CASO 66 varón de 80 años acude por lipotimia

El día 12/02/2012 a las 13:05 acude un varón de 80 años por lipotimia.

Antecedentes personales:

HTA en tto con Enalapril, Amlodipino y  Clortalidona.

Enfermedad actual: estando celebrando misa, presenta malestar general, palidez y desvanecimiento sin llegar a perder el conocimiento, se ha recuperado sin estupor ni déficit neurológico. No palpitaciones ni dolor torácico. Refiere catarro desde hace 3 días con disnea de medianos esfuerzos progresivamente en aumento, sin fiebre.

Exploración general:

Tª 36ºC.  TA  87/43 mmHg.  Fc  70 lpm.  Fr  28 rpm.  SatO2 89%

Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido pero pálido, taquipnea bien tolerada. No signos meníngeos. No IY.  AC: rítmica sin soplos.  AP: MVC.  Abdomen y EEII: sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

 – ECG: RS a 72 x´eje izdo (-17º).  Sin otras alteraciones.

– Rx Tórax: leve Cardiomegalia sin signos IC ni de condensación.

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2012/02/caso-66-rx-tc3b3rax-inicial.jpg?w=1440&h=726

– Analítica:

* GAB: pH 7,48/  pCO2 35/ pO2 50/ Bicarbonato 26/ SatO2 88%

* Creatinina 1,93/ Glucosa 158/ Urea 99/ Na 142/ K 2,7/ CK 63/ Troponina T-U 33,6/  Hb 12,6/ Htc 37,7/  VCM 96,6/ Plaquetas 128/ Leucocitos 15.400 (66%N, 25%Cayados, 3%Metamielocitos, 1%L, 5%M)/ INR 1,12/ TPTA 24,3/ Dimero D 390.

Comentario: nuestro paciente, fraile capuchino, viene acompañado por un colega médico y eso es siempre un factor de dispersión (síndrome del recomendado). La primera aproximación diagnóstica es que se trata de un presíncope en probable relación con medicación hipotensora. Pero llama la atención la insuficiencia respiratoria (en principio las bajas cifras en la pulsiometría son atribuidas a la hipotensión y al frío). La presencia  de leucocitosis con severa desviación izquierda nos hacen pensar en un proceso infeccioso. Se añade a la petición de analítica:

Procalcitonina = 33,14  (si mayor de 2 -> infección bacteriana)

Lactato (por aquello de la hipotensión) = 56 (si mayor de 27 = acidosis láctica)

PROBNP  (Disnea cardíaca?) = 1.767

*Algoritmo: síncope con disnea y Rx normal -> descartar TEP .

*Nos planteamos pedir un angioTAC para descartar TEP y se descarta. Un Dímero < 500 tiene un alto valor predictivo negativo. * Aunque el paciente refiere encontrarse bien (tras 1000 cc de SF) se identifica el cuadro como sepsis con criterios de gravedad de probable origen respiratorio, se cursan 2 Hemocultivos y se le administra Levofloxacino 500 mg + Ceftriaxona 1 mg IV. -> ingresa monitorizado.

Hacer clic aquí para VER EVOLUCIÓN

.

* Pregunta recogida del examen MIR de este año (2012):

115.- La sepsis grave se define como la sepsis que presenta uno o más signos de disfunción de órganos. Entre los siguientes señale el incorrecto:
1. Hipotensión
2. Oliguria (diuresis menor a 0.5 mlit/kgr)
3. Niveles plasmáticos elevados de proteína C reactiva o procalcitonina
4. Hipoxemia con PaO2/FiO2 menor a 250
5. Hiperlactacidemia

*SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: 2 o más criterios de los siguientes:

-Tª >38ºC  ó  <36ºC -FC > 90 lpm.

-FR > 20 rpm. ó  pCO2< 32 -Leucocitos > 12.000, ó < 4.000, ó  >10% cayados (formas inmaduras).

*SEPSIS = SRIS + Infección documentada clínica o microbiológicamente.

*Criterios de SEPSIS GRAVE (disfunción de órganos, hipoperfusión):

– Hipoperfusión: acidosis láctica -> LACTATO >27 mg/dL. Relleno capilar >2 sgs.

– Hipoxemia: pO2/FiO2

– Oliguria: diuresis<0,5ml/Kg/hora, durante al menos 2 horas. – Insuficiencia Renal Aguda: Creatinina>2, ó incremento > 0,5.

– Coagulopatía: INR>1,5, ó TPTa>60 sg.

