NEUMONIA Y AMOXICILINA

NEUMOCOCOMi conocimiento en el mundo de los gérmenes y antibióticos es pequeño, casi se limita al Augmentine y al Tavanic, pido disculpas por no hablar de genéricos: Amoxicilina/Clavulánico, Levofloxacino. Afortunadamente en el Hospital las órdenes médicas se traducen automáticamente a medicamentos concertados (más baratos, con equivalencia demostrada) lo cual me parece correcto.

¿Cúal es el TTO de elección de la NAC sin factores de riesgo ni signos de gravedad? La Amoxicilina a dosis adecuadas cubre al Neumococo (la mayoría de las veces). Pero no es el único gérmen que produce neumonia. La semiologia no sirve para diferenciar a la Neumonía Típica= neumocócica, de la Atípica (gérmenes de crecimiento intracelular no sensibles a los betalactámicos) y otras. Últimamente se han producido en nuestra zona, varios casos de Legionela y la recomendación pertinente de analizar en orina la presencia de Antígenos (Lg y Nm).

La presión antibiótica sobre los gérmenes determina su patrón de resistencias. El mapa de dichas resistencias es bien diferente en cada país, región, aunque estén cercanos geográficamente; esto es, con algunos matices,  consecuencia del diferente uso de ATB en cada zona. Es vergonzoso: España es lider mundial en resistencia a antibióticos; ello está en relación a su consumo.

No podemos permanecer al margen de la Resistencia a los antibióticos: SAMR (estafilococo aureus resistente a meticilina), BLEE (bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido) y tantos otros. Problema emergente.

Si tuviera anginas tomaría Amoxicilina; si tengo catarro esperaría a que se me pase; si tengo una Neumonía optaría por una Quinolona antineumocócica o asociaría un macrólido a la Amoxicilina y si fuera fumador le añadiría Clavulánico por aquello del Haemophilus. Lo más  probable es que optara por -> moxifloxacino,  una dosis/día: más cómodo. Peligro! el consumo de quinolonas aumenta la prevalencia de BLEE.

OS DEJO CON ENLACES AL RESPECTO:

SEPAR

Normativa de NAC (SEPAR) Septiembre 2.010

NAC y la SEPAR en COSAS del PAC

Sobre la normativa de SEPAR he cogido lo siguiente:

 Distribución de las posibles etiologías en la NAC
Microorganismo Comunidad, %   Hospital, %   UCI, %
Streptococcus pneumoniae     14    25    17
Mycoplasma pneumoniae     16      6
Virus     15    10      4
Chlamydophila pneumoniae     12      3
Legionella spp.       2      3    10
Haemophilus influenzae       1      5      3
Bacilos gramnegativos     5
Staphylococcus aureus     5
No identificados     44    37   41

Es llamativo que en el 40%  de las Neumonias el gérmen NO sea IDENTIFICADO.

 

Tratamiento antibiótico empírico en la NAC :

* Tratamiento ambulatorio:

– Levofloxacino o moxifloxacino: 5 a 7 días.

– Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren (todos ellos 7 días) + macrólidos (azitromicina 3-5 días o claritromicina 7 días).

*Todos por vía oral.

* Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitalización:

– Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un macrólido (azitromicina o claritromicina).

– Levofloxacino en monoterapia.

* En todos los casos inicio del tratamiento por vía intravenosa (IV). * Levofloxacino puede iniciarse por vía oral. * Duración del tratamiento 7-10 días.

* Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI:

– Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) IV + macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 h) IV.

– Alternativa: levofloxacino IV (500 mg/12 h) en vez de macrólidos.

* Duración del tratamiento 7-14 días.

* Sospecha de aspiración:

– Amoxicilina-clavulánico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina.

* Sospecha de infección por P. aeruginosa:

– Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) IV + ciprofloxacino IV (400 mg/8 h) o levofloxacino (500 mg/12 h).

o bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6mg/kg/24 h) o amikacina IV (15 mg/kg/24 h).

* Duración del tratamiento 14 días.

 Dosis y vías de administración de antibióticos en la NAC:

Fármaco Vía Dosis
Amikacina    IV 15 mg/kg/24 h
Amoxicilina/ácido clavulánico   Oral 875/125 mg/8 h
Amoxicilina/ácido clavulánico   Oral 2.000/125 mg/12 h
Amoxicilina/ácido clavulánico    IV 1.000-2.000/200 mg/8 h
Azitromicina   Oral-IV 500 mg/24 h
Cefepima    IV 2 g/12 h
Cefotaxima    IV 1-2 g/8 h
Ceftriazona    IV 1 g/24 h
Cefditoren   Oral 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino   Oral 500-750 mg/12 h
Ciprofloxacino    IV 400 mg/8-12 h*
Claritromicina   Oral 1.000 mg/24 h
Claritromicina    IV 500 mg/12 h
Clindamicina   Oral 300 mg/12 h
Clindamicina    IV 600 mg/8 h
Ertapenem    IV 1 g/24 h
Imipenem    IV 1 g/8 h
Levofloxacino   Oral 500 mg/24 h (dosis inicial 500 mg/12h los 3 primeros días)
Levofloxacino    IV 500 mg/12 h o 24 h†
Meropenem    IV 1 g/8 h
Moxifloxacino   Oral 400 mg/ 24 h
Piperacilina-tazobactam     IV 4-0,5 g/6-8 h
Tobramicina     IV 6 mg/kg/24 h

*En caso de infección producida por un microorganismo con CIM >0,5 mg/L, es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8 h para evitar la selección de cepas resistentes.  †Próximamente se comercializarán en España viales de 750 mg: dosis 750 mg/24 h.

