CASO 47: varón de 18 años con fiebre y dolor en piernas

El día 21/08/11 acude un joven de 18 años por malestar general

Antecedentes personales: sin interés.

Enfermedad actual:

Paciente que comienza hace 5 días con malestar general, leve cefalea, náuseas y vómitos, acompañados de fiebre de hasta 39ºC y escalofríos.

Hace 2 días (19/08/11) el paciente fue valorado en este Servicio por el mismo cuadro, se realiza analítica que resulta normal (Creat 1,08/Urea 28/Plaq 113.000/Leucos 11.000 ) y se etiqueta de viriasis.

Refería entonces dolor en ambas pantorrillas que se ha ido acentuando, ascendiendo hasta cuadriceps . Comenta que casi no puede caminar por el dolor por lo que desde ayer utiliza muletas para la deambulación.

Exploración general:

Tª 35ºC.  TA 143/83 mmHg.  Fc 91 lpm.  Fr 17 rpm   SatO2 95%

Consciente y orientado, ligeramente sudoroso, sequedad de mucosas, palidez cutánea con ictericia subconjuntival e inyección conjuntival. No lesiones cutáneas.

No rigidez de nuca ni signos meningeos. No IY.  ACP: normal.  abdomen: blando depresible con ligero dolor en epigastrio sin peritonismo. Peristaltismo normal. No se palpan masas ni megalias.

EEII: no edemas, pulsos conservados. Dolor a la palpación de ambas masas musculares gemelares -> no puede ponerse de pie por el dolor. Reflejos osteotendinosos (rotuliano y aquileo) conservados y simétricos. RCP en flexión.

(Nota: ROT normales no cuadran con un Guillain-Barré)

Pruebas complementarias:

– Rx Tórax: normal.  ECG: RS a 89 x´ sin alteraciones de la repolarización ni bloqueos.

– Analítica: Creatinina 3,29/ Urea 53/ Na 131/ K 3,3/ Glucosa 117/ CK 2.224/ GPT 238/ Hb 12,3/ Htc 37/VCM 89/ Plaq 96.000/ Leucos 9.400/ INR 1,14.  ORINA (tira):  leucos 100, Nitr  (-), proteína 500, Glucosa 50, C.Cetónicos 5, Urobilinogeno 8, Bilirrubina 1, Hematíes 250.

TTO. recibido en Urgencias: Paracetamol 1 g iv,  Ceftriaxona 2 g iv.

Juicio diagnóstico:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA; RABDOMIOLISIS/MIOSITIS en contexto de cuadro infeccioso vs. SEPSIS con FRA.

->Traslado a CMI de H Donosti:

Se repite analítica: Creat 3,89/ Urea 60/ Bilirrubina Total 4,4/ Bil D 3,8/ CK 22.922/ pH 7,4/ Lactato 10/ proBNP 1371/ PCT 1,92/ PCR 355/ Hb 11,1/ Htc 33,8/ Plaq 79.000/INR 1,24/ TPTA 32,8.

Ecografía Abdominal: pequeña cantidad de líquido perirrenal bilateral, resto sin alteraciones significativas.

Eco musculo-esqueletica a nivel gemelar de ambas EEII: aumento de ecogenicidad de las fibras musculares con zonas hipoecogénicas intercaladas -> probable MIOSITIS gemelar bilateral.

El paciente ingresa en CMI en ANURIA, precisando hemodiafiltración veno-venosa continua que se mantiene hasta el día 25/08/11, permaneciendo elevadas las cifras de creatinina y urea.

Se cursan Hemocultivos (en curso), PCR (pendiente), Leptospira en campo oscuro (-), Serología (-).  Se inicia tto con DOXICICLINA y MEROPENEM.

El día 25/08/11 se realiza serología a ¿? que resulta POSITIVA.

Ante la buena evolución clínica el día 27/08/11 se decide alta a planta de Nefrología para continuar tto.

Cuestión:

– Causas de rabdomiolisis

-¿cuál es el bicho? -> afectación sistémica: Fiebre, Inyección conjuntival. Alteración hepática (ictericia), Miositis (piernas…), Rabdomiolisis ->Fracaso renal agudo.

* La enfermedad en cuestión se trata de  una ZOONOSIS de distribución  mundial, que afecta tanto a  los animales silvestres y domésticos así como al  hombre  caracterizada por: fiebre, mialgia,  procesos  hemorrágicos, ictericia, nefritis, hemoglobinuria,  anorexia,  náuseas, cefalea, etc.

En el informe de intensivos se deja constancia de que el paciente se baña habitualmente en la presa de Bera.

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7 respuestas a CASO 47: varón de 18 años con fiebre y dolor en piernas

  1. R2D2(resident wars) dijo:

    Dificil.
    El google me dice que se trata de una leptospirosis, en su forma icterica y con rabdomiolisis… un sindrome de Weil.
    Impresionante.

