CASO 65 Varón de 49 años con DOLOR TORÁCICO

El día 04/02/2012 a las 11:18 acude un varón de 49 años por dolor torácico.

Antecedentes personales: HTA sin tto.

Enfermedad actual: Intenso dolor retroesternal de una hora de evolución que irradia a cuello y se incrementa con la respiración.

Exploración general: TA 80/40 mmHg.  Fc 80 lpm.  SatO2 99%

Consciente, orientado, eupneico. Muy afectado por el dolor. No IY. Pulsos carotideos palpables, ausencia de pulsos radiales con signos de isquemia en dedos de la mano derecha. Pulso femoral derecho y pedio palpables. Pulso femoral izquierdo ausente. Resto de la exploración sin alteraciones valorables.

Exploraciones complementarias:

– ECG: RS a 80 x´ sin alteraciones en la repolarización.

– Rx Tórax PA (portátil): ensachamiento mediastínico.

– Analítica sin alteraciones valorables.

-Angio TAC torácico y abdomino pélvico:

Disección aórtica tipo I, con origen en la raíz de la aorta, y que llega hasta ambas arterias ilíacas primitivas.

La afectación de los troncos supra aórticos justifica la ausencia de pulsos radiales (arterias subclavias comprometidas por el aneurisma).

La imagen nos sirve para repasar anatomía: tronco celíaco (art. gástrica, esplénica y hepática común), art. mesentérica superior, arterias renales y mesentérica inferior.

La oclusión de la arteria ilíaca primitiva izquierda (no visible en la imagen) justifica la ausencia de pulso femoral izquierdo aunque la anastomosis con la arteria hipogástrica, también conocida como arteria ilíaca interna, hace que reaparezca el tramo distal de la ilíaca externa izquierda al salir de la pelvis = arteria femoral (pero probablemente con un flujo comprometido).

INFORME de la TAC:

Disección aórtica con origen en la raíz de la aorta, y llegando hasta ambas arterias ilíacas primitivas. La disección se extiende a la arteria subclavia derecha, arteria subclavia izquierda y arteria carótida común izquierda. Es difícil establecer cual es la luz verdadera pero a nivel de la aorta descendente parece la más pequeña y anterior, originándose en la luz verdadera el tronco celíaco, y arteria mesentérica superior. Las arterias renales parecen salir de la luz falsa. 

– A nivel distal la disección afecta al origen de ambas arteria ilíacas primitivas (derecha e izquierda). La arteria ilíaca primitiva izquierda está ocluida con recanalización a nivel de la arteria hipogástrica y posteriormente a nivel de zona distal de la arteria ilíaca externa.

– Mínima cantidad de líquido pericárdico.

TTO recibido en urgencias y evolución:

– Suero Fisiológico: 500 cc + 500 cc.

– Cloruro Mórfico IV: 3 mg + 3 mg.

A las 12:22  TA 150/120 en brazo izquierdo -> se administra Labetalol 20 mg IV

A las 12:40 TA 80/50 en brazo izquierdo y TA 140/50 en pierna derecha.

Traslado a CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: el paciente es intervenido quirúrgicamente y posteriormente pasa a planta (ayer).

Cuestiones:

– Tipos de disección aórtica (I, II y III) (Stanford: A y B).

– ¿Tratamiento? -> Cirugía vs tto médico: Nitroprusiato + Propanolol vs Labetalol (bloqueante Alfa y Beta).

OTROS CASOS SIMILARES:

– Dolor lumbar en varón de 60 años (Aneurisma Aorta Abdominal)

CASO 21: Disección de aorta tipo II (solo Aorta Ascendente).

.

Las imágenes de la TAC tienen cierto atractivo pero dan un poco yuyu. Fue una suerte que nuestro paciente superara el trance y eso nos sienta bien. Para festejarlo os dejo con la LAMBADA :

Dice la canción:  “Llorando se fue, quien un día me hizo llorar.  Llorando estará, recordando el amor que un día no supo cuidar…Lambando estaré al recordar que este amor, por un tiempo, fue el rey… Canción, risa y dolor, melodía de amor. Un momento que jamás volverá”.

