CASO 53: varón de 58 años con mareo e inestabilidad

El día 27/10/2.011 a las 19:59 acude un varón de 58 años por mareo e inestabilidad.

Antecedentes personales:

Fibrilación Auricular Paroxística. Último episodio hace 8 años. Portador de Marcapasos desde 1.998, (no aporta informes sobre su indicación).

TTO actual: Bisoprolol 2,5 mg (1-0-0).

Enfermedad actual: Estando previamente bien refiere haberse despertado esta madrugada por intenso dolor orbitario derecho irradiado a región occipital asociado a mareo, sensación de inestabilidad y sudoración. Acude a Urgencias a las 4:17 y se le administra Piracetam IV y Metamizol IV. Cede su cefalea y mejora el mareo. Es dado de alta para control por su MAP y Betahisdina como tto.

Pasa el día encamado en su domicilio y al levantarse, por la tarde, nuevamente presenta intenso mareo, inestabilidad y sudoración asociándose hipoestesia en hemicuerpo izquierdo (cara, tronco y EE) y vuelve a Urgencias.

Exploración general: Tª 36ºC.   TA 144/80 mmHg.   Fc 76 lpm.   SatO2 99%. Afectado por mareo, pálido, sudoroso, frío. Consciente y orientado, angustiado, Eupneico. No signos meningeos, No IY. ACP: normal. Abdomen y EE sin alteraciones. SNC: funciones superiores conservadas, PIC y NR, movilidad ocular extrínseca normal, Nistagmus horizontal hacia la dcha en miradas extremas. Úvula centrada. Facial normal. Fuerza conservada sin dismetrías. Hipoestesia táctil en hemicuerpo izdo. con sensibilidad propioceptiva normal. ROT exaltados, simétricos. R.Plantares en flexión. Marcha muy inestable, leve lateralización a la izda. Romber (-).

Exploraciones complementarias:

ECG:  RS a 76 x´,  sin alteraciones.

Analítica normal.

TAC Craneal (sin contraste IV): normal.

Comentario: Eso del mareo ciertamente es un mareo: para el paciente y para nosotros los médicos. Muchas veces se queda sin filiar. Si se asocia a sensación ilusoria de giro de objetos y se acompaña de cortejo vegetativo, si el ojo “baila” y el nistagmus se agota no dudamos: lo etiquetamos de VÉRTIGO PERIFÉRICO. Molestias ORL, hipoacusia, tinnitus (zumbido)…

La asociación de déficit sensitivo sugiere un vértigo CENTRAL. Hablo con la Neuróloga de guardia y se traslada al paciente a la Unidad de Ictus. Allí se realiza ANGIOTAC DE POLÍGONO DE WILLIS:

INFORME Rx: llama la atención la oclusión del tercio distal de la arteria vertebral derecha, con la arteria basilar y ambas arterias cerebrales posteriores, permeables. PICA derecha no visualizada, sugestiva de no ser permeable. Agenesia-hipoplasia de arterias comunicantes posteriores, como variante anatómica.

Diagnóstico: ICTUS VERTEBROBASILAR

Los Ictus vertebrobasilares son difíciles de interpretar.

PICA: arteria cerebelosa inferior posterior; es una rama de la arteria vertebral que nace antes de la unión de las 2 vertebrales para formar la arteria basilar de la que nacen las art. cerebelosas inferiores anteriores, las art. del puente y en su tramo final las art. cerebelosas superiores antes de dividirse en las arterias cerebrales posteriores: todo ello supone el territorio posterior = vertebrobasilar que conecta con el territorio anterior = carotídeo por medio de las art. comunicantes posteriores.

Síndrome de Wallenberg o infarto de la porción lateral del bulbo raquídeo (por oclusión  de las arterias vertebrales o cerebelosas posteroinferiores:PICA). El cuadro  clínico consiste en vértigo, ataxia, disfasia, diplopia, síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral, anhidrosis hemifacial), hipoalgesia y termoanestesia de la cara del mismo lado de la lesión (ipsilateral) con hipoalgesia y termoanestesia de tronco y extremidades (contralateral a la lesión).

Nuestro paciente presentaba vértigo, ataxia, hipoestesia facial izda pero también en EE y tronco del mismo lado izdo, la sensibilidad térmica no fue explorada. No presentaba diplopia ni sind de Horner. Por cierto fue anticoagulado con Heparina Sódica (no fraccionada).

