CASO 59: SHOCK SÉPTICO + IC

El día 7/12/11 a las 3:45 acude una mujer de 79 años por disnea y fiebre.

Antecedentes personales:

-HTA en tto. Ingreso por ICC hace 2 años (FEVI 50%)

Mieloma múltiple estadio III-a controlado en Hematología, ha recibido 8 ciclos de Melfalan/Prednisona/Velcade, el último el día 11/11/11 (dentro de ensayo clínico).

-TTO actual: AAS 100 mg/día. Omeprazol 20 mg/día. Carvedilol 6,25 mg/día. Enalapril 5 mg/día. Furosemida 40 mg/día.

Enfermedad actual:

Desde hace 4 días refiere tos con expectoración dificultosa por falta de fuerza y disnea de mínimos esfuerzos. Asocia desde ayer fiebre de 38ºC. No oliguria, aumento de edemas, ortopnea ni dolor torácico.

Exploración general:

Tª 37,8ºC.   TA 99/54 mmHg.   Fc 149 lpm   Fr 32 rpm.  SatO2 86%

Afectada, consciente y orientada, sequedad de piel y mucosas, mal perfundida con relleno capilar > 2 segundos, sudorosa,  taquipneica con importante trabajo respiratorio, palidez de piel y mucosas.

Cabeza y cuello: IY +/+++, no signos meningeos.

AC: taquicardica.

AP: hipoventilación generalizada con crepitantes bilaterales.

Abdomen: anodino.

EEII: edemas distales con fóvea.

Pruebas complementarias:

ECG: Taquicardia rítmica a 149 x´con BRIHH (ya conocido)

Rx Tórax: Cardiomegalia con signos de IC: redistribución vascular, cisuras engrosadas y derrame pleural izquierdo.

Analítica:

*GAB: pH 7,51  pCO2 34  pO2 47  Bicarbonato 27,1  SatO2 87%

*Bioquímica: Creatinina 1,39/ Glucosa 187/ Urea 56/ Na 130/ K 3,27/ Troponina T -US 89,8/ PROBNP 24.251/ CK 59/ GPT 12/ Lactato 22

*Hemograma: Hematíes 2.9/ Hb 10,3/ Htc 31,1/ VCM 109,2/ Plaquetas 135/ Leucocitos 6.700 (Ntf 89,8% Lf 4,6% M 5,5% E 0,1%)

* Se cursan 2 Hemocultivos y Antigenuria (Neumococo y Legionela)

Reflexión: es evidente que nuestra paciente tiene un problema importante: Fiebre por probable infección respiratoria + Insuficiencia cardiaca. Taquicardica + taquipnea con trabajo respiratorio + hipotensión con signos de mala perfusión + Insuficiencia respiratoria severa (con alcalosis respiratoria) + Insuficiencia renal + Anemia macrocítica + Rx tórax con signos de IC + IY.

No es fácil. El shock séptico pide volumen (Suero Fisiológico) y la IC pide diuréticos. Los dos piden inotropos.

Tratamiento recibido en urgencias:

– O2 en ventimax al 50%  -> SatO2 95%

– Paracetamol 1 g IV.

– Furosemida 2 amp IV -> control de diuresis -> anuria.

– Digoxina 2 amp IV.

– Dopamina (5 amp en 500 cc de Suero Glucosado al 5%) a 14 ml/hora subiendo progresivamente hasta 24 ml/h.

– Ceftazidima 1g IV + Tobramicina 100 mg IV.

A las 07:55 se traslada en ambulancia medicalizada a UCI-H.Donostia. Tª 36,4ºC. TA 122/98 mmHg. Fc 153 lpm. Fr 28 rpm. SatO2 94% (FiO2 0,5).

Diagnóstico: Shock de origen mixto séptico-cardiogénico secundario a infección respiratoria en paciente inmunodeprimida (Mieloma múltiple estadio III-a).

En UCI: se coge una vía subclavia (PVC 12); se añade NORADRENALINA y Furosemida -> diuresis 100 ml

El día 9/12/11 a las 7:31  se administra Haloperidol por cuadro de agitación y desorientación.

El día 9/12/11 a las 23h taquicardia, hipertensión y mala mecánica respiratoria -> se retira la perfusión de Dopamina y se administran 2 amp de  Amiodarona + 2 amp de Furosemida + Nitroglicerina en perfusión que se retira por hipotensión.

Comentario:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) = presencia de 2 o más de las siguientes condiciones: Tª >38,5ºC, o <35ºC / Fc>90 lpm / Fr>20 rpm, o pCO2<32 mmHg / Leucocitosis > 12.000, o <4.000, o >10% de cayados.

SEPSIS = SRIS causado por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración.

SHOCK SÉPTICO: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposición de líquidos (al menos 500 0 1.000 ml de SF) y que se presenta con hipoperfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) y/o disfunción de órganos. En dicha situación se indica la NORADRENALINA.

El aumento de LACTATO es consecuencia de la metabolización anaerobia de la glucosa por mala perfusión.

La PROCALCITONINA > 2, orienta a una infección bacteriana.

La administración precoz de antibioticoterapia adecuada mejora el pronóstico pero la estabilización del paciente es prioritaria. Las dos acciones pueden ir parejas pero lo primero es lo primero.

* El cultivo de los hemocultivos fué (-) pero en orina el AgNEUMOCOCO fue (+).

* Coincidiendo con este caso y con el CASO 58: Neumonía sin fiebre atendimos estos días a un adulto joven con fiebre alta y severa alteración de nivel de conciencia que resultó ser una meningitis por neumococo. El paciente sigue en UCI. En este caso se indica además la administración de DEXAMETASONA.

* Cambiando de tercio os dejo con “Oh Fortuna” de los Carmina Burana del compositor, alemán, Carl Orff:

Traducción de la letra de la composición (en latín, siglo XII):  “Oh Fortuna, como la luna variable de estado, siempre creces o decreces. ¡Qué vida tan detestable! ahora oprimes después alivias como un juego, a la pobreza y al poder derrites como al hielo.
Suerte monstruosa y vacía, tu rueda gira, perversa, la salud es vana, siempre se difumina, sombriá y velada también a mi me mortificas; ahora en el juego llevo mi espalda desnuda por tu villanía.
La Suerte en la salud y en la virtud está contra mí, me empuja y me lastra, siempre esclavizado. En esta hora, sin tardanza, toca las cuerdas vibrantes, porque la Suerte derriba al fuerte, llorad todos conmigo.”

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