CASO 33: Dolor en el cuello y chichón en la frente

El día 18/01/11 a la 16:06 acude una mujer de 80 años por dolor cervical tras caída casual.

Antecedentes personales:

– DM tipo 2 en tto con: Glimeperidina (1/2-0-1/2), Metformina 850 mg (1/2-1/2-1/2).

-Diagnosticada en el 2.008 de hidrocefalia a presión normal.

-HTA en tto con Exforge (1-0-0).

Enfermedad actual:

Traumatismo craneal por caída casual desde su propia altura sin perdida de conocimiento. Dolor cervical que se acentúa con los movimientos del cuello.

Exploración general:

Buen estado general. Contusión/hematoma a nivel central de la frente. Intenso dolor en región cervical alta, contractura muscular laterocevical que limita la movilidad de la cabeza. No signos de afectación radicular.

SNC: funciones superiores conservadas, no aprecio focalidad neurológica, movilidad, sensibilidad, ROT y RCP normales.

Pruebas complementarias:

Rx C. Cervical:

Cuestiones: la paciente está sentada en la zona de ambulantes, su hija le ha traido en su coche,  había ordenado que le dieran 1 g de Paracetamol oral. Miro las placas y me pregunto ¿Qué es esto que veo?. AYUDA! -> ¿Qué hacer?

De momento le ponemos un collarín cervical, le pasamos a una camilla y le cogemos una vía. Vuelvo a explorar a la paciente -> sin novedad. Le pregunto por su dolor y se quiere que le pongamos algún analgésico. Me dice que si no se mueve no le duele; pues eso que mejor que no se mueva. Voy repasando la megadosis de metilprednisolona a administrar en caso de compromiso medular.

Cuestiones: ¿Cuál es el mecanismo más frecuente de ésta lesión= fractura? ¿Qué hacemos? ¿Pedimos más pruebas? ¿Repetimos la Rx transoral?, no quedó muy bien; si echara la cabeza hacia atrás, con la boca bien abierta, hiperextendiendo el cuello se vería mejor.

OK: mejor no le movemos. Se realiza TAC de C. Cervical: FRACTURA DE BASE DE APÓFISIS ODONTOIDES con desplazamiento de unos 4mm e incremento de partes blandas de alta densidad en región epidural anterior de unos 3 mm.

Cuestiones:

– ¿tto consevador/estabilización quirúrgica? .

– Tipos de lesiones medulares: Completa e incompleta, anterior, medial, hemisección…

– Shock medular.

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6 respuestas a CASO 33: Dolor en el cuello y chichón en la frente

  1. MJA dijo:

    La mujer de nuestro caso se había caído. Las fracturas de odontoides se suelen producir por accidentes de tráfico, caídas accidentales y accidentes deportivos. Suelen producirse principalmente por mecanismo de flexión.

    Se dividen en tres tipos de fracturas, basadas en el trayecto de la fractura:

    – tipo I afecta a la punta de la apófisis odontoides, es el más estable, no suele estar desplazada y no suele requerir tratamiento quirúrgico.suelen ser fracturas oblicuas unilaterales por avulsión de un ligamento alar que pasan por la punta de la odontoides

    – tipo II, son las más frecuentes, atraviesan la base y se consideran las más inestables. Ocurrren en la unión entre la odontoides y el cuerpo de C2 e interrumpen el aporte vascular de la odontoides . Si hay un desplazamiento mayor de 4 mm se considera un signo de inestabilidad. La frecuencia de no unión en las fracturas tipo II es elevada. Nuestra paciente tiene la fractura de base de la apófisis odontoides con desplazamiento de unos 4 mm y aumento de partes blandas de alta densidad en región epidural de aprox. 3 mm.
    – tipo III, afectan al cuerpo del axis, tienen un trayecto horizontal oblicua adyacente a la base de la odontoides con extensión al cuerpo vertebral C2.

    El extremo fracturado del odontoides al desplazarse puede dañar y comprimir la médula espinal produciendo graves lesiones neurológicos y la muerte.

    En el caso de nuestra paciente al llegar a urgencias presentaba un traumatismo craneal por caída casual sin pérdida de conocimiento con dolor cervical que se acentuaba con los movimientos del cuello. En la exploración la paciente presentaba un intenso dolor en región cervical alta, contractura muscular laterocevical que limita la movilidad de la cabeza, sin signos de afectación radicular, con funciones superiores conservadas, sin focalidad neurológica y con movilidad, sensibilidad, ROT y RCP normales. Con este caso he aprendido que la patología que traía la paciente aunque su estado general era bueno sin afectación neurológica inicialmente, con una exploración brusca o si hubiera hecho vida normal sin consultar por esa caída podía haber sido fatal y que la lesión que traía podría producirle lesiones neurológicas inmediatas o tardías (semanas, meses e incluso años después)

    ¿Qué hacer? evitar la movilización del cuello con un collarín

    ¿Pruebas a pedir? RX con la transoral, TAC para confirmar la fractura y RMN para valorar la afectación de la médula.

