CASO 31: SHOCK SÉPTICO por NEUMONÍA

El día 03/01/11 a las 22:00 acude una mujer de 66 años por fiebre.

Antecedentes personales:

– HTA, Cardiopatía hipertensiva con signos de disfunción diastólica (Eco-cardio en Mayo-10).

– AC x FA crónica.

– IQ en el 2.004 de Neoplasia de Colon, con revisiones normales.

– Anemia Ferropépenica crónica que ha precisado transfusiones periódicas (la última en Jul-10).

-TTO actual: Sulfato ferroso (2-0-0), Diltiazem 60 mg (1-0-1), Metildigoxina 0,1 mg/48h, Furosemida 40 mg (1-1-0), Espironolactona 25 mg (0-1-0), Pantoprazol 60 mg (0-0-1), Enoxaparina 100 mg / sc./ 24h.

Enfermedad actual:

A las 18:30 episodio de tiritona con fiebre de 39ºC. No ha orinado en todo el día. Desde hace unos días tos sin expectoración.

Exploración general:

Tª 39,4ºC. TA 90/40 mmHg. Fc 143 lpm. Fr 32 rpm. SatO2 94%

Febril, muy postrada, buen nivel de conciencia, bien perfundida e hidratada, taquipnea sin tiraje. No IY.

AC: Taquiarrítmia sin soplos

AP: hipoventilación global, crepitantes bibasales.

Abdomen: sin alteraciones valorables.

EEII: edemas que dejan fóvea hasta las rodillas. Severos trastornos tróficos por insuficiencia venosa sin signos de TVP.

Pruebas complementarias:

Analítica: Creat 1,13 / Urea 67 / Gluc 107 / Na 136 /K 3,9 /PROBNP 15.170 / Procalcitonina 7,3 / GAB: pH 7,49  pCO2 32  pO2 62  Bicarbonato 24,4   SatO2 93% / Orina: normal / Hb 9,9 / Htc 30,7 / VCM 88,4 / Plaq 151 / Leucos 17.800 (Nf 87%  Cy 5% L5%  M3%)/ INR 1,13/TPTA 31,5.

ECG: ACxFA con RVM a 143 x´ con morfología de BRD (conocida).

Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de IVI, Condensación en LM.

TTO recibido en Urgencias:

– Suero Fisiológico 500 cc + 500 cc

– O2 ventimax al 28 %

– Paracetamol 1 g EV

– Amoxicilina/ac. clavulánico 2 g/125 mg EV + Claritromicina 1 g oral.

Evolución:

24:30 -> TA 70/30 mmHg.  Fc 102 x´. SatO2 98% (FiO2:0,28)  Fr 32 x´  Tª 38,2ºC.  Oligoanuria: diuresis 10cc/3 horas.

-> se inicia perfusión de DOPAMINA en dosis progresivamente crecientes.

-> Traslado a UCI de H.Donosti

Comentario:

LLama la atención lo abrupto del cuadro (pocas horas de evolución), pero a veces los gérmenes se comportan así en casos de bacteriemia.

En principio pensé que la paciente iba a remontar TA con el SF y le tenía pedida cama en el Hospital por eso opté por el tto con Amoxicilina/clavulánico + Claritromicina -> hubiera sido más acertado: CEFOTAXIMA + LEVOFLOXACINO  (Neumonía en UCI).

Insistir con los sueros corría el riesgo de precipitar un EAP (tenía el Seguril cargado). Monitorizar la Presión Venosa Central no es complicado, en principio basta con vigilar la Ingurgitación Yugular y si queremos afinar llevar un cateter hasta las proximidades de la aurícula derecha. Si hay un fallo de bomba monitorizar la Presión Arterial Pulmonar (enclavada) es más complejo = Swan Ganz. La auscultación de crepitantes generalizados en ambos campos pulmonares y Rx con signos de edema intersticial y/o alveolar orientan a insuficiencia de ventrículo izquierdo (IVI).

