GRUPOS BALINT

Buenos y malos médicos, una aproximación psicodinámica.

Partamos de que los médicos no son santos. ¿No nos hemos sentido todos aburridos e irritados por ciertos pacientes deseando que la consulta termine?.

¿Puede algún médico decir honradamente que él o ella no han sentido nunca un destello de interés sexual por un paciente? No hemos nunca, y después del caso del Doctor Shipman * esto es muy difícil de decir, imaginado la muerte de ciertos pacientes y el alivio que esto supondría, no solamente para ellos sino también para nosotros, sus impotentes cuidadores? ¿Acaso en ocasiones no experimentamos resentimiento ante las demandas de personas para los que la enfermedad se ha convertido en un modo de vida? ¿Quién no ha visto sus pensamientos alejarse del paciente y dirigirse hacia nuestras propias preocupaciones y necesidades, de sueño, comida o distracción o hacia nuestros planes futuros familiares o profesionales.

Incluso, yendo más lejos, quizás en vez de estar motivados por altruismo e integridad científica, estamos meramente usando a nuestros pacientes para reforzar nuestro frágil sentido de competencia y salud. La mayoría de los médicos parecen razonablemente saludables, física y mentalmente, cuando nos movemos en nuestros hospitales y centros de salud, fuertes y poderosos en contraste con la vulnerabilidad y distress que nos rodea. ¿de este modo, no nos estamos tratando a nosotros mismos a la vez que lo hacemos con nuestros pacientes?.

¿Qué pasaría si no fuéramos apropiados para nuestro trabajo?, ¿Confesando estos fallos estamos escribiendo una nota de suicidio? ¿qué podemos hacer con estas reacciones tan humanas? ¿Tenemos que ignorarlas, reprimirlas o comentándolas podemos utilizarlas al servicio de nuestro trabajo?.

La distinción crucial está entre pensamiento y acción. Debemos buscar ser íntegros en palabra y conducta, pero podemos permitirnos ser tan desagradables  como queramos en nuestros pensamientos. Cuanto más conscientes seamos de nuestras reacciones a los pacientes a pesar de lo extrañas, irrelevantes o no profesionales que puedan parecer, menos inclinados estaremos a utilizar el desequilibrio de poder de forma inapropiada. Cuando la relación entre el médico y el paciente va por caminos negativos usualmente es debido a la confluencia de necesidades inconscientes de ambos. Si un médico solitario fuera consciente y capaz de articular sus extensas fantasías sexuales sería mucho más probable que no acabará en la cama con una paciente deprimida con un pasado de abuso sexual. A menudo unos pocos minutos de quejas sobre los pacientes con los colegas antes de pasar visita, favorece consultas mejores y más compasivas.

Los sentimientos que el médico tiene o su conducta cuando se relaciona con los pacientes, son a menudo un reflejo mundo interior del paciente por medio de un mecanismo mental conocido como “identificación proyectiva”. Si un médico está aburrido cuando ve a un determinado paciente, esto puede ser porque el paciente se encuentra desinteresado y apático o bien porque está enfadado pero no puede expresar este enfado. Una preocupación excesiva acerca de un paciente puede ser el resultado de estar “infectado” por la ansiedad del paciente pero de forma desproporcionada a la situación objetiva.

El General Medical Council prescribe qué deben los médicos hacer y qué no deben hacer. Aunque esto sea indudablemente útil (la mayoría de los médicos conscientemente se identifican con estas prescripciones de todos modos) la cuestión de porque ocurren malas o dañinas prácticas profesionales permanece sin tener respuesta. Creo que esto es debido, como todos los seres humanos, somos menos coherentes de lo que nos gustaría pensar que somos y  estamos  motivados por fuerzas de las que no somos conscientes tanto como por el deseo consciente de sanar y hacer un buen trabajo. En último término la clave de una buena práctica médica no son las regulaciones sino la capacidad para ponernos en la piel de nuestros pacientes e imaginar lo que sería ser el receptor de nuestra atención. Hay muchas formas de adquirir esta capacidad para una práctica reflexiva: role play, escuchar las perspectivas de nuestros pacientes, ser un paciente (a causa de una enfermedad o por medio de recibir terapia o counselling). Los grupos Balint, difundidos en medicina de familia, intentan explorar los sentimientos del médico sobre el paciente por medio de la una discusión facilitada de casos. Yo creo que todos los médicos deberían acudir a grupos tipo Balint durante su formación La búsqueda de ser un buen médico es una ilusión y nuestro inconsciente puede conseguir que siga siéndolo.
El psicoanalista Donald Winnicott aseguraba a las madres que ser “suficientemente buena” es preferible a tratar desesperadamente de ser ideal. Las madres que son “suficientemente buenas” proporcionan a sus hijos la oportunidad de afrontar de forma efectiva las desilusiones y los fracasos en el contexto proporcionado por el amor. De forma similar, si podemos sin autocomplacencia poner nuestras partes buenas y malas juntas y conseguir ser un médico “suficientemente bueno” debemos sentirnos contentos. Pero lo que es más importante, se podrán sentir satisfechos nuestros pacientes aunque alguna vez vean que los dejamos en segundo lugar.

Jeremy Holmes. BMJ 2002;325:722.

Doctor Shipman *: Médico británico acusado y condenado por matar de forma intencionada  a decenas de sus pacientes a lo largo de su vida profesional.

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