CASO 44: varón de 76 años con dolor torácico

El día 29/03/11  a las 9:26 acude un varón de 76 años por dolor torácico.

Antecedentes personales: sin interés. No factores de riesgo Cardio-Vascular conocidos. No tto habitual.

Enfermedad actual:

A las 8 h mientras ordeñaba las ovejas refiere sensación de mareo con posterior dolor precordial opresivo no irradiado, acompañado de sudoración profusa y malestar general. Llaman al 112 y se envía una ambulancia sanitarizada (con ATS). Se realiza en su domicilio el siguiente ECG:

Con la autorización del coordinador del 112 se le administra AAS 250 mg y Clopidogrel 75 mg VO.

Se traslada en ambulancia al Hospital. Llega sin dolor torácico.

Exploración general:

TA 136/71 mmHg.    Fc 56 lpm.    SatO2 96%

Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico. Normocoloreado. NO IY.

AC:  rítmica sin soplos ni extratonos.   AP: mvc.  Abdomen y EE sin alteraciones valorables.

Exploraciones complementarias:

Se repite ECG: similar al realizado previamente -> RS a 56 x´, BRDHH, Elevación de ST en cara inferior (II, III y avF) con descenso de ST en cara lateral alta (imagen especular).

Rx Tórax: sin alteraciones significativas, no signos de IVI.

Analítica: Creatinina 0,99/ Glucosa 158/ Urea 40 / Na 142/ K 4,14/ Troponina 0,02/ CK 456/ Hb 14,9/ Htc 43,6/ VCM 86,8/ Plaquetas 158/ Leucocitos 8.200 con fórmula normal/ TºP-INR 1,08.

Cuestiones: Nuestro paciente presenta un SCACEST : IAM INFERIOR de 1 hora y media de evolución, Killip I (AP: normal, TA normal). Permanece estable, sin dolor. Monitorización de ECG: trazado uniforme, sin arritmias ni bloqueos AV.

– ¿Administramos Oxígeno suplementario?

– ¿Añadimos 225 mg de Clopidogrel, hasta completar la dosis de carga, 300 mg= 4 comp de 75 mg?  ¿o 600 mg=8 comp de 75 mg?  ¿o Prasugrel?

– ¿Administramos Nitroglicerina? ¿Qué cifras de TA y de Fc limitan el uso de NTG?

– ¿Cual es probablemente  el territorio vascular afectado?

REVASCULARIZACIÓN: ¿Fibrinolisis a ACTP primaria?. La distancia desde el H Bidasoa a H Donosti (dotado recientemente de Servicio de hemodinámica, intervencionismo coronario percutaneo) es de  20 Km ello permite ajustarnos a tiempos PUERTA-BALÓN de 90/120 minutos. (!no siempre!).

.

Evolución en CMI del H Donosti:se realiza Coronariografía: enfermedad arterial coronaria monovaso :  lesión del 100% en CD medial; se realiza ANGIOPLASTIA PRIMARIA sobre dicha lesión e implantación de Stent con resultado excelente,  flujo TIMI II-III. FEVI 57%. Durante su ingreso el paciente ha sido tratado con AAS, Clopidogrel, Enalapril, Atenolol, Simvastatina, Ranitidina, Lorazepam y Enoxaparina. Traslado a planta el día 01/04/11.

 OTROS CASOS SIMILARES:  SCACEST:

CASO 81: IAM LATERAL ALTO (angioplastia)

CASO 80: IAM ANTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

CASO 77: IAM INFERIOR + hipotensión (angioplastia primaria)

CASO 73: IAM POSTERIOR (angioplastia primaria)

CASO 64: IAM INFEROPOSTERIOR (Fibrinolisis->angioplastia de rescate)

– CASO 52: IAM INFERIOR con bloqueo AV transitorio (Fibrinolisis).

– CASO 18: IAM INFERIOR SUBAGUDO con Bloqueo AV completo Exitus

– CASO 13: IAM ANTEROLATERAL (Fibrinolisis).

– CASO 2: IAM ANTEROLATERAL (Angioplastia primaria)

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3 respuestas a CASO 44: varón de 76 años con dolor torácico

  1. MJA dijo:

    – ¿Administramos Oxígeno suplementario?
    Sí, se aplica oxigenación a todos los SCACEST, mascarilla al 35% o gafas nasales a 3 L/min.

