CASO 42: dolor abdominal y vómitos

El día 25/03/11 a las 0:52 acude una mujer de 36años por dolor abdominal y vómitos.

Antecedentes personales:

– Ligadura de trompas en Mayo del 2.008.

– Hepatitis C crónica.

– Trastorno ansioso depresivo en tto con Paroxetina, Topamax y Diacepam.

Enfermedad actual:

Desde hace 2 días dolor abdominal difuso acompañando de vómitos de contenido alimentario y posteriormente biliosos. Hoy se le administrado Buscapina y Primperan IV. cediendo los vómitos pero persistiendo el dolor.  Varias deposiciones diarreicas al inicio del cuadro.

Exploración general:

Tª 37,5ºC.    TA 120/40 mmHg.   Fc 76 p.m.

Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, Eupneica, Normocoloreada. C y c : normales.  ACP: normal.

Abdomen: blando y depresible, doloroso difusamente a la palpación de ambos hipocondrios y epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente, auscultándose algún ruido metálico. Sin masas ni megalias.

Exploraciones complementarias:

Analítica: Creatinina 0,65/ Urea 25 / Glucosa 132 / Na  141 / K 3,93 / GPT 73 / Hb 14,6/ Htc 43,6/ VCM 94,8 / Plaq 235/ Leucocitos 17.600 (83N% 10C% 3L% 4M%) / INR 0,99.

Rx de Abdomen y Torax (se adjuntan):

Cuestiones:

– ¿En la Rx de abdomen qué es el “signo de la doble pared”?

– Diagnóstico: ¿Cual es la causa más frecuente (su localización topográfica)? Citar otras causas.

– Tratamiento: ¿sonda nasogastrica si/no? ¿antibiótico? ¿cirugía si/no?

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12 respuestas a CASO 42: dolor abdominal y vómitos

  1. R2D2(resident wars) dijo:

    El signo de leo rigler conocido tambien como signo de la doble pared corresponde a la visulaización de ambas superficies de la pared intestinal (es decir, la mucosa interna y la serosa externa ) por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior como en el exterior del asa por presencia de neumoperitoneo.

    ¿Por que vemos la doble pared?
    En la rx abdomen normal, cuando hay gas en el lumen intestinal se delimita la superficie de la mucosa de las asas intestinales y la superficie serosa no se visualiza por estar en contacto con otras estructuras de similar densidad. (serosa de asas adyacentes, pared abdominal, organos solidos…) Pero en presencia de neumoperitoneo se interpone aire entre dichas estructuras y permite la visulaizacion de la pared externa del asa intestinal. Y a esto se le llama signo de la doble pared o signo de Leo Rigler que era un radiologo estadounidense que describió este signo en el año 1941.

  2. R2D2(resident wars) dijo:

    La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de una viscera hueca, dentro de las cuales la más frecuente es la perforación de una ulcera péptica.

    Otras causas de perfortación de víscera hueca son: ( de proximal a distal)
    Ruptura esofágica
    Neoplasias gástricas
    Enferemdad inflamatoriaintestinal
    Neoplasias de intestino delgado
    DIverticulitis
    Perforaciones rectales o de los fondos de saco vaginales
    Traumatismos abdominales perforantes o no
    Iatrogenia,

    TRATAMIENTO: es quirúrgico.

    Debe reponerse líquidos y vigilancia del shock hipovolémico.

    Colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical.

    Tratamiento antibiótico para coliformes y anaerobios. Debe iniciarse antes de la
    cirugía:

    a. ertapenem 1 g/24 h iv.
    b. cefotaxima 1 g iv/8 h o ceftriaxona 1 g iv/12-24 h (uno de los dos) + metronidazol 1.500 mg iv/24 h o gentamicina 5 mg/kg de peso iv/24 h + metronidazol 1.500 mg iv/24 h.

  3. carlos dijo:

    No me encaja un abdomen tan blando con un neumoperitoneo tan intenso.
    No descartaría un pseudoneumperitoneo(chilaiditi.etc etc)..pero aquí no me encaja la leucocitosis con desviacion a la izquierda..
    Conflicto clínico-analítico que la radiología y el signo de doble pared no me acaba de resolver del todo.Lo siento por el cirujano

    • Esa falta de signos peritonismo, que comentas, hizo dudar al cirujano. Se le realizó una TAC ABDOMINAL: neumoperitoneo importante, líquido libre a nivel del fondo de saco de Douglas; probable perforación de tracto digestivo superior a nivel antral.

      Fue intervenida de urgencia: laparoscopia -> cierra de la perforación a nivel antral. Buena evolución.

