CASO 61: mujer de 48 años en coma

El día 30/12/2.011 a las 15:08 acude una mujer de 48 años en coma.

Antecedentes personales: sin interés. No tto habitual.

Enfermedad actual:  acude traída en ambulancia, acompañada por médico de AP que refiere que le han encontrado caída en la bañera inconsciente; le ha administrado Diazepam IV por convulsiones.

Exploración general:  TA 118/66 mmHg    Fc 90 lpm    SatO2 93%. Inconsciente. Glasgow 4/15. Reflejo corneal abolido. Movimientos convulsivos tónicos en decorticación.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 89 lpm.  Analítica: sin alteraciones valorables.

TAC CEREBRAL (realizado sin contraste IV):

Cuestiones:

– En situaciones de COMA (palabra derivada de κωμα = sueño profundo) es importante cuantificar el nivel de inconsciencia. La escala de Glasgow (GCS) es un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE); también nos sirve en otras circunstancias. Todos la conocemos, “si pero no”; en la historia de nuestra paciente ¿qué no cuadra al respecto de la escala de Glasgow?.

– ¿Qué puntuación en la escala de Glasgow indica la intubación?

– Interpretar una TAC tiene su dificultad, la mayoría de las veces copiamos el informe del radiólogo sin ver las imágenes. Esta vez os voy a retrasar el informe -> ¿ cuál es el diagnóstico?

* El padre de la paciente se culpabilizaba a si mismo por el tiempo perdido; es muy poco probable que un paciente con tanta sangre en el cerebro como la que se muestra en la TAC tenga posibilidades de salir para adelante. (la paciente falleció al cabo de unos días)

(Nota añadida el día 7/1/12): Informe de la TAC: lesión redondeada, isodensa de 30 mm de diámetro situada a nivel de las cisternas supraselares, con una zona periférica hiperdensa e hiperdensidad a nivel de las cisternas de la base, sistema ventricular y surcos cerebrales, con desplazamiento de las estructuras de la linea media. La imagen es sugestiva de corresponder a un ANEURISMA de la arteria COMUNICANTE ANTERIOR con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA y VENTRICULAR.

Casos similares:

Caso 45: mujer de 52 años con cefalea y vómitos por HSA 

CASO 94: Síncope de esfuerzo en varón de 49 años: HSA y hematoma sobre el cuepro calloso

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“Ave María” de Frank Schubert:  “Ave maria. Mater dei. Ora pro nobis peccatoribus. Nunc et in hora mortis nostrae.”

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4 respuestas a CASO 61: mujer de 48 años en coma

  1. MJA dijo:

    Respuesta del caso 61, es una mujer joven sin antecedentes de interés con una pérdida de conciencia según parece debida a una hemorragia intracraneal por las imagenes del TAC craneal ya que la sangre invade los ventriculos cerebrales y el espacio subaracnoideo. Podría ser una hemorragia subaracnoidea espontánea por una rotura de aneurisma cerebral. El pronóstico suele depender de la extensión hemorrágica y de los síntomas iniciales, en este caso sería malo.
    Escala de Glasgow: O1, M3, V1. (El reflejo corneal abolido bilateral nos indica coma muy profundo).

    La intubación endotraqueal está indicada en:
    1. Parada cardiorespiratoria
    2. Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea
    3. TCE con Glasgow menor de 8
    4. Insuficiencia respiratoria. FR menor a 10 rpm o más de 30 rpm.
    5 . Disminución del nivel de conciencia con Glasgow menor de 8, descartando causas reversibles como una hipoglucemia o una sobredosis de opiáceos.

  2. FI dijo:

    1) ¿qué no cuadra al respecto de la escala de Glasgow?
    -Apertura ocular, no responde . 1 punto
    -Respuesta verbal, no responde. 1 punto
    -Respuesta motora, postura de decorticación (en flexión), 3 puntos
    Glasgow total: 5/15 y no 4/15 (Si esta realizando movimientos de decorticación en la Escala de Glasgow le corresponde 3 puntos y en este caso se le está otorgando 2 puntos por postura en extensión de descerebración.)

    DIFERENTES ESCALAS DE GLASGOW.
    * Escala Glasgow-(Escala de coma); cuantificación del nivel de conciencia después de una lesión cerebral traumatica.
    * Escala Glasgow-(Escala Pronostica); permite realizar una evaluación muy general del funcionamiento general de la persona que sufrió una lesión en la cabeza.
    * Escala Glasgow-(sistema de puntaje para pancreatitis); sistema prónostico que utiliza los datos recogidos durante las primeras 48hs siguientes a la admisión para la pancreatitis. Aplicable tanto para la pancreatitis biliar como alcohólica.
    * Glasgow-(puntaje Glasgow para alcohólica hepatitis(GAHS)); predicción de la evolución de la hepatitis alcohólica. Califica si presenta beneficios el uso de corticoesteroides o no.
    * 7 puntos de Glasgow -Este sistema es complementario de la regla del ABCDE puesto que hace un mayor hincapié en el concepto de los cambios que se pueden observar en una lesión de la piel. Permite detectar algunos melanomas que no cumplen la regla del ABCDE por lo que deberían utilizarse ambos sistemas.

    2) ¿Qué puntuación en la escala de Glasgow indica la intubación?:
    TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimacion inmediata.

    3) ¿ cuál es el diagnóstico?:
    * Hemorragia masiva; que abarca sistema ventricular, las cisternas de la base y el IV ventrículo. Podría ser la causa la rotura de un aneurisma?¿
    * MTS / Tumor
    * Meningioma
    Ultimas 2 opciones habría que hacer contraste para diferenciarlo.

    • shirlaine dijo:

      yo pienso que puede ser meningioma o mts o tumor que sangro y produjo la hemorragia sub aracnoidea

      • Hola Shirlaine: el MENINGIOMA es un tumor cerebral usualmente benigno. Se presenta en el tejido aracnoideo de las meninges y se adhiere a la duramadre, es de crecimiento lento. Es el tumor primario más común del sistema nervioso central. Su localización suele ser periférica, extraxial.

        Las imágenes de la TC son sugestivas de corresponder a un ANEURISMA de la arteria COMUNICANTE ANTERIOR con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA y VENTRICULAR..

        La paciente falleció y no se le realizó autopsia.

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