CASO 66 HIPOTENSIÓN inducida por SEPSIS

En la entrada anterior presentabamos el caso 66: varón de 80 años que acude por lipotimia. Episodio de  malestar general, palidez y desvanecimiento sin llegar a perder el conocimiento; Síntomas de infección respiratoria de 3 días de evolución sin fiebre. A su llegada a urgencias:  Tª 36ºC.  TA  87/43 mmHg.  Fc  70 lpm.  Fr  28 rpm.  SatO2 89%. Aceptable estado general, pese a estar hipotenso bien perfundido (relleno capilar < 2 seg), pálido, taquipnea bien tolerada. ACP: normal. ECG sin alteraciones valorables. Rx de Tórax (se informa como nomal):

Ante la baja Saturación sensada por el pulsiosímetro(89%) se solicita gasometría arterial:  pH 7,48/  pCO2 35/ pO2 50/ Bicarbonato 26/ SatO2 88% (insuficiencia respiratoria parcial) y en la analítica leucocitosis de 15.400 con desviación izquierda: 66%N, 25%Cayados, 3%Metamielocitos; y Procalcitonina = 33. Estos datos nos hacen pensar en infección bacteriana. Pese a que el paciente no presenta fiebre (Tª=36ºC) se extraen 2 hemocultivos. Por otro lado: la hipotensión, el lactato elevado (=56) y la elevación de la creatinina (1,9) son criterios de sepsis grave. Se administra volumen (1000 cc de SF) y antibióticos (Ceftriaxona + Levofloxacino). El paciente se mantiene estable con cifras de TAS>120. Se decide ingreso en la 3ª unidad (monitorizado). Su evolución es favorable, a los 3 días de su ingreso se realiza Rx Tórax: condensación en base dcha (si repasais la Rx anterior, informada como normal, dicha condensación estaba presente: encima del hemidiafragma derecho):

y por otro lado llega el resultado de los hemocultivos: positivo a STREPTOCOCO PNEUMONIAE = NEUMOCOCO, sensible a todos los antibióticos testados: Penicilina G, Amoxicilina, Ampicilina, Amoxicilina/clavulánico, Gentamicina, Clindamicina, Rifampicina, Ciprofloxacino.

Conclusión: tomar las constantes a nuestros pacientes es muy importante. El pulsiosímetro nos informa de la Frecuencia Cardiaca y de la Saturación de O2 (en general SatO2<93% = pO2<60). A las cifras de Frecuencia Respiratoria se le debe añadir la tolerancia, trabajo respiratorio/uso de musculatura accesoria. A la Tensión Arterial baja -> el relleno capilar, el control de diuresis, etc, etc… Doy por supuesto que todos lo sabemos, pero repasando mis propias historias de pacientes, muchas veces faltan los datos mencionados.

*Respecto al tratamiento antibiótico: en nuestra zona el nivel de resistencia de los Neumococos a los Betalactámicos es bajo; en otras zonas en las que dicha resistencia es significativa se recomienda añadir Vancomicina. La Amoxicilina (1g/8h) puede ser suficiente para el tto de la NAC por Neumococo pero también otros gérmenes causan NAC y por ello se recomienda asociar un macrólido (Neumonías atípicas) o tto en monoterapia con una Quinolona antineumocócica (Levofloxacino o Moxifloxacino). El nivel de resistencia de los Neumococos a los macrólidos se acerca al 30%  (no usar macrólidos en monoterapia en la NAC). El Haemophilus Influenzae es productor de batalactamasas y por ello se recomienda asociar ácido clavulánico a la amoxicilina. La Legionella produce neumonías graves, no es sensible a los betalactámicos.

* Para ampliar información: Guía para el tto empírico de las Infecciones Respiratorias en el ámbito extrahospitalario (Sº Microbiología H.Donostia; año 2007)

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