Por otro lado la FA rápida me hacía qué pensar a la hora de subir las dosis de DOPA (arritmógena). La NORADRENALINA tiene un mejor perfil ( VER ENLACE http://www.e-mergencia.com/foro/showthread.php?t=27466)

A día de hoy (5 de Enero) la paciente sigue en UCI, pero su evolución es favorable. Me informa Luis (microbiólogo) que en los 2 frascos de hemocultivo creció NEUMOCOCO sensible a betaláctamicos, incluida la AMOXICILINA.

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7 respuestas a CASO 31: SHOCK SÉPTICO por NEUMONÍA

  1. MJA dijo:

    ¿existe una causa probable identificada como desencadenante de la situación?
    Si, días previos cuenta tos y desde varias horas previas a acudir a urgencias refiere fiebre (39.4ºC) y escalofríos. En la Rx tórax se describe una condensación en LM. El foco infeccioso parece respiratorio. Leucocitosis 17.800 con neutrofilía 87% y cayados 5%.
    Fine IV, necesidad de hospitalización y tener en cuenta que el pronóstico, el riesgo de muerte de nuestra paciente puede ser elevado (escala Curb-65= >40% de mortalidad).
    Procalcitonina 7.3 (valores 2 corresponden a infecciones bacterianas graves, sepsis)
    FR 32 rpm, taquipnea sin tiraje. GAB: pH 7,49 pCO2 32 pO2 62 (hipoxemia) Bicarbonato 24,4 SatO2 93%——leve alcalosis respiratoria por hiperventilación debida a la fiebre y a la hipotensión.
    AP: hipoventilación global, crepitantes bibasales
    Se le pone a la paciente O2 ventimax al 28 %
    Paracetamol 1 g i.v (antipirético)
    la orina analizada es normal, se descarta foco urinario

    ¿qué signos/síntomas tiene el paciente de shock séptico?shock séptico por neumonía: nuestra paciente presenta taquicardia, hipotensión, taquipnea, crepitantes pulmonares, anuria y fiebre
    Criterios de sepsis (SRIS + NAC) Repasando el concepto del caso sindrome de respuesta inflamatoria sistemica , se cumplen todos los criterios: Tª> 38ºC, FC >90 lpm, FR> 20 y leucocitosis >12000.

    ¿Qué hacemos, tratamientos, dosis?ante esta situación debemos mantener una presión arterial media dentro de unos rangos lo más normales (PAM >o= 65 mmHg) y estables posibles con fluidoterapia y valorar necesidad de fármacos vasoactivos, evitando la hipoperfusión tisular y frenando la progresión hacia el síndrome de disfunción multiorgánica y aplicar rápidamnete el tratamiento frente a la causa desencadenante (antibioterapia)
    Cuando se plantea a la paciente por primera vez con Fine IV y se decide hospitalización en planta el tratamiento a iniciar sería monoterapia con levofloxacino i.v 500/12h/ 2 días y posteriormente hasta completar 7-10 días 500/24h. O terapia combinada durante 7-10 días con ceftriaxona i.v (2g/24 h) o amoxicilina-clavulánico i.v (1g/8h) + azitromicina i.v (500/24h durante 7 días)
    Tras complicarse la situación y decidir ingreso en UCI (se cumplen 1 criterio mayor y 3 menores de ATS/IDSA 2007) el tratamiento sería ceftriaxona i.v (2g/24h) o cefotaxima i.v (2g/8h) + levofloxacino i.v (500 mg/12 h/2-3días y posteriormente hasta completar los días 500/24h) o azitromicina i.v (500/24h)

    TA 90/40…………suero fisiológico, bien para subir la tensión pero si está en IC y no orina, la vamos a cargar más de líquido, pudiendo favorecer un edema agudo de pulmón. La furosemida sería el tratamiento para la IC, pero con la hipotensión no podemos utilizarla ya que nos hipotensaría más a la paciente.
    TA 70/30 ….se complica! utilizaremos drogas vasoactivas