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11 respuestas a CASO 65 Varón de 49 años con DOLOR TORÁCICO

  1. MJA dijo:

    1.Tipos de disección aórtica (I, II y III) (Stanford: A y B):
    1.La disección de aórta se produce mayormente asociado a HTA con un traumatismo hemodinámico excesivo sobre una pared de aorta debilitada, se rompe la integridad de la pared de la aorta compuesta por 3 capas, la íntima en contacto con la luz se rompe y entra la sangre separando la capa íntima de la capa media y depositándose entre ambas capas, este hematoma formado va diseccionando longitudinalmente, formando una aorta con doble luz, una luz verdadera y otra luz falsa.
    En las disecciones de aórta tipo A (I (se extiende más y es la más frecuente) y II (su extensión suele terminar antes del tronco braquiocefálico, es la menos frecuente y es el que suelen tener los pacientes con síndrome de Marfan)) el desgarro de la íntima se produce en la aórta torácica ascendente y en la disección de aórta tipo B (III) el desgarro de la íntima se produce en el cayado aórtico o en la aórta torácica descendente.
    Hay veces que la falsa luz afecta a parte de la circunferencia de la aorta y otras veces la afectación de la circunferencia es completa. también suele pasar que la luz falsa puede ocluir la luz verdadera. Esta luz falsa puede tener rotura al exterior o a veces también se puede romper con autovaciado a la luz verdadera.

    El paciente del caso viendo y leyendo el TAC podríamos clasificarlo como disección de aorta tipo A (I).

    2. ¿Tratamiento?

    Tratamiento de la disección de aorta tipo A es una emergencia quirúrgica, poniendo una prótesis tubular sintética o injerto con el objetivo de evitar la rotura aórtica y/o sus complicaciones (taponamiento cardíaco o la regurgitación aórtica masiva, dilatación ventricular izquierda y fallo cardíaco).
    En la urgencia debemos iniciar tratamiento médico para controlar el dolor, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. Si hay HTA hay que disminuir la presión arterial sistólica a 120-100 mmHg. Suele utilizarse el vasodilatador nitroprusiato sódico (son viales de 50 mg/5ml, diluiremos 2 ampollas en 490 ml de G5% e iniciaremos a 0,15-0,3 mcg/kg/min i.v (10 mcg/min =3 ml/h), aumentando en 10 mcg/ min cada 3-5 minutos, máximo 10 mcg/kg/min), que baja la TA pero podría favorecer la propagación de la disección por efecto vasodilatador, por ello lo debemos asociar a betabloqueantes como el propanolol con efecto inotrópico y cronotrópico negativos (son ampollas de 5mg/5 ml, pasaremos 0,5-3 mg en bolo i.v lento y podemos repetir la dosis a los 2 minutos, después dosis adicionales/4h si es preciso), para limitar la progresión de la disección (si están contraindicados utilizar antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem)) . En el caso de hipotensión como es el caso de nuestro paciente debe administrarse suero fisiológico y si es necesario iniciar tratamiento con drogas vasoactivas (adrenalina, noradrenalina) . Pensar también que esta situación puede ser secundaria a taponamiento cardíaco. El dolor lo controlaremos con bolos i.v de mórfina diluida.

    Tratamiento de la disección de aorta tipo B no complicada es tratamiento médico para controlar la presión arterial. La mortalidad quirúrgica es muy elevada y tiene riesgo elevado de paraplejia y el tratamiento quirúrgico es sólo de elección ante rotura de la aorta descendente, expansión rápida del diámetro aórtico, signos de rotura inminente de la aorta, si hay progresión de la disección con compromiso para órganos vitales. Desde hace un tiempo se realiza tratamiento intravasvcular para cerrar la puerta de entrada desde la capa íntima, poder quitar el flujo de la luz falsa y evitar así la progresión de la dilatación y su posible rotura, siendo con esta técnica la mortalidad y el riesgo de paraplejia menores.

  2. vals dijo:

    Felicidades por pensar en una disección, no se si sería muy evidente la isquemia en dedos mano dcha. pero está claro que “dolor retroesternal irradiado a cuello” no es = a SCA.

    Hay 2 CLASIFICACIONES, actualmente la más usada es la de Stanford ya que habla de afectación o no de Ao ascendente, que es la que determina en gran parte el comportamiento de la disección y las posibles complicaciones de la misma.

    La clasificación de Stanford considera dos tipos:

    Tipo A: disección en la aorta ascendente con o sin afectación del arco o de la aorta descendente;
    Tipo B: con afectación de la aorta torácica descendente.

    Clasificación de DeBakey (más antigua)incluye tres tipos:

    Tipo I, cuando la lesión se localiza en la aorta ascendente y descendente
    Tipo II,se limita a aorta ascendente
    Tipo III: IIIa si la disección se localiza en la aorta torácica descendente
    IIIb se extiende a la aorta abdominal y arterias ilíacas.

    Objetivos del TTO.MÉDICO son controlar el dolor y disminuir el
    riesgo de progresión de la enfermedad.
    – Para el dolor: opiáceos como cloruro mórfico (3mg iv cada 5-10min hasta control dolor) o fentanilo.
    – Para evitar la progresión hay que mantener cifras de TAS 100-120mmHg (mínima para asegurar una correcta perfusión renal, cerebral y cardiaca). Para ello tenemos 2 posibilidades:
    – Nitroprusiato (3 a 5 mcg/kg/min; la dosis máxima debe ser inferior a 10 mcg/kg/min) + Propanolol (1mig/min, máx 5-10mg)
    El nitroprusiato es un vasodilatador que aumenta la fuerza de eyección ventricular izquierda, por lo que siempre debe ser utilizado con beta bloqueantes.
    – Labetalol 20-80mg cada 5-10min. Más indicado en disección en un hipertenso y en disección con hipertensión arterial severa.