  4. ION IRIBAR dijo:

    El pasado día 2 de marzo ví un caso muy parecido con una imagen de neumoperitoneo “a lo bestia” y con muy escaso dolor abdominal de 3 días de evolución. También me llamó la atención la escasa sintomatología y preguntado el cirujano me contestó que cuando las perforaciones son distales (en este caso era en sigma como consecuancia de una neo) el dolor es mucho más escaso que cuando las perfiracione son prximales, llegando incluso a poder extraerse en la cirugía matera fecal sin que el dolor hubiera sido intenso. Esto parece deberse a qque la materia fecal no es irritante frente al contenido biliar que es muy irritante, por eso estos casos son escasamente peritoníticos. Si quieres Josu te paso el Nº de HªCª de esta paciente para ver las imágenes.

  5. JG dijo:

    – ¿En la Rx de abdomen qué es el “signo de la doble pared”?

    Nos referimos al signo de la doble pared cuando existe aire libre en la cavidad peritoneal, y somos capaces de visualizar ambos lados de la pared intestinal.

    – Diagnóstico: ¿Cual es la causa más frecuente (su localización topográfica)? Citar otras causas.

    La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de una viscera hueca. Por orden de frecuencia son el duodeno y estómago por perforación de úlcera péptica y el colon por la perforación de divertículos.

    Enumero otras causas:

    1- Perforación de viscera hueca.

    2- Aire residual postoperatorio.

    3- Punción disgnóstica.

    – Laparoscópica

    – Colonoscópica

    – Biopsia percutánea

    – Esofagoscopia

    4- Introducción de aire a traves de las Trompas de Falopio.

    – Examen pélvico

    – Acto sexual

    – Test de Rubin

    – Cunnilingus

    – Duchas vaginales

    – Esquí acuático

    5- Aumento en la presión intra y extraalveolar pulmonar.

    – Submarinismo

    – Ventilación mecánica

    – Vómitos, tos, levantamiento de peso.

    6- Asociado a neumotórax.

    – Por punción inadvertida

    – Comunicaciones existentes con la cavidad peritoneal

    – Espacio pleural

    7- Misceláneas.

    – Neumatosis cistoides intestinalis

    – Diverticulosis yeyunal

    – Perforación rectal por: Enema opaco, Termómetro(neonato)

    – Tratamiento: ¿sonda nasogastrica si/no? ¿antibiótico? ¿cirugía si/no?

    . Reposición de líquidos y manejo del shock hipovolémico.

    . Sonda nasogástrica y vesical.

    . Estudio preoperatorio: sistemático de sangre, perfil hepático, amilasa sérica, estudio de coagulación y ECG.

    . El tto ATB para coraliformes y anaerobios debe iniciarse antes de la cirugia:

    Cefotaxima 1 g / 8 h i.v ó Ceftriaxona 1 g 12-24 h i.v

    Metronidazol 1500 mg / 24 h i.v ó Gentamicina 5 mg / kg de peso / 24 h i.v

    . Cirugía y Metronidazol 1500 mg / 24 h i.v

  6. MJA dijo:

    Mujer de 36 años con 2 días de dolor abdominal + vómitos + diarrea + febrícula (37.5 ºC), hemodinámicamente estable y con abdomen doloroso difusamente a la palpación de ambos hipocondrios y epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente, auscultándose algún ruido metálico (los ruidos metálicos suelen ser indicativos de obstrucción abdominal?) (la paciente no tiene vientre en tabla) con analítica de leucocitos 17.600 (83N% 10C% 3L% 4M%) indica actividad intensa de las defensas contra infección bacteriana, en este caso iría unido a la posible peritonitis concomitante postperforación tras ver la RX abdomen con neumoperitoneo.

    Cuestiones:
    1. ¿En la Rx de abdomen qué es el “signo de la doble pared”?
    El signo de la doble pared o el signo de Leo Rigler se puede visualizar en el neumotórax o en el neumoperitoneo como es el caso de nuestra paciente, el gas se escapa tras la perforación de una viscera hueca al peritoneo y se localiza bajo el diafragma y de esta manera se ven las 2 superficies de la pared intestinal, por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior del asa como por fuera de ésta, por presencia del neumoperitoneo. El aire libre subdiafragmático en una radiografía torácica o abdominal sugiere una perforación intestinal y una posible peritonitis concomitante.