    Dopamina:
    Dilución: 1 gramo en 500 cc de glucosido 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas (las ampollas son de 200mg/5ml) en 475 cc de glucosido 5% o salino 0,9%. 2 miligramos/ml. Según las dosis:

    ■ 0,5-2 mcg/kg/min: actúan sobre los receptores dopaminérgicos (efecto diurético).
    ■ 2-5 mcg/kg/min: actúan sobre los receptores dopaminérgicos y beta con un efecto inotropo y cronotropo débil, la tensión arterial se incrementara débilmente.
    ■ 5-10 mcg/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta más la tensión arterial.
    ■ > 10 mcg/kg/min: no tiene efectos dopaminérgicos y actúa sobre los receptores alfa y beta.
    ■ > 20 mcg/kg/min: actúa sobre los receptores alfa.

    * Es importante destacar que la dopamina en situación de shock séptico sólo debe ser utilizada en dosis alfa ya que en dosis inferiores no ha demostrado beneficio alguno.
    (poniendo que la mujer pesa aprox 60 Kg)84
    Conversión mcg/kg/minuto segun los kilogramos del paciente en ml/hora
    (dopamina) (suponiendo que la mujer pesa 70 kg)

    Kg.; mcg/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18

    40 kg 2 ml 5 ml 7 ml 10 ml 12 ml 14 ml 17 ml 19 ml 22 ml

    50 kg 3 ml 6 ml 9 ml 12 ml 15 ml 18 ml 21 ml 24 ml 27 ml

    60 kg 4 ml 7 ml 11 ml 14 ml 18 ml 22 ml 25 ml 29 ml 32 ml

    70 kg 4 ml 8 ml 13 ml 17 ml 21 ml 25 ml 29 ml 34 ml 38 ml

    80 kg 5 ml 10 ml 14 ml 19 ml 24 ml 29 ml 34 ml 38 ml 43 ml

    90 kg 5 ml 11 ml 16 ml 22 ml 27 ml 32 ml 38 ml 43 ml 49 ml

    100 kg 6 ml 12 ml 18 ml 24 ml 30 ml 36 ml 42 ml 48 ml 54 ml

    se inició perfusión de dopamina a dosis crecientes ¿cómo se hace?

    la dopamina con dosis entre 0.5-3 mcg/kg/min estimulan receptores dopaminérgicos produciendo vasodilatación renal, cerebral, mesenterica, esplenica y aumento de diuresis.

    Dosis entre 3-7.5 mcg/kg/min estimulan receptores beta, incrementando la contractilidad miocardica, el gasto cardiaco y la diuresis.

    Dosis entre 7.5-20 mcg/kg/min producen una activación dosis dependiente de los receptores alfa en las circulaciones sistemica y pulmonar, provocando vasoconstricción arteriolar, aumento de las resistencias sistemicas, aumento de la postcarga de VI, aumento de la PAP y de las RVP (puéde administrarse a dosis elevadas como soporte vasopresor transitorio ante una reducción acentuada de la TA). Debe utilizarse con precaución en pacientes con frecuencia cardiaca > 100 lpm (proarritmogénica).(taquiarritmia a 143 y posteriormente a 102)

    Noradrenalina:
    Dilución: 40 mg en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 80 mcg/ml.(1 ampolla tiene 8 mg/4 ml)

    Dosis: 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min. En el shock séptico se han llegado a dosis de 1,5 mcg/kg/minuto.

    La noradrenalina actúa sobre los receptores α y B aunque preferentemente sobre los primeros. Tiene efecto inotropico positivo y mejorara el gasto cardíaco si el corazón es capaz de mejorar el aumento de la postcarga. Produce vasoconstricción arterial y venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensión. Produce vasoconstricción renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.