    Los pctes. con TA normal o baja al inicio pueden tener deplección de volumen como resultado de secuestro de sangre en la falsa luz del espacio pericárdico o pleural.

    Del TTO QUIRURGICO sólo decir: tipo A siempre quirúrgico y tipo B primero médico salvo complicaciones (hipertensión no controlable, dolor persistente, amenaza de rotura inminente con hemotórax, mala perfusión visceral y expansión aneurismática).

    Salud@s

  3. vals dijo:

    Después de escribir todo esto nada mejor que una lambada, gracias Josu, me encanta!!. Cuando salió era pequeña pero siempre me recuerda a veranos inocentes….

  4. ASF dijo:

    Gracias Josu por tus casos, la verdad es que dan mucho juego y vidilla y hace que uno se ponga las pilas…
    Ad astra per aspera: “a las estrellas por el camino más dificil”. Fue el lema elegido por la NASA para las misiones Apolo a la Luna.
    Porque las estrellas son alcanzables, porque un camino de obstáculos solo se consigue con esfuerzo (bien es cierto que unos nacen con estrella y otros estrellados…), por eso cuanto más dífícil es un objetivo mayor es la satisfacción al alcanzarlo. Lo que tiene valor, cuesta. Lo que se consigue fácilmente, poco vale.
    Aunque bien es cierto que todos tenemos nuestros días y no siempre estamos al 100%…

    • Puede dar la impresión que yo soy el protagonista principal de los CASOS publicados en este Blog. En la mayoría de ellos no es así, yo únicamente recopilo y ordeno información de otros. Después me repaso el tema, añado un comentario y quedo con un general. Vosotros que me conocéis bien, sabéis que no lo soy, que también estoy lleno de lagunas.
      Tomar conciencia de nuestra propia ignorancia es el primer paso para salir de ella.
      Se trata de aliviar en parte todos esos malos ratos que pasamos en Urgencias enfrentados a problemas que no hay manera de saber por donde les da el aire, de compartir vivencias, de aprovecharnos los unos de los otros para hacernos más competentes sin necesidad de competir.
      “Un abrazo sufridores”. Josu.

  5. Bakarne dijo:

    Afortunadamente tenemos pocos casos así, porque entonces es cuando a nosotros se nos estrecha la coronaria .
    Al ver a este paciente que decía tener mucho dolor, señalado con el puño en zona torácica, sin dolor interescapular ni irradiación, con ligera molestia en cuello lo primero que pensamos era en un SCA. Se le hizo rápidamente un ECG ( que fué totalmente normal) y al objetivar que no tenía tensiones en ningún brazo es cuando le quitamos los pantalones para ver pulsos femorales. Ahí es cuando encontramos un femoral y pedio dcho llenos y fuertes, sin femoral izdo y sin radiales. Entonces vino la sospecha de Disección aórtica.
    Y, la duda ¡se presentó ! ¿qué hago?; no tenía TA radial pero si poplitea con un pulso pedio dcho lleno, eso significaba que allí, en las zonas donde las arterias estaban permeables y había flujo estaban bien perfundidas. Le pongo ¿más volumen?, ¿le pongo inotropos por eso de aumentar la TA y con ello mejorar el flujo?.
    En un momento determinado obtuvimos una TA radial muy alta, con miedo que aumentara la progresión de la Disección nos atrevimos con una baja dosis de Labetalol y la TA se hunió, por lo que nos decidimos sólamente por la analgesia y antieméticos para controlar el dolor y que no hiciera un valsalva y progresara su disección. No se puso nada más. Todavía tengo dudas de si lo que hicimos era lo correcto.
    Mi Conclusión:
    1.-Mirar siempre todos los pulsos en un dolor torácico.
    2.-Los protocolos te dicen como hay que actuar en estos casos, pero hay que utilizar el sentido común en cada caso e intentar producir la menor iatrogenia posible.

  6. vals dijo:

    Para mi los protocolos son como esa guia de ruta que te da seguridad pero que a la vez permite apartarte de ella siempre que el sentido común lo exija.
    Creo que en este caso era encontrar el equilibrio entre subir la TA con volumen para asegurar flujo y no subirla demasiado para no favorecer la progresión de la disección. Tengo la duda de cuánto intervenía ese mínimo líquido pericárdico en la hipotensión.

