NEUMOPERITONEO OLIGOSINTOMÁTICO

  Título:   NEUMOPERITONEO OLIGOSINTOMATICO NO QUIRÚRGICO ( NONSURGICAL OLIGOSYMPTOMATIC PNEUMOPERITONEUM )

 

  Autores:  Iríbar Diéguez IK*, Villas Miguel B**, Abecia Valencia JJ*, Olaizola Ayerdi Arantza***

*Servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa. Hondarribia.

**Enfermera UCI Pediátrica del Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián.

***Servicio de Cirugía del H Bidasoa. Hondarribia.

    Correspondencia:    Dr. Ion Koldobika Iribar Diéguez.  H. Bidasoa. Hondarribia. Finca Zubieta (Bº Mendelu) s/n.   20280. Hondarribia. Guipúzcoa.

      Resumen:

Cuando encontramos un neumoperitoneo inmediatamente pensamos en una perforación de víscera hueca. En el contexto de un abdomen en tabla es la causa más frecuente, sin embargo no la única.

Si bien el método diagnóstico más indicado es la radiografía simple, este se dificulta si la cantidad de aire libre es pequeña. Es en esta situación cuando cobra más importancia la clínica: dolor abdominal brusco e intenso con irritación peritoneal.

Clásicamente el tratamiento conservador se ha circunscrito únicamente a ser una alternativa a la cirugía.

A pesar de que tanto la clínica, como el diagnóstico de estos pacientes parece sencillo y su camino hacia la cirugía indefectible, presentamos un caso con clínica oligosintomática, diagnóstico difícil por la escasa cantidad de aire libre y en el que se practicó tratamiento conservador con buena evolución.

 

Introducción:

 Los casos de neumoperitoneo en el contexto de un paciente con dolor abdominal intenso, espontáneo, brusco y con exploración peritonítica llevan a pensar en una perforación intestinal como causa más probable,  pero hay otras.

Basándonos en la clínica y exploración como puntos de partida y teniendo como prueba diagnóstica principal la radiografía simple, hay ocasiones en las que los pacientes se presentan de forma oligosintomática y en las que la interpretación de la radiografía es difícil por la escasa cantidad de aire libre.

El dilema está en determinar si el tratamiento de ese neumoperitoneo ha de ser quirúrgico o conservador, incluso en casos de perforación de víscera hueca seleccionados.

Caso clínico:

Varón, 44 años, con antecedentes de gastropatía asociada a Helicobacter Pilori tratada 5 años antes, múltiples quistes y hemangiomas hepáticos, sin tratamiento habitual. Acude a nuestro servicio derivado por su médico de Atención Primaria por cuadro de 16 horas de abdominalgia intensa, de inicio brusco, localizada en epigastrio, irradiada hacia ambos hipocondrios y posteriormente al resto del abdomen, que ha disminuido en su intensidad en las últimas horas focalizándose en el hemiabdomen superior, y que se acentúa en determinadas posturas y al andar, aliviándose en decúbito. El paciente asocia al cuadro de dolor una sudoración profusa y fría. Está afebril, sin alteración del tránsito intestinal, nauseas ni vómitos.

A la exploración el paciente presenta tensión arterial 122/72, frecuencia cardiaca 65 lpm, temperatura 37.1º. El índice de dolor (escala EVA) evoluciona de 9/10 al inicio de cuadro a 4/10 en el momento de ser explorado. Bien hidratado, normocoloreado y prefundido, las exploraciones de cabeza y cuello, auscultación y extremidades son normales. En la exploración abdominal  destaca la presencia de dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa, sin masas ni visceromegalias.

Analíticamente encontramos leucocitosis (15700 leucocitos) con 1% de cayados y 12% de linfocitos, siendo la bioquímica, el sistemático de orina y la coagulación normales.

