CASO 41: NEUTROPENIA FEBRIL

El día 02/03/11 a las 10:04 acude un varón por fiebre.

Antecedentes personales:

– Exfumador. EPOC severo (FEVI 980 ml: 35%) en tto con broncodilatadores y esteroides inhalados. Desde Dic-09 3 ingresos por agudización.

-Diagnosticado en Ag-2.010 de Ca escamoso de LSI de pulmón en tto con radioterapia y posteriormente quimioterapia (Feb-11).

– TTO: Spiriva 1 inh./día, Seretide 250/50 2 inh./12h.

Enfermedad actual:

Desde ayer por la mañana malestar general, fiebre (38ºC) con escalofríos, tos con expectoración verdosa y aumento de disnea.

Exploración general:

Tª 37,1ºC.   TA 165/77 mmHg.  Fc 132 lpm.   Fr 33 rpm.  SatO2 93%

Buen estado general, taquipnea bien tolerada. No IY.

AC: taquicardia rítmica sin soplos.

AP: Hipoventilación global, roncus dispersos, crepitantes bibasales.

Abdomen y EE: sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 130x´, descenso inespecífico de ST con T (-) en cara anterolateral.

Rx Tórax: refuerzo de trama sin imagen de condensación ni de IVI.

Analítica: GAB: pH 7,5; pCO2 31; pO2 63; Bicarbonato 24,2; SatO2 95%/ Creat 1,07/ Urea 42/ Na 137/ K 3,6/ CK 55/ Trop 0,01/ GPT 29/ Hb 13,9/ Htc 41/ VCM 95,8/ Plaq 142/ Leucocitos 600 (100 Neutrófilos, 500 Linfocitos)/ INR 1,1.

Diagnóstico:

Síndrome febril de corta evolución,  (probable origen respiratorio) en paciente neutropénico: recientemente tratado con quimioterapia por Carcinoma escamoso en LSI de pulmón.

Cuestiones:

– Qué TTO antióbiotico se indica en esta situación?

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3 respuestas a CASO 41: NEUTROPENIA FEBRIL

  1. R2D2(resident wars) dijo:

    Clínica de Infección Respiratoria en paciente EPOC severo en tratamiento con quimioterapia por Carcinoma pulmonar escamoso en LSI + Neutropenia.

    Algunas personas que padecen cáncer desarrollan neutropenia. Ciertos medicamentos, sobre todo los utilizados en el tratamiento del cáncer (quimioterapia), comprometen la producción de los neutrófilos en la médula ósea.

    En todo enfermo febril con neutropenia menor de 500/μl o con cifras de 500-1.000/μl con una tendencia al descenso se debe asumir que tienen una infección bacteriana potencialmente grave y deberian ser tratados con antibióticos de amplio espectro, de forma precoz por via intravenosa y a dosis terapeúticas máximas

    Básicamente existen tres esquemas generales de tratamiento empírico para las infecciones bacterianas, estos son(1,6-8): 1,6-8
    • Monoterapia intravenosa. ( cefepime, ceftacidima, imipenem, meropenem)
    • Combinación de dos antimicrobianos sin glicopéptidos asociados (penicilinas antipseudomonicas, ceftacidima, cefepime, carbapenem).
    •Combinación de un glicopéptido (vancomicina) asociado a uno o dos anti- microbianos.

    Las guías clínicas internacionales recomiendan la cobertura anti Pseudomonas sp en el esquema empírico inicial de tratamiento para los episodios de NF de alto riesgo.

    La combinación de un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina, amikacina o netilmicina) más un antibiótico B-lactámico del tipo antipseudomona (piperacilina o ticarcilina) ó un aminoglucósido y una cefalosporina de tercera generación (ceftazidima, cefotaxima o cefoperazona) han sido usados ampliamente y con seguridad. Las ventajas de dicha combinación son su amplio espectro, alta y rápida acción bactericida, potencial efecto sinérgico contra algunos bacilos aerobios gramnegativos y óptima cobertura contra P. aeruginosa, actividad contra anaerobios, y mínima emergencia de resistencias durante el tratamiento.

    En diversos estudios se observa una respuesta similar de la monoterapia con ceftazidima y las combinaciones tradicionales. A pesar de esto la aparición de resistencias de Enterobacter, Serratias sp. y P. aeruginosa en centros donde este tratamiento era habitual obliga a rotar los regímenes antibióticos y sobre todo a usar asociaciones o carbapenems

    En resumen aún no ha quedado demostrado de forma definitiva que la monoterapia pueda ser tan eficaz como la terapia combinada.

