Fluoroquinolonas. Prolongación del QT. TTO de la Neumonia

En el blog  Cosas del PAC, mi amiga Idoia Alcorta nos advierte de la peligrosidad del uso de las FLUOROQUINOLONAS

“Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT.

La revisión llevada a cabo ha concluido que el riesgo de prolongación del intervalo QT, puede ser diferente para las distintas fluoroquinolonas, estableciéndose tres niveles de riesgo según la información disponible para cada una de ellas:

  1. Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación del intervalo QT: gemifloxacino y moxifloxacino. Para estos principios activos se introducirán contraindicaciones de uso en pacientes con factores de riesgo o en tratamiento concomitante con medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT. Adicionalmente, se actualizará la información en la ficha técnica y el prospecto sobre interacciones farmacológicas y se incluirán como posibles reacciones adversas prolongación del intervalo QT, taquiarritmia ventricular, síncope, torsade de pointes y fallo cardíaco.
  2. Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación del intervalo QT: levofloxacino, norfloxacino y ofloxacino. Para estos principios activos se actualizará en la ficha técnica la información sobre precauciones de uso e interacciones con medicamentos que pueden inducir la prolongación del intervalo QT. Adicionalmente se incluirán como posibles reacciones adversas arritmia ventricular, torsade de pointes y prolongación del intervalo QT.
  3. Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación del intervalo QT: enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino. “

DEBATE: tto de elección en la NAC (neumonia adquirida en la comunidad, sin factores de riesgo).

1)  Normativa de la Sociedad Española de Neumología y cirugía Torácica (SEPAR) sobre la neumonía adquirida en la comunidad recomienda como primera opción, al mismo nivel que la amoxicilina, el levofloxacino y el moxifloxacino

2) En una revisión Cochrane del 2009 no encontraron diferencias entre los distintos antibióticos al tratar las NAC.

3) La resistencia del neumococo a la penicilina ha disminuido de manera importante en los últimos años como nos cuentan en esta publicación.

4)  Guía elaborada en el año 2007 por el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia.

5) Las Fluoroquinolonas pueden incrementar el QT con el riesgo subsiguiente de arritmias malignas.

Podría proseguir con la lista de demonización a las quinolonas antineumónicas y hablar de la inocuidad de la Amoxicilina; pero hace ya mucho tiempo que abandoné el concepto de BUENO/MALO como entes absolutos (indios/vaqueros; blancos/negros…). Es probable que la mayoría de las NAC sin factores de riesgo evolucionen favorablemente sin tto antibiótico. Pero la mortalidad por Neumonía nos hace recurrir al uso de antibióticos y cuanto antes mejor (nivel de evidencia alto). Muchas veces informamos Rx de Tórax como normales que un estudio de TAC informaría como compatible con Neumonía. Se valora como buena práctica no dar ATB a Rx normales. Creo que todos coincidimos en que los procesos víricos no son susceptibles a los ATB más allá del efecto placebo. ¿Qué ATB elegir en la NAC de forma empírica?.

No me siento acreditado para defender el uso sistemático, como primera opción, de las Fluorquinilonas en las NAC. No podemos olvidar el problema de las resistencias ( BLEAS), debemos de ser muy cuidadosos con el futuro. Sí que me siento +/- autorizado para hablar del QT. En alguna ocasión me he visto enfrentado a un ECG con morfología de TORSADE DE POINTES, en la mayoría de los casos (2) en relación al uso concomitante de antiarrítmicos y (1) por Hipopotasemia. Soy consciente de que la muestra (mi experiencia) no es significativa. ¿Cuales son los factores facilitadores de dichas arritmias?:

Alteraciones electrolíticas:  – Hipopotasemia e hipomagnesemia – Hipocalcemia

Medicamentos antiarrítmicos: – Fentolamina – Antiarrítmicos de clase IA: Quinidina, Procainamida – Antiarrítmicos de clase IC: Flecainida – Antiarrítmicos de clase III: Sotalol, Ibutilide, y Amiodarona

Interacción de drogas:

– Antihistamínicos como Terfenadina o Astemizol conjuntamente con antiarrítmicos de clase IA, IC o III.

– Astemizol y Terfenadina a altas dosis usados conjuntamente con antifúngicos azólicos.

Antibióticos macrólidos: Eritromicina, Claritromicina

Otras drogas:  – Cisaprida – Probucol – Kentanserín – Agentes antimicrobianos: macrólidos; Fluorquinolonas:  Moxifloxacino; Pentamidina, Amantadina, Cloroquina, Trimetropim-sulfametoxazol – Tacrolidus – Arsénico – Antifúngicos: ketoconazol, Itraconazol – Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol – Domperidona – Antipsicóticos: Haloperidol, Tioridacina, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona – Antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos: Amitriptilina, Desipramina, Imipramina, Sertralina, Venlafaxina.

Esta es una lista resumida de drogas que incrementan el QT. Del QT corto mejor hablamos otro día. Un saludo Idoia.

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2 respuestas a Fluoroquinolonas. Prolongación del QT. TTO de la Neumonia

  1. Tener las oidos y los ojos bien abiertos para poder hacer lo que algunos llaman “pensamiento reflexivo” (http://lamomiaquehabla.blogspot.com/2011/02/mindful-practice.html)y así minimizar (nunca eliminar) nuestra incertidumbre es lo que podemos aportar, ¿verdad Josu?

    • Estar ATENTO (oidos y ojos abiertos) es la principal virtud de un profesional. Una vez más estamos de acuerdo Idoia.
      La mayor parte del tiempo de proceso de las urgencias se consume en buscar un diagnóstico (anamnesis, pruebas complementarias…), despúes sólo queda aplicar el tto y adecuar la ubicación del paciente (alta/ingreso).
      El contexto epidemiológico, el peso de la coomorbilidad del paciente, su edad, factores de riesgo y la severidad de su enfermedad nos llevan a decisiones individualizadas.
      La industria farmacéutica es nuestra aliada pero hay tanto dinero por medio, tantos intereses particulares que muchas veces la información que se nos ofrece está contaminada.
      REFLEXIONAR al respecto, tomar nuestras propias decisiones (bien documentadas)es muy importante. Pero sin caer en el error de crear grupos de oposición “estanco”, susceptibles también a la contaminación.

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