    Conversión mcg/kg/minuto según los kilogramos del paciente en ml/hora

    (noradrenalina)
    Kg.; g/kg/min 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1,00 1,2 1,4 1,6

    40 kg 3 6 12 18 24 30 36 42 48

    50 kg 4 7 15 22 30 37 45 52 60

    60 kg 4 9 18 27 36 45 54 63 72

    70 kg 5 10 21 32 42 53 63 73 84

    80 kg 6 12 24 36 48 60 72 84 96

    90 kg 7 13 27 40 54 67 81 94 108

    100 kg 7 15 30 45 60 75 90 105 120

    110 kg 8 16 33 49 66 82 99 115 132

    según el artículo parece ser que la noradrenalina debe considerarse superior a la dopamina, y por tanto de primera elección en pacientes en shock.

    ¿qué pediríamos de estudios complementarios?
    cultivo de esputo, 2 hemocultivos y antigeno de neumococo y legionella spp. en orina
    A la analítica añadiría PCR, si no tomase clexane 100 también pediría dímero-D (para descartar TEP)

    ¿está en insuficiencia cardíaca?
    Si, presenta disnea, con taquicardia, taquipnea, crepitantes pulmonares y edemas con fóvea hasta ambas rodillas. Pero no presenta derrame pleural (en la placa de rx, pero si se auscultan crepitantes bibasales), ni presión venosa yugular elevada ni se palpa hepatomegalia.
    Clasificación funcional de la NYHA IV
    La HTA y la hipertrofia ventricular izquierdas de la paciente son factores precipitantes de IC; así como la anemia ferropénica crónica, así como los farmacos calcioantagonistas y antiarrítmicos que toma y la FA rápida y en nuestro caso como mayor factor precipitante es la sepsis.
    IC: Pro-BNP 15.170 (valores 900 en paciente con edad entre 50-75 corresponden a IC altamente probable) y es específico en la insuficiencia cardiaca aguda y proporciona información sobre el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad.
    Anuria.
    Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de IVI (insuficiencia cardíaca izquierda)

  2. sh dijo:

    – Estamos ante un paciente con shock septico ( hipotensión, fiebre, taquicardia, leucocitosis ) por neumonia ( condensación LM ) y además una FA rápida (143 lpm)descompensada con IC ( crepis bibasales, edemas en EEII, cardiomegalia, proBNP elevado)
    – El tratamiento antibiotico de elección sería cefotaxima, ceftriaxona o cefepime asociado a levofloxacino iv . Alternativa: cefotaxima, ceftriaxona o cefepime iv asociado a un macrolido ( azitromicina o claritromicina)

  3. mildred robles dijo:

    hola mi nombre es mildred y soy de chile y me interecé bastante en su articulo debido a que tengo a mi madre (72 años,asmatica nebulisodependiente) en la UCI de la clinica de mi ciudad y me tiene muy preocupada su estado los cuales se asemejan bastante a los expuestos en cada uno de los casos que acá se presentan (NEUMONIA-DAÑO CARDIACO-DAÑO PULMONAR -DAÑO HEPATICO-SHOCK SEPTICO GRAL.), lo que temo es que el doctor le dio solo algunas horas mas de vida. Hoy que es el tercer dia que permanece en la UCI me dicen que ha presentado mejoria lo cual ha disminuido la administracion de sus drogas, MEJORARA? NECESITO OTRA OPINION URGENTE,GRACIAS. ATTE. MILDRED PREOCUPADISIMA POR SU MAMÁ

  4. Wallander dijo:

    Caso 31: Shock séptico por neumonía.

    Causa desencadenante: tos + AP: hipoventilacion global con crepitantes + leucos con desviacion izquierda + Rx condensación —- foco neumónico.
    Con orina normal en principio se descarta foco urinario, a pesar de ello solicitaria urocultivo.

    Shock séptico: SRIS + hipotension que pesiste a pesar de la reposicion de liquidos.

