CASO 43: embarazada con dolor abdominal

El día 12/04/11 a las 9:14 acude una mujer de 26 años con dolor abdominal.

Antecedentes personales:

Tuvo un aborto hace 2 años. Actualmente embarazada (24semanas), FUR: 17/10/10

Resto sin interés. No HTA conocida. No tto habitual.

Enfermedad actual:

Comienza hace 3 días con dolor abdominal, diarrea y nauseas. Acude a Urgencias del H. Donosti la noche del día 10 (hace 36 horas), TA 132/91 mmHg, Fc 78 lpm, Tª 36,4ºC;  es valorada por Ginecología, ECO sin alteraciones, se realiza analitica ->13.600 leucocitos con fórmula normal, Plaquetas: 142.000 y GPT:46. Es dada de alta el día 11 a las 0:55 en tto con Paracetamol. La paciente refiere que el dolor le ha impedido dormir estas 2 últimas noches y también febrícula (37,2ºC). No molestias urinarias ni otros síntomas de focalidad infecciosa.

Exploración general:

Tª 36,3ºC.    TA 162/89 mmHg.   Fc 64 lpm

Afectada por el dolor (9/10). Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, eupneica, coloración mucocutanea normal.

C y c: normal.  ACP: normal.

Abdomen: distendido a expensas de gestación, Blando y depresible, dolor a la palpación de HCD y epigastrio con Murphy (-) sin signos de irritación peritoneal.   PPRB indolora

Pruebas complementarias:

Analítica: ALT/GPT 330 / LDH 524 / Plaquetas 72.000 / Leucocitos 18.500 (79%N 12%C  7%L  2%M) / INR 0,92 / Dimero D 1482

Orina: 25 Leucocitos, Nitritos (+),  500 mg/dL Proteinas, 250 Hematies.

* Comentado con Cirugia se solicita Eco Abdominal para descartar colecistitis.

* Comentado con Ginecología: se realiza ECO: corresponde a 2-3 semanas menos con Líquido Amniótico subjetivamente disminuido. Se decide derivación urgente  a H Donosti. Se pauto tto con CELESTONE, perfusión con LABETALOL y SULFATO de MAGMESIO.

Cuestiones:

– Qué cifras de TA no debe de sobrepasar una embarazada.

– Qué fármacos se emplean en la HTA en el  embarazo.

– Definición de PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA / Sind de HELLP.

Cuántas semanas de gestación garantizan +/- la viabilidad del feto -> recién nacido.

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3 respuestas a CASO 43: embarazada con dolor abdominal

  1. MJA dijo:

    1. ¿Qué cifras de TA no debe de sobrepasar una embarazada?Las cifras deben de ser inferiores a 140 mmhg la presión sistólica e inferior a 90 mmhg la presión diastólica. El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 6 horas, la paciente presenta una TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o una TA diastólica ≥ 90 mmHg.
    Nuestra paciente TA :162/89

    2. ¿Qué fármacos se emplean en la HTA en el embarazo?
    Labetalol: 100-200 mg/6-8 horas oral (dosis máxima: 2400 mg/día)
    Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Si a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progresivamente la dosis de hidralacina hasta una dosis máxima de 200 mg/día.
    Alfa-metildopa: 250-500 mg/8 horas por vía oral.
    Están contraindicados para tratar la HTA en el embarazo el Atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueantes de los receptores de angiotensina y los diuréticos .

    3.Definición de PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA / Sind de HELLP.

    La preeclampsia se define como una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación (nuestra paciente está de 24 semanas) y se acompaña de proteinuria (orina de la paciente: 500 proteínas). Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblástica gestacional, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas.
    También puede aparecer la preeclampsia cuando existe HTA crónica. Tienen más riesgo de desarrollar esta patología la mujeres con HTA crónica, diabetes, gestaciones múltiples, mola hidatiforme o hidrops fetal y primigestas (primer embarazo).