    • Hola Wapa:
      Estamos de acuerdo sobre lo que comentas de las GPC y el sentido común. OK.
      Al respecto de lo que mencionas sobre el equilibrio entre TA y progresión de la disección, se me viene a la mente la actitud ante un shock hemorrágico por HDA. Cuando decidimos trasladar al paciente, desde coordinación nos preguntan sobre la estabilidad hemodinámica del paciente. Insistir en la reposición de volumen puede ser contraproducente, Conseguimos mejor TA pero el paciente sangra con más alegría. En esos momentos el estado general del paciente, su nivel de conciencia, su perfusión periférica, es un buen marcador más allá de las cifras de TA. (hipotensos sangran menos). No quiero con este comentario escatimar la necesidad de transfundir a un paciente con Shock hemorrágico.

  7. ION K IRIBAR dijo:

    Ninguno habláis del Urapidilo.

    El tratamiento, como ya habéis comentado todos, pasa por Cl Morfico para el dolor y Nitroprusito + Propanolol / esmolol o Labetalol en monoterapia (en muchas guías de uso habitual en urgencias los colocan al mismo nivel: Manual del Complejo Hospitalario de Toledo o en el Jimenez Murillo), incluso algunos autores proponen el Labetalol en monoterapia como opción de elección (Urgencias 2010, Dr Peset, Valencia; pg 45).
    Sin embargo, leo que el Urapidilo también puede tener su lugar, tal vez alternativo … (Capdevila Bastons y Alfaro Basarte del Servicio de Farmacia del H de Navarra. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/23.Farmacologia%20de%20Urgencias/Farmacologico%20de%20las%20crisis%20hipertensivas.pdf )
    Ninguno habéis comentado nada. ¿Qué opináis?

  8. Hola Ion y Bakarne:
    Tienes razón, Ion, el URAPIDIL (antagonista de los alfa-1) por su efecto vasodilatador se puede utilizar en las emergencias hipertensivas; así viene indicado en algunas GPC (como alternativa).
    En este caso, como dice Bakarne en su comentario, puede ser contraprocuente administrar un vasodilatador o un betabloqueante al paciente con TA de 80/40. Pienso que su actitud conservadora fue correcta. La disección de tipo A (compromiso de aorta ascendente) es candidata a Cirugía.

  9. NGV dijo:

    Actualmente la disección de aorta se engloba en el Síndrome Aórtico Agudo, junto con el Hematoma Intramural y la Úlcera Aórtica Sintomática. Clásicamente la disección aórtica está definida por la creación de una falsa luz intravascular, originada por la interposición de sangre entre la capa media y la íntima de la aorta, debido a la rotura de la íntima, por degeneración o necrosis quística de la capa media.

    Existen dos tipos de clasificación en la disección aórtica:
    1) La Clasificación de Stanford distingue dos tipos teniendo en cuenta la afectación de la aorta ascendente.
    Tipo A: disección aórtica con afectación de la aorta ascendente (independientemente del origen de la disección).
    Tipo B: disección aórtica sin afectación de la aorta ascendente.
    2) La Clasificación de DeBakey distingue las disecciones en tres tipos según el origen de las mismas.
    Tipo I: con origen en la aorta ascendente y progresión al menos hasta el cayado de la aorta en dirección distal.
    Tipo II: con origen en la aorta ascendente sin progresión distal.
    Tipo III: con origen en la aorta descendente (extendiéndose generalmente en dirección distal, aunque en ocasiones lo hace de forma proximal hasta el cayado aórtico y aunque rara vez, incluso, hasta la aorta ascendente).

    En cuanto al TRATAMIENTO:
    Las disecciones Tipo A (Stanford) y las Tipo I y II (DeBakey), es decir, aquellas con afectación de aorta ascendente, se consideran urgencias quirúrgicas debido a la alta mortalidad que implican (entre el 1-2% por hora desde poco después del inicio de los síntomas), principalmente por el alto riesgo de complicaciones como rotura aórtica, accidente cerebrovascular, isquemia visceral, taponamiento cardiaco, etc. Sin embargo, en las disecciones Tipo B (Stanford) y las Tipo III (DeBakey) el tratamiento de elección, salvo complicaciones, es farmacológico con tratamiento endovascular diferido en casos seleccionados.

    En ambos casos la prioridad inicial es la estabilización hemodinámica del paciente mediante el control del dolor y de la TA (intentando mantener cifras de TAS entre 120-100), así como de la frecuencia cardiaca (en torno a FC: 60 lpm).
    Para el control del dolor el cloruro mórfico es de elección, ya que asociado a su efecto analgésico se consigue una disminución de la liberación de catecolaminas secundaria al dolor, atenuando de cierta manera tanto la taquicardia, como el ascenso de la tensión arterial que provocan.
    En cuanto al control de la tensión arterial los fármacos de elección son: nitroprusiato sódico asociado a Propanolol, o Labetalol en monoterapia.

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