CASO 62: NEUMOTÓRAX en varón de 71 años

El día 4 de enero del 2.012 acude un varón de 71 años remitido desde consulta de cardiología por neumotórax.

Antecedentes personales:  Exfumador desde hace 8 años (acumulado 70 p/año).  Dislipemia en tto. Controlado en CCEE de cardiología por alteraciones en ECG, Cateterismo: coronarias normales, milking severo de DA. TTO actual: Verapamilo80 mg/8h; AAS 100 mg/día; Omeprazol 20 mg/día; Atorvastatina 20 mg/día.

Enfermedad actual: hallazgo casual de neumotórax derecho durante una revisión de Cardiología al apreciarse hipoventilación derecha. El paciente refiere hace 8 días de forma brusca episodio de dolor centrotorácico que cedió al cabo de unos 2 días. Refiere también esta semana tos, expectoración purulenta y disnea de esfuerzo sin fiebre.

Exploración general: Tª 36ºC.  TA 213/98 mmHg.  Fc 79 lpm.  Fr 20 rpm.  SatO2 94%.  Buen estado general. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. No IY. Coloración normal. AC: rítmico sin soplos.  AP: hipoventilación de hemitórax derecho.  Abdomen y EE: sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

ECG: RS a 80 x´, HVI, con T (-) en cara anterolateral; (similar a previos)

Analítica: sin alteraciones valorables.

Rx Tórax inicial: Neumotórax derecho.(ver al inicio)

Tratamiento recibido en urgencias:

O2 en Ventimax al 31%. Sedoanalgesia con Midazolam y Fentanilo IV

Punción – aspiración con catéter  fino (Pleurecath) de 1.600 cc de aire. Se realiza Rx de control: reexpansión casi completa, persistiendo neumotórax apical. (Catéter marcado con una flecha verde):

El paciente queda ingresado, permanece asintomático en todo momento salvo dolor en la zona de punción y de contacto con el catéter. Rx de control a las 24h (día 05/01/12) con el catéter cerrado: neumotórax derecho total:

Traslado a Cirugía Torácica con válvula de Heimlich conectada al catéter. Allí se conecta a Pleur-Evac con aspiración, presentando fuga continua.

El día 8 se decide punción con tubo grueso (marcado con una flecha verde) y aspiración con Pleurevac

Comentario: es muy frecuente solicitar Rx de Tórax (RxT) en espiración forzada ante la sospecha de Neumotórax (Nx). No es necesario. La decisión de aspirar o no un Nx viene determinada por su tamaño, su etiología y el comportamiento clínico (estabilidad). En el caso de los Nx espontáneos se considera, en una Rx de Tórax AP en inspiración, la medida de separación entre la pleura parietal y la visceral a la altura media del pulmón, si ésta es mayor de 2 cm: es candidato a punción-aspiración, seguido inmediatamente de control radiológico. Ingreso en observación: Reposo, O2 al 35 % y analgesia IV. Después de 6 horas con el catéter cerrado, se realizará nueva RxT :

1)  Si se controlan los síntomas, y la Rx T no muestra aumento del Nx, se retira el catéter -> alta y cita para la consulta externa de Cirugía Torácica.

2) Si en el control de las 6 horas hay Nx igual o mayor, se traslada a  Cirugía Torácica, abriendo el catéter y conectándolo a válvula de Heimlich. No se conectará aspiración continua, hasta pasadas 24 horas; de esta manera, disminuye la posibilidad de edema exvacuo y evitamos el Neumotórax a tensión.

VER PROTOCOLO de NEUMOTÓRAX H Donostia (hacer clic para ir al enlace).

Cuestiones:

– Tipos/clasificación de los Neumotorax.

– ¿Cómo se define el neumotórax a tensión?

– ¿Por qué el pulmón de nuestro paciente no se mantiene reexpandido? (ver en comentarios el informe de TAC TORÁCICO)

.

* Y por aquello de que nuestro paciente presenta una fuga os dejo con “Toccata & fugue in d minor” de Johann Sebastian BACH:

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3 respuestas a CASO 62: NEUMOTÓRAX en varón de 71 años

  1. TAC TORÁCICO realizado el día 11/01/2012, para planificar intervención: Importante neumotórax derecho que desplaza el mediastino al hemitórax contralateral. Tubo endotorácico localizado en región posterior. Enfisema centrolubulillar y paraseptal bilateral de predominio en ambos lóbulos superiores. En región apical del LSD se observan varias bullas de unos 2 cm. En segmento posterior de LSD, en región paramediastínica, se observa una bulla de unos 3 cm. Bulla de 2,4 cm en región paramediastínica de LSI. Atelectasia de LM.