  2. MJA dijo:

    El caso podría ser una zoonosis por leptospirosis.
    Es de distribución mundial, el reservorio más común suelen ser las ratas, animales dómesticos (gatos y perros) y animales de granja (cerdos, y ganado bovino). Suele incidir más en verano y otoño, y la transmisión suele ser por contacto directo con la orina (la leptospira puede sobrevivir meses en el agua), sangre o tejido de un animal infectado, y es muy raro la transmisión entre humanos.

    La leptospirosis suele presentarse como en el paciente del caso como un proceso seudogripal agudo, con fiebre, escalofríos ,cefalea, náuseas , vómitos y mialgias, y el dolor muscular es un rasgo importante en esta infección. También pueden acompañar otras manifestaciones como conjuntivitis, odinofgia, erupción cutánea, afectación pulmonar, hemoptisis o confusión mental, y en un 15% puede aparecer una meningitis aséptica.
    A los 4-9 días de la leptospirosis leve puede complicarse como en el chico del caso con ictericia (GPT 238, bilirrubina total 4,4), disfunción renal (creatinina 3,89; anuria, el paciente necesitó hemodiafiltración veno-venosa continua) , rabdomiolisis (CK 22922), diátesis hemorrágica, lesión pulmonar y manifestaciones hemorrágicas. Esta es la forma más grave de leptospirosis, que se conoce como sindrome de weil con una mortalidad asociada del 5-15%.
    El diagnóstico de leptopirosis se basa en la identificación del microorganismo en cultivo o en la seroconversión o en el incremento en el título de anticuerpos n la prueba de aglutinación microscópica. Las leptoespiras se pueden aislar en sangre, LCR en los 10 primeros días de la enfermedad y en la orina durante varias semanas.

    Como diagnóstico diferencial podríamos pensar en enfermedad por rickettsias, enfermedad por Hantavirus, dengue, hepatitis víricas, dengue o paludismo.

  3. Leptospirosis?.
    Caso muy interesante (por no decir bonito, que igual suena algo mal).
    Un saludo desde Lanzarote.

  4. MARIA jOSE dijo:

    Buenos dias : Yo he tenido un caso identico en Jul 2011 con el mismo cuadro clinico y la causa ha sido una Leptospirosis . El paciente habia realizado una excursion por el monte y estuvieron en una caseta de un pastor e ingirieron algunos alimentos, en el Hospital dedujeron pudiera ser transmitido por posibles restos de orina de rata en los alimentos.
    Un saludo desde Tolosa (Guipuzcoa)

  5. IBG dijo:

    Causas de rabdomiolisis:

    Hereditarias:
    – enf de Mc ardle-Schmid-Pearson.
    – enf de Tarui.
    – Miopatía debida a déficit de fosfoglicerato mutasa.
    – Deficiencia de carnitina-palmitoiltransferasa.

    Adquiridas: traumas musculares, ejercicio en exceso, aplastamientos, perfusión inadecuada de sangre, desequilibrio electrolítico, infecciones, ingestión de fármacos (estatinas…) y toxinas.

    También ocurre en el sd neuroléptico maligno y el la hipertermia maligna.

  6. Maria dijo:

    Hola, buenas tardes.
    Hace una semana exactamente me empezaron dolores de cabeza hasta 3 dias despues que me empezo una fiebre inscontante (fiebre en la mañana, luego se me iba y luego en la noche fiebre de nuevo) hasta 3 dias despues. El tercer dia de tener fiebre, en la noche, me dieron escalofrios con una temperatura de 36.3°C y de la nada me cambiaba la temperatura a 39°C. Desde el segundo dia, me empezaron unos dolores musculares en las piernas y mucho cansansio, subia las escaleras y me cansaba al punto que tenia que sentarme a descansar. Ya al tercer dia, cuando tuve los escalofrios, se me fue la fiebre (el tercer dia con fiebre fue ayer). Hoy, tengo mareos al punto que no puedo levantar porque me canso y me mareo, tengo nauseas y me pesan los ojos. Tambien me llego el periodo mucho antes de lo que debia. Quisiera saber si esto es normal, solo un cuadro viral o puede que tenga algo que tenga que checkear.
    Muchas Gracias.

    • Hola María:
      Tal y como lo cuentas es muy probable que tu proceso se haya resuelto a día de hoy o le falte muy poco.
      De no ser así, debes de confiar en tu médico, el sabrá valorar mejor que nosotros tu problema.

      Este Blog no es un consultorio médico.
      Nuestra intención es ayudar a los MIR en su periodo de formación y compartir con otros profesionales de la medicina nuestras dudas, éxitos, fracasos, manejo de la incertidumbre, etc…

      Un saludo.

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