Tratamiento antimicrobiano

  • Estratificar a los pacientes en tres grupos para el tratamiento empírico: a) los que se pueden tratar ambulatoriamente, b) los que deben tratarse en una sala de hospitalización convencional y c) los que ingresan en una UCI (nivel I).
  • Iniciar tratamiento empírico lo antes posible tanto ambulatoriamente como en urgencias y muy especialmente en los pacientes con mayor gravedad (nivel II).
  • Pacientes ambulatorios: amoxicilina o amoxicilina/clavulanato o cefditoren más azitromicina o claritromicina (vía oral); o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia (vía oral) (nivel I).
  • Pacientes ingresados en sala: ceftriaxona o cefotaxima (IV) más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino (vía oral o IV) o moxifloxacino (vía oral) (nivel I).
  • En pacientes que cumplan criterios de UCI pero estén ingresados en sala, se aconseja aplicar las recomendaciones de tratamiento para pacientes de UCI (nivel I).
  • Pacientes ingresados en una UCI: ceftriaxona o cefotaxima más azitromicina o claritromicina IV como primera opción. La alternativa es asociar ceftriaxona o cefotaxima a levofloxacino o moxifloxacino (nivel IV).
  • En caso de sospecha elevada de P. aeruginosa, se aconseja la asociación de meropenem o imipenem o piperacilina-tazobactam con levofloxacino (nivel IV).
  • Si existe sospecha elevada de neumonia por S. aureus resistente a la meticilina, se aconseja la administración de linezolid o vancomicina (nivel IV).
  • Si existe neumonía necrotizante o absceso pulmonar, se puede administrar amoxicilina con acido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem o clindamicina (nivel II).
  • La duración general del tratamiento antibiótico será de entre 5 a 7 días dependiendo de la gravedad de la NAC. Se considerarán tratamientos antibióticos más prolongados dependiendo de diversos factores (nivel II).

NAC que no responde

  • La actuación ante paciente que no responde incluye una reevaluación completa (nivel II).
  • La evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas junto a otras exploraciones (CT torácica) son esenciales para establecer el diagnóstico e indicar un cambio del tratamiento antimicrobiano (nivel II).
  • La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibiótica con un espectro microbiológico más amplio que el inicial y ajustar posteriormente cuando se reciben los resultados de los estudios microbiológicos (nivel IV).
  • Una terapia combinada proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial: beta-láctamico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina/ tazobactam) + fluoroquinolones y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina) (nivel III).
  • Si se trata de un anciano institucionalizado o si hubo exposición previa a antibióticos o colonización con S. aureus incluir vancomicina o linezolid hasta descartar S. aureus resistente a la meticilina (nivel IV).
  • En pacientes con factores de riesgo para infección por Aspergillus spp. conviene administrar tratamiento antifúngico hasta descartar dicha infección (nivel IV).

Y por último recordar que cúanto antes mejor -> mejora el pronóstico.

IMÁGENES de NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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4 respuestas a NEUMONIA Y AMOXICILINA

  1. Os dejo mis dudas que espero contribuyan a la reflexión que ha iniciado Josu.
    Para empezar, recordar que estamos hablando del paciente con NAC sin factores de riesgo ni de ingreso.
    Los autores de la normativa SEPAR no explican la metodología que han seguido para su elaboración, por eso en su recomendación no comprendo por qué han elegido como referencia única para hacerla una guía americana (1) con unos estreptococos tan distintos de los nuestros que su primera opción terapéutica es un macrólido (la que nos presenta la SEPAR es su opción en casos de resistencias a macrólidos de los estreptococos). Creo que su elección no está suficientemente razonada y lo creo más cuando al dudar busco más información y encuentro las explicaciones que aportan a una decisión completamente distinta en la guía británica (2) del 2009 que también aparece en la bibliografía de la normativa SEPAR.
    Coincido en que “la presión antibiótica sobre los gérmenes determina su espectro de resistencias. El mapa de dichas resistencias es bien diferente en cada país, región, aunque estén cercanos geográficamente. Hay que ser muy cuidadoso a la hora de interpretar resultados en los patrones de resistencia y tomar la decisiones pertinentes” por eso me parece que hay que tener muy en cuenta lo que dice el microbiólogo del Hospital Donostia.

    Bueno al final, para mí, lo importante va a ser decidir qué fuente voy a elegir para ayudarme a tomar las decisiones clínicas y saber por qué lo hago. A partir de ahí…

    1-Guía americana http://inf-diseases.ru/2010/1400/1404.pdf
    2-Guía británica http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/CAPGuideline-full.pdf

  2. Josu dijo:

    Estimada Idoia, tu que me conoces sabes de mis reticencias=ignorancia con la MBE. Soy de los de la Medicina basada en el “porque sí” “en lo que he oido”, pero tambien sabes que estoy abierto a las críticas y en especial aquellas que suponen una MEJORA. Lo poco que sé de la SEPAR me hace encuadrarlos en la casilla de “expertos”. También sabes que soy un incrédulo y como Santo Tomás: “ver para creer”. Percibo tambores de pelea entre los clínicos (médicos de toa la vida) y la aportación crítica del mundo de la MBE. Es seguro que tiene que existir un lugar de encuentro (sin tirarnos de los pelos).

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