    Se considera preeclampsia severa cuando existe una TA sistólica ≥ 160 mmHg (162) y/o una TA diastólica ≥ 110 mmHg con proteinuria o si existe hipertensión asociada a proteinuria severa (≥ 2 gramos en orina de 24 horas).
    También se catalogará de preeclampsia grave cualquier hipertensión que se acompañe de algún signo o síntoma de afectación multiorgánica:
    – TA sistólica ≥160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg en dos determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama.
    – Proteinuria ≥ 2 gramos en orina de 24 horas.
    – Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas.
    – Creatinina sérica >1,2 mg/dl.
    – Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis).
    – Edema de pulmón o cianosis.
    – Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
    – Alteración de las pruebas funcionales hepáticas ( GPT 330)
    – Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (<100.000 mm3) (la paciente tenía 72.000 plaquetas),(las plaquetas se pueden adherir al endotelio disminuyendo su número en la circulación), CID, hemólisis.
    – Afectación placentaria con manifestaciones fetales (CIR) (en nuestra paciente en la eco se interpreta que la gestación corresponde con 2-3 semanas menos y el líquido amniótico está disminuido).

    La eclampsia es la aparición en una gestante con preeclampsia, de convulsiones tipo gran mal atribuible a edema cerebral y no atribuibles a otras causas (accidentes cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio, enfermedades infecciosas o enfermedades metabólicas).

    El síndrome HELLP es una complicación grave de una preeclampsia en la que aparecen además de la hipertensión, hemólisis, descenso de las plaquetas y elevación de los enzimas hepáticos, transaminasas y LDH. En raras ocasiones puede aparecer con HTA leve y sin proteinuria. Se trata con corticoides y deben controlarse todas las complicaciones que puedan surgir con ingreso hospitalario para la estabilización del estado materno con :
    – Profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio
    – Tratamiento de la HTA severa (misma pauta que en la preeclampsia grave). perfusión de labetalol
    – Corticoides: Dexametasona IV: 10 mg/12 horas, o (Celestone=betametasona ) No existe consenso en su utilización anteparto. Aunque se ha demostrado sus beneficios en la corrección temporal de diversos parámetros maternos (plaquetas, enzimas hepáticas, etc), debido a los posibles efectos adversos fetales que se han descrito con la utilización de dosis altas de corticoides, no se recomienda en general, su utilización anteparto por periodos superiores a 48-72 horas.
    – Fluidoterapia
    Y se realiza la evaluación del estado fetal e indicación de finalización inmediata de la gestación si la situación lo requiere.

    4.¿ Cuántas semanas de gestación garantizan +/- la viabilidad del feto -> recién nacido?Lo habitual suele ser que los bebes nazcan en la semana 37-42 postgestacional.
    La amenaza de parto pretérmino o prematuro se puede producir entre las semanas 21 y 37 de la gestación. Cuando el parto se produce antes de la semana 21 del embarazo, se habla de aborto .Si se llega a iniciar el parto entre las semanas 21 y 37, será un bebé prematuro y correrá un mayor riesgo de sufrir complicaciones. (problemas respiratorios porque sus pulmones no están suficientemente maduros, está más expuesto a las infecciones …)

  2. sh dijo:

    – Estados hipertensivos del embarazo:
    1. Hipertensión por el embarazo: Preeclapmsia. Eclampsia.
    2. Hipertensión crónica previa al embarazo ( cualquier etiologia)
    3. Hipertensión crónica ( cualquier etiologia ) + hipertensión propia del embarazo: Preeclampsia . Eclampsia.
    4. Hipertensión tardia o transitoria.

    – Las embarazadas no deben sobrepasar cifras iguales o mayores a 140/90.

    – Definiciones:
    Preeclampsia: cuadro clinico propio del embarazo después de la semana 24 que se caracteriza por HTA + proteinuria + edemas. Antecede al desarrollo de la eclampsia.

    Eclampsia: sindrome convulsivo generalizado y complejo durante la segunda mitad del embarazo o las primeras 48 horas del puerperio en una paciente con signos de preeclampsia. Diagnostico diferencial: epilepsia, lesiones SNC ocupantes de espacio, infecciones del SNC y ACV.