    ¿tratamiento conservador o estabilización quirúrgica? El límite quirúrgico está en 4 mm que es lo que tenía nuestra paciente, la paciente la mandaría a neurocirugía y ellos valorasen la inestabilidad y afectación de la fractura desplazada y decidirán, si tratamiento conservador-ortopédico o quirúrgico con fijación interna

  2. Wallander dijo:

    Caso 33: tratamiento fractura base odontoides. En fracturas recientes estables el tto es conservador mediante tracción con halo 8 sem o collarín de Minerva. Si inestabilidad: quirúrgico (artrodesis).

    Sd medular completo: pérdida total de las funciones sensitiva y motoras a partir del nivel lesional
    Paraplejia: lesión torácica o más baja con conservación de las funciones en EESS.
    Tetraplejia: lesión cervical con afectación de las 4 extremidades.

    Sd medular incompleto: conservan parcialmente las funciones sensitivas o motoras. Dependiendo del nivel se distinguen varios cuadros:
    Sd medular central: lesión cervical con périda de la fuerza mayor en eess que inferiores sin alteración de la sensibilidad sacra.
    SD Brown-Sequard: hemisección medular con pérdida motora y propioceptiva ipsilat y htermoalgésica central.
    SD medular anterior: parálisis bilateral con pérdida variable de la sensibilidad dolorosa y térmica y propioceptiva conservada.
    SD cono medular o cauda equina: disfunción vesical e intestinal con parálisis fácida de ee inf, se preservan reflejos sacros.

    Shock medular: fase aguda de la lesión medular completa que se caracteriza por paráliss flácida con arreflexia, anestesia y analgesia completa. LAs funciones vesicales, el peristaltismo y la función sexual desaparecen.

  3. sh dijo:

    La segunda vértebra cervical (“axis”) tiene una protuberancia ósea en su parte anterior ( “apófisis odontoides”), que se eleva hasta articularse con la primera vértebra cervical (o “atlas”).
    Al quedar un extremo de la odontoides libre y sujeto sólo por unos ligamentos que no son muy potentes, puede llegar a desplazarse y comprimir la médula espinal. La compresión de la médula espinal en sus primeros segmentos cervicales, puede producir lesiones neurológicas graves e incluso la muerte.Por eso, es esencial evitar la posibilidad de que se desplace.
    En este caso estamos ante una fractura tipo II que ocurre en la unión entre la odontoides y el cuerpo de C2 e interrumpen el aporte vascular de la odontoides . Si hay un desplazamiento mayor de 4 mm se considera un signo de inestabilidad … por lo que en este caso estaría indicado tto quirúrgico.

    LESIONES MEDULARES:
    1. Clasificación morfológica:
    1.1. Lesión medular cervical.
    1.2. Lesión medular torácica.
    1.3. Lesión medular lumbar.
    2. Clasificación funcional:
    2.1. Sección completa: pérdida total de funciones motoras y sensitivas.
    2.2. Sección incompleta: pérdida total o parcial de funciones motoras y parcial de funciones sensitivas.
    2.3. Síndrome central anterior: pérdida de motilidad, sensación térmica y anestesia (cordones anteriores) con preservación parcial de sensación propioceptiva, vibratoria y sensibilidad fina (cordones posteriores).
    2.4. Síndrome medular central: disfunción motora variable, pérdida de sensaciones nociceptivas, térmicas y de estiramiento de extremidades superiores y pérdida de control de esfínteres.
    2.5. Síndrome de Brown-Séquard: parálisis motora con anestesia táctil y propioceptiva ipsilateral y analgesia con disestesia térmica contralateral.
    2.6. Parálisis cruzada de Bell: marcada desproporción entre la severidad de la afectación de miembros superiores respecto de los inferiores inferiores o bien hemiplejía cruzada.
    2.7. Lesión de la parte inferior de la columna:
    2.7.1. Lesiones del conus medularis: paresias simétricas de miembros inferiores con afectación del control de esfínteres.
    2.7.2. Lesiones de la cola de caballo: paresias asimétricas de miembros inferiores, pueden conservar el control de esfínteres.
    2.8. Conmoción o contusión medular: tendencia a la recuperación de las funciones medulares en 48-72 h.
    Shock medular: Es el estado de inestabilidad pasajera y pérdida de función de la médula espinal aislada por debajo de la lesión, después de una sección parcial o total de la misma.
    Se caracteriza por la anulación funcional de la médula, con parálisis flácida, pérdida del tono muscular y actividad motora, de la sensibilidad y de los reflejos.
    Cursa con: bradicardia, hipotensión y oliguria, necesitando generalmente drogas vasoactivas.
    Duración: de 3 a 4 días, en individuos jóvenes, hasta ± 6 semanas.

