CASO 32: Varón de 77 años con disnea

El día 04/01/11 a las 02:39 acude un varón de 77 años por disnea.

Antecedentes personales:

HTA en tto con ENALAPRIL.

IQ en 2 ocasiones de cadera dcha, artralgias en tto con AIRTAL.

Enfermedad actual:

Estando previamente bien hace 36 horas presenta fiebre alta (39,3ºc) con escalofríos y cuadro confusional concomitante; refiere también dolor lumbar que dificulta la movilidad del tronco. El paciente acude a urgencias del H Donostia el día 02/01/11 a las 21:24, se le realiza Rx Tórax y de Cadera: sin hallazgos patológicos y analítica: normal (Creat 0,9/Hb 13,6/Plq 153/Leucocitos 9.020 con 84,4% N, 0,04% Granulocitos inmaduros, 8,3%L, 7%M, 0,1%E, 0,2%B). Se le administra Paracetamol y Nolotil IV -> cede la fiebre y el cuadro confusional. Se etiqueta el cuadro de probable Viriasis y es dado de alta a las 3:31 del día 3.

Por la tarde malestar general, cuadro confusional con lenguaje poco comprensible, intenso dolor lumbar y disnea.

Exploración general:

Tª 35,5ºC   TA 196/80 mmHg.  Fc 115 lpm.  Fr 32 rpm.  SatO2 no detectable por pulsiosímetro (manos muy frías).

Afectado impresiona de gravedad, consciente y orientado muy inquieto quejándose de dolor lumbar sin encontrar una postura que lo alivie, mucosas secas, mal perfundido frío sudoroso, taquipnea sin uso de musculatura accesoria, cianosis acra: labial, orejas, pies y manos. Lividineces (de aspecto reticular) en tronco y EE. No petequias ni lesiones cutáneas infecciosas: celulitis, fascitis. Orofaringe normal, No IY.

AC: taquiarrítmia sin soplos. AP: hipoventilación global. Abdomen: muy distendido, sin dolor ni defensa, peristaltismo presente, no palpo masas ni megalias. Dolor en región lumbar con PPRB (-), piel de cara posterior del tronco amoratada. EEII: no edemas ni signos de TVP.

SNC: No rigidez de nuca, lenguaje dificultoso, compresión mantenida sin otro déficit neurológico.

Pruebas complementarias:

Analítica: Creatinina 2,05/ Urea 103 /Gluc 88/ Na 143/ K 4,3/GPT 59/ Hb 13,5/ Plaquetas 64/ Leucocitos 6.700 con 67%N, 23% Cayados y algún metamielocito, 7%L, 3%M)/INR 1,6/TPTA 30,3/Orina: 25 leucos, nitritos(+), hematíes 250/ GAB: pH 7,43  pCO2 32  pO2 75  Bicarbonato 21,2  Exceso de bases -2,3  SatO2 95%.  Se extraen 2 muestras para HEMOCULTIVO y se procesa Urocultivo.

Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de IVI, no imagen de condensación. Tenue patrón intersticial micronodular bilateral.

Rx Abdomen: mucho aire en asas de I. grueso, no signos de ileo, aire en recto.

ECG: Taquicardia sinusal a 117 x´ BRD + HBAI múltiples extrasístoles:

CASO 32, ECG 1

 Intento hacer una ECO Abdominal para ver la aorta, riñones, etc. pero el gas no me deja ver nada.

Me planteo la posibilidad de realizar una TAC Torácica (TEP, foco infeccioso…) Abdominal (Aorta, foco infeccioso..) Craneal previa a punción lumbar y descartar lesión estructural que justifique el transtorno del lenguaje. El paciente mantiene tensiones pero su perfusión periférica habla de SHOCK; si ayer tenía 39,3ºC de fiebre y hoy 35,5ºC y en la analítica: 23% de cayados + Plaquetopenia + Insuficiencia renal aguda + INR prolongado -> SEPSIS con fallo multiorgánico. El color de la piel me recuerda a la CID: coagulación intravascular diseminada.

TTO y Evolución en urgencias:

S.F y O2 en GN. ENANTYUM IV al no ser efectivo MORFINA IV en bolos de 2 mg hasta control del dolor (8 mg)

CEFTRIAXONA 2 g IV, LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

04:10 Pido una ambulancia medicalizada para trasladarlo a UCI, Informo a la familia del mal pronóstico del paciente.

04:45 Progresivo deterioro de nivel de conciencia, respiración agónica, asistolia -> EXITUS (05:00).

Comento con la familia (después de manifestar mi frustración por no haber podido ayudar al paciente, si acaso aliviar su dolor lumbar y poco más) la posibilidad de realizar una autopsia y así intentar aclarar las muchas dudas que plantea el caso -> se descarta.