    Sidrome de Hellp: es una complicacion de la preeclampsia en la que aparecen además de la hipertensión, hemolisi, disminución de plaquetas y aumento de enzimas hepaticos. Tto: corticoides.

    – Fármacos hipotensores: hidrasalazina, labetalol, metildopa

    – Viabilidad fetal ( SEGO, OMS): semana 22 (Peso: 500 gr)

  3. GB dijo:

    Se considera hipertensión en el embarazo cifras iguales o superiores a 140/90. Una elevación de 30mmhg o más en la sistólica y de 15mmhg o más en la diastólica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de embarazo es ya suficiente para considerarlo HTA.

    Definiciones:
    – Hipertensión crónica: es la que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo.
    – Hipertensión transitoria: desarrollo de hipertensión durante la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24h del puerperio sin otros signos de preeclampsia como los edemas o la proteinuria
    – Hipertensión crónica con preeclampsia añadida: aumento de TA, existente previamente, de al menos 30 mmhg en la sistólica y de 15 mmhg e la diatólica, o bien de 20 mmhg en la TA media junto con la aparición de proteinuria o edema generalizado.
    – Preeclampsia-eclampsia: la primera se define como la aparición de HTA después de la semana 20 acompañada de proteinuria. Es potencialmente peligrosa para el feto y la madre. Son signos de especial gravedad y hay que considerar al paciente como grave cuando: TA> 160/110 mmhg, proteinuria de 2gr o más en orina de 24h, creatinina serica> 1,2 mg/dl, anemia hemolítica microangiopática o menos de 100.000plaquetas/ml, enzimas hepáticas elevadas, cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico, hemorragia retiniana, edema pulmonar. Una complicación o variente de la preeclampsia es el síndrome de HELLP( hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia).
    La preeclampsia puede dar lugar a una eclampsia ya que es una complicación de esta cuando se producen convulsiones. La eclampsia puede ocurrir anteparto(60%), intraparto( 10%), postparto(30%).. Generalmente se trata de cuadros convulsivos. en los que se diferencian 4 fases: a) fase prodrómica: dura horas o minutos y se caracteriza por aumento de edemas, oliguria acentuada, aumento rápido de TA, escotomas centelleantes, visión borrosa, cefalea intensa, epigastralgia, vómitos, hiperrreflexia, excitación psicomotriz, desviación de la cabeza a un lado. b) período de convulsión tónica: contracción muscular generalizada de 15-20 segundos. c) período de convulsión clónica: dura unos 2 minutos. d) período de coma: tras el cual hay amnesia retrógrada.

    Tratamiento:
    El tratamiento definitivo de la preeclasmpsia es el parto. Si no es viable se hace tratamiento sintomático con control estricto de la madre. Los antihipertensivos sólo se usarán cuando la cifra de TA sea supere los 160/110 mmhg empleando la metildopa 1-4 gr/día, hidralazina 10mg cada 8h, labetalol 50mg cada 6h, nifedipino retard 10 mg cada 12h.
    En caso de preeclampsia con riesgo de convulsiones se debe administrar diacepam o sulfato de magnesio. Si es grave la preeclamsia está indicada el fin del embarazo.
    En el caso del síndrome de HELLP debemos emplear corticoides o expansores del plasma así habrá una mejoría que nos puede permitir ganar días., pero el embarazo tiene que terminarse lo antes posible. En caso de la Eclampsia hay que interrumpir el embarazo y manejar las convulsiones con Diacepam 10mg i.v. y otros 10mg i.m. o sulfato de magnesio 4gr i.v. continuando con una perfusión 1gr/h.

    La viabilidad fetal es a partire de la semana 28 hasta la 33( pretérminpo moderado), por debajo de la 28( pretérmino extremo) y por encima de la 34( pretérmino leve) con grandes posibilidades de supervivencia.

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