    – ¿Añadimos 225 mg de Clopidogrel, hasta completar la dosis de carga, 300 mg= 4 comp de 75 mg? ¿o 600 mg=8 comp de 75 mg? ¿o Prasugrel?
    Nuestro paciente ha sido tratado por el personal sanitario de la ambulancia previo a su llegada a urgencias con AAS 250 y 1 comprimido de clopidogrel
    En urgencias daremos doble antiagregación a todos los pacientes: AAS (250o 300 mg) y clopidogrel 300mg (4 comprimidos de 75 mg) y
    tomarán 8 comprimidos-600 mg de clopidogrel, si no va a ser fibrinolisado y va a ser derivado urgentemente para ACTP primaria.
    Excepto a los que hayan tomado previamente, estén tomándolo, sean alérgicos o edad mayor de 75 años (nuestro paciente tiene 79 años)
    No daría prasugrel. (Hay un estudio en el que concluye que de cada 1000 pacientes tratados con prasugrel en comparación con clopidogrel, se produjeron 22 infartos de miocardio menos y y hubo cinco episodios más de hemorragia grave, pero existe un
    riesgo mayor de hemorragia en los pacientes con peso inferior a 60 kg, pacientes de 75 años o mayores y pacientes que han sufrido con anterioridad un ictus o un accidente isquémico cerebral transitorio).

    – ¿Administramos Nitroglicerina? ¿Qué cifras de TA y de Fc limitan el uso de NTG?
    Si le administraría nitroglicerina por su efecto vasodilatador. La nitroglicerina se puede administrar sublingual (vernies) o en puffes (trinispray, 2 puff cada 10 minutos), se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor(nuestro paciente en urgencias no tenía dolor) y la TA sistólica es mayor de 90 mmHg (nuestro paciente tiene TA 136/71). Se debe tener precaución si la TA sistólica es menor o igual que 99 mmHg, o la FC inferior a 50 (nuestro paciente tiene 56 lpm) o superir a 100 lpm.
    En la fase aguda del infarto del miocardio tambien estaría indicada la infusión de nitroglicerina i.v diluida (50 mg en 250 ml de sG5% en envases sin PVC), comenzando con 5-10 mcg/min (1,5-3 ml/h), aumentado cada 3-5 minutos según respuesta.
    También le administraríamos 1 suero fisiológico de 500 ml i.v.

    – ¿Cual es probablemente el territorio vascular afectado?

    La localización de la lesión miocárdica sería inferior y su arteria responsable sería la coronaria derecha

    – REVASCULARIZACIÓN: ¿Fibrinolisis a ACTP primaria?
    En este paciente estaría indicada la fibrinolisis (dolor torácico con elevación de ST, inicio de los síntomas menos de 3 horas, Killip I y supuestamente sin contraindicaciones para la fibrinolisis). A su llegada a urgencias su tiempo de isquemia es de 90 minutos. Descartaríamos que no tuviese contraindicaciones absolutas ni relativas de fibrinolisis, y administraríamos exoparina subcutánea 0,75/kg/12h, lavar la vía con 10 cc de Sf y administraríamos bolo único de tecnetreplasa (metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente (si 60-69 kg: 7000 U=7cc; 70-79 kg : 8000 U= 8cc …..), lavaríamos la vía con SF y registraríamos fecha y hora de la administración de la fibrinolisis
    Si está no fuese eficaz, si no hay signos de reperfusión coronaria en 60 minutos haríamos el traslado directo para la ACTP de rescate.

  2. ION K IRIBAR dijo:

    Estoy totalmente de acuerdo salvo en un detalle, creo que menos importante:
    En efecto en este paciente estaría indicada la fibrinolisis como indica MJA. Del mismo modo yo también pautaría perfusión de NG tal y como ha indicado, sin Puff o cp subligual inicial puesto que ya no tiene dolor; y, en cuanto a la antiagregación tampoco nada que añadir.
    El detalle viene en cuanto a la necesidad de oxigenación: Si bien es cierto que la aplicamos de modo habitual en estos casos, ya en manuales como Jimenez Murillo habla de que únicamente estaría indicada con Saturaciones de < 90% y en las modificaciones del protocolo consensuado para Gipuzkoa que nos pasaron hace unos meses indica que se aplicara al 35% con mascarilla Venturi PERO, SOLO si la Sat < 92%. Por lo tanto, en este paciente que presenta una Sat del 96% a su llegada a urgencias NO estaría indicada

  3. Santiago dijo:

    ¿En esa zona no hay UVIs Móviles de Asistencia Primaria?. Desconozco si el recurso utilizado para el trasporte dispone de Monitor Desfibrilador y si el pesonal está entrenado.
    A mi juicio, lo primero que hay que hacer con un paciente con sospecha de SCA es colocarlo junto a un MOnitor Dsfibrilador.

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