CASO 45: HSA, tratamiento y evolución

CASO 45:  mujer de 52 años con cefalea intensa y nauseas (1ª parte)

Se realiza estudio angiográfico cerebral de urgencia. Con técnica habitual, por punción a través de la arteria femoral se realizan seis angiografías selectivas del territorio vertebrobasilar, a través de la vertebral derecha y de ambos sistemas carotídeos desde las carótidas internas. Se pone de manifiesto la existencia de un saco aneurismático en arteria comunicante anterior de unos 4mm*5mm, con un cuello de aproximadamente 3mm. Se aprecia también la ausencia del segmento A1 de la cerebral anterior derecha. A continuación se realiza la disposición de una serie de catéteres de forma coaxial, con lo que se consigue el acceso hasta el saco aneurismático y se despliegan una serie de COILS en su interior consiguiéndose la oclusión del mismo con preservación del vaso portador y adyacentes. La paciente es enviada nuevamente a la unidad de Cuidados Médicos Intensivos.

Tras la embolización la paciente recupera buen nivel de conciencia, siendo extubada sin complicaciones. Se aprecia estrabismo por parálisis de VI par derecho que provoca diplopia al lateralizar la mirada.

TAC de control mínima hidrocefalia.

Evoluciona bien en planta. El día 3o de Mayo (2 semanas ingresada) comienza a notar pérdida de fuerza en extremidades que se mantiene. Reingresa en CMI con sospecha de vasoespasmo.

DTC: velocidad de flujo compatible con vasoespasmo en arteria cerebral media izquierda: VM 170-190. VM dcha 80.

TAC: mínimos restos de HSA a nivel de surcos frontoparietales. No se evidencian áreas de resangrado intraparenquimatoso. En comparación con TC previo se evidencian dos pequeños infartos lacunares frontoparietales bilaterales y uno de nueva aparición de probable evolución subaguda a nivel frontal izquierdo. Mínimo componente de hidrocefalia con discreta dilatación de astas temporales de ventrículos laterales. En el estudio de perfusión no se evidencian áreas de penumbra isquémica.

Evolución: se inicia tratamiento con Dopamina y suero salino.

Se consulta con Neurorradiología la posibilidad de tratamiento local, que se realizará únicamente en el caso de mala evolución.

Se aprecia recuperación progresiva de fuerza, hasta ser prácticamente normal en el brazo y déficit mínimo en la pierna. Tras 4 días de tto se realiza DTC de control, que muestra velocidad de flujo similar en ambas ACM, discretamente elevadas sin criterio de vasoespasmo.

Debe retirarse Nimodipino por hipotensión severa, incluso a dosis muy bajas.

Juicio clínico: Hemorragia subaracnoidea con invasión ventricular por rotura de aneurisma. Embolización de aneurisma de la arteria comunicante anterior. Vasoespasmo de la arteria cerebral media izquierda, hemiparesia derecha.

Comentario:  cuando vi las imagenes de la angiografía/embolización del aneurisma con COILS (pequeños alambres de platino) me quedé fascinado. Me costó lo mío interpretarlas e imaginar cómo desde la femoral se puede llegar hasta el polígono de Willis y rellenar el aneurisma de pequeños cables con la intención de evitar una nueva rotura: resangrado. El episodio de vasoespasmo de la cerebral media izda afortunadamente no dejó graves secuelas.

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s