LESIONES MEDULARES

Este sábado, volviendo a casa me topé con un accidente de moto. Se trataba de una mujer joven. Estaba tendida en el suelo, inconsciente (Glasgow 6/15). Tenía varias heridas en la cara. Su cabeza se apoyaba en un charco de sangre. Respiraba con dificultad, las correas del casco le apretaban la garganta. Le colocamos una cánula orofaríngea (guedel). Una ambulancia acababa de llegar. Cortamos las correas del casco. Era un casco no integral que dejaba la cara expuesta. Tenía una herida importante en la frente y al mirar sus pupilas:  una desviación conjugada de la mirada hacia la izquierda. Un testigo del accidente decía que se había golpeado la cabeza en el bordillo de la acera y que había convulsionado. Con el cuello bien sujeto, manteniéndolo alineado con el tronco, le quitamos el casco y le colocamos un collarín en el cuello.  Al cabo de unos minutos llegó una ambulancia medicalizada. La fijaron a la camilla y se la llevaron al H. Donostia. Allí fue intubada antes de realizarle una TAC Craneal. Llegué a casa un poco depre, me sobraba el olor a sangre.

QUITAR EL CASCO SI o NO?

FRACTURA DE ODONTOIDES

Es importante entender que un politraumatizado puede tener una lesión medular y hasta que no se demuestre lo contrario estamos obligados a proteger su columna cervical. “PRIMUN NON NOCERE = lo primero es no hacer daño”. En los cursos de atención al Politraumatizado enseñan la manera  de retirar un casco: el más experto sujeta el cuello y el otro tracciona del casco, manteniendo la alineación, evitando movimientos de flexo extensión del cuello. Una cánula orofaringea es muy útil para liberar la vía aérea, también puede servir la tracción de la mandíbula. Si el Glasgow es muy bajo se indica la intubación orotraqueal pero siempre evitando maniobras de extensión del cuello o intubación nasotraqueal: difícil. Una Rx lateral de C. Cervical normal, no garantiza la ausencia de lesión medular pero la probabilidad de que exista dicha lesión es baja. Es obvio que si el paciente precisa de una urgente evacuación de un hematoma subdural o epidural el casco ha de ser retirado antes, respetando siempre las normas de inmovilización.

Cráneo de mujer joven trepanado con sílex, Neolítico (3.500 A.C.); la cicatrización de los huesos indica que la paciente sobrevivió a la operación, (Trepanación en la prehistoria. hacer clic para ver enlace):

* El compañero Ivan presentó dos casos de lesión medular en SEMES EKALME: LESIONES MEDULARES (hacer clic para acceder).

CASO 1: varón de 75 años, anticoagulado con Sintrom (portador de prótesis aórtica metálica por Insuficiencia aórtica severa + AC x FA) que acude a urgencias por hematuria macroscópica, INR: 7,27. A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza y sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII. El compañero que atiende al paciente al solicitar una RMN (resonancia magnética nuclear) se da cuenta de que el paciente es portador de marcapasos, lo cual la contraindica y opta por realizar una TAC de Columna Dorso-lumbar que evidencia un hematoma medular que comprime el parénquima medular desde T12 a L 5. A  día de hoy dicho paciente es usuario de silla de ruedas.

CASO 2: mujer de 75 años que sufre politraumatismo al caer por un barranco de varios metros de altura en estado de embriaguez. A su llegada, TA: 80/40 mmHg, Fc 45 lpm = SHOCK MEDULAR. RMN: luxación C6-C7 con importante compromiso de canal medular. Dicha paciente fue intervenida y falleció al cabo de unos días.

Cuestiones:

– Cómo se quita el casco (integral) de un politraumatizado?.

– Metámeras: topografía. ¿qué nivel de lesión compromete la respiración?

– ¿Qué nivel de evidencia tiene el tto con altas dosis de corticoides?

– Nombrar lesiones medulares agudas/subagudas, NO traumáticas.

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3 respuestas a LESIONES MEDULARES

  1. IBG dijo:

    Para la retirada del casco se requieren dos personas A y B:
    1. A realiza tracción del cuello en posición neutra, colocando las manos a los lados del casco con lo dedos en la mandíbula del paciente.
    2. B suelta correa del casco.
    3. B realiza tracción del cuello en posición neutra, colocando una mano en la región posterior cervical alta y la otra en la zona anterior del cuello por debajo de la mandíbula, cuando B ya ha inmovilizado el cuello A suelta los dedos de la mandíbula y agarra el casco.
    4. A retira el casco con movimientos suaves y pequeños giros mientras B mantiene fijación y tracción del cuello
    5. tras retirar el casco es A quien realiza la fijación y tracción del cuello mientras B coloca un collarín cervical.

    Las lesiones cervicalen inferiores o torácicas superiores provocan parálisis de los músculos intercostales e hipoventilación.
    Lesiones cervicales de C3 aC5 provocan parálisis diafragmática e hipoventilación.
    En este tipo de lesiones se requiere ventilación mecánica si: FR >35, pO2 45.

    La prednisolona se utiliza a dosis de 30mg/kg en bolo iv en 15´. Posteriormente en perfusión a dosis de 5´4 mg/kg/h durante 23 horas. No he encontrado el nivel de evidencia.

    Lesiones medulares no traumáticas:

    – enfermedades vasculares: isquemia, hemorragia, malformaciones.
    – enfermedades infecciosas: poliomielitis, mielitis transversa por herpes zoster, retrovirus, esquistosomiasis, brucelosis, tbc,…
    – enf inflamatorias: EM, encefalomielitis aguda diseminada postinfecciosa, postvacunal o espontánea.
    – enf neoplásica: tumor primario o metastásico.
    – compromiso medular por hernia discal y degeneración espondiloartrósica.
    – Otras: trast del desarrollo, anomalía de arnold Chiari, siringomielia…

  2. Ricard dijo:

    Tengo entendido que de C4 hacia arriba la respiración queda afectada totalmente y seguramente el paciente requiera de VMI. De C5 hasta L12 la función respiratoria puede quedar alterada, ya que existe una probable parálisis de la musculatura intercostal y abdominal. Y si le sumamos fracturas costales, agravamos la hipoxemia

    En cuanto a la megadosis de corticoides, hay mucha controversia al respecto y muchos servicios de extrahospitalaria no la administran. Os dejo parte del texto en el manual del SUMMA 2015

    “Tratamiento con corticoides: es un tema controvertido y aunque algunos autores ponen en duda su eficacia, otros lo dejan a la decisión del neurocirujano o traumatólogo, y en otros estudios posteriores vuelven a abrir el debate. En el 2002 encontramos una revisión sistemática sobre el tema y en Chrocrane plus 2008, donde se concluye que su uso es beneficioso en las primeras 8 horas. No obstante, tanto la National Association of Emergency Medical Service of Physicians como la Sociedad Española de Paraplejia ya no recomiendan su uso. En nuestro ámbito, su uso será a criterio del médico del equipo, pero en caso de administración, se debe poner conjuntamente una protección gástrica tipo ranitidina y seguir dosis recomendada en NACIS III 9

    • Josu Abecia dijo:

      OK Ricard, gracias por tu comentario.
      No soy un experto en LESIONES MEDULARES
      pero básicamente coincido con lo que dices.
      Un saludo.
      Josu Abecia.

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