CASO 60: SHOCK ANAFILÁCTICO?

Preámbulo: hoy día 17 de diciembre se ha realizado el examen para acceder a una plaza de F.E. MÉDICO DE FAMILIA E.A.P/ OSAKIDETZA. Una de las preguntas era la siguiente:

* Varón de 17 años que acude a nuestro centro de salud con una reacción anafiláctica tras una picadura de avispa, manteniendo las constantes hemodinámicas estables. Respecto a la actitud terapéutica, señale la respuesta incorrecta:

a) Administración de adrenalina intravenosa 1/10.000 por su mayor rapidez de acción

b) Administrar adrenalina al 1/1.000 por vía subcutánea o intramuscular

c) Añadir corticoides para prevenir una reacción retardada

d) Dar una dosis adicional de adrenalina en el lugar de la picadura

Al final del caso os digo la respuesta catalogada como correcta.

CASO 60: el día 3/Agosto/2.000 acude un varón de 35 años por episodio de pérdida de conciencia e hipotensión.

Antecedentes personales:

En el año 1.995 tras tomar Aspirina presentó un episodio de picores palmo-plantares con mareo y cefalea por lo que se le realizó un estudio alergológico con intradermorreacción y Prick, con analgésicos que fue completamente negativo descartándose así una reacción adversa con base inmuno-alérgica; en las pruebas de provocación oral con Aspirina presentó una reacción adversa muy discreta consistente en cefalea y prurito palmar, tolerando posteriormente dosis superiores de Aspirina.

Hace 2 meses episodio de eritema y prurito palmar, de rápida diseminación por el resto del cuerpo que se acompañó de mareo y cedió en pocos segundos sin ningún desencadenante aparente (ni alimentos, ni fármacos, ni de contacto).

Resto de antecedentes sin interés.

Enfermedad actual:

Inmediatamente después de levantarse por la mañana, estando todavía acostado, nota el paciente sensación de picor en ambas manos junto a la aparición de eritema palmar que posteriormente se extiende a todo el cuerpo, seguido de pérdida de conciencia con relajación de esfínteres y emisión de espuma por la boca, sin presentar movimientos anormales. No refiere ningún desencadenante claro (ni alimentos, ni medicaciones…).

Exploración general:

TA 50/30 mmHg.  Fc 100 lpm. Se encuentra estuporoso aunque responde a estímulos verbales. Presenta signos de mala perfusión periférica con acrocianosis, pulsos periféricos muy débiles. Cabeza y cuello normales. ACP: normales. Abdomen y EEII: sin alteraciones. No presenta lesiones dérmicas ni dermografismo positivo.  Resto de la exploración sin interés.

Pruebas complementarias:

– ECG: ritmo sinusal con trastornos difusos de la repolarización.

– Rx Tórax: sin alteraciones valorables.

– Analítica: GAB -> pH 7,27; pO2 42,6; pCO2 42,2; Bicarbonato 19; EB – 7,6; SatO2 71,4%.  Hemograma -> serie roja normal, Leucocitos 13.000 (C 2%; Nf 82%; L 13%; M 2%; E 1%). Plaquetas y coagulación normales. Bioquímica -> Glucosa, creatinina, urea, iones, amilasa, transaminasas y CK normales.

Evolución:

Esta situación de hipotensión severa con signos de hipoperfusión periférica y acidosis metabólica junto a insuficiencia respiratoria y deterioro de nivel de conciencia se mantuvo aproximadamente 2 horas durante las cuales se administraron 2.500 cc de suero fisiológico por vía intravenosa. Tras recobrar cifras normales de TA el paciente se encontraba consciente, orientado, la exploración física era normal y recordaba todo lo que le había pasado hasta el momento que perdió el conocimiento.

Comentario: esta es una transcripción literal de la historia clínica de hace más de 10 años. Se echa de menos el empleo de la ADRENALINA en urgencias. La pregunta del preámbulo me la traído a la mente (RESPUESTA : es incorrecta la administración de adrenalina intravenosa 1/10.000 por su mayor rapidez de acción).

La ausencia de un desencadenante de semejante descalabro hizo que el paciente fuera estudiado exhaustivamente. En el estudio inicial que se le realizó presentaba como dato más característico un aumento de la HISTAMINA en la orina de 24h : 1.277 ug/24h (normal hasta 172), siendo los valores de las catecolaminas y del 5-Hidroxi-indalacético normales. La Punción-biopsia de médula ósea confirmó que se trataba de una MASTOCITOSIS SISTÉMICA.

