CASO 38: Varón de 31 años con insuficiencia respiratoria + insuficiencia renal

El día 24/02/11 a las 10:10 acude un varón de 31 años por mareo.

Antecedentes personales: sin interés salvo estar apendicectomizado.

Enfermedad actual:

Desde hace +/- 10 días presenta de forma progresiva malestar general, con diarrea de unas 3 dps/día (acuosas sin productos patológicos), sensación nauseosa sin llegar a vomitar, mareo inespecífico, tos con expectoración blanquecina con disnea de  medianos esfuerzos y sensación distérmica sin objetivarse fiebre.

Exploración general:

Tª  37,2ºC.   TA 160/70 mmHg.   Fc 97 lpm.   Fr 24 rpm.   SatO2 93%

Afectado, Consciente y orientado, palidez de piel y mucosas, Taquipnea sin uso de musculatura accesoria.

ACP: normal.

Abdomen: sin dolor ni defensa. PPRB indolora.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 97 x´

GAB:  pH 7,3/ pCO2 29/ pO2 58/ Bicarbonato 14,3/ SatO2 86%

Bioquímica: Creatinina 14,03/ Urea 235/ Glucosa 110/ Na 137/ K 4,95/ Amilasa 49/ GPT 12/ Troponina 0,01

Hemograma: Hematíes 2.8/ Hb 8,6/ Htc 25,4/ VCM 89,7/ Plaq 288/ Leucos 17.300 (76%Nf, 16%L, 8%M)

Coagulación: TºP-INR 1,14  TPTA 25,22.

Orina (tira reactiva): leucocitos (25), proteínas (500), hematíes (250); Uri-Na 60, Uri-K 29.

Rx Abdomen: normal. 

Rx Tórax (se adjunta): patrón micronodular  (“vidrio deslustrado”)

A primera vista parece una TBC miliar pero la creatinina de 14 + anemia -> sugiere otra patología.

Cuestiones:  Hipótesis diagnóstica? Pruebas complementarias? TTO?.

Evolución:

– Es paciente es trasladado a UCI del H. Donosti.

– Se le realiza hemodiálisis.

– En exudado faríngeo se detecta Virus Influenza tipo B.

– En sangre Anticuerpos antimembrana basal glomerular.

– TTO inmunosupresor con Corticoide + Ciclofosfamida.

– Plasmaféresis.

*A día de hoy (5 de Marzo-2.011) el paciente sigue en UCI. Está intubado por haber presentado episodio de hemoptisis severa.

Diagnóstico: El SÍNDROME de GOODPASTURE (glomerulonefritis rápidamente progresiva con hemorragia pulmonar) es un trastorno autoinmunitario (Ac. anti-MBG) con una  incidencia anual en Europa entre 0,5 y 1 caso por cada millón de habitantes.   Este síndrome fue reconocido por primera vez por Goodpasture en 1919 en un paciente de dieciocho años de edad que padeció de forma aguda hemoptisis y hematuria, poco después de recobrarse de una gripe.

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Una respuesta a CASO 38: Varón de 31 años con insuficiencia respiratoria + insuficiencia renal

  1. MJA dijo:

    Hipótesis diagnóstica: Creo que estamos frente a una sepsis (taquicardia más de 90 lpm (97 lpm) y leucocitosis mayor de 12.000 (17.300) y paCO2 menor de 32 (29)) grave (ya que está asociada a disfunción orgánica renal con: insuficiencia renal aguda (creatinina de 14 y uremia de 235), insuficiencia respiratoria con acidosis metabólica (GAB: pH 7,3/ pCO2 29/ pO2 58/ Bicarbonato 14,3/ SatO2 86%) y anemia Hb: 8.6) de probable origen respiratorio ya que el paciente cuenta tos con expectoración blanquecina con disnea de medianos esfuerzos y sensación distérmica.

    En la placa de tórax hay un patrón micronodular de predominio en campos superiores y medios que puede hacer pensar en una tuberculosis miliar (suele ser manifestación grave de TBC, que suele presentarse sobre todo en jovenes con VIH +, suelen tener fiebre, disnea, tos y afectación del estado general para el diagnóstico a parte de la radiología se busca el bacilo en muestras respiratorias del esputo, sangre o LCR)

    Pruebas complementarias: Mediría la diuresis .En la analítica pediría procalcitonona, proteína C reactiva y lactato. Recogería 2 hemocultivos (serología frente a bacterias atípicas y virus) y un esputo, (podría pedir determinaciones antigénicas en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila).Pediría pruebas cruzadas. Para diferenciar IRprerenal de la renal pediría osmolaridad urinaria y sodio en orina.
    en la placa de tórax hay un patrón micronodular de predominio en campos superiores y medios que puede hacer pensar en una tuberculosis miliar (suele ser manifestación grave de TBC, que suele presentarse sobre todo en jovenes con VIH +, suelen tener fiebre, disnea, tos y afectación del estado general para el diagnóstico a parte de la radiología se busca el bacilo en muestras respiratorias del esputo, sangre o LCR)

    Tratamiento: O2 VMSK al 50%, iniciar fluidoterapia con sueros fisiológicos e iniciar tratamiento antibiótico con cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria. Pondría cefotaxima 2 g i.v aumentando el intervalo de las tomas a 24 horas y levofloxacino 500, 1ª dosis normal y siguientes 125 mg/24-48 horas ajustadas así la dosis por la insuficiencia renal aguda (CCr:{[ (140- 31) X 75 (Kg)] / [Cr(p) 14.03(mg/dL) X 72]} : 9.6 ml/min ). También le pondría 1 gramo de paracetamol i.v cada 8-12 horas, ajustado así a la IRA por la febrícula.
    Si pensase en tuberculosis miliar iniciaría tratamiento con antituberculosos rifampicina, hidracida, piracinamida ajustando la dosis

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