Cuestiones: La Clasificación de la Oxforshire Community Stroke (1.991) diferencia según su topografía 4 tipos de ACV-Ictus-Stroke:

1) Infarto completo de la circulación anterior (TACI= Total Anterior Circulation Infarction).

2) Infarto parcial de la circulación anterior (PACI= Partial Anterior Circulation Infarction).

3) Infarto lacunar (LACI= Lacunar Infarction).

4) Infarto en la circulación posterior (POCI= Posterior Circulation Infarction).

.

*A)  Describir los criterios (síntomas) de cada uno de ellos.

*B)  En qué se diferencia un vértigo central de un periférico.

*C)  Antiagregación/ Anticoagulación/ Fibrinolisis -> ¿cuándo se indica cada una de las opciones?

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

8 respuestas a CASO 53: varón de 58 años con mareo e inestabilidad

  1. IGR dijo:

    – En la sesión de ICTUS ya comentamos que los ICTUS del territorio vertebro basilar se pasaban por alto muchas veces.

    – Ahora, a lo que vamos. Te mando 3 .doc que espero respondan adecuadamente a tus preguntas acerca del caso 53.

    – Pero yo tengo más preguntas.

    – En primer lugar, para diferenciar el vertigo periférico del central hay que entender que coño es un nistagmo. No me parece cosa baladí.
    – He leido que en el vertigo periférico el nistagmo se abole al fijar la mirada. Leerlo está bien. Entenderlo es otra cosa.
    que es un nistagmo? por qué se produce? cuál nos debe orientar a patologia central? que tipo de lesiones cerebrales ocasionan nistagmo?
    – Además, para diferenciar el vertigo periférico del vertigo central hay que realizar la prueba de Romberg para determinar si es positivo o negativo. Romberg negativo implica disfuncion cerebelosa. Nos habla de que el paciente no se mantiene en equilibrio, por la falta de funcion cerebelosa, y que esto no depende del apoyo visual. Romberg positivo implica perdida del equilibrio en asusencia de control visual, y nos indica que el cerebelo trabaja bien, pero… ¿la alteracion está en las vias de sensibilidad profunda o en el sistema vestibular? O donde ?
    – Hasta ahora, el vertigo es periférico. Aunque luego resultó no ser tan periférico. Una exploración neurológica completa y de fundamento nos hubiera puesto en la pista de que algo estaba ocurriendo? No lo sabemos.
    – Una vez que vuelve a urgencias y esa clínica neurológica ha progresado se entiende que el hombre tenia un ictus del territorio vertebrobasilar que estaba progresando.
    – Una exploración neurológica completa y de fundamento. Otra vez. Pero…

    – Cuales son los criterios excluyentes del codigo ictus?
    a) Tiempo < 4h y media
    b) Gestante
    c) Paciente terminal
    d) Paciente encamado con deterioro cognitivo severo
    e) ACTP en los 7 dias previos.
    – Con esto vale? Tengo que saber algo más?

    – Repasando los apuntes, he visto que este negocio no es fácil para nadie.
    "El 31 de Enero de 2010 a las 12: 45 acude un varon de 50 años a urgencias por supuestas crisis convulsivas.
    Obeso, Dislipemia sin tto, Fumador.
    Ha presentado 3 episodios de movimientos tonico clonicos en EESS y EEII de 10 min de duracion. En uno de ellos, hipoestesia, parestesia, y paresia junto con desviacion de la comisura labial y disartria de segundos de duración.
    TA: 164/133 FC: 70 lpm, T·: 36,8 SatO2: 98%.
    Exploracion general y neuro: sin hallazgos.

    – Lo consideraron una paralisis de Todd. Pero a las horas progresó con afasia y paresia. "

    – Vamos, que las cosas no son siempre 2 mas 2. Te suena, verdad?

