CASO 63: mujer de 45 años con vómitos persistentes.

Antecedentes personales (resumen):

– HTA y Dislipemia en tto médico.

– A los 35 años de edad accidente de tráfico con TCE , ingreso en CMI y tto rehabilitador durante un año.  Seguimiento en la Unidad de Dolor desde hace 7 años por “artrosis cervical”, bajo tratamiento  con parches transdérmicos de mórficos desde entonces.

– Diagnosticada en 1986 de PSICOSIS ESQUIZOAFECTIVA (trastorno bipolar), con varios ingresos en Sº de Psiquiatría, el último  de ellos en Marzo de 2010. Se inició tto con Valproato y Olanzapina. Seguimiento en CSM cada mes y medio.

–  Ingresada en Noviembre de 2.006 por estenosis péptica esofágica, sometida a dilataciones esofágicas y finalmente en Enero de 2006 intervenida quirúrgicamente  de HERNIA de HIATO mediante funduplicatura de Toppet.

– Fumadora de 1 paquete al día hasta hace  dos años, actualmente 4 cig/día. No bebedora.

– Vive con su esposo y una hija de 7 años.

– Tratamiento habitual:  Enalapril 5 mg/24h; Simvastatina 40 mg/24h; Opiren flash/24h; Depakine Crono 500 mg/12h; Zyprexa 10 mg/12h; Sertralina 50 mg/24h; Diazepam 5 mg/12h; Transtec 1 parche cada 3 días; Nolotil 2 caps/8h.

Enfermedad actual (resumen):

* El día 20 de diciembre del 2.011 a las 18:02 acude a urgencias una mujer de 45 años que refiere desde hace 5 días dolor abdominal generalizado acompañado de vómitos alimenticios de repetición, sin fiebre ni cambios en el ritmo intestinal. Exploración anodina. Analítica: Creatinina 1,7/ Urea 84/ Na 130/ K 5,52/ Glucosa, Amilasa, GPT, Hemograma: serie roja, blanca, plaquetas y coagulación: normales. Se administra sueroterapia IV, Primperan IV y Nolotil IV. Pasa la noche en observación. Durante su estancia, la paciente permanece asintomática, se inicia tolerancia oral a las 8:30 que es bien tolerada. Se repite analítica con Creatinina 1,56. Se aconseja retirar Enalapril y se le da de alta con hoja de recomendaciones dietéticas. Control por su médico de cabecera.

* El día 31 de Diciembre a las 14:36 acude nuevamente por persistencia de los vómitos y epigastralgia por lo que en estos días no ha tomado su medicación. Exploración sin hallazgos de interés. Analítica sin cambios. Se administra Primperan IV, Omeprazol IV y Sueroterapia IV. La paciente refiere encontrarse muy mal y pide “por favor” que le dejemos ingresada. Se le indica la necesidad de valoración por Psiquiatría (traslado a H. Donostia) y la rechaza. Su marido insiste en que no se trata de un problema psíquico sino orgánico (en referencia a los vómitos). Se inicia tolerancia oral. A las 20:15 vomita el agua ingerida. Se decide ingreso a cargo de Medicina interna. Ecografía abdominal sin alteraciones significativas. Gastroscopia: estenosis relativa de aspecto péptico que impide el paso del endoscopio a 30 cm de arcada dentaria. Por debajo de la estenosis el esófago presenta un aspecto traqueificado (anillos concéntricos). Alta el día 5 de Enero del 2.012 con Omeprazol a dosis altas.

*El día 8 de Enero del 2.012 acude a las 2:46 por los mismos síntomas: vómitos y dolor abdominal. Analítica: Creatinina 2,25/ Urea 60/ Na 147/ K 3,14 . Pasa la noche en observación. A las 10:21 se decide ingreso ante la persistencia de los vómitos y la agudización de su insuficiencia renal. Dada de alta el día 11 de Enero , control en Centro de Salud Mental de Irún.

*El día 12 de Enero a las 13:28 acude a Urgencias del H. Donostia por cuadro presincopal tras toma de medicación hipotensora.La paciente llega caminado al box de exploración, se encuentra asintomática y solicita irse a Irún abandonando el servicio.

*El día 12 de Enero a las 15:51 acude Urgencias del H Bidasoa por episodios autolimitados de mareo en probable relación a debilidad y adelgazamiento secundarios. A la exploración: lenguaje en ocasiones algo incoherente con episodios de marcada agresividad y en momentos puntuales enfrentamiento con el personal (descompensación de su patología psiquiátrica de base??). Dada de alta a las 19:14.

*Ese mismo día 12 acude a las 22:45: refiere tener miedo y quiere quedarse ingresada en el Hospital. Durante la anamnesis, la paciente se pone a discutir con el marido y le dice a éste que se vaya fuera. La paciente exige quedarse en el hospital porque tiene miedo en casa… en ese momento se pone agresiva y nos dice que nos va a denunciar. Llamamos a Seguridad. El marido se pone también agresivo con amenazas  varias por lo que se decide llamar a la Ertzantza. A la llegada de la policía la paciente está calmada y decide marcharse a otro centro.

*Esa misma noche: día 13 a las 2:44  acude nuevamente traída en ambulancia porque dice encontrase sola y que sólo quiere dormir en el hospital. Se disculpa de su comportamiento anterior. No se queja de nada. Se realiza interconsulta con Psiquiatría del H Donostia (por teléfono): el psiquiatra de guardia difiere el problema: “que acuda mañana al Centro de Salud Mental”. Se le llama al “Jefe de la guardia” para comunicarle el comportamiento y la actitud de la paciente, su agresividad y la de su marido. La paciente pasa la noche en el hospital y es dada de alta a las 11:58.