La radiografía de tórax se informa como normal y en la radiografía abdominal presenta un patrón gaseoso inespecífico (figura 1); sin embargo tras ser examinada detenidamente por la cirujana de guardia aprecia la posible existencia de aire extraluminal a nivel peribiliar (figura 2).  Solicitada una ecografía, informa de la presencia de una “vesícula no distendida, con Murphy ecográfico + y engrosamiento de la pared. Mínima cantidad de líquido libre perivesicular y burbuja aérea fuera del tracto digestivo, pegada a la vesícula. Podría corresponder con cambios inflamatorios en vesícula por un proceso de vecindad (probable perforación de píloro)”.

Con el diagnóstico de “perforación cubierta” y dada la evolución favorable espontáneamente del paciente y su estabilidad hemodinámica se decide tratamiento conservador a la espera de tomar decisiones quirúrgicas según su evolución. El paciente es tratado con aspiración nasogástrica, dieta absoluta, antibioterapia con Amoxicilina-Clavulánico y analgesia resolviéndose el cuadro sin necesidad de cirugía, siendo alta en 6 días.

 

Discusión:

El gas intra-abdominal patológico puede verse en situación ectópica o intraluminal, alterando la morfología normal. A su vez el gas ectópico puede estar libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo) o localizado (intramural en la pared del tubo digestivo, en vía biliar, en porta, en retroperitoneo, en abscesos…)1.

Cuando en un paciente con dolor abdominal (más aun con signos de peritonismo), encontramos en la radiografía un neumoperitoneo, si no hay una cirugía abdominal reciente (60% de los casos de neumoperitoneo), inmediatamente pensamos en la perforación intestinal como causa más frecuente (90%)2-8. Sin embargo hay otros posibles orígenes2-5,7-9.

Dentro de las perforaciones intestinales, la perforación de úlceras gástro-duodenales es lo más frecuente5, y a su vez la úlcera duodenal en pared anterior lo más habitual (únicamente un 6% afectan a la región pilórica10).

Entre los neumoperitoneos que no tienen su origen en una cirugía previa ni en una perforación de víscera hueca, las causas pueden ser muy variadas: de origen abdominal: post diálisis peritoneal, procedimientos endoscópicos, polipectomía, traumatismo abdominal penetrante; de origen ginecológico: post histerosalpingografía…; por comunicación con el tórax: tras maniobra de Valsalva, broncoscopia, traumatismo torácico,  ventilación mecánica o reanimación cardio pulmonar, asociado a neumotórax o neumomediastinos; o en el contexto de una neumatosis quística intestinal.

Siendo la causa más frecuente del neumoperitoneo la perforación, la clínica con la que suelen presentar estos pacientes está dominada por el dolor. Un dolor muy intenso, de inicio brusco, localizado en epigastrio o hemiabdomen superior, irradiado a los hombros por irritación diafragmática y ocasionalmente a la fosa iliaca derecha. A pesar de ser este el inicio del cuadro, en los casos de perforación de víscera hueca, con el paso de las horas la clínica va pasando por varias fases10. La primera dominada por el dolor descrito, asociado a una exploración en la que el paciente se encuentra rígido y con un abdomen peritonítico debido a la irritación que produce el líquido gastro-duodenal en la cavidad peritoneal. Progresivamente se produce una reacción peritoneal, mayor o menor en función del tamaño y localización de la perforación, disminuyendo el dolor, pero manteniendo los síntomas peritoníticos. (En ocasiones la perforación puede verse sellada por órganos vecinos y la clínica pasar a ser anodina10). Si el cuadro avanza se pasa a una tercera fase con deshidratación, hipovolemia y shock, en la que se pasa de una peritonitis irritativa del inicio a una peritonitis bacteriana por contaminación del contenido abdominal.

Igual que los pacientes en los que la perforación puede verse sellada presentan cuadros clínicos anodinos tras un primer momento de intenso dolor y peritonismo, los pacientes con causas no perforativas de neumoperitoneo cursan igualmente con cuadros clínicos oligosintomáticos, incluso asintomáticos, como ocurre ocasionalmente en casos de neumatosis quística intestinal1,5,8,10,12.