  2. IGR dijo:

    INFARTO CEREBRAL: CLASIFICACION TOPOGRÁFICA:

    INFARTO TOTAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (TACI)
    Cumple TODOS los siguientes 3 criterios
    Alteración de alguna de las funciones de integración cortical
    1. Disfasia
    2. Agnosia
    3. Alteración visuo espacial
    Hemianopsia homonima
    Déficit motor/sensitivo/mixto en al menos 2 de los territorios
    a. Cara
    b. Extremidad Superior
    c. Extremidad Inferior

    INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR (PACI)
    Cumple 2 de los criterios de TACI
    ó
    Cumple ALGUNO de los siguientes 2 criterios
    Alteración de alguna de las funciones de integración cortical
    1. Disfasia
    2. Agnosia
    3. Alteración visuo espacial
    Déficit motor/sensitivo/mixto en al menos 1 de los territorios
    a. Cara
    b. Extremidad Superior
    c. Extremidad Inferior

    INFARTO CEREBRAL DE CIRCULACIÓN POSTERIOR
    Cumple ALGUNO de los siguientes criterios
    Síndromes cruzados: afectación ipsilateral de un par craneal y déficit motor/sensitivo/mixto contralateral
    Déficit motor/sensitivo/mixto bilateral
    Disfunción cerebelosa sin alteración de vias largas ipsilaterales
    Disfunción de nervios oculomotores
    Hemianopsia homonima aislada

    INFARTO LACUNAR
    NO existe disfunción cortical superior ni hemianopsia.
    Se corresponde con UNO de los siguientes cuadros clínicos
    SINDROME MOTOR HEMICORPORAL PURO
    Afecta a dos de las siguientes áreas:
    Cara, Extremidad Superior, Extremidad Inferior
    SINDROME SENSITIVO HEMICORPORAL PURO
    Afecta a dos de las siguientes áreas:
    Cara, Extremidad Superior, Extremidad Inferior
    SINDROME SENSITIVO MOTOR HEMICORPORAL PURO
    Afecta a dos de las siguientes áreas:
    Cara, Extremidad Superior, Extremidad Inferior
    HEMIPARESIA ATAXIA IPSILATERAL
    DISARTRIA MANO TORPE
    MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS FOCALES Y AGUDOS

  3. IGR dijo:

    VERTIGO PERIFÉRICO VP // VERTIGO CENTRAL-VC
    ANAMNESIS
    * Forma de inicio: VP: Brusco // VC: Insidioso
    * Intensidad: VP: Muy intenso // VC: Moderado
    * Duración: VP: Segundos, minutos.// VC: Horas
    * Curso: VP: Episódico // VC: Continuo
    * S. vegetativos: VP: Presente y marcado // VC: Variable
    * Hipoacusia y sints cocleares: VP: Presentes // VC: Raros
    * Cambios posturales: VP: Desencadenan crisis // VC: Poca relacion con sintomas

    VERTIGO PERIFÉRICO: VP // VERTIGO CENTRAL: VC
    EXPLORACION:
    * Nistagmo: VP: Horizontal, u horizontal rotatorio. Abolido al fijar la mirada //
    VC: Vertical,. Rotatorio, mixto. No abolido al fijar la mirada
    * Romberg: VP: Positivo // VC: Positivo
    * Marcha: VP: Lateralizada o caida hacia el lado afectado // VC: Tambaleante, antero/retropulsion, no lateralizada.
    * Otros déficits: VP: Ausentes // VC: Presentes

  4. IGR dijo:

    TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO

    Se recomienda el tratamiento trombolítico con activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA) por via intravenosa para el infarto cerebral agudo de menos de 4,5 horas de evolución.
    Se he demostrado que este tratamiento mejora la evolución clínica y funcional a los 3 meses. (nivel de evidencia IA)
    Las complicaciones hemorrágicas y en concreto la hemorragia intracraneal sintomática constituyen el principal riesgo del tratamiento con rtPA.
    Sin embargo, la tasa de hemorragia intracraneal sintomática es baja (2,3 a 6,4%) y el tratamiento tiene un margen de seguridad adecuado si se siguen los criterios de selección de los pacientes.

    PREVENCION SECUNDARIA DEL ICTUS ISQUÉMICO

    Si bien se aconseja iniciar un tratamiento antitrombóticoen las primeras horas tras un ictus isquémico, cabe recordar que su impacto en la recurrencia a corto plazo es modesto. Por ello, su uso se diferirá siempre que exista un riesgo excesivo de sangrado cerebral o sistémico.
    En pacientes sometidos a trombolisis, su inicio deberá demorarse 24 horas, y siempre tras excluirse hemorragia parenquimatosa por neuroimagen.

    El empleo de anticoagulantes (AC) o antiagregantes plaquetarios (AG) dependerá fundamentalmente de la causa del Ictus.

    ANTICOAGULACIÓN.

