico por hipoperfusión).

Cuestiones:

-Suero Fisiológico ¿cuántos cc, en cuánto tiempo ?

-TTO de la Hiperpotasemia Insulina SI/NO; Bicarbonato SI/NO; Gluconato cálcico SI/NO

-Transfusión ¿cuántas Unidades de Concentrados de Hematíes?

-¿Revertir el efecto del Sintrom? -> ¿Cómo?

-Somatoestatina SI/NO.

-Omeprazol ¿qué dosis?

-Eritromicina previa a endoscopia SI/NO

-Inotropos (Dopa, Noradrenalina…)  SI/NO

-Qué hacemos con el dedo cianótico y doloroso?

.

CASOS SIMILARES:

– Caso 27: Varon de 8o años con astenia y pálido

-Varón de 57 años con síncopes.

Caso 24 : varon de 86 años con FRA (obstructivo) 

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3 respuestas a CASO 28: varón de 83 años con dolor en pie dcho

  1. Wallander dijo:

    Caso 28: Paciente con isquemia del dedo pie + HDA + Shock hipovolémico….

    Sf: según he leído 500 cc sf en 1º media hora y otros 500 cc en la siguiente hora. Ir alternando con glucosado al 5% y valorar con diuresis.
    TTO de la hiperpotasemia: si insulina, si bicarbonato ya que el pH está por debajo de 7´2 y sí gluconato cálcico, ya que se administra ante cualquier cambio ECG.

    transfusion: 3 UCH, ya que cada concentrado eleva la Hb 1 punto y el objetivo son 10 de HB.

    Stop sintrom, pero no creo que sea necesario dar vitamina K ya que el INR es de 3´1.

    Somatoestatina si. A pesar de que la indicación son las varices esofágicas, los pacientes en HDA que van a ser sometidos a endoscopia se benefician del efecto vasoconstrictor.

    Omeprazol 40 mg iv /12 horas.

    Eritromicina si. 500 mg en 100 sf a pasar en 15´.

    Inotropos: se utilizan cuando no se recupera la perfusion tisular tras la fluidoterapia.

    Con el dedo: amputar?

    • JA. dijo:

      A los endoscopistas no les gustan los INR altos.
      Revertir el efecto anticoagulante del Sintrom esta indicado en la HDA activa con riesgo vital, en la hemorragia del SNC y previa a Cirugía Urgente. En este caso el Protromplex no esta indicado por la insuficiencia renal (creatinina:10,2), mejor usar Plasma Fresco Congelado.
      El tto de la acidosis lactica por hipoperfusión es mejorar la perfusión: fluidos, sangre. Pienso que en este caso el uso de Bicarbonato es correcto, yo lo comentaría antes con Nefrología: hemodiálisis.
      La gangrena de un pie diabético también es causa de acidosis, de Shock, de muerte.

  2. IGR dijo:

    En primer lugar, me sorprendo al ver como se pueden complicar la fisiología de un cuerpo humano en cuestión de horas.
    Y la batalla tan grande que nos plantean.

    Y dicho esto, iré paso a paso con este caso.

    Siguiendo un orden de prioridad

    1) El shock hipovolémico es lo más importante.

    El métodeo estandar de reanimación volumétrica consiste en administrar rapidamente 2000 c.c. de cristaloides.
    Los objetivos son:
    1) PAM > 60 mm Hg
    2)Diuresis horaria >0’5 ml/kg ( 350 c.c./hora)
    3) Déficit de base: -3 a +3 mmol/l

    2) La hiperpotasemia es la siguiente urgencia médica tratable

    En el paciente anciano, las causas más frecuentes de hiperpotasemia son la insuficiencia renal y el uso de fármacos que dificultan una adecuada eliminación renal de potasio.

    La cifra de potasio es importante, pero es la clínica y sobre todo las alteraciones electrocardiográficas las que indican la gravedad de la hiperpotasemia y por tanto al urgencia con que deben tratarse.
    La clínica de la hiperpotasemia es debilidad muscular y síntomas secuenciales en el EKG. Ondas T altas y picudas  Ensanchamiento del QRS  Fusión QRS-T  Fibrilación Ventricular  Parada cardíaca
    La progresión puede ser muy rápida por lo que un crecimiento de T en presencia de hiperpotasemia debe ser considerado una urgencia médica.