  2. MJA dijo:

    El neumotórax se clasifica en:

    1. Neumotórax espontáneo, se produce sin que haya traumatismo previo torácico. Puede ser primario, si se produce sin patología pulmonar subyacente (chico joven y fumador), y secundario si se produce asociada a patología pulmonar (obstructiva (EPOC), intersticial, infecciosa…).
    2. Neumotórax traumático o adquirido, se produce tras traumatismos torácicos penetrantes y no penetrantes. Puede presentarse como hemoneumotórax y se colocaría un tubo torácico en la parte superior para evacuar el aire y un tubo torácico en la parte inferior para evacuar la sangre. El neumotórax yatrógeno también es causado por mecanismo traumático, tras poner catéteres intravenosos centrales, toracocentesis…
    3. Neumotórax a tensión (es una urgencia médica), se caracteriza por tener presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio y la ventilación estará comprometida, presentando un riesgo vital, ya que la presión positiva se trasmite al mediastino y se produce un descenso del retorno venoso al corazón y un gasto cardíaco reducido. Los neumotórax a tensión suelen presentarse en la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación.

    * ¿ Por qué el pulmón no se mantuvo reexpandido?
    El tratamiento que se le realizó en cirugía torácica con conexión a Pleur-Evac con aspiración, presentando fuga continua y tras punción posterior con tubo grueso y aspiración con Pleurevac, y ver que en el TAC posterior se mantiene neumotórax derecho que desplaza el mediastino al hemitórax contralateral siendo irreductible a pesar del drenaje y precisar intervención quirúrgica. Creo que el enfisema paraseptal bilateral sería la causa de mantenerse el neumotórax, junto con las diferentes bullas y la atelectasia de LM sería por compresión extrínseca del bronquio por el neumotórax y el tratamiento es quirúrgico.

  3. NGV dijo:

    El neumotórax definido por la presencia de aire en la cavidad pleural se clasifica de la siguiente manera:

    1. Neumotórax espontáneo:
    1.1. Primario
    1.2. Secundario:
    a) Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC, Fibrosis quística, Asma bronquial).
    b) Infección (TBC, Neumonía por Pneumocystis carinii, Neumonías necrotizantes, Infecciones fúngicas).
    c) Enfermedad pulmonar intersticial (Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, Histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis).
    d) Enf. del tejido conectivo (AR, EA, PM y DM, Esclerodermia, Sd. Marfan, Sd. de Ehlers-Danlos).
    e) Neoplasia (Ca. Pulmón, Metástasis)
    f) Otras: Infarto pulmonar, Inhalación de sustancias (drogas como cocaína o marihuana), Endometriosis torácica (neumotórax catamineal).

    2. Neumotórax adquirido:

    2.1. Yatrogénico:
    a) Procedimientos invasivos
    b) Barotrauma
    2.2. Traumático:
    a) Abierto (herida penetrante)
    b) Cerrado (contusión torácica)

    * NEUMOTÓRAX A TENSIÓN o hipertensivo es aquel que ocurre como consecuencia de la entrada de aire en la cavidad pleural sin salida del mismo. Este mecanismo valvular unidireccional provoca un incremento progresivo y continuo de la presión intrapleural produciendo un colapso pulmonar completo ipsilateral, acompañado de desplazamiento mediastínico contralateral, reduciendo secundariamente el retorno venoso y disminuyendo el gasto cardiaco dando lugar a fallo tanto hemodinámico como ventilatorio. Este cuadro de diagnóstico clínico, que no precisa confirmación radiológica ante su sospecha, requiere tratamiento urgente.

    *¿Por qué no se mantiene la reexpansión pulmonar en nuestro paciente?
    Como se comprobó posteriormente existía una fuga aérea que ante el pinzamiento del catéter permitía la acumulación de aire en la cavidad pleural, que impedía la reexpansión completa del neumotórax de nuestro paciente, que teniendo en cuenta los hallazgos del TAC posterior podría estar en relación con las bullas que se mencionan en el mismo.

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