    Se empleará AC con heparina sódica i.v. en pacientes que presenten clínica de ictus isquémico cuyo origen sea

    1. Cardiopatía de alto riesgo embolígeno
    a. Fibrilacion auricular
    b. Enfermedad del nodo sinusal
    c. Flutter auricular
    d. IAM reciente ( < 1 mes )
    e. Valvulopatia reumática, mitral o aórtica
    f. Prótesis valvulares
    g. IAM con FEVI<28%
    h. ICC con FEVI<30%
    i. Endocarditis trombótica abacteriana
    j. Endocarditis infecciosa
    2. Trombosis de senos venosos cerebrales
    3. Estados de hipercoagulabilidad

    Además de las contraindicaciones generales para la anticoagulación existen contraindicaciones neurológicas para el inicio de la anticoagulación en la fase aguda:
    1. Infarto de gran tamaño, basado en el síndrome clínico o en hallazgos de imagen
    2. Transformación hemorrágica.

    ANTIAGREGACIÓN

    Se debe adiministrar antiagregantes en aquellos pacientes con ictus isquémicos cerebrales de tipo aterotrombótico, lacunar o de etiologia desconocida y sin contraindicaciones para recibir un agente antiplaquetario.

    Se recomienda iniciar el tratamiento en las primeras 24 a 48 horas del ictus con AAS 300 mg cada 24 horas, asociado a Dipiridamol 200 mg cada 12 horas.
    En caso de alergia a AAS o repetición de episodios isquémicos a pesar de AAS, se aconseja Clopidogrel 75 mg cada 24 horas.

    El tratamiento antiagregante puede emplearse con seguridad en combinación con heparina subcutánea a dosis bajas para la profilaxis de ETVE

    DOBLE ANTIAGREGACIÓN

    La doble antiagregación con AAS y Clopidogrel está desaconsejada para la prevención a largo plazo del ictus isquémico no cardioembólico.

    Esta asociación debe ser mantenida en caso de ictus en un paciente a quien se haya implantado recientemente un stent farmacoactivo

    El tratamiento antiagregante puede emplearse con seguridad en combinación con heparina subcutánea a dosis bajas para la profilaxis de ETVE

    ANTICOAGULACION Y ANTIAGREGACIÓN

    En algunos casos deberá procederse a la asociación de AC y AG.
    Se trata de aquellos pacientes con ictus cardioembólico recurrente a pesar de una correcta anticoagulación o aquellos en que coexiste una fuente cardioembólica tributaria de AC y patología cardioesclerótica clínicamente manifiesta ya sea esta carotidea, coronaria o periférica.

  5. IBG dijo:

    Sd neurovsculares de la arteria vertebral:

    TACI: alt de las funciones corticales, hemianopsia homónima y déficit motor o sensitivo que incluya al menos 2 áreas de las siguientes (cara, ES y EI). Constituye el 15% de los ictus isquémicos y suele deberse a embolia.

    PACI: cumple 2 de las 3 caract del TACI o sólo disfunción de las funciones cerebrales superiores. Es el más frecuente (35%) y suele ser causado por embolia o trombosis.

    LACI: sd típico: déficit motor o sensitivo puro, hemiparexia-ataxia o disartria mano torpe. Constituye el 25% y suele deberse a lipohialinosis.

    POCI: déficit neurológio focal que incluye: parálisis ipsilat de pc con defict motor y/o sensiivo contralateral, déficit motro y/osensitvo bilat, alteracion de los movimentos conjugados de los ojos, disfunción cerebelosa o alteración del campo visual. Constituye el 25% y suele deberse a trombosis cerebral.

    Vertigo: percepción falsa de movimiento de uno mismo o de lo que le rodea.

    Periférico (Vestibular): comienzo agudo, av paroxístico, de breve duración. Sensación rotatoria intensa que asocia reacción vegetativa nensa. Nistamo horizotal. Suele asociar clínica auditiva.

    Central (VIIIpc, TC o cerebelo): inicio subagudo, permanente. Sensación de mareo, inestabilidad o desequilibrio. Nistagmo rotatorio o vertical. suele asociar focalidad neurológica.

    TTO trombolítico: infarto cerebral agudo de menos de 4 horas y media de evolución salvo que el paciente esté en coma, en tto con anticoagulantes o haya presentado crisis epiléptica al inicio del ictus, crisis recienes o hemorragia cerebral previa.

