CASO 57: mujer de 77 años, malestar general y fiebre

El día 20/11/2.001  a las 20:05 acude una mujer de 77 años por malestar general y fiebre.

Antecedentes personales:

HTA, AC x FA, Ingresada por IC hace 7 años.

IQ en Marzo del 2.005: PRÓTESIS MITRAL por hipertensión pulmonar y disnea NYHA III.

Varias infecciones respiratorias con hiperreactividad bronquial.

Artrosis, dolor en tto con opiáceos transdérmicos.

TTO actual: Sintrom, Furosemida (2-1-0), Diltiazem 120 mg, Simvastatina 20mg, Seretide 50/500 2 inh/12h, Fentanilo 75 mcg/72h.

Convive con una hija en un caserío. Autónoma para casi todas las AVD, deambula con 2 bastones.

Enfermedad actual:

Refiere desde hace una semana malestar general, astenia, sensación de pesadez abdominal con varios vómitos de aspecto bilioso, asociando hoy fiebre (38,5ºC) por lo que ha tomado esta tarde 1 g. de Paracetamol.

Exploración general:

Tª 36,5ºC.  TA 136/74 mmHg.  Fc 78 lpm.   Fr 28 rpm.   SatO2 99%.

Consciente y orientada, bien perfundida e hidratada, taquipnea sin tiraje ni uso de musculatura accesoria, normocoloración mucocutanea, no lesiones cutáneas. C y c:  no IY, no rigidez de nuca ni signos meníngeos.

AC: arrítmica a buena frecuencia, Clic valvular.

AP: crepitantes en base derecha. Roncus dispersos.

Abdomen: blando y depresible sin masas ni megalias, sin dolor ni defensa.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

Puebas complementarias:

– ECG: AC x FA con RVM a 70 lpm. descenso de ST en V5-v6 (similar a previos).

– Rx Tórax: restos metálicos de esternotomía, prótesis mitral, no signos de condensación ni de insuficiencia cardiaca.

– Analítica: GAB: pH 7,52  pCO2 40  pO2 70  SatO2 96%/ Creatinina 1,22/ Glucosa 110/ Urea 73/ Na 130/ K 3,38/ CK y Troponina normales/ Amilasa, FA, GGT,GOT y GPT normales/ Proteina C reactiva 5,2/ Hematies 5.2/ Hb 13,8/ Htc 43,1/ VCM 82,5/ Plaquetas 217/ Leucocitos 11.600 (Ntf 77,6% Lf 11% M 11,9% E 0,1% B 0,4%)/ TºP(INR) 3,14/ TPTA 30,48/ Orina (tira reactiva) normal.

Evolución:

Estando ingresada, por la noche del día de ingreso, la paciente presenta fiebre (38ºC)-> se cursan 2 Hemocultivos y Urocultivo. Se inicia TTo con Amoxicilina/clavulánico 1g/8h. Persiste molestia abdominal con náuseas sin llegar a vomitar -> se realiza Eco Abdominal que resulta normal. Sigue con picos de fiebre que llegan 39ºC acompañados de inquietud con ligera desorientación y dinea de pequeños esfuerzos.

El día 22/11/11 llega el resultado de los 2 hemocultivos: se aíslan algunas colonias de LISTERIA MONOCYTOGENES, sensibles a todos los antibióticos testados: Penicilina (0,12), Amoxicilina/Clavulánico (<=4/2), Gentamicina (<=1), Trimetropin/Sulfametoxazol (<=1/19), Vancomicina (1), Rifampicina (<=0,5), Levofloxacino  (<=1) y Ciprofloxacino (<=1). Las cifras entre paréntesis corresponden a las C.M.I.

Se cambia Amoxi/clav. por Ampicilina 2g/4h+ Gentamicina 70 mg/8h.

Se realiza Ecocardio (transtorácico y transesofágico) -> ENDOCARDITIS por LISTERIA sobre válvula protésica.

A día de hoy (4 de Dic) la paciente sigue ingresada en el H Bidasoa, os mantendré informados.

Cuestiones:

– ¿En qué situaciones se indica la realización de HEMOCULTIVOS? ¿En qué número?

– Si repasáramos los hemocultivos (+) en nuestro hospital, ¿qué gérmenes nos encontraríamos en el listado, como los más frecuentes?

Comentario de J.A.:

La LISTERIOSIS  es una enfermedad rara, con una  incidencia estimada en +/- 0,3 casos por 100.000 habitantes, en Europa.

Listeria monocytogenes es una bacteria grampositiva, intracelular. La infección se adquiere generalmente mediante la ingesta de alimentos contaminados (carnes crudas, verduras, quesos blandos, leche no pasteurizada…). La Listeria es relativamente resistente a la refrigeración, tiene la capacidad de crecer hasta a 4°C. Afecta fundamentalmente a inmunodepromidos, pacientes con enfermedades debilitantes, mayores de 60 años, embarazadas y neonatos. Es frecuente en cirróticos. No obstante, afecta también a inmunocompetentes con una frecuencia no desdeñable. Es una de las principales causas de muerte (28%) por toxinfección alimentaria.

Formas clínicas: (es una gran imitadora)

Listeriosis gastrointestinal no invasiva: suelen limitarse en 2 días (el 10% de la población es portadora asintomática ¿?)

* Listeriosis invasiva:

Enfermedad gestacional y neonatal: puede causar infecciones aparentemente banales en embarazadas que tendrán una importante repercusión clínica en el feto o en el neonato: aborto, muerte fetal intraútero, prematuridad, sepsis y muerte neonatal. Los neonatos pueden adquirir la infección intraútero o intraparto y sufrir sepsis, microabscesos y granulomas diseminados (granulomatosis infantoséptica), infección respiratoria o meningitis que conllevan una mortalidad y una morbilidad importantes.

Bacteriemia: sin foco identificable, que cursa con fiebre, deterioro rápido y a menudo fulminante.

Infección del SNC: meningitis, meningoencefalitis y cerebritis. El diagnóstico puede verse retardado, ya que más del 40% no tienen signos meníngeos en la presentación que suele ser más atípica e insidiosa que en otras meningitis. (las cefalosporinas no son activas).

Endocarditis: muy rara. Se produce disfunción valvular e IC que se suelen resolver con el tto antibiótico incluso en casos que asientan sobre válvula protésica, sin precisar cirugía.

Peritonitis: en pacientes con cirrosis avanzada, la evolución suele ser rápidamente fatal.

-Otras: miocarditis, pericarditis, artritis, osteomielitis, infección de prótesis articular, mielitis y abscesos espinales, neumonía, empiema,…

Tratamiento: no hay estudios prospectivos y controlados que establezcan de forma incuestionable el mejor tratamiento antibiótico. COTRIMOXAZOL y MEROPEM probablemente sean superiores a la combinación estandar de AMPICILINA con GENTAMICINA. Requiere terapia muy prolongada. (Las CEFALOSPORINAS NO son activas).

CASO 101: Mujer de 45 años con MENINGITIS por LISTERIA

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