    Entiendo que en este paciente habría que utilizar
    1. Gluconato cálcico
    2. Glucosa + Insulina
    3. Bicarbonato, que además nos permitirá tratar la acidosis.
    4. Salbutamol

    3) La acidosis metabólica es lo siguiente que yo trataría.
    Se trata de una acidosis metabólica con anion gap aumentado, aparentemente por la insuficiencia renal aguda o agudizada, aunque es probable que la hipoperfusión derivada del shock hipovolémico contribuya tambien a la excesiva producción ácida.
    El tratamiento consiste en corregir la causa de la acidosis, y aportar HCO3- .
    Para lo cual calcularemos el déficit de HCO3- según la fórmula: 0,6 x PCTx ( HCO3- deseado – HCO3- medido) resultando 378 mEq/l.
    Debemos transfundir la mitad del HCO3-, o sea, 190 mEq/l en las primeras 12 horas y ver como responde.
    Yo emplearía 4 viales de CLK 1/6 M a pasar 2 en un primer momento y otros dos pasadas 6 horas, previa gasometría venosa.

    4) La Hemorragia Digestiva Alta que está causando este shock va detrás en nivel de importancia y es fundamental para el adecuado tratamiento del shock.

    La decisión de transfundir debe basarse fundamentalmente en la cuantía del sangrado, el estado hemodinámico, los niveles de hemoglobina y hematocrito, el riesgo de recurrencia y la comorbilidad.
    En cardiópatas y broncopatas podemos transfundir a partir de Hgb < 10 mg/dl
    En pacientes sanos transfundimos a partir de Hgb 20% volemia y en presencia de inestabilidad hemodinámica y/o riesgo de hipoxia tisular (cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria) se debe transfundir.

    Yo en este caso me inclino por transfundir 2 concentrados de hematíes.
    Hay que tener en cuenta que la cifra de hemoglobina inicial estará falsamente aumentada por la hemoconcentración y que cuando logremos el nuevo equilibrio, esa hemoglobina volverá a bajar.

    – Revertir el efecto del sintrom
    Ante una hemorragia digestiva grave, como la que nos ocupa, parece que está indicado la administración de sulfato de protamina 20 mg en infusión lenta, hasta cese de la hemorragia o al menos corrección del tiempo de cefalina. Hay que añadir vit K e.v.

    Otras medidas importantes en el manejo de la HDA

    – Omeprazol o Pantoprazol. Administrar un bolo e.v. de 80 mg, y posteriormente administrar una perfusión de 8 mg/h.

    – La somatoestatina solo está indicada para disminuir el aflujo a la circulación esplácnica en el caso de sangrado de varices esofágicas en el paciente cirrótico.

    – Eritromicina previa a endoscopia, administrar 500 mg e.v, 15-30 minutos antes de la endoscopia, parece que estimula el peristaltismo esofago gástrico, aclarando los restos hemáticos y permitiendo así una mejor visión de la lesión sangrante.

    5) Empleo de inotropos

    En muchas ocasiones es necesario el empleo de inotropos pero como norma general éstas no deben usarse hasta asegurar una adecuada reposición de la volemia y con corrección de la acidosis que dificulta su acción.

    6) Insuficiencia Renal Crónica Agudizada
    Entiendo que se trata de una IRA pre-renal sobre una IRCrónica. La causa desencadenante parece la HDA.
    Con los valores de Creatinina y Urea, muy probablemente este paciente es subsidiario de diálisis. El tratamiento de su IRA hasta que llegue a diálisis es hidratación, corrección de transtornos metabólicos secundarios al fallo renal y el tratamiento de la causa , es decir de la HDA.

    7) ¿qué hacemos con el dedo cianótico y doloroso?
    Entiendo que en este momento pasa a un segundo plano. Tendrá que recibir tambien tratamiento quirúrgico pertinente, sin embargo ahora la prioridad sería estabilizar al paciente

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