    AAS: efecto beneficioso en fase aguda. No iniciar hasta descartar la indicación de trombolisis.

    ACOS: no demostrada su eficacia en ictus aterotrombótico. Indicado en pacientes seleccionados
    – fuente embolígena cardíaca con alto riesgo de re-embolismo.
    – disección arterial.
    – estenosi arterial de alto grado antes de la cirugía.
    – ictus progresivos.
    – AITs de repetición.

  6. GBE dijo:

    Clasificación de oxford:

    -TACI:( cuando el déficit neurológico cumple los tres criterios).
    1- alteración de las funciones corticales( disfagia, agnosia…)
    2- hemianopsia hománima
    3- Déficit motor, sensitivo o ambos, en al menos dos de las tres áreas siguientes:cara, extremidad superior, extremidad inferior
    -PACI:( alguno de los tres criterios)
    1- alteración de las funciones corticales
    2- cuando se cumplen dos de los tres criterios de TACI
    3- déficit motor, sensitivo o ambos, limkitado a una de las siguientes áreas: cara , extremidad superior, extremidad inferior
    -Infarto lacunar:
    1-Síndrome motor hemicorporal puro:afecta a una de las siguientes áreas: cara, extremidad superior, extremidad inferior
    2-Síndrome sensitivo hemicorporal puro: afecta una de las siguiente áreas: cara , extremidad superior, extremidad inferior.
    3- Síndrome sensitivo-motor hemicorporal puro: afecta a una de las siguientes áreas: cara, extremidad superior, extremidad inferior.
    4- Hemiparesia-ataxia ipsilateral
    5- Disatria- mano torpe
    6- Movimientos anormales involuntarios focales y agudos

    – POCI:( cuando se cumple alguno de los siguientes criterios)
    1- Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o sensitivo
    2- Trastorno oclomotor
    3- Disfunción cerebelosa sin alteración de vías largas ipsilat
    4- Hemianopsia homónima aislada.

    Antiagregación y anticoagulación:
    Se recomienda iniciar AAS 300mg tras infarto cerebral( en las primeras 48h) salvo que exista alguna contraindicación. En los pacientes que hayan recibido terapia trombolítica se aconseja no iniciar el tratamiento con AAS hasta 24h después del inicio de aquélla.No iniciar si se va a hcer fibrinolisis
    No hay datos suficientes para recomendar o no el uso sistemático de anticoagulantes en el tratamiento general del infarto cerebral agudo en los pacientes no seleccionados. Las HBPM no mejoran la evolución de los pacientes y aumentan el riesgo de hemorragia cerebral.
    En prevención secundaria se recomienda 100-300mg de AAS al día, 75mg de clopidogrel o 300mg de trifusal cada 12h como primera elección.
    No se recomienda anticoagulación oral en la prevención secundaria de los pacientes con infarto cerebral aterotrombótico. únicamente se utilizarán como alternativa en pacientes con intolerancia o contraindicación a antiplaquetarios, fracaso terapéurico de estos o coexistencia de cardiopatía embolígena: FA, valvulopatía reumatica,Prótesis valvulares, cardiopatía isquémica si existe disfunción del ventrículo derecho, Prolapso mitral( si AIT se recomienda 100mg de AASpero si recurrencias, embolia sistémica, FA o dilatación de AD se debe iniciar anticoagulación), Foramenoval permeable( duarnte los 3 primeros meses si tvp y posteriormente continuar con AAS), disección arterial, déficit de proteína C,S y antitrombina III, trombosis de venas cerebrales y senos durales.

    Fibrinolisis:( código Ictus):
    Criterios de inclusión: inicio inicio menor a 180′ previos, 18-80 años, ictus isquémico, MRankin menor o igual a 2 excepto pacientes dependientes, cancer, enfermedades previas con mala situación funcional.
    Criterios de exclusión: Tiempo mayor de 4h y media, embarazada, paciente terminal, paciente con deterioro cognotivo severo, tpa en los 7 días previos.

  7. Hola! Podría utilizar esta información (citandoos), para presentar una sesión en mi CS? Soy residente de familia en Villajoyosa, alicante. Y por cierto…. Me encanta la web 2.0, enhorabuena

    • Hola David:
      Toda la información de este Blog es de libre utilización (con la única excepción de intereses comerciales).
      Para nosotros es una satisfacción sentirnos útiles.
      Un saludo

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s