  4. MJA dijo:

    En el evolutivo leí que la señora estuvo unos días ingresada en neurocirugía con el collarín puesto y luego le intervinieron.

    Síndrome del shock medular. Este trastorno clínico sigue a una lesión aguda grave de la médula espinal. Se caracteriza por:
    – Paralisis flaccida e hipo-arreflexia infralesional (tetraplejia en lesion cervical y paraplejia en lesiones toracicas y lumbares). !OJO!, una lesión cervical puede comenzar como paraparesia que progresara hacia tetraparesia. La presencia del shock medular puede determinarse mediante la evaluación de la actividad del reflejo del esfinter anal: la abolición de este reflejo indica la presencia de shock medular.

    – Anestesia infralesional.

    – Perdida de la función vesical. Abolición de los reflejos genitales.

    – Ileo paralítico.

    – Pulmon neurógeno.

    – Disrregulación de la temperatura, hipotensión arterial, alteración del tono vasomotor y piloerección.

    El shock medular dura menos de 24 horas en la mayoria de los pacientes. A medida que el shock disminuye, las neuronas recuperan su excitabilidad y aparecen los efectos de la pérdida de neuronas motoras superiores sobre los segmentos medulares ubicados por debajo de la lesión (como la espasticidad y la hiperreflexia).

    Cuando se identifica deterioro neurológico tras la desaparición del shock medular, amenudo se puede catalogar en uno de los siguientes síndromes:

    Síndrome de sección medular transversa completa. Produce la perdida completa de toda sensibilidad y de todo movimiento voluntario por debajo del nivel de la lesión. Pueden verse las siguientes caracteristicas clínicas típicas después de concluido el periodo de shock medular:

    – Parálisis espástica bilateral infralesional. Hay signo de Babinski bilateral y, según el nivel del segmento de la médula espinal dañado, pérdida bilateral de los reflejos cutaneoabdominales y cremastéricos.

    – Hiperreflexia.

    – Pérdida bilateral de toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión.

    – Las funciones vesical e intestinal ya no están bajo control voluntario. Se produce una perdida de la funcion vesical e ileo paralítico.

    Síndromes medulares incompletos. Sindrome de Brown-Sequard o de hemisección medular, síndrome medular anterior, síndrome cordonal posterior y síndrome medular central.

    Hemisección medular (Síndrome Brown-Sequard) con parálisis ipsilateral (motor) y afectación de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral y termoalgésica contralateral

    Síndrome medular anterior parálisis bilateral, alteración termoalgésica y propiocepción conservada.

    Síndrome cordonal posterior debilidad ausente y alteración de la sensibilidad propioceptiva

    Síndrome centromedular más afectación motora de los MMSS y la sensibilidad a nivel termoalgésica está suspendida.

  5. rodolfo alvarez dijo:

    Una caída frontal parecida a la paciente citada; que aprece como secuela dolor y debilidad despues de 2 meses en miembro superior derecho al levantar objetos con un peso +- de 5 kilos y dolor en musculo supra y lateral de escápula ¿a qué diagnóstico puede llegare si en rayos x no se demuestra lesión ósea? lleva como tratamiento solo analgésicos orales tales como AINES. 1 ó 2 dosis por día

  6. R2D2 (resident wars) dijo:

    Tratamiento de las fracturas de raquis cervical superior.
    Dentro de las fracturas de odontoides se distinguen 3 tipos:
    – Tipo I: Afecta al ápice del odontoides
    – Tipo II: Afecta a la base del odontoides
    – Tipo III: Afecta al cuerpo del C2

    Este tipo de fracturas suele responder a truamtosmos craneales sobre region frontal, que ocasionan secundariamente un mecanismo de extensión cervical que es lo que provoca la fractura de C2.

    Es importante realizar en el servicio de urgencias los cuidados para pacientes con sospecha de lesion medular que incluyen: Inmovilización con collarin cervical, Canalizacion de via venosa periférica, Monitorización de constantes vitales de cara a la detección de un probable shock medular.

    El tratamiento definitivo de las fracturas de odontoides dependen del tipo de fractura y de la estabilidad de la misma.
    Mientras que los tipo I y III se consideran estables y pueden recibir tratamiento conservador, el tipo II requiere estabilización quirúrgica sobre todo si ocurre desplazamiento > 4 mm, angulación > 10º con respecto al cuerpo, o si se da en personas > 40 años.

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