Relleno el parte de defunción Causa inmediata: fallo multiorgánico, Causa fundamental: SEPSIS.

Día 05/01/11 llega el resultado de los hemocultivos: en los 2 frascos creció ESTREPTOCOCO tipo A, rápidamente (12 horas). Sensible a Penicilina y derivados (betalactámicos). Suponía que un germen era el causante del cuadro pero ni de lejos pensé que fuera un estreptococo piógeno, repasando mentalmente la piel del paciente no recordaba ninguna lesión cutanea infecciosa (cianótico, frío sudoroso, livedo reticular, dorso amoratado…).

Pregunta: cuadros producidos por estreptococo tipo A, además de faringoamigdalitis.

ALERTA sobre CASOS GRAVES por GRIPE-A (coinfección bacteriana por Neumococo y ESTREPTOCOCO tipo A). AudioOMS y Evaluación ECDC.28.01.11 (para acceder: hacer CLIC AQUÍ) . En esta nota se hace mención a pacientes con gripe ingresados en unidades de cuidados intensivos en Reino Unido: En este país, el número de casos con enfermedad grave ha sido más alto que en la pandemia con un pico de 1,4 personas/10.000 habitantes que han requerido ingreso en UCI. El cuadro de neumonía vírica presente en estos pacientes es el mismo que el observado en la pandemia. Refieren, un porcentaje de coinfección bacteriana (por neumococo y estreptococo grupo A) superior al detectado en la pandemia, aunque sigue siendo minoritario. Los grupos afectados son los mismos que en la pandemia, con un 20% de adultos sanos. Es llamativo el deterioro fulminante en menos de 24 h. que presentan algunos de estos pacientes.

Conclusión: Pienso que nuestro paciente padecía una gripe + Neumonía vírica (Rx: patrón intersticial bilateral) + coinfección por Estreptococo grupo A con deterioro fulminante.

. VOLVER al INDICE de los CASOS

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6 respuestas a CASO 32: Varón de 77 años con disnea

  1. sh dijo:

    Estreptococcus pyogenes es la bacteria que más frecuentemente produce faringitis y tb gran variedad de lesiones cutáneas y sistémicas. Tiene como peculiaridad que puede producir complicaciones tardias: fiebre reumatica aguda, glomerulonefritis postestreptococica.
    Cuadros que produce: faringoamigdalitis, escarlatina. Infección de piel y de partes blandas: impetigo, erisipela, celulitis, infecciones necrotizantes ( fascitis necrosante tipo 2 ( tejido celular subcutaneo) y mionecrosis. Sindrome del shock tóxico estreptococico. Otros: bacteriemia, sepsis puerperal, neumonia.

  2. Jone Gereka dijo:

    Por favor, me gustaría contactar con Josu Abecia.
    El tema es este:
    https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2011/01/10/caso-32-varon-de-77-anos-con-disnea/
    Soy la hija que estuvo ese día con el paciente.
    Mila esker. Jone

  3. E.G.F. dijo:

    El Streptococo Pyogenes (betahemolítico del grupo A es un coco grampositivo anaerobio que puede causar multiples infecciones:
    ORL: Faringitis, Escarlatina (que es una reaccion cutánea secundaria a la exotoxina pirogénica del streptococo pyogenes), otitis media aguda.
    Infecciones de piel y partes blandas: impétigo, erisipela, linfangitis, celulitis, fascitis o miositis necrosante
    Infección perianal: exantema bien delimitado alrededor del ano, prurito, dolor rectal y heces con sangre
    Otras: neumonia, empiema pleural, bacteriemia, sepsis puerperal (se realiza en la semana 37 de gestación la determinación del streptococo pyogenes y en caso de que sea positivo se administra una dosis de amoxicilina preparto o intraparto), sepsis neonatal, Osteomielitis, artritis, meningitis, endocarditis, sindrome del shock tóxico estreptocócico)

  4. Wallander dijo:

    Estreptococo pyogenes:
    – Amigdalitis aguda.
    – Escalatina.
    – Impétigo.
    – Erisipela.
    – Sepsis estreptocócica aguda.
    – Complicaciones secundarias como: glomerulonefritis, meningitis…

  5. MJA dijo:

    Streptococcus pyogenes especie de estreptococos piógenos, toxígenos y betahemolíticos, que comprende el grupo A de la clasificación de Lancefield, separables en varios serotipos en base a su especificidad y la combinación de los antígenos M, R y T.