– Trombopenia < 100.000 plaquetas. – Bilirrubina>2.

– Hipotensión: TAS <90, TAM<70, ó descenso de TAS >40

– Alteración de estado mental: Glasgow<14

*HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS

*SHOCK SÉPTICO = hipotensión persistente que no se recupera a pesar de resucitación de volumen apropiada y precisa INOTROPOS.

*Proteína C Reactiva (PCR)>20 y Procalcitonina (PCT)>2 en pacientes con clínica compatible con sepsis grave y leucocitosis o leucopenia orientan hacia la existencia de una infección sistémica, grave y/o bacteriemia en lugar de viral o inflamatoria.

*”HORA DE ORO” administrar volumen -> inotropos si se precisan + ANTIBIÓTICO (previa recogida de muestras: hemocultivos…). Etc….

*SDRA, Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto = infiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de O2 inspirado para mantener SatO2>90%  (pO2/FiO2<200) sin signos de fallo ventricular izquierdo (Presión capilar pulmonar<18).

*CID: Coagulación Intravascular Diseminada.

-> FALLO MULTIORGÁNICO (FMO).

* Respuesta correcta a la pregunta del examen MIR: 3) Niveles plasmáticos elevados de proteína C reactiva o procalcitonina NO son signos de disfunción de órganos.

* Para ampliar información ir al enlace de:  Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. 2007.

Cuestiones: respecto al tratamiento antibiótico en situación de Shock Séptico cual es el indicado atendiendo a su origen (foco primario):

– Respiratorio

– Urinario

– Abdominal

– Partes blandas

– Foco de origen desconocido: extrahospitalario//origen hospitalario o pacientes dados de alta recientemente (nosocomial).

* “Entre dos aguas” Paco de Lucía:

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Una respuesta a CASO 66 varón de 80 años acude por lipotimia

  1. MJA dijo:

    Cuestiones: respecto al tratamiento antibiótico en situación de Shock Séptico cual es el indicado atendiendo a su origen (foco primario):

    Respiratorio: cefalosporina de 3º (ceftriaxona 1-2 g/12-24h i.v) o 4º generación + quinolona (levofloxacino 500 mg/12h inicial y tras 24-48h pasar a 500 mg /24h i.v)

    Urinario: cefalosporina de 3º (ceftriaxona 1-2 g/12-24h i.v) o 4º generación, o quinolona (levofloxacino 500 mg/12h inicial y tras 24-48h pasar a 500 mg /24h i.v), o penicilina antipseudomónica (piperacilina 200-300 mg/kg/24h i.v en 3-4 dosis), o carbapenem (imipenem 1 g/6h i.v o meropenem 2g/8h i.v ) +/- aminoglucósido (amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v)

    Abdominal: carbapenem (imipenem 1 g/6h i.v o meropenem 2g/8h i.v) o piperacilina-tazobactam (250-500 mg de tazobactam/ 2-4 g de piperacilina/ 6-8 h i.v), o cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol (250-750 mg/8-12h i.v), o aztreonam(1-2 g/8-12 h i.v) + metronidazol, o quinolona + metronidazol

    Partes blandas: la celulitis e impétigo se tratarán con amoxicilina- clavulánico (2g-0.2g/6-8h i.v) o clindamicina (600mg/8h i.v) o cefalosporina de 1ª generación (cefazolina 1-2g/8h i.v) . Si la infección es de herida quirúrgica abdominal o genitourinaria se utilizará carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona + clindamicina. Si la infección es de herida quirúrgica no abdominal se tratarácon cefalosporina de 1ª generación (cefazolina 1-2g/8h i.v), cloxacilina (1-2 g/4h i.v). Si es infección por SARM se tratará con glucopéptido (vancomicina 30-50 mg/kg/24 h i.v en 2 dosis) o linezolid 600 mg/12h i.v

    Foco de origen desconocido extrahospitalario: carbapenem (imipenem 1 g/6h i.v o meropenem 2g/8h i.v) o piperacilina tazobactam 4,5g/6h i.v asociado a amikacina 15-20 mg/kg/24h i.v y vancomicina 1 g/8-12 h i.v o linezolid 600 mg/12 h i.v
    Foco de origen desconocido origen hospitalario o pacientes dados de alta recientemente (nosocomial): meropenem 2g/8h i.v + amikacina 15-20 mg/kg/24h i.v + vancomicina 1g/8-12 h i.v +/- antifúngico.

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