ECG, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Paciente de 46 años atendido, en su domicilio, el día 12 de Abril 2011, por el Sº de Emergencias (UTE) por presentar intenso dolor precordial acompañado de cortejo vegetativo y disnea. ECG:

El paciente es trasladado a UCI del H Donosti y de allí pasa al Sº de Hemodinámica en donde presenta parada cardiorespiratoria sin respuesta a maniobras de resucitación.

Cuestiones: Interpretación del ECG: Taquicardia sinusal a 124 lpm, descenso de ST en cara inferior (II, III y aVF) y anterior (más patente en V4), Elevación de ST en aVR y aVL.

– ¿Se trata de un SCACEST o de un SCASEST?.

– ¿Cual es territorio vascular afectado?

– ¿Tratamiento?

Comentario: El motivo inicial de la creación de este blog fue ayudar a los MIR del H Bidasoa en la interpretación del ECG. Cierto que el tema es como un pozo sin fondo pero es vuestra obligación, estimados Residentes, ir rellenando lagunas de conocimiento. Conformarnos con nuestra ignorancia es un acto de irresponsabilidad suprema. Cuando nos enfrentamos a un paciente crítico que espera nuestra respuesta sin demora, de nada sirve perder el tiempo en la búsqueda de los culpables de las carencias de nuestra formación (puede ser suficiente con mirarnos en un espejo). En el ATLAS de ECG publicado por Osakidetza podemos encontrar ECG similares al del caso comentado (páginas 137, 138 y 139). Tambien en life in the fastlane nos recuerdan  «¿No sabíais que elevación del ST en aVR en el contexto de un SCA significa oclusión del TRONCO COMÚN de  la arteria coronaria izquierda?»

 

COMENTARIO (19 de Febrero 2012):

* SCACEST: ascenso del punto J, elevación persistente (> 20 minutos) del ST en 2 o más derivaciones contiguas ( igual o mayor de 2 mm en derivaciones precordiales / igual a mayor de 1 mm en derivaciones de miembros) o BRIHH de nueva aparición.

*SCASEST: la presencia de una placa en una arteria coronaria reduce su flujo y puede producir ANGINA (dolor con descenso de ST). Dichas placas que producen estenosis pueden ser múltiples (enfermedad monovaso/ bivaso/ trivaso…). La rotura de la placa activa los mecanismos de agregación plaquetaria y posteriormente la formación de un trombo, obstruye completamente la arteria afectada= INFARTO.

* Localización de la lesión:

Anteroseptal = V1-V2-V3 = (Descendente anterior)

Anterior   =       V3-V4   =    (Descendente anterior)

Lateral bajo =  V5-V6   =   (Circunfleja / Coronaria derecha)

Lateral alto =  I, aVL    =    (Diagonal / Circunfleja)

Inferior    =     II, III, aVF = (Coronaria derecha / Circunfleja)

*La circulación coronaria presenta múltiples variantes (dominancia derecha / dominancia izquierda / balanceada). Por ejemplo si un Infarto  Inferior (II, III y aVF) presenta elevación de ST mayor en III que en II pensaremos en lesión de la coronaria derecha (VER ECG del CASO 64). Si el ascenso de ST es mayor en II que en III, pensaremos en lesión de la Circunfleja: rama de la coronaria izquierda.

*Lesiones extensas = lesiones proximales. Por ejemplo elevación de ST en todas las precordiales (V2->V6) en I y aVL = cara anterior, lateral baja y alta = obstrucción proximal de la Descendente Anterior.

*La coronaria izquierda tiene un tramo inicial llamado TRONCO COMÚN que da origen a la Descendente Anterior y a la Circunfleja.

  •  ECG similar del CASO 196, que tuvo también un fatal desenlace:

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2015/10/caso-196-ecg-1.jpg?w=640

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5 respuestas a ECG, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

  1. ASF dijo:

    EKG sugestivo de estenosis del tronco común:
    – Elevación ST en aVR
    – Depresión ST en 8 o más derivaciones.
    – Cambios aparecen durante el dolor anginoso

    Cirugía vs. angioplastia en la revascularización del tronco: estudio PRECOMBAT —– April 4, 2011 (10.1056/NEJMoa1100452)

    Las lesiones del tronco de la coronaria izquierda se han considerado clásicamente como una indicación de revascularización quirúrgica. Sin embargo, los datos aparecidos en los últimos años, sugieren que la revascularización percutánea podría también ser una opción razonable aunque está claro que todavía se tiene una experiencia relativamente limitada.

    Los datos sugieren que ambas opciones de tratamiento obtienen unos resultados similares en cuanto a la aparición de eventos cardiovasculares, con la excepción de la necesidad de nueva revascularización, que es significativamente mayor en pacientes tratados de forma percutánea.

    Los datos, en principio apoyan la hipótesis de que el tratamiento percutáneo es una opción segura para el tratamiento de la estenosis del tronco de la coronaria izquierda.

    Sin embargo, el estudio se diseñó pensando en encontrar una tasa de eventos de alrededor del 13% al año, pero la tasa real de eventos encontrada fue mucho menor, de alrededor del 8%, lo que hace que la potencia real del estudio para encontrar diferencias entre las técnicas sea en realidad reducida.

    También, cabe destacar que el estudio demuestra que hay subgrupos de pacientes que se pueden tratar con angioplastia pero que los que tienen una enfermedad más severa, la cirugía obtiene mejores resultados. Por lo que es importante obtener datos a largo plazo de este estudio para identificar a los subgrupos que tendrán un mejor resultado con una técnica u otra.

    • Hola Ainhoa: poco que añadir a tu comentario.
      ECG de ESTENOSIS DE TRONCO COMÚN: descenso de ST en 8 o más derivaciones con ST elevado en aVR. (en este caso también ST elevado en aVL)
      Es un ECG para no olvidar, si alguna vez nos lo encontramos es seguro que tenemos delante un problema. Remitir al paciente a un Sº adecuado capaz de solucionar su problema es prioritario. Remitirlo a un Sº no adecuado es perder el tiempo.
      “Cada mochuelo en su olivo”
      Josu.

  2. SR dijo:

    Hola compañeros:
    de lo revisado, en principio una lesión de tronco “per se” no es indicativa de cirugia cardiaca, se dirige en función del porcentaje de estenosis y por supuesto teniendo en cuenta primero si es accesible a angioplastia o no lo es.
    Un abrazo.

  3. Josu Abecia dijo:

    Hola Sonia:
    Gracias por tu comentario.
    Expertos tiene la Santa Madre Iglesia…
    Si te soy sincero, cuando Ainhoa me enseñó el ECG, tenía mis dudas a la hora de localizar la lesión.
    Respecto a la conveniencia de cirugía o angioplastia me declaro incompetente.
    Es una realidad que el pontaje (Bypass) aortocoronario, hoy en día, tiene muy escasas indicaciones.
    Un beso. Josu.

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