    TTO: O2 + antipiréticos + liquidos + ATB
    Fluidoterapia: 500 cc-1000 cc en 15 min (ojo con el riesgo de EAP en este paciente que está en IC).
    ATB precoz: levofloxacino 500 mg /12 horas 3 días y 500/24 horas hasta completar 7-10 d + cefotaxima 2 gr cada 8 horas 7-10d.

    Si no remonta la tensión TAM<65 tras fluidoterapia se recomienda noradrenalina con dosis inicial de 0´04 mcg/Kg/min ( 8 mg en 250 ml a 5 ml/h) con aumentos de 5 ml/h cada 5-10 min según respuesta.

    Estudios complementarios: 2 hemos + cultivo de esputo+ Ag legionella y nemococo en orina + serología de atipicas. Urocultivo. Ecocardio?

    IC? a favor: la clinica y proBNP. En contra una Rx sólo con cardiomegalia. A pesar de ello daría más valor en este caso a la clínica sobre todo por el riesto de EAP si reponemos demasiado liquido.

  5. grecia rodriguez dijo:

    El 25 de julio del 2011 mi esposo fallece en su lugar de trabajo. Los medicos q lo atendieron dicen q trataron de reanimarlo y no responde. Al yo preguntar las causas de la muerte no me dan ningun tipo de respuesta. El forence pide hacer una autopcia x no tener un imforme medico q indiq la causa de la muerte. Dicho imforme no fue realisado por los medicos debido a q mi esposo era un muchacho joven q no estaba emfermo y nunca mostro ningun tipo de sintomas de emfermedad. Despues de ser realisada dicha autopscia en el imforme revelan como causa de la muert NEUMONIA BILATERAL Y SHOCK SEPTICO. Mi pregunta es puede la neumonia no tener ningun tipo de sintomas ya q mi esposo nunca presento ningun sintoma de emfermedad y tiene una muerte q dura poco minutos de agonizar y q todabia no tengo explicacion alguna q darle a mi hijo cuando cumpla 2 anos y se de cuenta q no tiene a su papa a su lado.

    • Josu Abecia dijo:

      Respuesta a Grecia Rodriguez:
      Este Blog esta dirigido a profesionales de la medicina y no pretende ser un consultorio.

      La muerte súbita es una muerte natural que ocurre instantáneamente o dentro de la primera hora desde el comienzo de los síntomas, en un paciente con enfermedad previa conocida o sin ella, pero en el que el momento y la forma de la muerte son totalmente inesperados.

      La causa más común de muerte súbita es la cardiopatía isquémica (infarto de miocardio-fibrilación ventricular).
      Otras enfermedades cadiacas también son causa de arritmias mortales o alteraciones mecánicas de fatal desenlace. La parada cardiaca también puede ser secundaria a otros problemas: alteraciones metabólicas – iónicas, fármacos, tóxicos, etc.

      Otras causas de muerte súbita: Embolia pulmonar masiva, Hemorragia cerebral y subaracnoidea, Obstrucción de vía aerea, otras. En ocasiones la causa no se identifica (idiopática).

      La infección, la Sepsis, el Shock séptico NO es una causa común de muerte súbita. Hay sepsis fulminantes que acaban con la vida del paciente pero los tiempos son más largos.

      La muerte no esperada y en especial la de pacientes jóvenes o niños es siempre un drama que hiere profundamente a sus familiares y amigos. Deja en su mente una pregunta, muchas veces, sin repuesta ¿por qué ocurrió?

  6. TritAlorala dijo:

    Уже давно известно, что здоровое питание[/url] — залог здоровья и долголетия. Но при нынешнем темпе жизни не всегда удается полноценно пообедать, и мы перебиваем голод вредным фастфудом или сладостями. И это не правильно.
    Однажды известного древнегреческого философа Сократа спросили: “В чем причина вашего крепкого здоровья в столь зрелые годы, тогда как многие люди намного моложе вас имеют множество заболеваний?” На что, Сократ ответил: “Дело в том, что я ем для того, чтобы жить, а упомянутые вами люди живут для того, чтобы есть”.

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