    Aunque son la causa mas frecuente de faringitis bacteriana, estos microorganismos son importantes porque pueden producir enfermedades graves con riesgo vital.
    Los estreptococos del grupo A colonizan normalmente la orofaringe de los niños sanos y de los adultos. Las infecciones de los tejidos blandos (erisipela, celulitis, fascitis) se ven producidas por una colonización inicial de la piel con estreptococos del grupo A, después de la cual los microorganismos se introducen en los tejidos superficiales o profundos a través de una solución de continuidad en la piel.
    Se podrían dividir en 2 grupos:
    1.ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS SUPURATIVAS.
    faringitis estreptocócica dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea. La faringe posterior eritematosa y con exudado, y las adenopatías cervicales aumentadas de tamaño.
    escarlatina es una complicación de la faringitis estreptocócica,aparece un exantema eritematoso difuso, en la parte superior del tórax y extremidades. Respetando la zona perioral, las palmas y plantas y presenta la lengua aframbuesada.
    pioderma infección localizada y purulenta de la piel que afecta fundamentalmente las zonas expuestas (cara, brazos y piernas). La infección comienza cuando la piel se conoliza por S. Pyogenes después de un contacto directo con un individuo o con un fómite infectado. Posteriormente el microorganismo se introduce en los tejidos subcutáneos e través de una solución de continuidad de la piel.
    erisipela infección aguda de la piel, dolor local e inflamación,aumento de las adenopatías, y signos sistémicos (escalofríos, fiebre, leucocitosis).Suele estar precedida por una infección respiratoria o cutánea por S. Pyogenes.
    celulitis afecta la piel y los tejidos subcutáneos más profundos, se observa una infección local y síntomas sistémicos.
    fascitis necrotizante infección en la zona profunda del tejido subcutáneo, se extiende a través de los planos de las fascias y se caracteriza por una extensa destrucción de los músculos y de la grasa. S.pyogenes se introduce en el tejido a través de una solución de continuidad de la piel por un pequeño corte o traumatismo, quemadura, intervención quirúrgica… Se acompaña con toxicidad sistémica, fallo multiorgánico y la mortalidad es superior al 50%. Debe tratarse con antibioterapia y desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico.
    síndrome del shock tóxico estreptocócico produce toxicidad multisistémica por bacteriemia. El paciente presenta inflamación de los tejidos blandos, infección y dolor con fiebre, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos y diarrea.
    2.ENFERMEDADES ESTREPTOCOCICAS NO SUPURATIVAS. Ambas son complicaciones que se desencadenan tras la infección por el estreptococo
    fiebre reumática , afecta a corazón, articulaciones, piel y vasos sanguíneos.
    glomerulomefritis aguda, inflamación aguda de los glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria.

  6. GBE dijo:

    Cuadros producidos por el estreptococo del grupo A:
    Faringitis: causante de un 20-40% de todos los casos de faringitis exudativas en niños. Se propaga por gotitas respiratorias. Después de un período de incubación de 1-4 días, comienza el dolor de garganta, fiebre, escalofríos, malestar general y manifestaciones gastrointestinales. Mucosa faringea con exudados purulentos. Linfadenopatía cervical dolorosa.
    Escarlatina: Faringitis estreptocócica junto con erupción cutánea que aparece en la parte superior del tronco y se propaga a las extremidades respetando palmas y plantas. Piel con aspecto de papel de lija. Lengua de fresa y líneas de pastia(acentuación de la erupción en los pliegues cutáneos).
    Impétigo:también producido por estafilococo aureus. Afecta sobre todo, zonas de la cara que rodean a nariz y boca y piernas. Lesiones papulo-eritematosas que evolucionan a pústulas. PACIENTES AFEBRILES. tto: DICLOXACILINA O CEFALEXINA 250MG 4 VECES AL DÍA DURANTE 10 DÍAS.
    Celulitis: en zonas donde hay tratorno del drenaje linfático. Erisipela es la celulitis que afecta a la región malar de cara o a las eeii. Hinchazón de piel con coloración rojo brillante. Al cabo de 2-3 días se forman ampollas.
    Fascitis necrotizante.
    Neumonía y empiema:comienzo puede ser gradual o brusco. Dolor torácico pleurítico, fiebre, escalofríos y disnea.
    Bacteriemia: de forma ocasional con la celulitis y muy asociada a la fascitis necrotizante.Si no se observa un foco pensar en endocarditis, absceso oculto u osteomielitis.
    Sepsis puerperal: raro.
    SST: infección de partes blandas, bacteriemia, sin erupción(a diferencia de SST producido por estafilocococ aureus. Mueren por shock. TTO: penicilina G(2-4 millones cada 4h) y clindamicina(600-900mg cada 8h.

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