    2. Diagnóstico: ¿Cual es la causa más frecuente? Citar también otras causas.
    La causa de neumoperitoneo más frecuente suele ser la perforación de una víscera hueca por una: úlcera péptica perforada gástrica o duodenal, isquemia intestinal complicada, obstrucción intestinal complicada, complicación de procesos inflamatorios (apendicitis, diverticulitis, megacolon tóxico, enterocolitis necrotizante, etc.), trauma abdominal abierto y cerrado y por una perforación por ingestión de un cuerpo extraño.
    También son causas iatrogénicas de neumoperitoneo la: cirugía, los procedimientos endoscópicos ,la peritoneodiálisis, la instalación percutánea de sondas de alimentación, la reanimación cardiopulmonar vigorosa, la ventilación mecánica a presión positiva, la instrumentalización ginecológica.
    Y otras causas como son el neumotórax / neumomediastino, relaciones sexuales, algunos ejercicios…

    En nuesta paciente no hay una cirugía abdominal reciente (ligadura de trompas en el 2008) y pensaría en la perforación intestinal como causa más frecuente (posible úlcera gástro-duodenal) ya que también el dolor abdominal es en epigastrio y ambos hipocondrios.
    Y viendo la analítica estaríamos ante una peritonitis bacteriana secundaria por contaminación del peritoneo por el contenido abdominal. También le pediría amilasa sérica ya que las perforaciones gastroduodenales en cara posterior dan sintomatología más tenue y pueden penetrar al páncreas dándose niveles elevados de amilasa.
    Le realizaría también un TAC abdominal para ver dónde está la lesión y encontrar el origen de la contaminación peritoneal.
    Los fármacos que toma la paciente no son gastrolesivos (paroxetina, topiramato y diazepam), le interrogaría de posible consumo previo de AINEs.

    3. Tratamiento:
    Dieta absoluta, sueroterapia, hidratar a la paciente (TA 120/40), le pondríamos la sonda nasogástrica e iniciaríamos antibioterapia de amplio espectro para cubrir germenes abdominales y evitar que el cuadro avance a shock séptico.
    Si la causa es una úlcera gástrica perforada verterá al peritoneo un contenido gástrico de pH bajo irritativo junto con flora del estómago que es similar a la encontrada en la bucofaringe que se podría tratar con clindamicina 600 mg i.v/ 6-8 h o amoxicilina-clavulánico 1000/125 i.v/12h pero a esta paciente hay que administrarle antibióticos contra los bacilos aerobios gramnegativos y los anaerobios (que suelen estar en el intestino) y otra opción sería la cefoxitina (2 g /4-6 h i.v).
    Realizar a la paciente intervención quirúrgica para resolver el desencadenante.

  7. sh dijo:

    – Signo de la doble pared ( signo de Rigle): el aire intra y extraluminal permite dibujar la pared intestinal por presencia de neumoperitoneo.
    – Causas: espontanea; secundario a perforación viscera hueca frectemte ( ulcera peptica, obstruccion intestinal, isquemia mesenterica, megacolón tóxico). Yatrogenia, traumatico.
    – SNG si, Antibiotico si, Cirugia si.

  8. Amena dijo:

    hola buenos dias,mi madre tiene 78años, desde hace un mes no podia hablar, no tiene fuerza para salir fuera tenemos ayudarla, cuando hablamos con ella entiende y mueve la cabeza solo no puede hablar, es diabética también. azucar esta controlado de momento..
    también desde ayer le duele la barriga mucho y vomita.
    por favor quiero consejos,que debo hacer?
    un saludo grande de mi parte

    • Este Blog pretende servir de ayuda en el proceso de aprendizaje de los MIR de MFyC del Hospital Bidasoa. y compartir nuestro proceso con todo aquel que se sienta implicado. No es nuestra intención ser un consultorio. Por otro lado los datos/síntomas del caso de su madre son insuficientes para establecer un diagnóstico. El consejo que nos pide se lo debe de dar el médico que le atiende.

  9. Ali dijo:

    ese signo del neumoperitneo tambien es llamado sg de Popper

    • Hola Ali, gracias. Si te soy sincero no conocía el sg de Popper:
      Signo de Popper: presencia de aire entre el higado y el diafragma derecho en la Rx de abdomen en bipedestación.
      Signo de Jobert: desaparición de la matidez hepática a la percusión.
      = Neumoperitoneo – interconsulta con Cirugía. Cursar preoperatorio y administrar antibioticoterapia si procede.
      Signo de Chilaiditi: interposición de intestino entre el hígado y el hemidiafragma derecho. Suele ser un hallazgo casual. Si causa síntomas se le denomina Síndrome de Chilaiditi.

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