*El día 13 de Enero por la tarde, es llevada a Urgencias del H. Donostia bajo contención mecánica por episodio de agitación psicomotora con hetero-agresividad en un autobús. La paciente refiere ideación delirante. 3 días con insomnio total. A la exploración: consciente y parcialmente desorientada. Desorganización conductual. Verborrea, cierta disgregación del pensamiento. No aparente ideación delirante. Impulsividad.   Tratamiento en urgencias: 1 amp de Olanzapina IM. Juicio diagnóstico: T. esquizoafectivo. Episodio actual maníaco. -> Ingreso INVOLUNTARIO en Psiquiatría.

Informe de evolutivo por enfermería del Sº de Psiquiatría:  Día 13/01/12:  llega contenida, se le contiene de 3 puntos. Esta desorganizada, disfórica. Nos planteamos contenerle las dos manos porque no deja de tocar el timbre, lo poco que cena lo ha vomitado. Día 14/01/12 : alterada, irritable, le cuesta conciliar el sueño. Desayuna correctamente y se medica sin problemas. Se retira sujeción mecánica. Para la comida se autoriza salir al comedor con el resto de pacientes. Posteriormente se le lleva a su habitación y se le llama la atención por insultar a una auxiliar y que de ella depende salir para fumar. Recibe visita de su marido que muestra preocupación por las patologías orgánicas de su mujer. A última hora quiere irse de alta y amenaza con no entrar en la habitación. Día 15/01/12: a primera hora de la noche decidida a marcharse, se niega a acostarse enfrentándose y agrediendo al personal. Colocamos sujeción mecánica 5 puntos. Duerme toda la noche. Al mediodía demandante, desorganizada. Se le retiran del bolso que tenía en el armario, 2 mecheros. Tiramos el tabaco que tenía recogido ya que ayer lo tuvo en la vagina. No ha comido porque empieza a hacer aspavientos para vomitar.

Comentario: ocurre a veces que en Urgencias no sabemos (hablo de mi) manejar adecuadamente los problemas derivados de la enfermedad mental. En el caso presentado se daban varios factores de confusión:

– La reiteración en las visitas a urgencias crea entre nosotros cierta animadversión.

– La paciente se negaba a ir a Psiquiatría.

– El psiquiatra de guardia tampoco la quería.

– Los vómitos le impedían tomar la medicación y día a día iba empeorando.

– El marido (entorno familiar) no aceptaba la situación y prefería entenderlo como un problema orgánico. En parte, la realización de pruebas complementarias (eco, endoscopia..) reforzaban su posicionamiento pero “no le acertaban”. En uno de los episodios en los que me vi implicado intentaba trasmitirle que el cerebro es también una víscera, un órgano de funciones complejas, pero eso generó aun más agresividad por su parte.

– Al final la “alteración del orden público” decidió el INGRESO INVOLUNTARIO.

*DSM IV TR: El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersDSM) de Asociación Americana de Psiquiatría contiene una clasificación de los trastornos mentales y proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. La edición vigente es la cuarta (DSM-IV-TR), texto revisado. Ya se ha publicado un calendario de investigación para la publicación del DSM-V, que, al igual que el DSM-IV, provoca controversia entre los profesionales en cuanto a su uso diagnóstico.

*(295.70) Trastorno esquizoafectivo  encuadrado en : Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

La CIE-10 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión: (F25.0) Trastorno esquizoafectivo, tipo maníaco.

* Por último reseñar el intenso sufrimiento del paciente pisquiátrico debido a la falta de control de su mente. Ese sufrimiento se trasforma a veces en agresividad hacia el personal que le atiende y el conflicto consiguiente suele ser difícil de manejar.

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3 respuestas a CASO 63: mujer de 45 años con vómitos persistentes.

  1. ION K IRIBAR dijo:

    Más allá de los posibles tratamientos para el cuadro de agitación psicomotriz: Haloperidol, Largactil, Sinogan, … Yo sí tengo una duda importante que me ha generado este caso. Incluso ya situado en el momento en el que piensas que el paciente puede ser susceptible de un ingreso involuntario:
    1-. ¿Qué haces si el especialista decide que no es susceptible?
    2-. ¿Se puede solicitar una “traslado” involuntario por vía judicial para que el psiquiatra lo valore? No sería una solicitud de ingreso involuntario puesto que el psiquiatra no lo considera así. Sin embargo, el traslado para su valoración no es algo en lo que la voluntad del psiquiatra influya, si no que es un decisión nuestra… En fin, teno un pequeño lío

  2. Maia dijo:

    Estoy con Ion en su dudas, necesitamos el consentimiento del psiquiatra de guardia para indicar el ingreso involuntario o sólo el del juez de guardia?
    A ver si tanto mal rollo y disgustos varios nos sirven para próximas situaciones similares…. esperemos sean las menos.

  3. Estimados compañeros:recuerdo que hace años atendí a una paciente con un brote psicótico. Ella no quería ingresar y salía en pijama del servicio de urgencias hacia la calle con la bolsa de suero cogida de la mano y gritando “quiero el alta voluntaria”. Cuando le llamé al juez para contárselo el me decía: “TU MISMO. no es necesaria una orden judicial, tu criterio, como médico, tiene suficiente peso”.
    Al respecto de lo que comentáis de la opinión del psiquiatra de guardia (no aceptando a la paciente y difiriendo el problema al CSM). En situaciones paralelas enviamos a H. Donosti enfermos que consideramos subsidiarios de ingreso en UCI y el intensivista se niega a aceptarlos. Al final se repite una frase “mándalo a urgencias y pasaremos a valorarlo”. Y yo me quedo pensando “no te olvides querido colega firmar con tu nombre en el informe: no lo acepto.

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