    El incremento de infecciones por bacterias grampositivas ha conducido a incluir vancomicina en los regímenes empíricos. Después de bastantes estudios intentando aclarar su uso se ha llegado a conclusiones bastante consensuadas.
    Con la información disponible se podría recomendar el uso de vancomicina en el régimen empírico incial en determinadas situaciones como la presencia de focalidad sugestiva de infección por bacterias grampositivas ( infección de la tunelización de los sistemas venosos), en instituciones donde se observan infecciones graves por Streptococo del grupo viridans o por S. aureus meticilin-resistente, así como en todo paciente neutropénico en situación de gravedad como shock, fallo respiratorio o neurológico.

    http://www.scielo.cl/pdf/rci/v22s2/art01.pdf
    http://tratado.uninet.edu/c080104.html
    http://www.revista-api.com/3%20edicao%202006/pdf/mat%2003.pdf

  2. MJA dijo:

    Nuestro paciente es un hombre con síndrome febril (fiebre (38ºC) con escalofríos y malestar general, FC 132 lpm) de corta evolución (desde hace 1 día), de probable origen respiratorio (tos con expectoración verdosa) en paciente EPOC severo (aumento de disnea, FR 33 rpm, SatO2 93%, gasometria: hipoxemia con alcalosis respiratoria) y neutropénico (leucocitos 600 (100 Neutrófilos, 500 linfocitos)) recientemente tratado con quimioterapia por carcinoma escamoso en LSI de pulmón.

    ¿Qué tratamiento antióbiotico se indica en esta situación?
    La neutropenia es el factor que más frecuentemente predispone a la infección en el paciente con cáncer.
    Entre el 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un síndrome febril sufren una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrófilos menor de 500 presentan bacteriemia. El síndrome febril neutropénico se define como el recuento de neutrófilos de 38,3º, o ³ 38º al menos durante una hora.
    En el paciente la causa de su neutropenia será la quimioterapia mieloablativa: cisplatino, etopósido… recibida para tratar su carcinoma escamoso de pulmón.
    Es primordial el inicio temprano de antibioterapia para evitar la progresión rápida a sepsis severa. Nuestro paciente sería de alto riesgo de presentar complicaciones según el modelo Talcott de predicción de morbi-mortalidad en pacientes con neutopenia febril.
    La infección por bacterias ocurre en el 85-95% de los casos. En nuestro paciente pensaríamos en aerobios gram negativos de origen respiratorio (Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa) como posibles responsables de la infección a tratar. También podríamos pensar en infección por hongos pero menos probable en este caso ya que este paciente toma esteroides inhalados y podrían estar en orofaringe y esófago. (el uso de corticoides también aumenta el riesgo de patógenos oportunistas (Pneumocistis carinii)).
    A este paciente le recogería 2 hemocultivos de diferentes puntos, muestras para cultivo de esputo, serologías y detección de antígenos, y lo empezaría a tratar con tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro.Me preguntaría si realizarle un TAC torácico ya que en los Epoc el 30% de las neumonías no se ven en la Rx y sí en el TAC.

    Nuestro paciente lo trataría con la combinación de 2 antibióticos: aminoglucósido (amikacina de inicio 8 mg/kg/8h i.v) + ceftacidima (2g/ 8h) o cefepime (2g/8-12h) o carbapenem ((Imipenem 500 mg/ 6h) o (meropenem 1g/8h)).

    Con ceftazidima antibiótico de amplio espectro cubriría los gram positivos y negativos incluyendo pseudomona + amikacina que sería activo frente a gram positivos, y sobre todo ante gram negativos y pseudomonas (tendría en cuenta los efectos secundarios: ototoxicidad y nefrotoxicidad). Reevaluaría en tratamiento en 3-5 días y según respuesta del paciente (afebril/febril, neutrofilos >500/<500) valoraría la duración del tratamiento, si necesidad de cambio de antibiótico por no respuesta o por resultados de hemocultivo…, si el tratamiento va durar muchos días valoraría añadir un antifúngico (anfotericina liposomal (3 mg/kg/día)).

    No usaría vancomicina porque no creo que la infección sea por gram positivos y además no se suele usar de forma empírica.

    Y añadiría al tratamiento factores estimulantes de colonias G-CSF ( filgastrim (neupogen) 5 µg/kg/día (sc)) para acelerar la mielopoyesis y reducir la duración de la neutropenia.

  3. sh dijo:

    – En monoterapia: Ceftazidima ( cubre G+ y -, incluyendo pseudomona). Carbapenen ( imipenen, meropenen)que tiene mayor espectro antibacteriano frente a aerobios, G+ y – y potente actividad frente a anaerobios. Cefepime; espectro similar a G+ al imipenen , y superior a la ceftazidima. Incluye pseudomona.
    – En terapia combinada: B-lactamico con espectro para pseudomona + aminoglucosido . Ventaja: sinergia frente a G- y menores resistencias.

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