Este caso fue publicado en la revista Emergencias en Enero del 2.004: “Mastocitosis: una causa rara de síncope

El día 28/09/2.011 me tocó atender al paciente por presentar de forma brusca malestar general, picor palmar seguido de eritema generalizado y sensación de estorbo en la garganta. Siguiendo las instrucciones de la Unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y Cajal el paciente se ha tomado 6 mg de Polaramine y 10 mg de Urbason por vía oral. El paciente mantiene buenas constantes TA 157/87 mmHg.  Fc 92 lpm. SatO2 100%. Eritema cutáneo generalizado “rojo como un tomate”, tembloroso, muy angustiado. Saca del bolsillo una jeringa cargada con 0,3 ml de adrenalina al 1/1.000 y me entrega un Pendrive con su historial clínico y con recomendaciones para su tratamiento en caso de urgencia. “Así da gusto”. Básicamente el tto es el mismo que el de urticaria/angioedema/anafilaxia -> antihistamínicos/corticoides/adrenalina. Se solicita Triptasa e Histamina en sangre. Se administran Urbason 70 mg IV y Ranitidina 300 mg IV. No se llega a administrar Adrenalina al ser su evolución favorable, al cabo de unos minutos su color de piel se normaliza y tras unas horas en observación es dado de alta con su tto de base: Cromoglicato sódico y Citericina.

No es lo mismo la presencia aislada de habones pruriginosos en la piel que en general se autolimitan (URTICARIA) que un eritema generalizado acompañado de mareo por hipotensión, Shock; insuficiencia respiratoria por broncoespasmo o la presencia de estridor por edema laríngeo (ANAFILAXIA).

ADRENALINA anafilaxia La ADRENALINA (en latín ad- renes = al lado del riñón) también conocida como Epinefrina (en griego epinephros = arriba del riñón) es un agonista no-selectivo de todos los receptores adrenérgicos: alfa (vasoconstricción) y beta 1 (efecto cronotrópico e inotrópico positivo), beta 2 (broncodilatación). Las arterias coronarias tienen solamente receptores β2, que causan la vasodilatación en la presencia de adrenalina. Es el activador más potente de los receptores alfa, de 2 a 10 veces más activa que la noradrenalina y más de 100 veces más potente que el isoproterenol. Es por eso que se indica en el Shock anafiláctico. Además inhibe la liberación adicional de mediadores de los mastocitos y basófilos, atenuando así la severidad de la reacción cuando la adrenalina se administra precozmente.

Nota añadida: ver en los comentarios enlaces con información más exhaustiva sobre la ANAFILAXIA.

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2 respuestas a CASO 60: SHOCK ANAFILÁCTICO?

  1. idoiaalcorta dijo:

    Muy interesante y, la verdad, yo no hubiera acertado a la pregunta del examen porque no tenía ni idea de lo de la adrenalina en el punto de la picadura…Hace poco hicimos una entrada con este tema en el Cosas del PAC (http://atencioncontinuada.blogspot.com/2011/11/anafilaxia.html), no sin antes darle muchas vueltas, porque en los últimos tiempos han cambiado las recomendaciones para el manejo de esta situaciones y la utilización de adrenalina se recomienda ahora antes de llegar a la situación de shock. La verdad, es que a nosotras nos cuesta dar ese paso…¿cómo lo veis desde el hospital? ¿utilizáis la adrenalina según esos criterios?

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Idoia: comparto tu comentario; yo tampoco “tenía ni idea de lo de la adrenalina en el punto de la picadura” ni lo he encontrado en un rastreo superficial (http://www.semes.org/revista/vol21_3/11.pdf). Tu sabes bien que no siempre nuestra actuación se basa en “las pruebas” (Medicina Basada en la Evidencia), es frecuente justificarnos en base a: la eminencia, la vehemencia, la elocuencia, la providencia, la confianza, “el porque sí”, el nerviosismo, el miedo, etc, etc.
      Afortunadamente hay gente seria que al detectar riesgo grave de anafilaxia en un paciente le entrega un Kit con Adrenalina para inyectárselo por vía intramuscular en caso de signos de alarma.
      Ese mismo rigor debiera de ser tenido en cuenta por los tribunales evaluadores de la OPEs. Sus preguntas / respuestas se deben de ajustar a determinados niveles de evidencia.
      Y es que eso de la MBE está todavía en fase de impregnación.

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