El 80% de los casos de neumoperitoneo puede ser diagnosticado a través de una radiografía simple: de tórax, abdomen en bipedestación o decúbito lateral izquierdo1,5,10. Esto implica que habrá casos en que siendo la cantidad de aire pequeña sea difícil su diagnóstico radiológico y, si la sospecha fuese importante, debamos utilizar otras pruebas complementarias:  radiografías con contraste, ecografía abdominal o TAC8,13.

Los casos en los que se diagnostica un neumoperitoneo se encaminan en su mayoría (salvo los claramente secundarios a intervenciones abdominales recientes) a la cirugía y el dilema está en determinar si el tratamiento, con causa más probable la perforación, pero sin poderse descartar otras, ha de ser quirúrgico o puede ser conservador11.

Los casos de neumoperitoneo secundarios a intervenciones abdominales recientes y los de patología no debida a una perforación de víscera hueca, en un elevado porcentaje pueden ser tratados de forma conservadora2,3,5,7-9,12 con dieta absoluta, sueroterapia, y antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, incluso en los neumoperitoneos debidos a perforación de víscera hueca, en algunos casos seleccionados (la mayoría seguirán siendo susceptibles de intervención urgente) basándonos en una evolución clínica, exploración física y análisis complementarios favorables y en ausencia de síntomas y signos de peritonitis, se puede optar también por un manejo no quirúrgico con estrecha vigilancia del paciente y ante cualquier empeoramiento practicar una laparotomía4,9.

Como vemos nuestro paciente pertenece al grupo de los pacientes en los que la úlcera se hubiera sellado, con lo que la clínica se atenuaría, el diagnóstico sería difícil por la escasa cantidad de aire que hubiera salido al exterior y en los que el tratamiento conservador sería una opción terapéutica frente al tratamiento quirúrgico.


Bibliografía:

1.- Marcos Robles J. Gas intra-abdominal en el abdomen agudo, su valoración con radiografía simple. Manual de cirugía de urgencias. Ed Arké 144, Madrid; 1997. 457-465.          

2.- Mezghebe HM, Leffall LD Jr, Siram SM Sifax B. Asymptomatic pneumoperitoneum diagnostic and therapeutic dilemma. Am Surg. 1994;60(9):691-694.

3.- Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes. Crit Care Med. 2000;28(7):2638-2644.

4.- de la Peña Llerandi A. Neumoperitoneo. www.neumoperitoneo.blogspot.com Revisión: 4.12.2010

5.- Moreno Antón A, García-Donas J. Neumoperitoneo no quirúrgico. Rev Clín Esp.2004;204(7):372-374.

6.- Sociedad Española de Radiología Médica. Patología del peritoneo y del espacio subperitoneal; patología no tumoral; neumoperitoneo. www.seram2008.com/modules.php?name=poster&file=viewcontent&idpaper=2076&content=2&full=true Revisión: 4.12.2010

7.- Vélez Silva R, Martínez Jiménez C.H., Fernández Hurtado I. Neumoperitoneo como complicación de la ventilación mecánica, sin evidencia radiológica de neumotórax. Emergencias 2006,18:170-173.

8.- Premoli G, Capellino P, Pierini L. Neumoperitoneo espontáneo. www.hpc.org.ar/images/revista/305-v6n2p51.pdf Revisión: 4.12.2010.

9.- Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical causes of pneumoperitoneum. West J Med. 1999;170(1):41-46.

10.- Moreno Azcoitia M, Ramos Rodríguez J.L. Conducta ante la perforación gastroduodenal. Manual de cirugía de urgencias. Ed Arké 144, Madrid; 1997. 537-542.

11.- Rathous Yo, Sváb J. “Nonsurgical” pneumoperitoneum. Rozhl Chir. 2002;81(9):459-463.

12.- Jalocha L et al. Oligosymtomatic alimentary tract perforation in course of Crohn´s disease in patient treated with anti-TNF alfa antibodies. Pol Merkur Lekarski. 2009;26(155):491-492.

13.- Sánchez- Bustos Cobaleda S, González Uriarte J. Patología urgente del intestino delgado. Manual de cirugía de urgencias. Ed Arké 144, Madrid; 1997. 613-625.

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS. Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s